Appendectomy - Health Belgium

THEME III.2.
ARR-DRG * 225 «Appendectomy»
* All Patient Refined Diagnosis Related Groups – version 15.0 (3M Health Information Systems)
Critères de sélection
Outre les critères de sélection généraux (cf. Introduction 2.4.a.), on utilise comme
critère de sélection spécifique la présence de l’APR-DRG 225 «Appendectomy».
Un séjour fait partie de l’APR-DRG 225 si le diagnostic principal correspond à une
pathologie gastro-entérale, sur la base duquel le séjour est classé dans le MDC 6
«Diseases and disorders of the digestive system», et si un des codes de procédure
ICD-9-CM suivants est présent:
47.0
Appendectomy
47.2
Drainage of appendiceal abcess
47.99 Other operations on appendix.
Le code 47.1 «Incidental appendectomy» comme unique intervention ne permet pas le
classement d’un séjour dans l’APR-DRG 225.
Les trois procédures précitées peuvent être exécutées quelle que soit la voie d’accès :
tant les appendicectomies par laparoscopie que celles pratiquées de manière classique
font partie de la sélection.
Si un séjour relève de l’APR-DRG 225 «Appendectomy», cela signifie qu’aucune
autre intervention de plus grande importance n’est pratiquée au cours du séjour. En
effet, le grouper-software établit une hiérarchie d’interventions, les interventions plus
importantes ayant priorité. Ainsi, des interventions majeures liées à l’intestin grêle ou
au gros intestin occuperont un échelon plus élevé sur l’échelle hiérarchique qu’une
appendicectomie. Cela signifie qu’un séjour au cours duquel on réalise par exemple
une sigmoïdectomie et une appendicectomie, appartiendra à l’APR-DRG 221 «Major
small and large bowel procedures», et non à l’APR-DRG 225 «Appendectomy».
En utilisant comme critère de sélection spécifique le niveau de l’APR-DRG et non
celui du code de procédure ICD-9-CM, on obtient un groupe homogène de séjours
pour lesquels l’appendicectomie constitue l’unique intervention dans de nombreux
cas, et l’intervention la plus importante dans tous les cas.
1
Pour le RCM 1998, 14855 séjours hospitaliers classiques relevant de l’APR-DRG 225
ont été enregistrés.
Année d’enregistrement
1998
Niveau géographique
Arrondissements administratifs
Commentaire
La carte III.2., qui permet de visualiser au niveau des arrondissements les séjours
relevant de l’APR-DRG 225 «Appendectomy», révèle de fortes variations. Ce qui est
le plus frappant, ce sont les arrondissements où l’on réalise bien plus
d’appendicectomies qu’attendu1 (classes 5 et 6). Globalement, ils sont surtout situés
en Flandre occidentale et en Wallonie. Il s’agit, plus spécifiquement, de tous les
arrondissements de Flandre occidentale, hormis Tielt et Courtrai, de Mons et de Ath
de la province du Hainaut, et également de Audenarde, des arrondissements de
Namur, Dinant, Marche-en-Famenne, Bastogne et Verviers. Les arrondissements où
l’on pratique bien moins d’appendicectomies que prévu1 sont surtout situés au centre
du pays et dans les provinces de Flandre orientale, d’Anvers et du Limbourg . Le
tableau III.2.a. reprend les chiffres exacts qui sous-tendent la présentation
cartographique.
