01/12/2015 FEBVRE Léa L2 CR : Kévin Boué Séméiologie

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE (SG) – Initiation à la séméiologie psychiatrique
01/12/2015
FEBVRE Léa L2
CR : Kévin Boué
Séméiologie générale
Pr. Jean NAUDIN
16 pages
Initiation à la séméiologie psychiatrique
Plan
A. Examen psychiatrique
I. L'examen
II. Les courants explicatifs
B. Les grandes classifications
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
II. La souffrance morale à l'ère du DSM
a. Attaque de panique
b. Troubles anxieux
c. Troubles de la personnalité
III.Anxiété et quelques définitions
D. Le désespoir : deuil et mélancolies
E. Syndrome dépressif
F. Syndrome maniaque
I. Troubles de l'humeur
II. Syndrome maniaque
G. Le délire
I. Mode d'apparition
II. Thème
III.Mécanismes
IV. Emprise du délire sur la personne
V. Systématisation et organisation
H. La schizophrénie
I. Trois syndromes
II. Formes productives et formes déficitaires
III.La dissociation
IV. La dissociation intellectuelle
V. L'autisme
I. Conclusion
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A. L'examen psychiatrique
I. L'examen
En psychiatrie, la pratique est assez particulière car les signes valent pour eux-mêmes, il n'y a pas
comme dans les maladies organiques un lien entre le signe et quelque chose caché dans le corps. De plus on ne
connaît pas les causes précises des affections psychiatriques, ou très peu.
On va donc se fier à tout ce qui est visible, et à tout ce qu'on entend.
L'examen psychiatrique est assez systématisé et comprend l'analyse descriptive de :
•
•
•
•
•
•
La présentation du patient : son apparence physique, vestimentaire, sa manière de parler, etc...
Son comportement : ce qui est visible à travers le corps, les mouvements, les décisions...
Son discours.
Sa pensée : la pensée et le discours sont très liés. Le discours traduit plus ou moins ce que l'on a à
l'intérieur de soi.
Ses émotions : une émotion est instantanée et se situe sur le court-terme (ex : quelqu'un qui rougit).
Ses affects : l'affect concerne le long terme, on est dans le sentiment (ex : aimer quelqu'un).
Exemple : Quelqu'un qui se présente avachi, abattu, le visage fermé, ne parlant pas, le regard dans le vide.
Il est peut être déçu, ou triste, ou il ne ressent plus rien. → Il faut comprendre le sens.
Il y a de nombreux détails importants dans la façon dont quelqu'un se présente : le rythme de son discours, le
sourire, la mobilité de ses gestes, s'il est bien habillé ou débraillé.
Il est possible qu'il y ait des contradictions entre l'apparence et ce que le patient dit qu'il ressent (quelqu'un de
très bien habillé et soigné peut se dire déprimé).
De manière générale ce que nous apprend la séméiologie psychiatrique c'est que notre comportement a un
sens, le rôle du psychiatre est de le trouver à partir de ce que l'on voit, ce que l'on entend, il faut écouter et
comprendre.
Ce sens dépend du contexte, en effet il y a un rapport entre ce que vit la personne et le contexte dans lequel elle
le vit. En effet, il est difficile d'être heureux quand nos besoins primaires ne sont pas remplis ou lorsqu'on a
vécu un deuil. Le contexte de l'examen clinique est fondamental.
II. Les courants explicatifs
Face à cette multiplicité de signes, il va y avoir 3 théories différentes qui nous permettent de comprendre
la psychiatrie :
–
–
–
Organiciste
Descriptif
Psychopathologique
Le courant organiciste suppose que les maladies psychiatriques sont des maladies du cerveau.
Pendant tout le 19ème siècle c'est un courant très fort qui va essayer de retrouver le contexte clinique par analyse
anatomo-clinique comme dans la médecine classique. On fait un lien entre la clinique et la physiologie.
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En 1850, Bayle a décrit le lien qui existait entre la neuro-syphilis (qu'on appelait paralysie générale) et le délire
de type frontal. Les organicistes ont vu dans cette maladie décrite par Bayle, le paradigme idéal car au fur et
à mesure que les lésions frontales se multipliaient, le délire devenait de plus en plus important.
Cette maladie est le modèle de tout les organicistes, c'est leur idéal clinique du fait de ce parallélisme
anatomo-clinique.
Le problème étant que ce modèle se vérifie pour la neuro-syphilis et pour la démence sénile mais aucune des
autres maladies psychiatriques n'a pu être reliées d'une façon directe à une maladie du cerveau.
Ce mouvement organiciste a permis de développer plusieurs points importants de la médecine actuelle tel que :
le rapport anatomo-pathologique, la neurophysiologie, l'électroencéphalogramme, les pathologies héréditaires
avec troubles mentaux...
