Sujet age et Radiotherapie D Williaume partie 2

DOSIMETRIE
sein et lit tumoral
DOSIMETRIE
sein et lit tumoral
IMAGERIE PORTALE AVEC DRR
Contexte
La Radiothérapie
Particularités
Aspects logistiques
Positionnement
Acquisition des données anatomiques
Paramètres de l’irradiation
Tolérance et Observance
Prise en charge spécifique
Cas cliniques
Aspects logistiques
Leur sous-estimation peut engendrer un défaut
d’observance de la part du patient préjudiciable au
pronostic oncologique.
Radiothérapie = en général séances multiples
Radiothérapie au plus près du domicile
Organisation de la planification quotidienne (temps
supplémentaires pour les mises en place chez des
patients moins autonomes : difficultés à se mouvoir, se
déshabiller…)
Aide au maintien à domicile, pour limiter l’hospitalisation
souvent déstructurante
Importance de la consultation hebdomadaire en
radiothérapie pour re évaluer !
RT peut être compliquée par la présence d’un
pacemaker qui ne doit pas être irradié.
Présence de rayonnement électomagnétique =
source éventuelle de dysfonctionnement ( quelle
que soit la topographie de l’irradiation)
Surveillance par un cardiologue
Comme pour tout patient,
importance des explications, reformulations, cs
accompgnement, etc…
Anxiété +++ / maladie, technicité, mort (….)
Positionnement
Choix de la position de traitement pour reproductibilité et
« confort »:
doit être adéquat par rapport à la topographie de la
tumeur.
Mais, chez le sujet âgé, certaines positions peuvent
s’avérer impossibles :
décubitus ventral souvent utilisé dans les cancers
du rectum
défléchissement de la tête utile dans les atteintes
cervicales en raison d’un défaut de mobilité et/ou
de pathologies rhumatologiques associées.
Immobilité (démence, agitation, Parkinson sévère …),
risque de chutes
Positionnement
Immobilisation par contention :
Quelque soit l’âge du patient, mais
particulièrement utile chez le sujet âgé pour
maintenir une position
Mousses de polyuréthane, matelas à
dépression, cale tête, repose genoux
Pallient à la rigidité et la dureté de la table
de traitement
Acquisition des données
anatomiques
Scanner de repérage
Acquisition des données anatomiques en
position de traitement par un scanner
permettant la réalisation d’une dosimétrie 3D à
l’aide de logiciels adaptés.
Problématique essentielle du scanner
dosimétrique chez le sujet âgé :
injection de produits de contraste néphrotoxiques
mais permettant une meilleure visualisation de la
tumeur et des adénopathies tumorales.
Paramètres de l’irradiation
Réduire la dose totale ?
Choisir un schéma hypofractionné ?
Modifier le volume cible ?
Optimisation des techniques de radiothérapie
Le principe de la réduction de dose lié à l’âge n’existe
pas en radiothérapie
En pharmacologie, il existe en raison des modifications
métaboliques liées à l’âge
Il existe, même, un effet dose dont dépend le contrôle
local.
Le choix de la dose varie en fonction du type
histologique de la T et aux éventuels traitements
associés (chir, chimio).
En post opératoire, la dose varie en fonction de la qualité
de la résection et de la présence d’un envahissement
ganglionnaire.
=> a visée curative, il n’est pas licite de réduire les
doses de rayonnements.
Données pré cliniques :
L’effet de l’âge sur la toxicité radio-induite étudié sur de
multiples modèles animaux.
Toxicité très peu dépendante du vieillissement mais liée à
l’importance du volume irradié et à la dose par fraction.
Paramètres de l’irradiation
Réduire la dose totale ?
Choisir un schéma hypofractionné ?
Modifier le volume cible ?