1
Pour le calcul du nombre attendu de séjour, on renvoie à l’Introduction 3. Méthodologie
2
Carte III.2. APR-DRG 225 « Appendectomy »- RCM 1998
Définitions des classes + (nombre d'arrondissements)
120 < SAR
(11)
110 < SAR =< 120 (4)
100 < SAR =< 110 (6)
90 < SAR =< 100 (13)
80 < SAR =< 90 (6)
SAR =< 80
(3)
Le signe * indique si l'écart de la valeur du SAR est significatif pour l'arrondissement administratif considéré
3
Arrondissement administratif
Nom
Numéro
ANVERS
MALINES
TURNHOUT
REGION BRUXELLES-CAPITALE
HAL-VILVORDE
LOUVAIN
NIVELLES
BRUGES
DIXMUDE
YPRES
COURTRAI
OSTENDE
ROULERS
TIELT
FURNES
ALOST
TERMONDE
EEKLO
GAND
AUDENARDE
SAINT-NICOLAS
ATH
CHARLEROI
MONS
MOUSCRON
SOIGNIES
THUIN
TOURNAI
HUY
LIEGE
VERVIERS
WAREMME
HASSELT
MAASEIK
TONGRES
ARLON
BASTOGNE
MARCHE-EN-FAMENNE
NEUFCHATEAU
VIRTON
DINANT
NAMUR
PHILIPPEVILLE
Total
11
12
13
21
23
24
25
31
32
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
51
52
53
54
55
56
57
61
62
63
64
71
72
73
81
82
83
84
85
91
92
93
Nombre de
séjours
1318
408
505
1298
650
510
470
471
109
201
391
263
227
110
106
290
291
107
680
186
323
149
664
521
143
224
203
193
157
771
458
103
520
322
263
55
71
102
88
64
240
530
100
SAR
Classe
99
95
84
94
81
80
89
124
154
130
96
137
111
85
137
80
109
96
97
114
99
132
107
142
139
88
94
95
105
92
115
104
91
95
95
70
111
131
103
86
160
125
110
3
3
2
3
2
1
2
6
6
6
3
6
5
2
6
1
4
3
3
5
3
6
4
6
6
2
3
3
4
3
5
4
3
3
3
1
5
6
4
2
6
6
4
Limite
inférieure
95% IC
94
86
77
89
75
73
81
113
125
112
86
120
97
69
111
70
97
78
90
98
88
111
99
129
116
76
81
81
89
85
104
84
83
85
83
52
85
106
81
65
139
115
88
Limite
supérieure
95% IC
105
104
91
99
87
86
97
135
182
148
105
153
126
101
164
89
122
115
104
130
110
153
116
154
161
99
107
108
122
98
125
124
99
106
106
89
137
157
124
107
180
136
131
14855
Tableau III.2.a APR-DRG 225 "Appendectomy"- Nombre de séjour en hospitalisation classique - RCM 1998
La comparaison avec la carte III.2 figurant dans le « RCM 1996 en images » permet
de constater un léger nivellement, en ce sens que le nombre d’arrondissements situés
dans les « classes neutres » 3 et 4 est plus élevé actuellement (19) que par le passé
(14). La carte du pays semble plus homogène en 1998 qu’en 1996. Cependant,
globalement, on constate la même tendance : la Flandre occidentale, le Hainaut,
Namur, Liège et Luxembourg sont plutôt représentés en plus foncé sur les deux
cartes, tandis que la Flandre orientale, Anvers, le Brabant et le Limbourg sont
représentés en plus clair.
4
Ecart
significatif
SAR
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Plus de 80% des appendicectomies ont été pratiquées sur des patients appartenant à la
tranche d’âge de 6 à 40 ans inclus. Le graphique III.2. présente la distribution par âge
et par sexe des séjours relevant de l’APR-DRG 225 «Appendectomy». Il montre que
l’intervention est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le pic se
situe chez les garçons à l’âge de 10 ans, alors que chez les filles, les appendicectomies
sont surtout effectuées chez les jeunes femmes en âge de procréer. En l’espèce, le
diagnostic différentiel tel qu’un problème ovarien ou une grossesse extra-utérine
donne lieu sans doute plus souvent à une exploration.