Au cours du 20ème siècle on découvre des médicaments qui agissent sur le délire et qui renforcent la
théorie organiciste.
Mais on arrive pas à trouver une séméiologie fine qui serait reliée à une névrose et c'est dans cette optique là
que naît le courant purement descriptif...
Le courant descriptif se contente de décrire les signes, et surtout de rechercher ceux qui sont
récurrents. On ne préjuge pas de l’étiologie, on se contente de la description. C'est aussi ce que fait la
neurologie naissante. Psychiatrie et neurologie naissante ne sont pas différenciées.
L'idéal clinique est alors incarné par la description fine des symptômes qui conduit à une sémiologie de plus en
plus précise des délires et des troubles de l'humeur.
De grands neurologues s’intéressent à la psychiatrie, en particulier Jean-Marie Charcot .
Il va s’intéresser à la grande crise hystérique. (Elle est décrite depuis l'Antiquité grecque et à l'époque on
pensait que cette maladie touchait uniquement la femme et qu'elle était due à une migration de l'utérus).
Charcot faisait ses consultations de manière théâtrale en publique sur une scène à la Salpétrière. Il touchait la
patiente avec sa canne au niveau de l'ovaire et cela déclenchait une crise hystérique presque automatiquement.
La patiente tombe, halète et a des mouvements qui ressemble à des crises d'épilepsie.(Freud dira que ça
ressemble à un acte sexuel.) Il démontre alors que l'hystérie peut être influencée par la suggestion. C'est une
consultation théâtrale mais ce n'est pas de la simulation, c'est un état modifié de conscience.
Charcot illustre donc le courant descriptif, car il liste uniquement les symptômes, sans présupposer la cause.
Tableau : Leçon à la Salpétrière, d'André Brouillet
Courant psychopathologique : Développé par Freud qui est le père de la psychanalyse et de ce courant. Pour
lui, les symptômes ont un sens, ils sont l'expression d'un conflit intérieur inconscient (images générées par
notre inconscient qui nous sont intolérables). La clinique des névroses et des psychoses donne au symptôme
une dimension symbolique. Il symbolise à la fois l'interdit et le désir.
Freud pense que ce conflit intérieur est lié à un traumatisme sexuel qui s'est vraiment passé ou qui reste de
l'ordre du fantasme.
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Ex : Une patiente de Freud avait une paralysie et une anesthésie de la cuisse. Lorsqu'il pratique de l'hypnose sur
elle, elle se souvient d'un oncle qui lui a touché la cuisse quand elle était petite (CR : et que ça lui avait
procurrer une sensation troublante), en revivant la scène sous hypnose, elle retrouve la sensibilité de la cuisse,
et à la fin de la séance elle remarche.
Le conflit intérieur relie la névrose à la sexualité.
Freud a ouvert le courant de la psychopathologie, courant qui essaye de comprendre la part d’inconscient qu'il y
a dans la construction de nos symptômes. On peut soigner en retrouvant le sens de ce symptôme.
B. Les grandes classifications
Au 19ème puis au 20ème siècle, vont se construire de grandes classifications (principalement sur une base
descriptive). La limite étant que les catégories sont un peu floues, car il est difficile de retrouver la même
rigueur que dans les lésions organiques.
Les premières classifications apparaissent en même temps que les classifications cliniques : à la fin du XVIII°,
et au début du XIX°, il existe les classifications de :
•
Pinel : Classification datant de la révolutions française. Il appelle la psychiatrie, médecine
philosophique.
Il a détaché les « fous » de la Salpétrière de leurs chaînes, c'est un acte symbolique important car à la fin
de la révolution française, la folie commence à être définie comme une maladie (et non plus comme
une possession), et comme quelque chose qui est autre que le sujet, et qui va l'aliéner. La folie va
être définie comme une aliénation mentale. Cela va permettre de classer les maladies mentales.
•
Emil Kraepelin (classification de la fin du 19ème, encore utilisée aujourd'hui). C'est à lui que l'on doit la
classification catégorielle. Il est à la base des classifications psychiatriques modernes fondées sur une
clinique purement descriptive.
Il a rassemblé les grandes descriptions en une sorte de corpus qui va opposer :
–
Des troubles qui évoluent vers un déficit cognitif, vers une démence finale, appelée sénile chez le
sujet âgé et précoce chez le jeune. → Ce sont les troubles d'évolution continus.
Exemple : la schizophrénie
–
Des troubles qui évoluent de manière continue vers un délire, ou délires chroniques de la raison.
Exemple : la paranoïa.
–
Des troubles qui ne sont pas d'évolution constante mais qui surviennent à certains moments
puis qui disparaissent : la psychose maniaco-dépressive où on alterne des phases de dépression et
des phases d'exaltation.
