Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]

Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG dans la prise en charge
des cancers des voies aéro-digestives supérieures.
N. Fakhry*, A. Giovanni*,
M. Barberet**, S. Duflo*,
O. Mundler***, M. Zanaret*
*Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale du Pr Zanaret
**Service de Radiologie du Pr Moulin
***Service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler
CHU La Timone - Marseille
Résumé
Objectifs : évaluer l’intérêt de la TEP/TDM au [18F]-FDG dans la prise en charge des
carcinomes des voies aéro-digestives supérieures (VADS).
Méthodes : cette étude rétrospective a inclus 125 patients, porteurs d’un carcinome
épidermoïde des VADS, ayant eu une TEP/TDM pour : stadification initiale : 44 patients, recherche de tumeur primitive devant une adénopathie cervicale prévalente : 20 patients et surveillance
post-thérapeutique : 61 patients. Les résultats de la TEP/TDM ont été comparés à ceux de l’imagerie standard réalisée dans le même temps (TDM tête, cou et thorax et échographie abdominale).
La pan-endoscopie, l’analyse histologique des pièces d’exérèse chirurgicale ou des biopsies guidées par l’imagerie, ainsi que le suivi des patients ont servi de référence.
Résultats : La TEP/TDM a été plus performante que l’imagerie standard chez 6,8% des
patients pour la stadification initiale, 20% pour la recherche de tumeur primitive et 21% pour la
surveillance post-thérapeutique. Sur l’ensemble des patients, 17% des foyers fixant le FDG et
interprétés comme tumoraux étaient des faux positifs.
Conclusion : La TEP/TDM est un outil fiable dans la prise en charge des cancers des
VADS. Le taux important de faux positifs en représente actuellement sa principale limite.
TEP/TDM / FDG / Carcinome épidermoïde / Tête et cou / VADS
Correspondance : Nicolas Fakhri
Service ORL et Chirurgie cervico-faciale du Pr Zanaret - Hôpital Timone - 264, rue Saint Pierre - 13385 MARSEILLE cedex 05
Tél. : 04.91.38.60.71 - Fax : 04 91 38 77 57 - E-mail : [email protected]
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Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
N. Fakhri et al.
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Ö L’anatomie complexe de la région
cervico-faciale rend difficile son exploration [1]. Si l’imagerie standard
permet d’obtenir des informations
topographiques intéressantes, l’apport
de la médecine nucléaire par l’intermédiaire de la tomographie par émission de positons (TEP) au [18F]-fluoro2-déoxy-D-glucose (FDG) semble être
bénéfique sur le plan diagnostique en
permettant, en un examen unique, de
réaliser un bilan d’ensemble du patient [2]. La TEP au FDG reflète l’activité métabolique d’une lésion : le
FDG injecté va être capté par les cellules consommant du glucose, notamment les cellules cancéreuses dont
le métabolisme glucidique anaérobie
est prédominant [3,4]. Celles-ci vont
donc apparaître sous la forme de
foyers d’hyperfixation.
Ö Cette étude rétrospective a inclus
125 patients, tous porteurs d’un carcinome épider moïde des VADS et
ayant eu une TEP/TDM entre novembre 2003 et août 2005. Toutes les TEP/
TDM ont été réalisées au sein de l’hôpital de la Timone (CHU Marseille).
Dans toutes les indications, un bilan
standard (BS) a été réalisé au même
moment que la TEP/TDM. Il a compris :
- Sur le plan loco-régional : un examen clinique de la tête et du cou, une
nasofibroscopie et une tomodensitométrie (TDM) réalisée après injection
de produit de contraste iodé explorant la cavité buccale, les trois étages
pharyngés, le larynx et la région cervicale.
- Sur le plan de la recherche de lésions à distance (métastase, second
cancer) : une échographie abdominale et une TDM explorant le thorax
et le médiastin, réalisée dans le même
temps que la TDM de la tête et du cou.