Figure III.2. Distribution en fonction de l'âge et du sexe - RCM 1998
100
90
80
70
Age
60
50
40
30
20
10
0
500
400
300
200
100
0
100
200
Nombre de séjours hospitaliers pour l'APR-DRG 225 "Appendectomy"
300
400
Hommes
Comme on l’a précisé dans l’introduction, chaque APR-DRG comporte 4 sous-classes
correspondant au «severity of illness» ou à un degré de gravité de l’affection. Par
«severity of illness», on entend le degré de décompensation physiologique des
organes ou de perte de fonction. Les quatre degrés de gravité sont les suivants :
«mineur», «modéré», «majeur» et «extrême». Le principe clinique sous-jacent à cette
subdivision est que la gravité de l’affection est en grande partie déterminée par la
pathologie du patient. Les patients gravement malades sont ceux qui souffrent de
plusieurs affections atteignant différents systèmes d’organes. La logique qui préside à
5
500
Femmes
cette gradation repose en grande partie sur la présence et l'interaction de diagnostics
secondaires importants et elle est spécifique à chaque APR-DRG. Ainsi, une infection
déterminée sera plus grave pour un patient sous immunosuppresseur que pour un
patient ayant un bras cassé. Aux fins de déterminer le degré de gravité d’un séjour
dans un APR-DRG, on tient compte non seulement des diagnostics secondaires mais
également de l’âge du patient, du diagnostic principal ainsi que de la présence de
certaines interventions et techniques spéciales.
Le tableau III.2.b. illustre la part de chaque degré de gravité au sein de l’APR-DRG
225 «Appendectomy».
La majeure partie des séjours (75,4 %) se situent dans la sous-classe «mineur» et
concernent des appendicectomies sans complication. Parmi ceux-ci, ce n’est que pour
un séjour sur cinq que l’on enregistre un diagnostic secondaire additionnel en sus du
diagnostic principal, qui est généralement une simple appendicite (cf. infra). Le plus
souvent, il ne s’agit pas d’un diagnostic secondaire important, étant donné qu’il
n’exerce aucun impact sur le degré de gravité. La durée moyenne de ces séjours est
de 3,7 jours.
Les chiffres afférents aux autres sous-classes mettent clairement en exergue
l’importance du nombre de diagnostics secondaires pour la détermination du degré de
gravité. Les 55 séjours qui obtiennent un score extrême en ce qui concerne le degré
de gravité ont en moyenne 6,8 diagnostics secondaires. Ils ont trait à des patients
gravement malades et donnent lieu à une longue durée moyenne de séjour.
Sous-classe
"severity of
illness"
minor
moderate
major
extreme
Nombre de séjours
11201
3332
267
55
% de séjours
75,4
22,4
1,8
0,4
Nombre moyen des
diagnostics
Durée moyenne
secondaires par de séjour en jours
séjour
0,2
0,9
2,9
6,8
3,7
6,4
11,8
23
total
14855
100,0
0,4
Tableau III.2.b. APR-DRG 225 "Appendectomy", sous-classe "severity of illness" - RCM 1998
6
4,5
Un aperçu, par sous-classe, des diagnostics principaux les plus fréquents pour les
séjours liés à une appendicectomie donne une idée de la gravité de la pathologie. Cet
aperçu figure dans le tableau III.2.c. Les séjours caractérisés par un degré de gravité
mineur ont comme diagnostic principal une appendicite sans complication. Dans
certains cas, le diagnostic principal est même une hyperplasie de l’appendice. En
revanche, les séjours caractérisés par un degré de gravité modéré, majeur ou extrême
ont plus souvent un diagnostic principal faisant apparaître que le patient souffre d’une
péritonite ou d’un abcès péritonéal.