Cette classification va être adoptée par presque tous les psychiatres au 20ème siècle mais elle est très
catégorielle, il y a beaucoup d'exceptions et cette conception s'oppose à une conception de la psychose
unique. Cette classification est donc omniprésente mais très critiquée.
Elle renvoie à la classification des espèces de Linné. On classe les maladies comme on classe les
espèces, on ne peut pas être de 2 espèces différentes et ici les maladies sont considérées de la même
façon avec une classification étanche, ce qui est très critiqué.
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Certaines maladies sont en effet, très difficile à classer dans une des 3 grandes catégories, par exemple, la
psychose-schizo-affective, qui se situe entre la psychose maniaco-dépressive et la schizophrénie.
Les catégories sont utiles pour classer, mais ne sont pas toujours performantes.
Il existe de nos jours des classifications internationales :
• CIM 10
• DSM-IV, IV-R et 5
• Catégorielles (DSM IV)
• Ou plus typologiques (DSM 5 ?)
Le DSM-5 est une des grandes classifications américaines. Elle vaut pour tous dans la recherche pour
des raisons économiques, pharmaceutiques et anthropologiques. Si on ne passe pas par cette grille catégorielle
on ne peut pas publier. C'est donc une classification internationale, a-théorique, qui se veut purement
descriptive.
Le diagnostic repose sur l’addition d’items indépendants les uns des autres. C'est un outil purement
catégoriel qui facilite la recherche en psychiatrie, car il catégorise les gens pour avoir des populations
homogènes. Cependant, ce n’est pas ce que l’on doit apprendre en clinique car elle est peu adaptée à une
clinique pure de la souffrance morale, en effet elle exclue des concepts clés issus de la psychanalyse. Elle est
très liée à la psychiatrie biologique.
Par rapport au DSM-IV, le DSM-5 est plus typologique, il a essayé de mieux penser cette continuité qui existe
entre les catégories mais cela a en partie échoué à cause d'un conflit d’intérêt.
Il faut donc retenir, qu'il y a des classifications mais pas de certitudes sur les causes étiologiques.
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
Elle a un lien avec l'anxiété et l'angoisse.
L’angoisse se caractérise par une peur sans objet (se traduit par : la peur de mourir (psychique), le cœur qui
bat très vite (physique),..).
La peur liée à la mort caractérise l'anxiété, cela nous renvoie au fait que nous sommes vulnérables, mortels. On
peut dire que c'est la peur de rien.
On remarque que l'angoisse est un symptôme récurrent dans beaucoup de troubles psychiatriques (qu'ils soient
ou non pathologiques).
La névrose repose sur cette anxiété, et c'est le modèle de la conversion hystérique (= manifestation physique
d'un conflit intérieur).
II. La souffrance morale à l'ère du DSM
L'angoisse est devenue attaque de panique qui est faite de symptômes physiques et psychiques.
a. L’attaque de panique (crise d'angoisse)
•
Symptômes somatiques/physiques : sueurs, frissons, bouffées de chaleur, palpitations, douleur
thoracique, tremblements, paresthésies, dyspnée, nausées, douleurs abdominales.
On peut utiliser des ß-bloquants pour traiter ces symptômes somatiques.
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•
Symptômes psychiques : peur de mourir, sensation de mort imminente, peur de perdre le contrôle, de
devenir fou (car la folie est une forme de mort symbolique), dépersonnalisation, déréalisation.
Les benzodiazépines, les anxiolytiques traitent les symptômes psychiques, car ils facilitent la
désinhibition.
b. Les troubles anxieux :
C'est une vaste catégorie qui rassemble des sous-catégories où on va retrouver démantelé ce qui
autrefois s'appelait la névrose :
•
Trouble Panique : Répétition d'attaque de panique et anticipation anxieuse de ces attaques de panique
•
Trouble Anxieux Généralisé : Peur de tout et de rien, de tout les petits soucis du quotidien, sentiment
d'insécurité.
•
Phobies caractérisées : L'angoisse trouve une forme de résolution en se définissant dans une peur de
quelque chose. La phobie se manifeste principalement par une conduite d'évitement de l'objet de la
peur. (ex : peur des insectes, des ascenseurs, des embouteillages,...)
Petit à petit cette phobie va restreindre notre monde. Cela devient un problème pour la personne
lorsqu'elle ne peut plus éviter ce qui lui fait peur.
•
Troubles Obsessionnels-Compulsifs (TOC) : C'est ce qui se rapproche le plus d'une vraie maladie. Ils
réunissent les obsessions et les compulsions. CR : l'objectif des compulsions est d'éloigner les
obsessions de la pensée, par exemple quelqu'un qui a une obsession de meurtre va se créée des rituels
mentaux (compter…) ou moteurs (mouvements de la main…) pour ne plus y penser.