La TEP a depuis longtemps prouvé
son intérêt en carcinologie, notamment en ORL [5] : recherche de tumeur primitive devant une adénopathie cervicale prévalente [6],
stadification initiale [2, 7], surveillance
post-thérapeutique [8,9] et recherche
de récidive [10]. La place de la TEP a
été évaluée en France dans le cadre
des SOR (Standards Options Recommandations) [11]. La principale limite
de la TEP est son manque de précision sur le plan anatomique [12]. Cependant, l’arrivée récente de la TEP/
TDM, qui a déjà montré sa supériorité par rapport à la TEP seule [13, 14],
permet, en réalisant une fusion d’images TEP et TDM, d’obtenir des informations précises de l’activité métabolique d’une tumeur et de sa localisation anatomique.
Le but de cette étude a été de rapporter l’expérience de notre équipe, concernant l’utilisation de la TEP/TDM,
dans ses principales indications en
cancérologie ORL et d’en évaluer
l’apport par rapport au bilan standard.
Médecine Nucléaire -
Les TEP/TDM ont toutes été effectuées
sur une caméra Discovery ST (GE
Médical System, Waukesha, USA) 60
min après injection de 260 à 333 MBq
de FDG selon le poids des patients,
chez des patients à jeûn depuis au
moins 6 heures, au repos en décubitus dorsal et équilibrés sur le plan
glycémique (glycémie capillaire inférieure à 7 mmol/L). L’acquisition des
données a compris une tomodensitométrie (120 kV, 80 mAs) réalisée en
mode hélicoïdal de la base du crâne
à la racine des cuisses puis l’acquisition des données scintigraphiques (57 positions de lit de 3 min) sur le
même volume d’intérêt en mode 3D.
La reconstruction des données TEP a
utilisé un algorithme OSEM (Orderd
Subset Expectation Maximisation)
comprenant 5 itérations et 32 sousensembles. L’épaisseur de coupe des
images reconstruites a été de 3,27
mm. La majorité des patients a bénéficié d’une acquisition additionnelle
prolongée sur la région cervicale (un
pas de 10 min). L’interprétation des
examens a été réalisée sur une console de traitement Xéléris avec lec-
ture des coupes coronales, sagittales
et transaxiales reconstruites.
L’apport de la TEP/TDM vis-à-vis du
bilan standard a été évalué :
- Sur le plan local : la pan-endoscopie
des VADS a servi de référence pour
l’analyse comparative. La pan-endoscopie, réalisée sous anesthésie générale, a permis un examen de toute la
muqueuse ORL ainsi que la réalisation de biopsies. Lorsque le patient a
présenté une TEP positive, des biopsies multiples dirigées sur la zone
d’hyperfixation ont été réalisées, ces
zones ayant été aisément repérées
grâce à la fusion des images (coupes
en 2 dimensions). Le reste de l’examen a ensuite été réalisé de façon classique (biopsies systématiques sur les
zones suspectes repérées soit sur la
TDM, soit lors de l’endoscopie).
- Pour la recherche d’un second cancer des VADS, lors de la stadification
initiale, la pan-endoscopie et la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD)
ont servi de référence.
- Sur le plan ganglionnaire, le résultat
de l’analyse histologique des pièces
d’évidement ganglionnaire ou des
cytoponctions, lorsqu’elle a été réalisée, a servi de référence.
- Sur le plan des lésions à distance
(métastases, cancers synchrones), le
résultat de l’analyse histologique des
biopsies effectuées lors d’un bilan
orienté (fibroscopie bronchique,
ponction-biopsie hépatique…), réalisée en cas de positivité du BS ou de
la TEP/TDM, a servi de référence pour
l’analyse comparative.
La TEP/TDM a toujours été réalisée
avant les biopsies ou les gestes chirurgicaux afin de permettre la réalisation de biopsies sur les éventuelles zones suspectes. De plus, une biopsie de la muqueuse effectuée avant
la TEP/TDM aurait pu fausser les résultats en créant des faux positifs
consécutifs à l’inflammation produite
par la cicatrisation de la zone
biopsiée.