Optimisation des techniques de radiothérapie
Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7
- dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation
clinique
- 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient
Modification du fractionnement: hypofractionnement
Non accélérée
accélérée
Hors essai, l’hypo fractionnement est réservé aux situations palliatives
Avantage :
Obtention plus rapide l’effet recherché (antalgique, hémostatique,
décompressif)
Considérations logistiques : limitations des transports
Inconvenient : toxicité tardive lié à l’augmentation de la dose / fraction
Chez le sujet âgé, considéré comme caduque, car E.V. limitée
Très utilisé en situations palliatives
Plus discuté en curatif
Prise en compte : espérance de vie, comorbidités
Certaines études ont montré l’équivalence de l’hypofractionnement ds
certaines situations :
Etude randomisée de Baillet :
45 gy / 25 fr vs 23 gy / 4 fr / 17 j sur l’ensemble du sein, après
tumorectomie
Taux de rechute local, et résultats cosmétiques identiques
Paramètres de l’irradiation
Réduire la dose totale ?
Choisir un schéma hypofractionné ?
Modifier le volume cible ?
Optimisation des techniques de radiothérapie
Exemples :
Irradiation partielle de sein (GERICO 03)
Irradiation focalisée hypofractionnée des cancers NPC du poumon
(stereo ou cyberknife)
Diminuer les volumes à irradier, pour limiter les organes à risque irradiés
(donc limiter les tox), et permettre une réduction du fractionnement
Paramètres de l’irradiation
Réduire la dose totale ?
Choisir un schéma hypofractionné ?
Modifier le volume cible ?
Optimisation des techniques de radiothérapie
Meilleure est la balistique, moindres seront les doses aux organes à risque
Evolution des techniques
vers une réduction des toxicités
– 1 – IMRT
Optimisation de la dosimétrie par planification
inverse, notamment au niveau des organes à
risque, rendue possible par variation de fluence
en cours d’irradiation.
Nécessite un plateau technique performant
Meilleure préservation des tissus sains visant à
limiter les effets indésirables et donc à faciliter
la tolérance de l’irradiation.
Cancers ORL,
épargne du tissu salivaire
diminue le taux de xérostomie
(à l’origine de mycoses et de
dénutrition d’installation rapide et souvent sévères chez le sujet âgé)
Cancers abdomino-pelviens,
limitent la dose aux organes digestifs en particulier
(réduction des diarrhées)
Ex imrt ORL
Ex imrt pelvis (col, endomètre, prostate, rectum, canal
anal)
Evolution des techniques
vers une réduction des toxicités
– 2- IGRT
Contrôle quotidien du positionnement du volume cible
(mobilité interne +++ : ex, mobilité prostate selon
réplétion rectale, utérus selon vessie)
Par imagerie 2D ou 3D, en salle de ttt
Permet de prendre en compte une éventuelle erreur de
repositionnement OU une modification anatomique
(mobilité T, perte pondérale…)
Evolution des techniques
vers une réduction des toxicités
– 3 – Asservissement respiratoire
Mouvements respiratoires imprécision dans le contourage des volumes d’intérêt.
augmentation des marges de sécurité, augmentant
ainsi la quantité de tissu sain péritumoral irradié.
K bronchiques : le risque de pneumopathie
radique est directement corrélé à la quantité de
parenchyme pulmonaire irradié (V20, volume
irradié à ≥ 20 Gy).
Systèmes pour limiter l’impact des mouvements
respiratoires (blocage respiratoire, irradiation
couplée à l’étude du cycle respiratoire)
Evolution des techniques vers une
réduction des toxicités
– 4 – Irradiation en cdtions
stéreotaxiques
Accélérateur guidé en temps réel par un
système d’imagerie dans la salle de traitement.
Réalisation de traitements de haute précision,
permettant de très hautes doses par fraction
sur des volumes limités (hypofractionnement
+++)
Pas de CI liée à l’age
Mais durée assez longue des
Séances : compliance
Evolution des techniques vers une
réduction des toxicités
– 4 – Irradiation en cdtions
stéreotaxiques
Certaines études, dans les cancers
bronchiques de stades I-II, sont effectuées
avec une fraction unique de 30 Gy sans
complication sévère