Introduction

Aspects physiopathologiques de l'adénome prostatique
Introduction
- L’adénome prostatique ou Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP) est la pathologie la plus fréquente chez l'homme de plus
de 80 ans (plus de 90% des hommes), dont la définition n'est pas claire, surtout basée sur les symptômes cliniques.
- Histologie : prolifération stromale et épithéliale de la zone transitionnelle = adénomyofibrome (hyperplasie musculaire,
glandulaire et fibromateuse)
- Clinique : Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA)
- Le rôle de la prostate est double :
 Constitution du sperme (spermatogenèse) : elle fait circuler le liquide séminal et termine la capacitation des
spermatozoïdes.
 Rôle mictionnel
- Embryologie :
 Issue du sinus urogénital endodermique dans sa partie antérieure
 Urètre prostatique issus d'îlots mésodermiques issus des canaux de Wolff
 Le développement de la prostate se fait entre la 11ème et la 16ème SA
 22ème SA formation du stroma musculaire (partie fibro-musculaire). Cette partie continue d'augmenter de volume
jusqu'à la fin de la grossesse et même au début de la naissance.
 Croissance sous contrôle hormonal : en présence de la DiHydroTestostérone (DHT : forme active de la testostérone) qui
apparait grâce à la 5α-réductase
Pathologie : patients atteints d'une agénésie de la 5α-réductase : petite prostate : juste une coque  ces patients n'ont
pas de problème d'hyperplasie de prostate

- Anatomie :
 Elle fait 15 g à l'âge adulte (≈20ans).
 En moyenne : 3cm de long, 4cm de large, 2,5cm d'épaisseur
 Description zonale de la prostate, deux grands modèles anatomiques et un troisième simplifié :
o Modèle de Gil Vernet (se base sur l’embryologie)
Il parle de la zone crâniale qui est plutôt la zone en
regard de la base de la prostate, jusqu'au veru montanum
et la partie caudale. La partie crâniale correspond au tissu
issu du sinus urogénital.
o (le plus utilisé) : Elle est divisée en 4 zones voire 5 selon certains auteurs :
Modèle de Mc Neal
 Zone de transition (petite zone centrale),
 Zone centrale : zone qui est postérieure et à la base de la prostate et qui va voir
arriver les canaux éjaculateurs
 Zone périphérique qui est la zone la plus importante
 Zone antérieure fibreuse et musculaire
Pour décrire la prostate, le principal repère est le veru montanum, il va faire un petit
angle de 120° en direction de la vessie et à partir de là on décrit les différentes
régions de Mc Neal :
 Zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes.
Elle est en continuité avec le sphincter lisse de l’urètre.
Elle ne subit aucun processus pathologique (les cancers y sont rarissimes)
 Zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. Elle constitue la majeure partie du poids
prostatique (70 %) et de la « coque » prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie
bénigne. Elle est le lieu privilégie de l’émergence de cancers (pas d'hyperplasie, c'est elle qui reste en place une
fois le traitement chirurgical fait soit par résection, soit par énucléation, par voie ouverte)
 Zone centrale constituant 25 % du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler
en arrière de l’urètre proximal, elle va jusqu'au col de la vessie. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs.
Elle est  l’origine des 10 % des cancers de la prostate (pas de rôle dans l'hyperplasie)
 Zone « de transition » forme les 5 % de tissu prostatique restant. Elle est constituée de deux petits lobes situés
autour de l’urètre prostatique juste au-dessus du veru montanum. Leur croissance se fait vers le haut et
latéralement, s’insinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l’HBP (c'est elle qui augmente
de volume dans l'hyperplasie). Elle reste toujours séparé des zones centrales et périphériques par une barrière
fibreuse, le « plan de clivage » anatomique qui permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP, ou constitue un
repère visuel lors de la résection endoscopique. Cette zone donne toutefois naissance  25 % des cancers de la
prostate. C'est cette zone que l'on retire dans la chirurgie de prostate.

o Modèle morphologique concilié :
 Prostate/Lobule central (HBP) :
 Zones des glandes péri-urétrales
 Zone de transition
 Zone centrale
 Prostate crâniale de Gil Vernet
 Prostate postérieure et latérale/périphérique (KP)
 Zone périphérique de Mac Neal
 Prostate caudale de Gil Vernet
Remarque : Dans l'HBP, il y a parfois développement d'un lobe médian qui va avoir des effets dysuriants sur le
malade.