Lorsque aucun résultat histologique
n’a été disponible pour l’analyse com-
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
parative, le suivi des patients (supérieur à 6 mois pour tous les patients)
a servi de référence.
La répartition entre les différentes
indications a été : stadification initiale :
44 patients, recherche de tumeur primitive devant une adénopathie cervicale prévalente : 20 patients, surveillance post thérapeutique : 61 patients.
RÉSULTATS
Stadification initiale
ÖLa stadification des 44 patients réalisée au terme du bilan ainsi que les
traitements entrepris ont été résumés
dans le Tableau I.
Tableau I : Caractéristiques des patients inclus dans l'étude (stadification initiale)
Patients characteristics (initial staging)
Au niveau de la tumeur primitive et
de la recherche d’un second cancer
des VADS, les résultats de la TEP/TDM
et du BS on été concordants dans 37/
44 cas. En ce qui concerne les discordances, la TEP/TDM a permis de
détecter une tumeur T1 de la zone
des 3 replis qui n’était pas visible sur
la TDM. Deux tumeurs classées T1, situées au niveau du sinus piriforme
ont été visibles à la TDM mais pas par
la TEP/TDM. Un seul second cancer
des VADS a été diagnostiqué lors de
la pan-endoscopie (il s’agissait d’un
carcinome in-situ situé au niveau
d’une amygdale). Il n’a été visible ni
à la TDM, ni à la TEP/TDM. Quatre cas
de résultats faussement positifs de la
TEP/TDM ont été retrouvés (biopsies
ciblées négatives). Dans ces 4 derniers cas, les résultas de la TDM ont
été négatifs. Toutes les tumeurs étaient
visibles à la pan-endoscopie sous
anesthésie générale.
Sur le plan ganglionnaire, les résultats de la TEP/TDM et de la TDM ont
été concordants chez 35/44 patients.
Un patient classé N0 par la TDM a été
reclassé N1 par la TEP/TDM. Trois patients classés N0 par la TEP/TDM ont
été reclassés N1 par la TDM. Cinq
résultats de la TEP/TDM ont été faussement positifs (dans tous les cas la
TDM a été négative). Deux sur cinq
(2/5) ont eu un évidement ganglionnaire (à titre systématique au cours
d’une chirurgie de la tumeur primitive) : il s’agissait dans les 2 cas d’adénopathies inflammatoires. Les trois
autres n’ont pas eu de chirurgie ganglionnaire et ont été surveillés.
* il s'agissait d'une métastase pulmonaire et d'une métastase hépatique
** 5-FU + carboplatine
728
Médecine Nucléaire -
Au niveau de la recherche de foyers
tumoraux à distance (métastase ou
cancer synchrone), les résultats de la
TEP/TDM et du BS on été concordants
dans 36/44 cas. La TEP/TDM a permis
de détecter 2 métastases pulmonaires non formellement identifiées à la
TDM. Les résultats de la TEP/TDM ont
été faussement positifs dans 9 cas : 6
au niveau pulmonaire (atélectasie,
foyer infectieux, fibrose), 1 au niveau
osseux (tumeur bénigne) et 2 au niveau hépatique (cirrhose). Le bilan
standard a été faussement positif dans
3 cas (2 foyers infectieux pulmonaires et 1 cirrhose hépatique) pour lesquels la TEP/TDM a été elle aussi faussement positive.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
N. Fakhri et al.
Au total, la TEP/TDM a permis de
modifier l’attitude thérapeutique chez
3/44 patients en mettant en évidence
des lésions non diagnostiquées par
le BS (1 adénopathie métastatique et
2 métastases pulmonaires), ce qui représente 6,8% des patients de notre
étude. Dix-huit foyers hypermétaboli-
A
ques détectés par la TEP/TDM ont été
faussement positifs.
Adénopathie cervicale
prévalente
tumeurs qui n’étaient pas visibles au
BS : il s’agissait de 2 bases de langue,
1 sillon amygdalo-glosse et 1 amygdale (Figure1). Elle est revenue faussement positive dans 3 cas.
