La dépression dans la maladie d`Alzheimer

La dépression dans la
maladie d’Alzheimer
Dr Ch. Arbus
Service de Psychiatrie et Psychologie Médicale
CHU Toulouse
Dépression et maladies neurologiques


Maladie de Parkinson : prévalence de la dépression = 40 à 50%
Les AVC ischémiques :
o en aigu, la sévérité des troubles est cliniquement
significative dans la moitié des cas . La prévalence des
troubles de l’humeur varie selon le contexte
d’évaluation et la date de l’AVC :
o de 30 à 50 % dans le premier mois, 25% à 3 mois et
20% un an après l’AVC .
o Après trois ans d’évolution, 10 à 15% des patients
présentent encore des symptômes dépressifs
 Patients épileptiques : prévalence 21 et 33% chez les sujets
avec crises persistantes et entre 4 et 6% chez les sujets sans
crises
 La clinique des épisodes thymiques est modifiée, parfois décrite
comme atypique, et le plus souvent il s’agit de signes subsyndromiques faisant parler de « dysthymic-like state »
Les troubles psycho-comportementaux
 Indissociables de l’altération cognitive au cours de
l’évolution de la maladie
 Prévalence proche de 70 % en population générale
(Lyketsos CG et al., 2000)
et 90 % en institution
 À l’origine de la décision du placement
 Principale source de fardeau pour l’aidant
Troubles psychologiques et comportementaux
dans la MA : Classification
Conduites agressives
Opposition agressive
Agression physique
Agression verbale
Apathie
Repli sur soi
Perte d’intérêt
Démotivation
Déficits
cognitifs
Agitation psychomotrice
Déambulation
Fugues
Gestes stéréotypés
Habillage/déshabillage
Dépression
Tristesse
Pleurs
Désespoir
Perte de
l’estime de soi
Anxiété
Culpabilité
Hallucinations
Idées
délirantes
Troubles de
l’identification
Psychose
Troubles psychologiques et comportementaux
dans la MA : Classification (2)
 Symptômes
comportementaux







Agressivité
Cris
Opposition
Agitation
Déambulation
Deshinibition sexuelle
Comportements
automatiques
 Symptômes
psychologiques




Anxiété
Humeur dépressive
Hallucinations
Idées délirantes
Prévalence des SCPD
(NPI ≥ 4)
Tr. Appétit
24
18,9
12
11,5
Tr. Sommeil
Exaltation
7
3
Comp mot aberr
29
18,2
Irritabilité
34
20,6
Deshinibition
20
4
34
Apathie
21
Anxiété
43
24
20
20,6
Dépression
Agressivité
31
21,3
Hallucinations
3
Délire
8
9,3
0
10
15
20
30
40
Cohorte Néerlandaise : 1322 patients en MR (Zuidema, IntJGPsy 2007)
Cohorte REAL.FR : 686 patients ambulatoires
50
Cognition, dépression et démence
 La dépression du sujet âgé est associée aux altérations et