ICD-9-CM
540.9
541
542
543.9
543.0
Total
540.0
540.1
540.9
542
541
Total
540.0
540.1
540.9
541
543,9
Total
540.0
540.9
540.1
567.2
542
Total
Définition
MINOR
Acute appendicitis without mention of peritonitis
Appendicitis, unqualified
Other appendicitis
Other and unspecified diseases of appendix
Hyperplasia of appendix (lymphoid)
MODERATE
Acute appendicitis with generalized peritonitis
Acute appendicitis, with peritoneal abscess
Acute appendicitis without mention of peritonitis
Other appendicitis
Appendicitis, unqualified
MAJOR
Acute appendicitis with generalized peritonitis
Acute appendicitis, with peritoneal abscess
Acute appendicitis without mention of peritonitis
Appendicitis, unqualified
Other and unspecified diseases of appendix
EXTREME
Acute appendicitis with generalized peritonitis
Acute appendicitis without mention of peritonitis
Acute appendicitis, with peritoneal abscess
Other suppurative peritonitis
Other appendicitis
Nombre de
séjours
% de séjours
8612
1226
749
143
126
10856
76,9
11,0
6,7
1,3
1,1
97,0
1499
918
552
159
66
3194
45,0
27,6
16,6
4,8
2,0
96,0
89
71
66
10
5
241
33,3
26,6
24,7
3,8
1,9
90,3
20
13
9
4
2
48
36,4
23,6
16,4
7,3
3,6
87,3
Tableau III.2.c. Top 5 des diagnostics principaux des séjours en hospitalisation classique
de l'APR-DRG 225 "Appendectomy", par sous-classe "severity of illness" - RCM 1998
7
Le tableau III.2.d. donne un aperçu des principaux diagnostics secondaires pour les
séjours relevant de l’APR-DRG 225 et ce, par degré de gravité.
Les données de ce tableau montrent clairement que, pour les séjours caractérisés par
un degré de gravité mineur, un diagnostic secondaire n’apparaît que dans un faible
nombre de cas et peut, en outre, toujours être considéré comme bénin. Par contre,
pour les séjours caractérisés par un degré de gravité extrême, des diagnostics
secondaires très graves interviennent dans un nombre de cas nettement supérieur.
Nombre
% de séjours
de séjours
ICD-9-CM Définition
MINOR
289.2
305.1
278.00
620.2
540.9
nonspecific mesenteric lymphadenitis
tobacco use disorder
obesity, unspecified
other and unspecified ovarian cyst
acute appendicitis without mention of peritonitis
102
99
89
88
55
0,9
0,9
0,8
0,8
0,5
V15.2
127.4
041.4
278.00
998.5
MODERATE
other personal history presenting hazards to health, surgery to major organs
enterobiasis
bacterial infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site - Escherichia coli
obesity, unspecified
postoperative infection
100
98
95
81
77
3,0
2,9
2,9
2,4
2,3
567.2
998.5
278.00
038.42
401.9
MAJOR
other suppurative peritonitis
postoperative infection
obesity, unspecified
septicemia due to other gram-negative organisms - Escherichia coli
essential hypertension, unspecified
36
25
16
15
14
13,5
9,4
6,0
5,6
5,2
785.59
401.9
518.5
567.2
998.5
EXTREME
other shock, without mention of trauma
essential hypertension, unspecified
pulmonary insufficiency following trauma and surgery
other suppurative peritonitis
postoperative infection
10
9
8
8
8
18,2
16,4
14,5
14,5
14,5
Tabel III.2.d. Top 5 des diagnostics secondaires pour les séjours en hospitalisation classique de l'APR-DRG 225
"Appendectomy", par sous-classe "severity of illness" - RCM 1998
Dans les paragraphes précédents, nous avons montré comment l’indicateur «degré de
gravité» permet de distinguer, au sein de l’APR-DRG 225 «Appendectomy», les
patients légèrement malades de ceux qui le sont gravement. Le tableau III.2.e. traduit
la part en pour cent des quatre degrés de gravité pour l’ensemble des séjours
appartenant à l’APR-DRG 225 pour l’année 1998, et ce aussi bien en Belgique que
dans les différents arrondissements administratifs.