ÖLa TEP/TDM a permis de détecter 4
B
C
- Figure 1 A : TDM centrée sur l’oropharynx, après injection de produit de contraste iodé. Aspect normal de la muqueuse de la base de
langue. Présence d’une adénopathie métastatique cervicale droite (flèche blanche).
B : Aspect en TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche noire). Le foyer d’hyperfixation désigné
par la flèche blanche correspond à l’adénopathie du secteur II droit.
C : La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique des foyers d’hyperfixation. Des biopsies
profondes, ciblées au niveau de la base de langue droite sont revenues positives.
A : CT scan of the oropharynx (with contrast). Normal aspect of the base of tongue. Pathologic cervical lymphadenopathy (white
arrow).
B : PET aspect : enhanced uptake in the area of the base of tongue (black arrow). The focus showed by the white arrow corresponds
to the lymphadenopathy.
C : PET/CT fused images reveal a hypermetabolic tumor of the right base of tongue with a good anatomic detail. PET directed biopsies
were positives.
Surveillance post-thérapeutique
Ö Soixante et un patients présentant
un carcinome épidermoïde évolué
de la sphère ORL et ayant été traités
de façon curative ont été réévalués 3
mois après la fin du traitement (Tableau II).
Au niveau de la tumeur primitive, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 10 cas. Dans 7 cas, elle a
été positive (vrais positifs) alors que
le BS était douteux dans 6 cas (3 oropharynx, 2 hypopharynx, 1 cavité buccale) et négatif dans 1 cas (vallécule)
(Figure 2) et dans 3 cas (2 oropharynx, 1 hypopharynx) elle a été né-
Médecine Nucléaire -
gative (vrais négatifs) alors que le BS
était douteux. Dans les 3 cas, il s’agissait d’une radionécrose.
Au niveau du statut ganglionnaire, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 4 cas. Parmi ces 4 patients:
La TEP/TDM a retrouvé 2 vrais négatifs tandis que le BS a conclu à une
poursuite évolutive. Les 2 patients ont
présenté une poursuite évolutive sur
le plan de la tumeur primitive pour
laquelle ils ont été opérés. Ils ont dans
le même temps subi un évidement
ganglionnaire homolatéral à la lésion
qui est revenu négatif dans les 2 cas.
La TEP/TDM a retrouvé 2 vrais positifs tandis que le BS était négatif ou
douteux. Les 2 patients ont ainsi pu
bénéficier d’un évidement ganglion-
naire cervical qui était revenu positif
dans les 2 cas.
Au niveau du statut métastatique, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 3 cas. Parmi ces 3 patients,
la TEP/TDM a retrouvé : 1 vrai positif
alors que le BS était négatif (il s’agissait d’une métastase pulmonaire unique confirmée histologiquement
après fibroscopie bronchique) et 2
vrais négatifs alors que le BS était
douteux (lésions pulmonaires suspectes à la TDM).
Au total, la TEP/TDM, réalisée en complément du BS, a permis de modifier
l’attitude thérapeutique chez 13 patients soit 21%. Pour 7 patients le bénéfice a porté sur le T uniquement,
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
pour 3 patients sur le statut N, pour 1
patient sur le statut M, pour 1 patient
sur les statuts T et N, et pour 1 patient
sur les statuts T et M. Dans 1 cas, la
TEP/TDM a présenté un bénéfice sur
le plan de la tumeur primitive mais a
été délétère sur le plan métastatique
(faussement positive). Dans 1 cas, la
TEP/TDM a présenté un bénéfice sur
le statut M mais a été délétère sur le
plan de la tumeur primitive (résultat
faussement positif).
Douze foyers hypermétaboliques
détectés par la TEP/TDM ont été faussement positifs : 7 au niveau de la tu-
meur primitive, 1 au niveau ganglionnaire (granulome inflammatoire) et 4
au niveau métastatique (cirrhose
dans 1 cas, foyer de condensation pulmonaire dans 2 cas et hyperplasie bilatérale des surrénales dans 1 cas).
