Annexe III – Proposition d’un outil : Fiche de transmission Nom du patient : Etiquette : Date : Lieu de passation : Mise en situation à la toilette Informations patient : Le patient présente : Problème d’audition Problème de vue Difficultés d’expression : préciser Trouble de la sensibilité : Hypoesthésie / Anesthésie : localisation Capacité cognitive : Anosognosie Présente une désinhibition Difficultés à se repérer : Dans le temps Dans l’espace Troubles de l’attention Troubles de la compréhension Troubles praxiques (difficulté dans la réalisation et la maîtrise du geste) Perte de l’initiative Héminégligence Trouble de l’équilibre Contexte de mise en situation : Toilette réalisée : Douche Debout Habitudes de vie du patient : Aides techniques / humaines mises en place : Score obtenue : Précisez le nom du bilan réalisé Lavabo Assis Bain Accessibilité des zones du corps Corps de face Corps de dos Légende Zone inaccessible Zone accessible avec difficulté / Aide technique Activités réalisées lors de la mise en situation : Seul Prépare ses affaires Se laver Partie supérieure du corps Se laver Partie inférieure du corps S’essuyer Partie supérieure du corps Seul avec difficulté Aides techniques Aides humaines Stimulation / surveillance S’essuyer Partie inférieur du corps Soins d’apparence : Se laver les dents Se coiffer Mettre de la crème Se maquiller/ Se raser Se couper les ongles Main : Main : Main : Main : Pied : Pied : Pied : Pied : Remarques : Aides techniques nécessaires : Aides humaines nécessaires : Durée nécessaire à la réalisation de la toilette : Conclusion :