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Centre Mutualiste
Michel Philibert
Vision des capacités de la personne par l’entourage proche
Date :
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Nom de la personne décrite : ………………………………….
Nom du répondant et lien avec la personne: ………………………………….………………….
Au-delà du GIR, les situations de nos futurs résidents sont diverses et variées. Nous
souhaitons savoir comment vous percevez les capacités restantes de la personne, basé
sur vos observations de ces derniers jours ou semaines.
Entourez la réponse qui vous paraît adaptée
Déplacement
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Est-ce que la personne marche ? OUI - NON
Est-ce qu'elle se lève seule de son lit et/ou de son fauteuil ? OUI - NON
Est-ce qu'elle déplace seule son fauteuil roulant ? OUI - NON
Est-ce qu'on lui met une ceinture au fauteuil ? OUI - NON
Si elle marche, marche-t-elle seule ?
OUI - NON
Utilise-t-elle une canne ou un déambulateur ? OUI - NON
Est-elle désorientée ? OUI - NON
Est-ce qu'elle retrouve son chemin à l'extérieur ? OUI - NON
Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa maison ?
OUI - NON
Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa chambre ? OUI - NON
Cherche-t-elle à quitter son lieu de résidence ?
OUI - NON
Cognitif
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La personne reconnaît-elle ses proches ? OUI - NON
Est-ce qu'elle s'intéresse encore aux informations ? OUI - NON
Est-ce qu'elle les commente ? OUI - NON
A-t-elle des troubles de la mémoire ? OUI - NON
Sur les événements proches et/ ou anciens ?
Toilette
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Est-ce que quelqu'un vient lui faire la toilette ? OUI - NON
Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
Pour la toilette du haut ? OUI - NON
Pour la toilette du bas ? OUI - NON
Seulement pour prendre la douche ? OUI - NON
Lors de la toilette, décrierez vous la personne comme : Coopérante
Passive
Opposante
Centre Mutualiste Michel Philibert
17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. 04 76 25 57 50 - Fax 04 76 24 14 89 • [email protected] •
www.mutualiteisere.org • Mutuelle LIII – N° SIREN : 775 595 846
Centre Mutualiste
Michel Philibert
Habillage
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Est-ce que quelqu'un vient pour l’habiller ? OUI - NON
Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
Est-ce qu'elle change ses vêtements spontanément ? OUI - NON
Alimentation
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Est-ce que la personne mange seule ? OUI - NON
Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
Pour couper la viande et/ou peler les fruits ? OUI - NON
Pour porter les aliments à la bouche ? OUI - NON
Est-ce qu'elle a fait des fausses routes ces dernières semaines ? OUI - NON
Sa nourriture est en texture : Normale, Hachée ou Mixée
Est-ce qu’elle a un appareil dentaire ? OUI - NON
Est-il encore adapté ? OUI - NON
Continence
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Est-ce que la personne va seule aux WC ? OUI - NON
Est-ce qu'on lui met des protections ? OUI - NON
Jour et/ou nuit ?
Vie sociale et communication
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Est-ce que la personne s’exprime par la parole ? OUI - NON
Est-ce qu'elle arrive à téléphoner ? OUI - NON
Est-ce qu'elle voit du monde ? OUI - NON
Est-ce qu’elle arrive à appeler avec une sonnette/appel malade/téléalarme ?
OUI - NON
Est-ce qu’elle porte des lunettes ? OUI - NON
Est-ce qu’elle a un appareil auditif ? OUI - NON
S’en sert-elle quotidiennement ? OUI - NON
Décrivez nous ces activités au cours d’une journée :
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Centre Mutualiste Michel Philibert
17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. 04 76 25 57 50 - Fax 04 76 24 14 89 • [email protected]e.org •
www.mutualiteisere.org • Mutuelle LIII – N° SIREN : 775 595 846
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