Tableau II Caractéristiques des patients inclus dans l'étude (surveillance)
Patients characteristics (post treatment surveillance)
*5-FU + carboplatine
Figure 2 Patient de 61 ans présentant une tumeur T3 valléculaire
traitée par radio-chimiothérapie. Le bilan standard était en
faveur d’un contrôle local. La TEP/TDM a montré un foyer
d’hyperfixation au niveau valléculaire (flèche). Les biopsies orientées sont revenues positives.
61 years old patient with T3 tumor of vallecula treated with
chemo-radiotherapy. Standard work-up was in favour of a local control. PET/CT revealed an enhanced uptake in the vallecula
(white arrow). PET directed biopsies were positives.
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Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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DISCUSSION
ÖUn avantage majeur de la tomographie par émission de positons est
qu’elle permet en un seul examen
d’explorer le patient dans son intégralité, de façon anatomique et métabolique. Le but de notre étude a été
d’évaluer l’impact de la TEP/TDM sur
la prise en charge du patient
Un point important à souligner est
le fait que, dans la plupart des indications, du fait de son manque de résolution sur le plan anatomique, la TEP/
TDM ne peut pas être utilisée seule.
En effet, la TDM couplée à la TEP est
moins performante qu’une TDM millimétrique standard et ne comprend
pas d’injection de produit de contraste iodé. La TDM et éventuellement
l’IRM restent donc indispensables
notamment afin d’évaluer l’infiltration en profondeur de la tumeur et
la vascularisation tumorale. Il est également important de souligner qu’actuellement, les tumeurs d’une taille
inférieure à 6 mm sont difficilement
visualisables par la TEP/TDM du fait
de son degré de résolution modéré.
Malgré tout, la TEP/TDM peut parfois
être utile en permettant de dépister
des localisations infra-cliniques en
particulier au niveau de la cavité buccale où l’imagerie conventionnelle
peut être gênée par les artéfacts d’origine dentaire [15]. L’indication de la
TEP/TDM peut aussi être posée devant une tumeur nécrotique dont la
biopsie est négative (car réalisée dans
la nécrose) alors qu’il existe un fort
doute clinique de malignité. L’image
de fixation du FDG guide alors le
geste de biopsie vers les zones
métaboliquement actives [11].
Un autre point important à souligner
est le taux important de faux positifs
retrouvés par la TEP/TDM, quelle que
soit l’indication. En effet, dans notre
série, parmi les 195 foyers fixant le
FDG de façon pathologique et interprétés comme étant d’origine tumorale, 33 (17%) étaient faussement positifs (i. e n’étaient pas d’origine tumorale). Les causes peuvent être
multiples et sont souvent le fait du
manque de spécificité du FDG vis-à-
Médecine Nucléaire -
vis du tissu cancéreux. Il peut s’agir
d’une contracture musculaire unilatérale, d’une activation des muscles
phonatoires et de la déglutition en
phase de fixation du FDG, d’une accumulation de salive, d’un papillome
de l’amygdale, d’une trachéotomie ou
d’un cathéter [16]. D’une manière
générale, toute réaction inflammatoire
(lésion radique, cicatrisation, foyer
infectieux) est susceptible de fixer le
FDG [17]. Il a de plus été fréquemment rapporté un taux important de
fixations physiologiques du FDG,
dues au manque de spécificité tumorale du traceur, pouvant gêner l’interprétation de l’examen. Une étude réalisée par Nakamoto [18] sur 78 patients en bonne santé a retrouvé une
fixation physiologique intense au niveau des amygdales, du palais mou,
des amygdales linguales et une fixation intermédiaire au niveau des glandes salivaires (parotides, sous maxillaires) et des cordes vocales. Le nombre de résultats faussement positifs a
cependant été réduit grâce à la fusion
d’image TEP/TDM qui a permis une
meilleur localisation anatomique de
ces zones hyperfixantes [19] (Figures 1 et 2). Dans notre expérience, il
est clair que la fusion d’images a permis de diminuer nettement le nombre d’interprétations faussement positives et d’éliminer certaines étiologies facilement identifiables sur les
images reconstruites (trachéotomie,
cathéter, fixations musculaires). Cependant, le manque de spécificité du
FDG vis-à-vis du tissu cancéreux fait
que tout tissu inflammatoire peut fixer
le FDG et que, dans un contexte de
pathologie cancéreuse, un foyer
hyperfixant fera évoquer en priorité
une étiologie tumorale. Ceci s’applique notamment aux adénopathies inflammatoires, aux lésions pulmonaires et hépatiques (fréquemment présentes chez les patients éthylotabagiques sujets aux cancers ORL),
à certaines tumeurs bénignes fixant
le FDG, aux réactions inflammatoires
post-radiques. Les fixations physiologiques, quant à elles, ne sont pas
comptées comme faux positifs mais
leur rôle délétère est plutôt de gêner
l’interprétation de l’examen en créant
de nombreux artéfacts. De plus, il faut
souligner que la TEP est une technique d’utilisation récente dans notre
centre (depuis novembre 2003). On
peut donc raisonnablement penser
que l’interprétation des examens sera
rendue de plus en plus juste avec l’acquisition de l’expérience de cette
technique.