8
Arrondissement administratif
Nom
Numéro
ANVERS
MALINES
TURNHOUT
REGION BRUXELLES-CAPITALE
HAL-VILVORDE
LOUVAIN
NIVELLES
BRUGES
DIXMUDE
YPRES
COURTRAI
OSTENDE
ROULERS
TIELT
FURNES
ALOST
TERMONDE
EEKLO
GAND
AUDENARDE
SAINT-NICOLAS
ATH
CHARLEROI
MONS
MOUSCRON
SOIGNIES
THUIN
TOURNAI
HUY
LIEGE
VERVIERS
WAREMME
HASSELT
MAASEIK
TONGRES
ARLON
BASTOGNE
MARCHE-EN-FAMENNE
NEUFCHATEAU
VIRTON
DINANT
NAMUR
PHILIPPEVILLE
Total Belgique
11
12
13
21
23
24
25
31
32
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
51
52
53
54
55
56
57
61
62
63
64
71
72
73
81
82
83
84
85
91
92
93
Répartition en % des "severity of illness"
Nombre de
séjours
minor
moderate
major
extreme
1318
408
505
1298
650
510
470
471
109
201
391
263
227
110
106
290
291
107
680
186
323
149
664
521
143
224
203
193
157
771
458
103
520
322
263
55
71
102
88
64
240
530
100
75,9
71,3
85,3
71,0
76,6
78,0
73,6
80,0
82,6
87,1
81,6
79,8
88,1
63,6
89,6
76,9
81,8
63,6
73,1
74,7
81,7
55,0
74,1
73,7
79,0
62,1
79,8
61,1
60,5
61,5
77,9
74,8
77,9
82,9
74,9
69,1
78,9
78,4
81,8
73,4
79,2
79,1
85,0
21,9
27,2
13,5
25,8
21,8
20,2
23,8
16,8
14,7
10,9
16,6
18,3
10,1
32,7
10,4
21,4
18,2
23,4
23,7
23,1
18,3
36,2
22,1
25,5
18,9
34,4
18,7
34,7
39,5
36,4
20,5
22,3
20,2
15,8
23,2
29,1
19,7
20,6
17,0
25,0
20,8
19,6
13,0
1,9
1,5
0,8
2,8
1,5
1,4
2,1
2,3
2,8
1,0
1,8
1,9
1,8
2,7
0,0
1,0
0,0
12,1
2,5
2,2
0,0
8,1
3,5
0,8
0,7
3,6
1,0
2,1
0,0
1,3
1,1
1,0
1,5
1,2
1,1
1,8
1,4
1,0
1,1
1,6
0,0
0,9
2,0
0,2
0,0
0,4
0,4
0,0
0,4
0,4
0,8
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
0,9
0,0
0,7
0,0
0,9
0,7
0,0
0,0
0,7
0,3
0,0
1,4
0,0
0,5
2,1
0,0
0,8
0,4
1,9
0,4
0,0
0,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,4
0,0
14855
75,4
22,4
1,8
0,4
Tableau III.2.e. APR-DRG 225 "Appendectomy"- répartition en % des sous-classes "severity of illness" par arrondissement administratif - RCM 1998
Hormis certaines petites fluctuations, de nombreux arrondissements présentent
quasiment la même répartition par sous-classe que ce qui est observé à l’échelon
national.
Un certain nombre d’arrondissements se singularisent par un modèle
divergent. Certains d’entre eux sont décrits ci-dessous.
Dans la plupart des arrondissements de Flandre occidentale, à l’exception de
l’arrondissement de Tielt, le nombre d’appendicectomies avec un degré de gravité
mineur est plus élevé qu’à l’échelon national. Sur la carte, la province de Flandre
occidentale, hormis les arrondissements de Tielt et de Courtrai, est caractérisée par
une couleur foncée, ce qui signifie que l’on y pratique plus d’appendicectomies
9
qu’attendu1.
La combinaison de ces deux données pourrait conduire à formuler
l’hypothèse selon laquelle dans cette région, on adopte une attitude thérapeutique peu
sélective et l’on procède rapidement à l’exploration d’un syndrome de la fosse droite.