•
Troubles somatoformes : C'est ce qui reste de l'hystérie, c'est-à-dire des troubles psychiques qui
prennent une forme physique.
c. Les troubles de la personnalité :
•
•
•
•
•
Évitante : on va éviter tout ce qui pourrait nous faire peur. La différence entre les timides et une
personnalité évitante n'est pas facile à faire, ça devient pathologique lorsque la personne est gênée
fonctionnellement
Histrionique (= hystérique)
Antisociale
Narcissique
Paranoïaque
Quels traitements ? Par la parole (= psycothérapie), et par les médicaments (= traitement biologique).
La névrose est fondée sur la force de répétition : on répète tout le temps les mêmes bêtises. Il faut choisir la
psychothérapie qui convient : psychanalyse (CR : faire prendre conscience au patient d'un conflit intérieur
inconscient) ou thérapie comportementale cognitive (TCC), où on essayera de modifier ces symptômes.
Court Schneider a inventé des critères, qui vont permettre de différencier sur le plan des symptômes, des
catégories de syndromes. Cela va renvoyer à des problèmes de sécurité. La façon dont on a organisé notre vie
sociale enfant se retrouve adulte.
La psychanalyse repose sur la relation qu'on a avec notre parent du sexe opposé (CR : amour / fantasme sexuel)
et l'identification que l'on a avec le parent du même sexe. (CR : c'est le complexe d'Oedipe)
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III. Anxiété : quelques définitions
Le trouble panique consiste en des répétitions d’attaques de panique avec un rythme intense (4 dans la semaine
pendant 4 semaines). Il se manifeste par anxiété anticipatoire (peur d'avoir une crise d'angoisse).
L'agoraphobie est la peur de se retrouver dans un endroit dont il sera difficile de partir ou dans lequel on ne
pourra pas trouver de secours.
L'obsession est une représentation qui surgit dans la pensée, elle est ressentie comme émanant de sa propre
activité mentale mais incontrôlable et reconnue comme absurde.
Anecdote du patient obsédé par une image qu'il avait à chaque fois qu'il voyait une personne avec un gros nez,
il voyait un phallus à la place du nez. Il savait que c'était absurde, et essayait de lutter contre ça en se
représentant des lunettes sur le nez par exemple.
La compulsion est un acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, même s’il
reconnaît son caractère absurde, c'est une sorte de rituel religieux (ex : Personne voulant toujours être à l'heure
et qui ne s'arrête pas de regarder sa montre).
La phobie simple est une peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d’un stimulus
précis. Dans la période où le modèle descriptif a explosé, toutes les phobies ont été caractérisé par leur objet.
La phobie sociale est une peur des contacts sociaux qui conduit à éviter tous contacts. Cette phobie comprend
l'ereutophobie qui est la peur de rougir, car la phobie sociale est liée au sentiment de honte. Cette peur de rougir
est très spécifique à la culture japonaise. (CR : il est important de ne pas la confondre avec la timidité qui n'a
rien de pathologique et qui n'empêche pas les personnes de vivre normalement contrairement à la phobie
sociale.)
D. Le désespoir : deuil et mélancolie
Le désespoir est un sentiment qui n’a rien de pathologique et qui peut atteindre tout le monde. Il est souvent
lié à une perte réelle ou une séparation.
Le deuil est une réaction normale à une perte. Dans le cas d'une perte irréversible (perte liée à la mort), on lutte
contre l’oubli. Le deuil est un processus long car il demande un désinvestissement de l’objet perdu : il faut
modifier l'investissement que l'on avait avec la personne (CR : en prennant conscience qu'on peut retrouver un
investissement chez d'autres personnes). Ceci passe par différentes étapes/phases. Il faut faire attention à ne pas
le médicaliser (ne pas donner de médicaments (CR : notamment les anti-dépresseurs qui sont sur-prescrits), car
cette souffrance est inévitable et nécessaire). Il faut du temps (travail de deuil). Le deuil n'est pathologique que
s'il ne finit pas, c'est-à-dire lorsqu'il dépasse une certaine durée (un an en moyenne).
La mélancolie a la même expression que le deuil mais c’est une maladie. La personne est affligée mais n'a
subit aucune perte réelle, mais elle s’identifie à un objet perdu (ex : relation amoureuse). La mélancolie se
caractérise par des troubles de l'humeur et une intense douleur morale. Elle nécessite un médical. Il existe des
mélancolies graves qui peuvent conduire au suicide et c'est là que le psychiatre a un rôle très important à jouer
(nécessité d'un traitement médical rapidement).