Ce taux élevé de faux positifs alourdit considérablement la prise en
charge des patients du fait des investigations complémentaires à réaliser
(ponction biopsie hépatique, fibroscopie bronchique) avec, pour conséquences, outre la gêne occasionnée
pour le patient, une augmentation
importante du coût de prise en charge
[2].
Enfin, un élément essentiel est le faible nombre de résultats faussement
négatifs, quelle que soit l’indication
de l’examen, ce qui est très intéressant. Les risques de faux négatifs
sont : la quantité importante de tissu
nécrotique entourant le tissu viable,
la petite taille tumorale et
l’hypermétabolisme physiologique
de la sphère ORL [20]. Ce dernier, associé au degré de discrimination de
la camera TEP fait que la détection
des tumeurs de moins de 6 mm par
la TEP/TDM reste aléatoire [20-22].
Stadification initiale
Ö En ce qui concerne la tumeur primitive, l’intérêt de la TEP/TDM est limité dans la mesure où son manque
de résolution ne permet pas d’évaluer l’extension locale de la tumeur
primitive. De plus, dans notre série
toutes les tumeurs ont été visualisables lors de la pan-endoscopie sous
anesthésie générale.
Un apport important de la TEP/TDM,
lors de la stadification initiale, est la
recherche de métastases à distance
[2]. Dans notre série, elle a permis
de détecter 2 métastases pulmonaires non formellement identifiées par
le BS. Il est clair que la découverte de
métastases à distance a des conséquences importantes sur la prise en
charge du patient.
En ce qui concerne le statut ganglionnaire, la plupart des auteurs admet-
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
tent que le taux de faux négatifs est
élevé (notamment en cas d’adénopathies malignes de moins de 6 mm) et
que la TEP/TDM, lorsqu’elle est négative, ne peut pas permettre d’éviter la
réalisation d’un traitement systématique des aires ganglionnaires [11, 15,
23]. De plus, pour les patients classés N0, plusieurs auteurs ont rapporté
que la TEP/TDM était beaucoup moins
performante que le ganglion sentinelle [11,24].
Au total, la TEP/TDM a permis de
modifier l’attitude thérapeutique chez
3/44 patients (6,8%) en mettant en évidence des lésions non diagnostiquées par le BS (1 adénopathie
métastatique et 2 métastases pulmonaires).
Adénopathie cervicale
prévalente
ÖPlusieurs études ont déjà été réalisées à ce sujet : elles concluent en
général à un bénéfice de la TEP (25%
de découverte de primitif en
moyenne) [6, 25, 26, 27].
Dans notre étude, la TEP/TDM nous
a permis de retrouver 4 primitifs chez
les 20 patients présentant une adénopathie
cervicale
métastatique
prévalente, et donc de réaliser un traitement ciblé sur la tumeur (réduction
des champs d’irradiation avec pour
conséquences une diminution de la
morbidité et une amélioration de la
qualité de vie) [28, 29].