Pour ces patients présentant un degré de gravité mineur, il faudrait plutôt s’attendre à
une durée moyenne de séjour courte. C’est ce qui se constate le mieux dans les
arrondissements de Bruges et d’Ypres, avec une durée moyenne de séjour de
respectivement 3,4 et de 2,9 jours, pour les patients avec un degré de gravité mineur.
En ce qui concerne Eeklo, il est frappant de constater, comme c’était le cas dans le
« RCM 1996 en images », le nombre peu élevé de séjours caractérisés par un degré de
gravité mineur (63,6 %) et le nombre considérable de séjours caractérisés par un degré
de gravité majeur (12,1 %). Ceci pourrait donner à penser que les patients devant
subir une appendicectomie sont plus gravement malades dans cet arrondissement.
Toutefois, les séjours avec degré de gravité majeur ont une durée moyenne bien
inférieure à la moyenne nationale dans cette sous-classe (6,1 jours, contre 11,8 jours).
Cette durée moyenne de séjour correspond à la moyenne nationale pour les séjours
caractérisés par un degré de gravité modéré. On pourrait se demander s’il n’y a pas
en l’espèce un enregistrement excessif des diagnostics secondaires. Il faut observer
qu’il ne s’agit, dans cet arrondissement, que d’une centaine de séjours. Mais le
modèle décrit pour le RCM 1998 correspond au modèle proposé il y a deux ans, à la
différence qu’il y a un glissement de séjours plus « modérés » vers des séjours plus
« majeurs ».
A Soignies, la part des séjours avec degré de gravité mineur (62,1 %) est également
inférieure à celle observée au niveau national. Les pourcentages des séjours des sousclasses «modéré», «majeur» et «extrême» sont plus élevés que ceux enregistrés à
l’échelon national. Ceci révèle un nombre plus important de patients gravement
malades par rapport aux chiffres nationaux. Sur la carte, l’arrondissement de Soignies
se situe dans la classe 2, ce qui signifie que l’on y pratique bien moins
d’appendicectomies qu’attendu2. La durée moyenne de séjour par sous-classe «degré
de gravité» y est plutôt élevée pour les sous-classes « degré de gravité » moins graves
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Pour le calcul du nombre attendu de séjour, on renvoie à l’Introduction 3. Méthodologie
Pour le calcul du nombre attendu de séjours, il y a lieu de se référer à l’Introduction 3. Méthodologie
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(4,6 jours pour la sous-classe «mineur» et 7, 4 jours pour la sous-classe « modéré »).
Ces données peuvent s’expliquer soit par une moins bonne performance en ce qui
concerne la durée de séjour, soit par un sous-enregistrement. Dans cette dernière
hypothèse, la part des patients plus gravement malades serait donc encore plus
importante. La combinaison de ces données pourrait indiquer une attitude
thérapeutique plutôt (trop ?) sélective, selon laquelle on ne pratique une intervention
que dans les cas manifestes du point de vue clinique. Il est également possible que le
seuil pour les soins hospitaliers soit plus élevé dans cette région qu’ailleurs et que les
patients ne se présentent que dans des cas manifestes.
On a constaté pour cet
arrondissement que le modèle est le même que dans le « RCM 1996 en images ».
Il y a lieu de remarquer que, dans la description ci-dessus, les notions
d’«enregistrement excessif» et d’«attitude thérapeutique (moins) sélective» se
rapportent au lieu de l’intervention (l’hôpital en question), alors que la carte se fonde
sur le domicile du patient.
En l’espèce, on suppose donc implicitement que la
majorité des patients sont traités pour une appendicectomie dans un hôpital situé dans
l’arrondissement où ils sont domiciliés. Si on vérifie cette hypothèse, on obtient les
données suivantes. Après avoir écarté les séjours des patients dont le domicile se situe
dans les arrondissements administratifs où aucun hôpital n’était établi en 1996, il
s’avère que l’arrondissement du domicile du patient est identique à celui de l’hôpital
où l’intervention a été réalisée pour 79 % de l’ensemble des séjours hospitaliers
relevant de l’APR-DRG 225.
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