au déclin cognitifs (Alexopoulos et al, 2002 ; Wilson et al, 2004)
ou non (Ganguli, 2006)…
Les symptômes dépressifs sont associés au risque de
développer une démence (Wilson et al, 2002) surtout chez les
sujets avec haut niveau socioculturel (Geerlings, 2000)
Les symptômes dépressifs favorisent la conversion des
MCI en DTA (Modrego et al, 2004) ou non (Panza et al., 2008)…
Les antécédents de dépression constituent un risque de
démence (Green et al, 2003 ; Geerlings, 2008)
La DTA est un contexte à risque de développer une
dépression (Olin et al, 2002)
Cognition, dépression et démence
 Dépression = prodrome ou facteur de risque ?
Quel est le délai qui sépare le trouble affectif du diagnostic de
démence ?
o Plus le délai est long, plus la force de l’association diminue
o
(Brommelhoff, 2009)
 Jorm (2001) a formulé 3 hypothèses :
1) la dépression est un facteur de risque de démence,
o 2) la dépression et la démence sont deux maladies indépendantes
mais la dépression abaisse le seuil favorable au développement de la
démence.
o 3) la dépression est à l’origine de lésions au niveau de l’hippocampe,
aboutissant à la démence, en lien avec la cascade glucocorticoïde
o
Jost BC et al. The evolution of psychiatric
symptoms in Alzheimer’s disease : a natural
history study. J Am Geriatr Soc 1996.
Green et al. Depression as a Risk Factor for
Alzheimer Disease. Arch Neurol, 2003. (MIRAGE)
Étude cas-contrôles ; 4046 sujets
« Dépression »: de quoi parle-t-on ?
 Estimation de la prévalence pendant longtemps
approximative : de 1 à 86 %…
 Critères de définition, outils d’évaluation
différents
 Examen psychiatrique du dément difficile
 Subjectivité de l’aidant (NPI)
 Signes spécifiques de la dépression appartenant
à la clinique de la démence
Études épidémiologiques
 Prévalence des symptômes dépressifs = 40%, prévalence
de la « dépression » (NPI > 4) = 20%
 Histoire naturelle mal connue
 Pas de lien entre sévérité de l’altération cognitive et la
prévalence de la dDTA
 Persistance : 30 à 85 %
(Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des
AD)
 Incidence : 6 à 20% sur un an
 Facteurs associés : Atcd familiaux et personnel de
dépression, sexe féminin, âge de début de la maladie
Clinique de la dépression
 Variable selon le niveau cognitif
 Épisodes dépressifs majeurs rares +++
 Réaction de deuil ?
 Signes classiques (MMS à 27), signes plus
archaïques (MMS à 3)
 Notion de rupture dans la continuité +++
D. Dépression
(NA)
Le patient semble-t-il triste ou déprimé ? Dit-il qu’ il se sent triste ou déprimé ?
Non
0
(passez à la question préliminaire suivante)
Oui
1
(Posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous)
oui
non
1
0
2. Le patient dit-il ou fait-il des choses indiquant qu’il est triste ou qu’il n’a pas le moral ?
1
0
3. Le patient se rabaisse-t-il ou dit-il qu’il a l’impression d’être un raté ?
1
0
4. Le patient dit-il qu’il est quelqu’un de mauvais ou qu’il mérite d’être puni ?
1
0
5. Le patient semble-t-il très découragé ou dit-il qu’il n’a pas d’avenir ?
1
0
6. Le patient dit-il qu’il est un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait bien mieux sans lui ?
1
0
7. Le patient exprime-t-il son désir de mourir ou parle-t-il de se suicider ?
1
0
8. Le patient montre-t-il d’autres signes de dépression ou de tristesse ?
1
0
1. Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient pleure facilement ou sanglote, ce qui
semblerait indiquer qu’il est triste ?
Si la réponse à l a question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et de degré de gravité de cet état
dépressif.
Fréquence : « Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se produisent ces choses (utilisez le c omportement
qui pose le plus de problèmes). Diriez-vous qu’elles se produisent... »
Rarement : moins d’une fois par semaine
Quelquefois : environ une fois par semaine
Souvent : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
Très souvent : une fois ou plus par jour
1
2
3
4
Gravité : « Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité de ces comportements. Par gravité, je veux dire : à
quel point ces comportements sont-ils perturbants ou invalidants pour le patient ? Diriez-vous que leur degré de gravité
est... »
Léger : l’état dépressif est éprouvant pour le patient mais il est généralement possible
de l’atténuer en attirant l’attention du patient vers autre chose ou en le rassurant
1
M oyen : l’état dépressif est éprouvant pour le patient ; les symptômes dépressifs sont
exprimés spontanément par le patient et il est difficile de les faire régresser
2
I mportant : l’état dépressif est très éprouvant et représente une source majeure de
souffrance pour le patient
3
Retentissement : « A quel point, ce comportement est éprouvant pour vous au plan émotionnel ? (pour vous, en tant
que soignant, entourage) »
Pas éprouvant du tout
0
Légèrement éprouvants
1
Assez éprouvant
2
Moyennement éprouvants
3
Plutôt éprouvants
4
Très éprouvants
5
L’efficacité des antidépresseurs
 Premiers essais au début des années 90
 Une dizaine d’essais dont quatre en double
aveugle versus placebo et deux versus
tricycliques
 Efficacité sur l’irritabilité, l’anxiété, l’humeur
dépressive, les troubles émotionnels.
« stabilisateurs émotionnels »
 IRS supérieurs au placebo, significativité parfois
absente
 Molécules généralement bien tolérées
131 sujets
Critères de dépression de la DTA
Echelle de Cornell
Pas de différence dans le taux de répondeurs (44,8% ; 35,9%)
Pas de différence dans le taux de patients en rémission (32,8%; 21,8%)
Traitement
 Évaluation symptomatique précise
 Identifier les facteurs favorisants et précipitants
(somatiques, environnementaux)
 Traitements non pharmacologiques
 Antidépresseurs
 ECT ?
(patient et aidant)
Perspectives de recherche
 Nosologie de la dépression dans la DTA
(approche
catégorielle ? dimensionnelle ?)
 Étiologie de la dépression dans la DTA
(réaction
psychologique ? lésions cérébrales ?)
 Facteurs de risque et histoire naturelle de la
dépression dans la maladie d ’Alzheimer (études
prospectives)
 Schémas thérapeutiques consensuels
thérapeutiques randomisés contrôlés)
(essais