La détection des petites tumeurs (infra centimétriques) par la TEP/TDM
reste cependant aléatoire : en effet,
compte tenu de l’hypermétabolisme
environnant, les tumeurs fixant peu
le FDG (c’est à dire les tumeurs ayant
une faible activité métabolique)
auront moins de chance d’être visualisées que celles ayant une forte activité métabolique. De plus, le faible
degré de résolution de la TEP/TDM,
rend difficile la détection des tumeurs de moins de 1 cm [18, 29,
30,31].
732
S u r v e i l l a n c e p o s t -t h é r a p e u t i q u e
précoce
Ö Nos résultats démontrent que la
TEP/TDM est un outil fiable pour la
surveillance post-thérapeutique précoce des carcinomes épidermoïdes
évolués des VADS.
Dans notre série, les TEP/TDM ont été
réalisées en moyenne trois mois
après la fin du traitement chez tous
les patients. En effet, il semble actuellement admis que cet intervalle de 3
mois après la fin du traitement soit le
délai optimal afin d’éviter un trop
grand nombre de faux positifs (consécutifs à la cicatrisation des lésions
radiques) et de faux négatifs liés au
caractère microscopique de certaines
lésions subsistantes (le délai de 3
mois peut permettre la repousse d’un
éventuel tissu cancéreux viable) [33].
Au niveau de la tumeur primitive, du
fait du très faible nombre de résultats faussement négatifs, on peut considérer que lorsque la TEP/TDM est
négative, la tumeur a d’importantes
chances d’être contrôlée localement.
Dans ce cas il n’est probablement pas
nécessaire de poursuivre les investigations, notamment la réalisation de
biopsies systématiques. Ceci est en
accord avec les données de la littérature [9,11, 20, 32, 33].
Un algorithme a d’ailleurs été proposé par plusieurs auteurs [16, 3335] : il consiste à réaliser la TEP/TDM
après l’examen clinique et la TDM. En
cas de négativité de la TEP/TDM, on
pourrait surseoir à la pan-endoscopie
et surveiller le patient. Ceci permettrait d’éviter de réaliser une biopsie
inutile qui est, d’une part, souvent
peu contributive, et d’autre part, potentiellement dangereuse car elle peut
précipiter l’apparition d’une radionécrose [21]. L’endoscopie et les biopsies ne seraient réalisées qu’en cas
de TEP/TDM positive [33, 35].
auteurs [36, 37], non favorables pour
d’autres [38, 39].Cependant, les résultats sont difficilement comparables à
ceux de notre étude (aucun faux négatifs retrouvé). Dans ces 4 études,
tous les patients présentaient une
suspicion clinique de poursuite évolutive sur le plan ganglionnaire, ce qui
n’était pas le cas de tous les patients
inclus dans notre étude.
Au niveau métastatique, dans notre
série, aucun faux négatif n’a été retrouvé. On peut donc considérer que
si la TEP/TDM est négative, statistiquement, le patient a peu de risque
d’avoir une métastase.
C’est en prenant le patient dans sa
globalité que la TEP/TDM présente un
intérêt majeur [33, 40, 41]. Dans notre série, la TEP/TDM a été plus performante que le bilan standard
CONCLUSION
ÖAu vu des résultats de notre étude
et des données de la littérature, la TEP/
TDM semble être un outil fiable dans
la prise en charge des cancers des
VADS. Elle présente un intérêt indéniable dans la surveillance post-thérapeutique précoce et dans le bilan
des adénopathies cervicales prévalentes, en complément du bilan standard. Son intérêt semble plus limité
dans la stadification initiale où le nombre important de fixations faussement
pathologiques du traceur en rendent
l’interprétation et l’utilisation plus
délicate.
Bien que son accès reste pour l’instant difficile en France, du fait du faible nombre d’appareils, la TEP/TDM
est un examen d’avenir en pleine
évolution.
