01/12/2015 FEBVRE Léa L2 CR : Kévin Boué Séméiologie

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE (SG) – Initiation à la séméiologie psychiatrique
01/12/2015
FEBVRE Léa L2
CR : Kévin Boué
Séméiologie générale
Pr. Jean NAUDIN
16 pages
Initiation à la séméiologie psychiatrique
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Plan
A. Examen psychiatrique
I. L'examen
II. Les courants explicatifs
B. Les grandes classifications
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
II. La souffrance morale à l'ère du DSM
a. Attaque de panique
b. Troubles anxieux
c. Troubles de la personnalité
III.Anxiété et quelques définitions
D. Le désespoir : deuil et mélancolies
E. Syndrome dépressif
F. Syndrome maniaque
I. Troubles de l'humeur
II. Syndrome maniaque
G. Le délire
I. Mode d'apparition
II. Thème
III.Mécanismes
IV. Emprise du délire sur la personne
V. Systématisation et organisation
H. La schizophrénie
I. Trois syndromes
II. Formes productives et formes déficitaires
III.La dissociation
IV. La dissociation intellectuelle
V. L'autisme
I. Conclusion

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A. L'examen psychiatrique
I. L'examen
En psychiatrie, la pratique est assez particulière car les signes valent pour eux-mêmes, il n'y a pas
comme dans les maladies organiques un lien entre le signe et quelque chose caché dans le corps. De plus on ne
connaît pas les causes précises des affections psychiatriques, ou très peu.
On va donc se fier à tout ce qui est visible, et à tout ce qu'on entend.
L'examen psychiatrique est assez systématisé et comprend l'analyse descriptive de :
•La présentation du patient : son apparence physique, vestimentaire, sa manière de parler, etc...
•Son comportement : ce qui est visible à travers le corps, les mouvements, les décisions...
•Son discours.
•Sa pensée : la pensée et le discours sont très liés. Le discours traduit plus ou moins ce que l'on a à
l'intérieur de soi.
•Ses émotions : une émotion est instantanée et se situe sur le court-terme (ex : quelqu'un qui rougit).
•Ses affects : l'affect concerne le long terme, on est dans le sentiment (ex : aimer quelqu'un).
Exemple : Quelqu'un qui se présente avachi, abattu, le visage fermé, ne parlant pas, le regard dans le vide.
Il est peut être déçu, ou triste, ou il ne ressent plus rien. → Il faut comprendre le sens.
Il y a de nombreux détails importants dans la façon dont quelqu'un se présente : le rythme de son discours, le
sourire, la mobilité de ses gestes, s'il est bien habillé ou débraillé.
Il est possible qu'il y ait des contradictions entre l'apparence et ce que le patient dit qu'il ressent (quelqu'un de
très bien habillé et soigné peut se dire déprimé).
De manière générale ce que nous apprend la séméiologie psychiatrique c'est que notre comportement a un
sens, le rôle du psychiatre est de le trouver à partir de ce que l'on voit, ce que l'on entend, il faut écouter et
comprendre.
Ce sens dépend du contexte, en effet il y a un rapport entre ce que vit la personne et le contexte dans lequel elle
le vit. En effet, il est difficile d'être heureux quand nos besoins primaires ne sont pas remplis ou lorsqu'on a
vécu un deuil. Le contexte de l'examen clinique est fondamental.
II. Les courants explicatifs
Face à cette multiplicité de signes, il va y avoir 3 théories différentes qui nous permettent de comprendre
la psychiatrie :
–Organiciste
–Descriptif
–Psychopathologique
Le courant organiciste suppose que les maladies psychiatriques sont des maladies du cerveau.
Pendant tout le 19ème siècle c'est un courant très fort qui va essayer de retrouver le contexte clinique par analyse
anatomo-clinique comme dans la médecine classique. On fait un lien entre la clinique et la physiologie.
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En 1850, Bayle a décrit le lien qui existait entre la neuro-syphilis (qu'on appelait paralysie générale) et le délire
de type frontal. Les organicistes ont vu dans cette maladie décrite par Bayle, le paradigme idéal car au fur et
à mesure que les lésions frontales se multipliaient, le délire devenait de plus en plus important.