La douleur morale est souvent représentée dans le romantisme à travers la peinture :
La Mélancolie de Munch : Le personnage est représenté la tête posée au creux de la main, le regard dans le
vide, ce qui traduit une attitude mélancolique. Ce sont souvent des peintres qui ont souffert eux même, Munch
en particulier.
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Le Jugement dernier de Michel-Ange : même attitude, signe de mélancolie
E. Syndrome dépressif
Le syndrome dépressif se caractérise par :
•
Humeur dépressive
– C'est une tristesse intense, infinie : douleur morale très importante
– Plus grave, il y a l'anesthésie affective : le patient ne ressent plus rien. Plus de joie, ni de tristesse,
signe de dépression très grave. Il aimerait pouvoir pleurer pour se soulager mais il n'y parvient pas.
– À ne pas confondre avec l'anhédonie (qui est aussi un signe d'humeur dépressive) et qui correspond
au manque de plaisir et de désir, d'intérêt
•
Pensées négatives : On ne voit plus d'avenir, plus de présent possible
– Plainte : reconstruction négative du passé (replonge dans son passé, ce qui nous empêche
d'avancer) : si j'avais su, j'aurai dû …, pessimisme marqué, on décourage les autres quand ils
essayent de nous aider, nous rassurer
– Culpabilité, indignité, auto-dépréciation (le patient se sent fautif comme s'il méritait un châtiment)
– Pessimisme, incurabilité
– Peut aller jusqu’au délire de négation (= syndrome de Cotard).
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Le syndrome de Cotard fait référence à des personnes qui pensent qu'elle sont « tellement finis »
qu'elles sont persuadées d'être vide intérieurement : elles n'ont plus d'organes et pensent donc que
même la mort ne peut plus les punir puisqu'elles sont immortels. C'est l'extrême de la mélancolie.
•
Idées suicidaires
•
Ralentissement psychomoteur : C'est un signe majeur de la dépression, qui peut être :
– Psychique : troubles de l’attention, indécision, perplexité, ruminations, bradyphémie (= pensée
et langage ralentis), prosodie monocorde (= ton lent et monotone).
– Physique : asthénie, hypomimie (= perte d'expression du visage), perte d’initiative, clinophilie
(CR : c'est le fait de rester au lit en étant éveillé toute la journée), incurie, mutisme, stupeur..
•
Anxiété
•
Trouble des conduites instinctuelles (CR : ce sont les besoins vitaux qui sont atteints)
– Perte d’appétit, amaigrissement (parfois l’inverse)
– Insomnie (parfois hypersommnie)
– Perte de la libido
F. Syndrome maniaque
I. Trouble de l'humeur
Le trouble de l’humeur comprend la dépression unipolaire et le trouble bipolaire :
•
Dépression unipolaire :
– Dépression récurrente
– Sans phase d’exaltation
•
Trouble bipolaire :
– Phases dépressives (mélancolie) alternant avec des phases d’exaltation (= manies, mot qui au 19ème
siècle renvoyait à toutes les phobies monothématiques)
– Exaltation = syndrome maniaque (« je vais très bien, je me sens fort », insomnie sans fatigue).
– Ou coexistence des deux = état mixte
– Plusieurs types évolutifs = Psychose Maniaco-Dépressive (PMD)
– Ce qui compte c'est les périodes libres entre les crises
II. Syndrome maniaque
Le syndrome maniaque se caractérise par :
•
Une exaltation de l’humeur ++ (tout va très vite, le patient se sent en pleine forme, il est optimiste, il
devient très dépensier, l'argent n'est plus un problème)
– Euphorie
– Humeur expansive, sans pudeur ni réserve
– Hypersyntonie : contact familier important
– Ludisme : jeux de mots, ils aiment se moquer (ce qui traduit une colère, une révolte)
– Hyperhédonie (hyperesthésie affective)
– Labilité émotionnelle
– Irritabilité : colère, révolte importantes
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•
Une hypersthénie : Absence de sensation de fatigue jusqu'à épuisement physique
•
Une modification du contenu des pensées
– Anosognosie importante (CR : le patient n'a pas conscience de son état)
– Optimisme, insouciance
– Surestimation de soi
– Sentiment de toute-puissance
– Pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique
•
Une accélération psychomotrice intense (définit assez bien l'état maniaque) :
– Hyper-vigilance avec hyper-réactivité et distractibilité
– Tachypsychie avec des pensée diffluentes (passe du coq à l’âne), un illogisme, une improductivité et
une fuite des idées.
– Troubles de concentration et attention.
– Trouble du langage avec des logorrhées importantes (= parle beaucoup, diarrhées verbales), des
graphorrhées (= écrit beaucoup, remplissage de tout l'espace) et une tachyphémie (CR : débit de la
parole élevé).
– Hyperactivité motrice avec une hypermimie et une grande agitation.