Physiopathologie de l'HBP
 Non élucidée
A) Théories
1) Théorie Hormonale
- Stimulation androgénique : DHT
- Mécanisme : double hydroxylation de la testostérone sous l'action de la
5α-réductase
- ↗ Volume prostatique
 C'est par la voie de la testostérone. Il y a l'hypothalamus avec production LH et FSH. LH se fixe sur les cellules de Leydig des
testicules, les testicules vont produire sous la stimulation de la LH, la testostérone qui représente 5% de la testostérone qui
est bio-disponible : c'est elle qui va avoir un rôle sur la prostate, qui va avoir un rôle dans la circulation sanguine. 95% de la
testostérone est soit fixée à l'albumine (40%) soit sur la Sex Binding Globuline (55%). La testostérone bio-disponible va aller,
via la veine spermatique, au niveau de la prostate et, sous l'action de la 5α-réductase, va donner la DHT et celle-ci va avoir
un rôle sur la prostate notamment l'augmentation de volume.
2) Théorie Stromale
- Déséquilibre, prolifération cellulaire et apoptose diminuée (mais pas carcinomateux)
- Prolifération du stroma (chorion) fibreux et des cellules épithéliales glandulaires
- Nombreux facteurs de croissance : FGF, EGF, IGF
- Rôle du syndrome métabolique : HTA + Obésité + Hypercholestérolémie+Hyperglycémie + Hyperinsulinémie

B) Etapes de l'HBP
- Anomalies locales du système nerveux autonome (il assure le contrôle du muscle lisse prostatique)
 ↗ Tonus α1 adrénergique  conséquence sur les traitements médicamenteux notamment les α-bloquants : on bloque
ce tonus α-adrénergique
 ↘ Relaxation des cellules musculaires lisses
 ↘ Activité NO-synthase (liée à l'apoptose)
- Fonction endocrine : elle est diminuée. C'est ce qui explique que dans les troubles de l'HBP on va aussi avoir des troubles
érectiles
 ↘ Testostérone bio-disponible en intra-prostatique seulement
 ↗ Aromatisation locale  ↗ la production d'œstrogènes (rôle pas très clair): hypertrophie des cellules musculaires
lisses par action sur certains récepteurs de la prostate. Cette action est la cible de médicaments : les inhibiteurs de la
5α-réductase qui vont permettre la diminution de l'hypertrophie (action sur le volume uniquement).
- Interaction stroma-épithélium :
 ↗ FGF, TGF : ils augmentent tous les mécanismes de prolifération cellulaire dans ces deux couches notamment des
fibres musculaires dans la couche transitionnelle (↗ Fibres musculaires lisses)
 Différenciation en fibroblastes et myofibroblastes
 Phénomène d'angiogenèse : amplifient encore davantage le mécanisme
- Anomalies épithéliales :
 Calcifications intra-prostatiques : elles vont être responsables des mécanismes d'inflammation locale et des
phénomènes de prostatites chroniques (↗ L'inflammation locale)
- Système immunitaire et inflammation
 Inflammation locale constatée en anatomopathologie
 Repose sur présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux (accumulation de macrophages par les
PGE2, les macrophages vont eux même produire des prostaglandines ce qui va entretenir le phénomène, il va y avoir de
plus en plus de macrophages et donc on arrive à un état d'inflammation locale permanente de la prostate en plus de
l'hyperplasie  Rôle dans la prostatite chronique
- Anomalies génétiques :
 Aucune mutation connue
 Gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique. Si on bloque ces gènes,
la prostate est hypoplasique.