Cette maladie est le modèle de tout les organicistes, c'est leur idéal clinique du fait de ce parallélisme
anatomo-clinique.
Le problème étant que ce modèle se vérifie pour la neuro-syphilis et pour la démence sénile mais aucune des
autres maladies psychiatriques n'a pu être reliées d'une façon directe à une maladie du cerveau.
Ce mouvement organiciste a permis de développer plusieurs points importants de la médecine actuelle tel que :
le rapport anatomo-pathologique, la neurophysiologie, l'électroencéphalogramme, les pathologies héréditaires
avec troubles mentaux...
Au cours du 20ème siècle on découvre des médicaments qui agissent sur le délire et qui renforcent la
théorie organiciste.
Mais on arrive pas à trouver une séméiologie fine qui serait reliée à une névrose et c'est dans cette optique là
que naît le courant purement descriptif...
Le courant descriptif se contente de décrire les signes, et surtout de rechercher ceux qui sont
récurrents. On ne préjuge pas de l’étiologie, on se contente de la description. C'est aussi ce que fait la
neurologie naissante. Psychiatrie et neurologie naissante ne sont pas différenciées.
L'idéal clinique est alors incarné par la description fine des symptômes qui conduit à une sémiologie de plus en
plus précise des délires et des troubles de l'humeur.
De grands neurologues s’intéressent à la psychiatrie, en particulier Jean-Marie Charcot .
Il va s’intéresser à la grande crise hystérique. (Elle est décrite depuis l'Antiquité grecque et à l'époque on
pensait que cette maladie touchait uniquement la femme et qu'elle était due à une migration de l'utérus).
Charcot faisait ses consultations de manière théâtrale en publique sur une scène à la Salpétrière. Il touchait la
patiente avec sa canne au niveau de l'ovaire et cela déclenchait une crise hystérique presque automatiquement.
La patiente tombe, halète et a des mouvements qui ressemble à des crises d'épilepsie.(Freud dira que ça
ressemble à un acte sexuel.) Il démontre alors que l'hystérie peut être influencée par la suggestion. C'est une
consultation théâtrale mais ce n'est pas de la simulation, c'est un état modifié de conscience.
Charcot illustre donc le courant descriptif, car il liste uniquement les symptômes, sans présupposer la cause.
Tableau : Leçon à la Salpétrière, d'André Brouillet
Courant psychopathologique : Développé par Freud qui est le père de la psychanalyse et de ce courant. Pour
lui, les symptômes ont un sens, ils sont l'expression d'un conflit intérieur inconscient (images générées par
notre inconscient qui nous sont intolérables). La clinique des névroses et des psychoses donne au symptôme
une dimension symbolique. Il symbolise à la fois l'interdit et le désir.
Freud pense que ce conflit intérieur est lié à un traumatisme sexuel qui s'est vraiment passé ou qui reste de
l'ordre du fantasme.
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Ex : Une patiente de Freud avait une paralysie et une anesthésie de la cuisse. Lorsqu'il pratique de l'hypnose sur
elle, elle se souvient d'un oncle qui lui a touché la cuisse quand elle était petite (CR : et que ça lui avait
procurrer une sensation troublante), en revivant la scène sous hypnose, elle retrouve la sensibilité de la cuisse,
et à la fin de la séance elle remarche.
Le conflit intérieur relie la névrose à la sexualité.
Freud a ouvert le courant de la psychopathologie, courant qui essaye de comprendre la part d’inconscient qu'il y
a dans la construction de nos symptômes. On peut soigner en retrouvant le sens de ce symptôme.
B. Les grandes classifications
Au 19ème puis au 20ème siècle, vont se construire de grandes classifications (principalement sur une base
descriptive). La limite étant que les catégories sont un peu floues, car il est difficile de retrouver la même
rigueur que dans les lésions organiques.
Les premières classifications apparaissent en même temps que les classifications cliniques : à la fin du XVIII°,
et au début du XIX°, il existe les classifications de :
•Pinel : Classification datant de la révolutions française. Il appelle la psychiatrie, médecine
philosophique.
Il a détaché les « fous » de la Salpétrière de leurs chaînes, c'est un acte symbolique important car à la fin
de la révolution française, la folie commence à être définie comme une maladie (et non plus comme
une possession), et comme quelque chose qui est autre que le sujet, et qui va l'aliéner. La folie va
être définie comme une aliénation mentale. Cela va permettre de classer les maladies mentales.
