L`INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG
Service de Réanimation Médicale
1999-2000
Pr J.D. Tempé
L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
CHRONIQUE
DECOMPENSEE (IRCD) (QI n°101)
Pr J.D. Tempé
Objectifs assignés aux étudiants :
- savoir reconnaître cliniquement une décompensation aiguë d’une insuffisance
respiratoire chronique
- savoir dépister cliniquement une hypoventilation alvéolaire aiguë ou subaiguë
- savoir lire des gaz du sang et surveiller leur évolution sur un diagramme de
Davenport
- savoir reconnaître les signes (cliniques et paracliniques) justifiant le transfert en
réanimation d’un malade en insuffisance respiratoire chronique décompensée
- connaître les modalités de l’assistance respiratoire d’un insuffisant respiratoire
chronique (avantages, inconvénients, risques)
- connaître les moyens thérapeutiques médicaux (hors assistance ventilatoire)
permettant de traiter un insuffisant respiratoire chronique
- connaître les médicaments contre-indiqués chez un insuffisant respiratoire chronique
- savoir prescrire une kinésithérapie respiratoire chez un insuffisant respiratoire
chronique
- connaître les moyens de prévention des décompensations cardiaque et respiratoire
chez un insuffisant respiratoire chronique
- savoir le pronostic d’une assistance respiratoire chez un insuffisant respiratoire
chronique (en particulier après intubation et ventilation mécanique contrôlée)
I. Introduction
Les IRCD sont des insuffisances respiratoires aiguës survenant chez des insuffisants
respiratoires chroniques. Elles constituent la variété la plus fréquente de détresse respiratoire.
Leur incidence exacte est difficile à chiffrer mais étroitement liée à la morbidité de la
bronchite chronique qui va en augmentant. Certaines statistiques avancent qu'elles sont
responsables de 1 à 3 % de la mortalité globale et d'environ 10 % des décès survenant chez les

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hommes de plus de 50 ans. Les IRCD tuent autant que l'infarctus du myocarde. Une centaine
de décompensations graves sont traitées annuellement dans les deux services de Réanimation
Médicale du CHU de Strasbourg. Les formes moins sévères sont prises en charge en
Pneumologie, en Médecine, en Cardiologie.
II. Etiologies des IRCD
Ce sont celles des IRC. Elles sont dominées par les broncho-pneumopathies chroniques
obstructives (BPCO) qui représentent environ 80 % des causes d'IRCD et sont la 3ème cause
de mortalité en Europe.
A. Causes pulmonaires
Ce sont les broncho-pneumopathies chroniques ou pulmonaires chroniques.
1) La bronchite chronique, cause essentielle , représente 9/10e des pulmonaires
chroniques. Elle atteint plus fréquemment l'homme que la femme (4 hommes pour
une femme).
2) L'emphysème pulmonaire : on compte environ 1 emphysémateux pour 20
bronchiteux. Le plus souvent, il s'agit d'emphysème diffus "centrolobulaire" se
développant sur une broncho-pneumopathie chronique; parfois il s’agit
d'emphysème localisé, d'emphysème du vieillard ou encore d'emphysème
idiopathique destructif panacineux.
3) Fibroses pulmonaires : elles sont rares, de causes diverses, elles peuvent être soit
primitives (maladie de Hamman Rich), soit secondaires au cours de : collagénoses,
sarcoidoses, carcinomatoses, pneumopathies toxiques ou médicamenteuses, etc...)
4) Les bronchopneumopathies d'origine diverse telles que les séquelles de tuberculose
pulmonaire étendue (dont la fréquence a fortement régressé), les poumons
cardiaques, les maladies asthmatiques évoluées, les bronchectasies, les kystes