– Désinhibition : présentation débraillée, originale, manifestations de joie, initiatives multiples,
achats financiers excessifs, agressivité importante , conduites à risques (stupéfiants).
•
Des troubles des conduites instinctuelles
– Insomnie sans fatigue
– Appétit (hyperphagie = manger énormément, CR : polydipsie = sensation de soif jamais satisfaite)
– Libido exacerbée (hypersexualité)
– Risque de déshydratation important (CR : cela est dû en particulier à leur activité intense, ils
perdent beaucoup d'eau et ne s'en rende pas compte)
•
Un délire verbal (qui pose des problèmes de diagnostic différentiel avec d'autres formes de délire),
– Discours pseudo-délirant
– Thèmes mystique et mégalomaniaque
– Fabulations ludiques
– Délire : congruent à l’humeur, avec des mécanismes imaginatifs ou intuitifs (rarement
hallucinatoires), non systématisé.
– Pas conscient de sa maladie.
Beaucoup d'entre nous vivent sur un mode un peu plus modéré, en tant qu'hypomane, et ils vivent normalement
comme ça = hypomanie (CR : on a un état d'excitation puis un épisode de dépression), à l'inverse la manie
franche est pathologique et non productive (CR : il s'agit d'une surexcitation générale et permanente qui a des
conséquences sur toutes nos facultés intellectuelles et morales).
G. Le délire
Il faut le caractériser, le définir avec rigueur. Le délire se caractérise par :
• Mode d’apparition
• Thèmes
• Mécanismes
• Systématisation et organisation
• Adhésion
• Critique
• Participation affective
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I. Mode d'apparition
On peut délirer sans être psychotique (délire et psychose ne sont pas synonymes). Si on se retrouve
brutalement SDF, ou si on est soumis à un isolement sensoriel (dans une grotte) il est possible qu'on commence
à délirer (CR : comme entendre des voix ou voir des choses qui n'existent pas) sans être psychotique.
Le trouble du contenu de la pensée se caractérise par la présence d’idées en désaccord avec les faits
objectivables.
•
•
Le mode d’apparition peut être :
Brutal (quelques heures, bouffée délirante aïgue) : « c'est la fin du monde », « tout va s'effondrer », « je
suis doté de supers pouvoirs », « je suis l'élu de Dieu »
Insidieux, d'abord une petite voix dans notre tête, puis le sentiment d'être observé, etc. Au début le
patient n'ose pas en parler car il ne veut pas être pris pour un fou, puis petit à petit ça s'aggrave....
•
•
•
Le mode évolutif peut être :
Aigüe (- de 3 mois)
Subaigüe
Chronique (+ de 6 mois), On ne parle de schizophrénie que si cela dure plus de 6 mois.
•
•
Concernant la productivité, le délire peut être :
Productif, actif, avec du sens : phases processuelles
Non productif, la personne n'est pas active mais continu à y croire
II. Thèmes
On a commencé à décrire les délires par thème à partir du 20ème siècle. C'est intéressant car ce sont souvent les
mêmes thèmes qui reviennent dans le délire. Le thème correspond au contenu du délire.
Aucun thème n’est spécifique d’une pathologie.
•
•
•
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•
•
•
•
•
Persécution. Un délire à thème de persécution n'est pas forcément une paranoïa !!
Référence, impression que quelqu'un parle de nous, en disant que des « bétises » sur nous.
Influence, être soumis à l'influence de quelqu'un qui commande, qui donne les ordres.
Mysticisme
Fantastique
Mégalomanie, on se sent très fort, tout puissant
Ruine, fait parti du délire dépressif
Jalousie, « mon conjoint, me trompe c'est évident »
Erotomanie, illusion d'être aimé par quelqu'un de puissant, qui nous protège. Au bout d'un certain
temps dépit amoureux qui conduit à la haine, et peut finir par un meurtre.
Filiation : penser que l'on est le fils d'une personne célèbre
Exemple : Auguste le comte, le créateur du positivisme, délirait sur la science et la religion. Il était donc
délirant mystique.
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III. Mécanismes
•
Intuition : Idée délirante que l'on ressent avec évidence, avec conviction, sans support logique.
(ex : « je suis l'élu, je suis Dieu, je le ressens et c'est comme ça et pas autrement »)
•
Imagination : Idée délirante sue avec évidence, sans support logique. (ex : « je sais que je suis le fils
de la reine d'Angleterre et de Staline »)
•
Interprétation : Une conclusion erronée est tirée de faits réels objectivables. La perception a un objet
mais le sens qui lui est attribué est soumis au thème délirant. (« Il y a toute une rangée de l'amphi où les
étudiants portent des pulls gris, c'est pour me dire que le monde est gris, que c'est fini il n'y a plus de
couleur »)
•
Hallucinations : Perception sans objet à percevoir. Elles sont différentes de l’illusion (qui est plus
neurologique, on est sujet à des illusions après avoir pris des substances psychoactives)
–
–
–
–
Il y a plusieurs types d'hallucinations :
Sensorielles :
– auditives passe par l'oreille, ce n'est pas rationnelle, ça s'impose à nous
– cénesthésiques,
– gustatives,
– olfactives,
– visuelles
Acoustico-verbales : on entend des voix intérieures, ça ne passe pas par l'oreille. C'est une voix
déformée qui insulte, humilie, donne des ordres, commente les gestes du sujet ...