•Emil Kraepelin (classification de la fin du 19ème, encore utilisée aujourd'hui). C'est à lui que l'on doit la
classification catégorielle. Il est à la base des classifications psychiatriques modernes fondées sur une
clinique purement descriptive.
Il a rassemblé les grandes descriptions en une sorte de corpus qui va opposer :
–Des troubles qui évoluent vers un déficit cognitif, vers une démence finale, appelée sénile chez le
sujet âgé et précoce chez le jeune. → Ce sont les troubles d'évolution continus.
Exemple : la schizophrénie
–Des troubles qui évoluent de manière continue vers un délire, ou délires chroniques de la raison.
Exemple : la paranoïa.
–Des troubles qui ne sont pas d'évolution constante mais qui surviennent à certains moments
puis qui disparaissent : la psychose maniaco-dépressive où on alterne des phases de dépression et
des phases d'exaltation.
Cette classification va être adoptée par presque tous les psychiatres au 20ème siècle mais elle est très
catégorielle, il y a beaucoup d'exceptions et cette conception s'oppose à une conception de la psychose
unique. Cette classification est donc omniprésente mais très critiquée.
Elle renvoie à la classification des espèces de Linné. On classe les maladies comme on classe les
espèces, on ne peut pas être de 2 espèces différentes et ici les maladies sont considérées de la même
façon avec une classification étanche, ce qui est très critiqué.
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Certaines maladies sont en effet, très difficile à classer dans une des 3 grandes catégories, par exemple, la
psychose-schizo-affective, qui se situe entre la psychose maniaco-dépressive et la schizophrénie.
Les catégories sont utiles pour classer, mais ne sont pas toujours performantes.
Il existe de nos jours des classifications internationales :
• CIM 10
• DSM-IV, IV-R et 5
• Catégorielles (DSM IV)
• Ou plus typologiques (DSM 5 ?)
Le DSM-5 est une des grandes classifications américaines. Elle vaut pour tous dans la recherche pour
des raisons économiques, pharmaceutiques et anthropologiques. Si on ne passe pas par cette grille catégorielle
on ne peut pas publier. C'est donc une classification internationale, a-théorique, qui se veut purement
descriptive.
Le diagnostic repose sur l’addition d’items indépendants les uns des autres. C'est un outil purement
catégoriel qui facilite la recherche en psychiatrie, car il catégorise les gens pour avoir des populations
homogènes. Cependant, ce n’est pas ce que l’on doit apprendre en clinique car elle est peu adaptée à une
clinique pure de la souffrance morale, en effet elle exclue des concepts clés issus de la psychanalyse. Elle est
très liée à la psychiatrie biologique.
Par rapport au DSM-IV, le DSM-5 est plus typologique, il a essayé de mieux penser cette continuité qui existe
entre les catégories mais cela a en partie échoué à cause d'un conflit d’intérêt.
Il faut donc retenir, qu'il y a des classifications mais pas de certitudes sur les causes étiologiques.
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
Elle a un lien avec l'anxiété et l'angoisse.
L’angoisse se caractérise par une peur sans objet (se traduit par : la peur de mourir (psychique), le cœur qui
bat très vite (physique),..).
La peur liée à la mort caractérise l'anxiété, cela nous renvoie au fait que nous sommes vulnérables, mortels. On
peut dire que c'est la peur de rien.
On remarque que l'angoisse est un symptôme récurrent dans beaucoup de troubles psychiatriques (qu'ils soient
ou non pathologiques).
La névrose repose sur cette anxiété, et c'est le modèle de la conversion hystérique (= manifestation physique
d'un conflit intérieur).
II. La souffrance morale à l'ère du DSM
L'angoisse est devenue attaque de panique qui est faite de symptômes physiques et psychiques.
a. L’attaque de panique (crise d'angoisse)
•Symptômes somatiques/physiques : sueurs, frissons, bouffées de chaleur, palpitations, douleur
thoracique, tremblements, paresthésies, dyspnée, nausées, douleurs abdominales.
On peut utiliser des ß-bloquants pour traiter ces symptômes somatiques.
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