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bronchogéniques, les pneumoconioses (asbestoses, beryllioses et surtout silicoses),
les exérèses pulmonaires...
B. Les causes non pulmonaires
a) IRC d'origine pariétale (atteinte des constituants de la paroi thoracique)
Il peut s'agir :
- d'IRC d'origine neuromusculaire : séquelles de poliomyélite, myopathie, dystrophie
neuromusculaire...
- d'atteintes du squelette thoracique : scoliose, gibbosité, spondylarthrite ankylosante,
thoracoplastie....
- d'atteintes pleurales : pachypleurites fibreuses ou calcifiées étendues.
b) Les hypoventilations alévolaires d'origine centrale :
Il peut s'agir d'atteinte dégénérative, vasculaire ou inflammatoire du centre respiratoire
(syndrome de Shy et Drager, syndrome de la "malédiction d'Ondine"...)
c) Les obésités et les syndromes Pickwickiens : les maladies des apnées du
sommeil...
d) Le myxoedème sévère, exceptionnel de nos jours.
III. Circonstances d’installation de la décompensation
A. IRCD d'installation progressive, insidieuse, sans facteur déclenchant
apparent ; elle représente l'aboutissant d'une dégradation progressive de l'échangeur
pulmonaire associé à un épuisement des muscles respiratoires. Son pronostic est
habituellement grave, puisqu'en dehors de la mise au repos des muscles respiratoires par des
techniques d'assistance ventilatoire, les moyens thérapeutiques restent réduits.

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B. IRCD d'installation rapide ou brutale le plus souvent à la suite d'un facteur
déclenchant. Il peut s'agir :
a) De causes pulmonaires et thoraciques
- Les infections bronchopulmonaires : ce sont les causes de loin les plus fréquentes,
ayant fréquemment pour origine une virose des voies respiratoires compliquée d'une
surinfection bactérienne : bronchite aiguë, bronchite suppurée qui peuvent
comporter des atteintes parenchymateuses associées, bronchopneumonies ou
pneumonies.
- Embolies pulmonaires : leur diagnostic est souvent cliniquement difficile à affirmer
d'autant plus qu'il peut s'agir de petits embols itératifs. Elles sont souvent
confondues avec des foyers infectieux.
- Il peut s'agir enfin de complications diverses : tels un pneumothorax, un
épanchement pleural, un traumatisme thoracique (une simple fêlure costale peut
expliquer une décompensation d'une IRC), une insuffisance ventriculaire gauche, un
oedème aigu du poumon...
b) Les causes extra-pulmonaires
Les causes médicamenteuses et iatrogènes.
Elles sont parmi les plus fréquentes des causes extra-pulmonaires. Elles peuvent
constituer un rôle aggravant des causes pulmonaires.
• L'oxygénothérapie nasale mal conduite et insuffisamment surveillée chez un
insuffisant respiratoire chronique sévère, hypercapnique, peut précipiter la
décompensation en supprimant le stimulus essentiel du centre respiratoire qu'est
l'hypoxémie.

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• Les dépresseurs centraux tels que barbituriques, tranquillisants, neuroleptiques,
volontiers prescrits en raison de l'insomnie ou l'agitation de ces malades liés à
l'encéphalopathie respiratoire débutante ; il peut s'agir de morphiniques, codéine,
antitussifs : tous ces dépresseurs centraux peuvent entraîner une décompensation à
doses thérapeutiques , et a fortiori à l'occasion d'un surdosage volontaire ou
accidentel.
• Les diurétiques : ils retentissent sur l'équilibre ionique et acidobasique.
Les diurétiques alcalinisants provoquent une fuite de chlore, de sodium, de
potassium et d'eau, et une rétention compensatrice de bicarbonate. Ils déterminent une
alcalose métabolique hypochlorémique et hypokaliémique. Cette alcalose métabolique
entraine une légère dépression des centres respiratoires et de ce fait une majoration de
l'hypercapnie.
Les diurétiques acidifiants (l'acétazolamide : DIAMOXR) : ils favorisent
l'élimination urinaire des bicarbonates et la réabsorption des ions hydrogènes. Ils génèrent une
acidose métabolique. Cet effet est bénéfique si le malade est capable de compenser cette
acidose métabolique par une hyperventilation. Lorsque le malade est dans l'incapacité de
réaliser une hyperventilation compensatrice, il va en résulter une aggravation de l'acidose
puisqu'à l'acidose respiratoire viendra s'ajouter une acidose métabolique (fig 1).
Les antialdostérones n'ont que peu d'effet sur l'équilibre acidobasique.
• Les corticoïdes : ils favorisent la déplétion potassique et agissent dans le même sens
que des diurétiques alcalinisants.
− Les complications neurologiques et tout particulièrement les accidents vasculaires
cérébraux peuvent constituer des causes graves de décompensation.