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Centre Mutualiste Michel Philibert
17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. [phone] - Fax [phone] • [e-mail] •
www.mutualiteisere.org • Mutuelle LIII – N° SIREN : 775 595 846
Centre Mutualiste
Michel Philibert
Vision des capacités de la personne par l’entourage proche
Date : / /
Nom de la personne décrite : ………………………………….
Nom du répondant et lien avec la personne: ………………………………….………………….
Au-delà du GIR, les situations de nos futurs résidents sont diverses et variées. Nous
souhaitons savoir comment vous percevez les capacités restantes de la personne, basé
sur vos observations de ces derniers jours ou semaines.
Entourez la réponse qui vous paraît adaptée
Déplacement
 Est-ce que la personne marche ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle se lève seule de son lit et/ou de son fauteuil ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle déplace seule son fauteuil roulant ? OUI - NON
 Est-ce qu'on lui met une ceinture au fauteuil ? OUI - NON
 Si elle marche, marche-t-elle seule ? OUI - NON
 Utilise-t-elle une canne ou un déambulateur ? OUI - NON
 Est-elle désorientée ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle retrouve son chemin à l'extérieur ? OUI - NON
 Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa maison ? OUI - NON
 Est-ce qu’elle retrouve son chemin dans sa chambre ? OUI - NON
 Cherche-t-elle à quitter son lieu de résidence ? OUI - NON
Cognitif
 La personne reconnaît-elle ses proches ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle s'intéresse encore aux informations ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle les commente ? OUI - NON
 A-t-elle des troubles de la mémoire ? OUI - NON
 Sur les événements proches et/ ou anciens ?
Toilette
 Est-ce que quelqu'un vient lui faire la toilette ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
 Pour la toilette du haut ? OUI - NON
 Pour la toilette du bas ? OUI - NON
 Seulement pour prendre la douche ? OUI - NON
 Lors de la toilette, décrierez vous la personne comme : Coopérante
Passive
Opposante

Centre Mutualiste Michel Philibert
17 Rue Jacques Anquetil, BP 27 – 38401Saint Martin d’Hères Cedex • Tél. [phone] - Fax [phone] • [e-mail] •
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Michel Philibert
Habillage
 Est-ce que quelqu'un vient pour l’habiller ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle change ses vêtements spontanément ? OUI - NON
Alimentation
 Est-ce que la personne mange seule ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle a besoin d'aide ? OUI - NON
 Pour couper la viande et/ou peler les fruits ? OUI - NON
 Pour porter les aliments à la bouche ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle a fait des fausses routes ces dernières semaines ? OUI - NON
 Sa nourriture est en texture : Normale, Hachée ou Mixée
 Est-ce qu’elle a un appareil dentaire ? OUI - NON
 Est-il encore adapté ? OUI - NON
Continence
 Est-ce que la personne va seule aux WC ? OUI - NON
 Est-ce qu'on lui met des protections ? OUI - NON
 Jour et/ou nuit ?
Vie sociale et communication
 Est-ce que la personne s’exprime par la parole ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle arrive à téléphoner ? OUI - NON
 Est-ce qu'elle voit du monde ? OUI - NON
 Est-ce qu’elle arrive à appeler avec une sonnette/appel malade/téléalarme ?
OUI - NON
 Est-ce qu’elle porte des lunettes ? OUI - NON
 Est-ce qu’elle a un appareil auditif ? OUI - NON
 S’en sert-elle quotidiennement ? OUI - NON
Décrivez nous ces activités au cours d’une journée :
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