Psychomotrices
Intrapsychiques (pénètre directement la tête sans passer par les organes sensoriels). CR : c'est une
intrusion dans la pensée du sujet qui a l'impression de ne plus pouvoir la contrôler.
Le syndrome d’automatisme mental décrit par De Clérambault : Il avait l'idée explicative de neurones qui
fonctionnent en boucle. Ce syndrome est fait de voix hallucinatoires (hallucinations acoustico-verbales) mais
aussi de :
• vol de la pensée (notre pensée nous appartient plus, ce sont les voix qui nous la dictent).
• écho de la pensée, tout ce que je pense, est répété à l'extérieur de moi
Les hallucinations sont souvent en rapport avec le thème, par exemple, le diable qui parle, qui nous demande de
tuer notre mère et quand il a parlé ça sent le souffre, et en plus tout est rouge. → C'est un complexe
d'hallucinations.
Le Cri de Munch : ne représente pas quelqu'un en train de crier
mais quelqu'un qui entend des voix avec une telle pression
qu'il se bouche les oreilles et qu'il a l'air complètement apeuré,
il en souffre. La souffrance est liée au fait d'être soumis aux voix,
sans pouvoir garder d'intimité, sans pouvoir même penser.
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SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE (SG) – Initiation à la séméiologie psychiatrique
IV. Emprise du délire sur la personne
•
•
•
L'adhésion peut être :
Totale avec anosognosie, absence de doute
Partielle : accessible au doute
Médiocre : lutte contre les idées délirantes
•
•
•
Il y a la critique du délire quand l’adhésion est partielle ou médiocre (Quand on adhère totalement on
est pas capable de critiquer) :
Le patient peut reconnaître le caractère pathologique du délire mais qui y reste accroché
Il y a critique du délire quand le traitement commence à agir
La critique du délire est un facteur de bon pronostic
•
•
Participation affective :
Vécu affectif qui peut être intense (beaucoup d’émotion) ou pauvre/froid (indifférence aux idées
délirantes).
Congruence : congruent dans les troubles de l’humeur, discordance avec les thèmes.
Affect dominant du délire : c'est la peur, la terreur.
V. Systématisation et organisation
C'est le plus difficile à définir. La systématisation est le degré de cohérence interne du délire.
•
Délire Systématisé (cas de la paranoïa) :
– Paranoïaque
– Délire qui obéit à une certaine logique, cette logique est suivie jusqu'au bout, le patient peut même
chercher des « preuves » de ses dires (CR : par exemple une femme qui cherche des preuves que son
homme le trompe dans le délire de jalousie).
– Thème souvent unique : persécution ou passion
– Mécanisme souvent unique : interprétation
– Adhésion totale
– Participation affective intense
•
Non systématisé (cas de la schizophrénie BDA) :
– Paranoïde. (Paranoïde car il y a aussi des délires de persécution)
– Fluctuant, incohérent, désorganisé
– Sans fil conducteur
– Thèmes, mécanismes souvent multiples
– Adhésion variable
– Participation affective souvent pauvre (= indifférent) ou bien il est terrifié
•
•
L'organisation du délire peut être
En réseau : tous champs concernés
En secteur : concentré sur un champ
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H. La schizophrénie
On doit à Eugène Bleuler le mot schizophrénie qui signifie littéralement : esprit divisé.
Il parlait des schizophrénies, car il avait compris que la maladie était, par ses causes et ses formes cliniques, très
hétérogène. Il est aussi l’inventeur du mot : autisme.
Kraepelin avait auparavant décrit ces troubles sous le nom de démence précoce en mettant l’accent sur
leur évolution déficitaire. Il décrivait sa par la fin, par le déficit final, mais ça ne finit pas toujours en déficit
total car c'est une affection curable.
Bleuler était lui inspiré par la psychanalyse.
I. Trois syndromes
La schizophrénie se caractérise par trois syndromes :
•
Délire paranoïde (délire bizarre) : il est incohérent, bizarre. Ses thèmes et ses mécanismes sont
multiples.
•
Dissociation (désorganisation intellectuelle, affective, et comportementale) : voir III. La dissociation
•
Autisme (repli dans un monde propre)
– Perte du contact vital avec la réalité
– Abolition des conduites sociales
– Repli vers un monde intérieur
II. Formes productives et formes déficitaires
On oppose classiquement les formes productives, les formes déficitaires.
•
Formes productives avec signes positifs :
– Délire paranoïde
– Dissociation intellectuelle
– Bleuleriennes (repli interieur et délire)
•
Formes déficitaires avec signes négatifs :
– Repli autistique
– Dissociation affective
– Kraepeliniennes (déclin progressif, conduit à la démence)
•
Formes mixtes
III. La dissociation
La dissociation peut être :
•
Intellectuelle :
– Troubles de la logique
– Troubles de la pensée qui est hachée, coupée, désorganisée
– Troubles du langage, comme le barrage (la personne s’arrête de parler, en plein milieu de sa phrase,
et reprend son discours ou elle l'a arrêté ou à un autre endroit)
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•
Affective :
– L'ambivalence marque la dissociation, exemple : le patient écrit « je t'hai-me » à sa fiancée et cela
contient un affect positif (je t'aime) et négatif (je te hais)
– Émoussement affectif
– Froideur, indifférence (dire « j'ai tué ma mère » avec le sourire)
– Réactions inadaptées, sourire immotivé
•
–
–
–
Comportementale : (discordance = dissociation comportementale)
Bizarrerie, contact étrange
Maniérisme (surjoue, marche comme un robot)
Catatonie (négativisme, catalepsie, hyperkinésie)
IV. La dissociation intellectuelle
La dissociation intellectuelle engendre :
•
Troubles de la logique
– Diffluence (coq à l’âne)
– Tendance au symbolisme
– Tendance à l’abstraction
– Rationalisme morbide (ex : respect absolu de la symétrie, ergonomie dans les gestes...)
•
Troubles du cours de la pensée
– Barrages pendant l'expression de la pensée (le cours de la pensée s'arrête soudainement pour
reprendre plus tard).
– Fadings (effacement de la pensée et de l'expression)
– Persévérations (répéter plusieurs fois un mot ou une phrase).
– Stéréotypies
– Bradyphémie (lenteur du discours) ou discours précipité
•
Troubles du langage
– Néologisme (invention d'un mot). Deux groupes de personnes font du néologisme : les scientifiques,
lorsqu'ils font une découverte et les schizophrènes font des néologismes avec un contenu qui n'est
pas toujours accessible.
– Paralogismes (mot qui existe mais auquel est donné un sens différent).
– Glossolalie (inventer une langue)
– Schizophasie (discours totalement incompréhensible).
V. L'autisme
Il peut être riche ou pauvre . Lorsqu'il est pauvre il est assez caractéristique de la schizophrénie.
C'est le fait d'être replié dans son monde intérieur, de ne pas voir l'intérêt qu'il y a à communiquer, à s'engager
dans le monde. Perte du contact avec la réalité et de l'évidence naturelle (« pourquoi je dois me lever,
m'habiller »...) , c'est l'hyperflexabilité.
CR : l'autisme « riche » est moins préoccuppant, ce sont des sujets qui peuvent être épanouis dans leur monde
à eux (ils peuvent être passionnée de musique, d'écriture etc …)
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L'autisme dans la schizophrénie engendre :
•
Perte du contact vital avec la réalité
– Apragmatisme
– Aboulie
– Actes sans lendemain
•
Abolition progressive des conduites sociales :
– Isolement
– Incurie (CR : c'est un manque d'implication, une négligence de soi-même)
– Fléchissement scolaire (surtout pendant l'adolescence)
•
Repli vers un monde intérieur
– Hermétisme
I. Conclusion
Aujourd'hui on arrive à soigner ces affections, à normaliser les choses et à traiter.
La séméiologie psychiatrique ne s’est pas construite en un jour car il y a beaucoup de signes différents. Elle
résulte d’une sédimentation progressive de signes qui font coexister différents paradigmes et courants de
pensée. La pratique psychiatrique est, comme l’expérience vécue, un tissu d’histoires dont la clinique tente de
cerner la régularité.
Désolée, si la fin du cours ne vous paraît pas très claire, mais le prof est passé très vite sur certaines
diapos, et il y a de nombreuses parties qu'il n'a pas dites à l'oral, que j'ai mises en plus petit, notamment H.II.
Formes productives et formes déficitaires et la fin de la partie V . Autisme. Il y a aussi certains mots médicaux
qu'il n'a pas expliqué cette année, mais j'ai quand même laissé les notes de la ronéotypeuse et du CR de l'an
dernier pour aider à la compréhension.
Sur ce, bonnes vacances et un Joyeux Noël à tout les P2!
Spéciale dédicace à Lise, qui m'a soutenu pendant ces 2h de cours :)
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