Au niveau ganglionnaire, les données
de la littérature sont variables: favorables à la TEP/TDM pour certains
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
N. Fakhri et al.
Clinical value of [18F]-FDG PET/CT in the management
of the upper aero-digestive tract cancers
Objective : To evaluate the impact of [18F]-FDG PET/CT image fusion in the management of carcinomas of the upper aero-digestive tract.
Méthods : This retrospective study included 125 patients with squamous cell cacinoma of
the upper aerodigestive tract who underwent a PET/CT for: initial staging: 44 patients, cervical
lymphadenopathy from an unknown primary: 20 patients and post treatment surveillance: 61
patients. Results of PET/CT were compared with those of standard workup (CT scan of head,
neck and chest and abdominal ultrasound). Histology and clinical follow-up were used as goldstandard.
Results : PET/CT was more accurate than standard workup for 6,8% of patients for the
initial staging, 20% of patients for cervical lymphadenopathy from an unknown primary and
21% of patients for post-treatment surveillance. In all patients, 17% of FDG uptake foci found by
PET/CT were false-positives.
Conclusion : PET/CT is a reliable tool for the management of carcinomas of the upper
aero-digestive tract. The high rate of false-positive findings represents the main limitation of this
exam.
PET/CT / FDG / Cancer / Head and neck / Upper aero-digestive tract
RÉFÉRENCES
1.
2.
Ak I, Stokkel MP, Pauwels EK. Positron emission tomography with 2(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucose in
oncology. Part II. The clinical value
in detecting and staging primary
tumours. J Cancer Res Clin Oncol
2000; 126(10): 560-74.
3. Schechter NR, Gillenwater AM,
Byers RM, Garden AS, Morrison WH,
Nguyen LN, et al. Can positron
emission tomography improve the
quality of care for head-and-neck
cancer patients? Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001; 51(1):4-9.
Schmid DT, Stoeckli SJ, Bandhauer
F, Huguenin P, Schmid S, von
Schulthess GK et al. Impact of positron emission tomography on the
initial staging and therapy in
locoregional advanced squamous
cell carcinoma of the head and
neck. Laryngoscope 2003;
113(5):888-91.
4.
Médecine Nucléaire -
5.
McGuirt WF, Greven K, Williams D
3rd, Keyes JW Jr, Watson N,
Cappellari JO et al. PET scanning
in head and neck oncology: a
review. Head Neck 1998; 20(3):20815.
tomography in patients with head
and neck cancer. Laryngoscope 1999;
109(6):880-5
6.
Rusthoven KE, Koshy M, Paulino AC.
The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical lymph node metastases from
an unknown primary tumor. Cancer 2004; 101(11):2641-9.
7.
Ha PK, Hdeib A, Goldenberg D,
Jacene H, Patel P, Koch W, et al. The
role of positron emission tomography and computed tomography
fusion in the management of earlystage and advanced-stage primary
head and neck squamous cell
Hanasono MM, Kunda LD, Segall
GM, Ku GH, Terris DJ. Uses and limitations of FDG positron emission
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
733
Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
carcinoma. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2006; 132(1): 12-6.
8.
9.
Goerres GW, Schmid DT, Bandhauer
F, Huguenin PU, von Schulthess GK,
Schmid S et al. Positron emission
tomography in the early follow-up
of advanced head and neck cancer.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2004;130(1):105-9; discussion 1201.
Conessa C, Herve S, Foehrenbach H,
Poncet JL. FDG-PET scan in local
follow-up of irradiated head and
neck squamous cell carcinomas.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;
113(8): 628-35.
10. Kunkel M, Forster GJ, Reichert TE,
Jeong JH, Benz P, Bartenstein P, et
al. Detection of recurrent oral
squamous cell carcinoma by [18F]2-fluorodeoxyglucose-positron
emission tomography: implications
for prognosis and patient management. Cancer 2003; 98(10):2257-65
11. Bourguet P, Groupe de Travail SOR.
SOR [Standards, Options and
Recommendations for the use of
PET-FDG in cancerology. Results in
cancer of the upper aerodigestive
tract]. Bull Cancer 2003; 90 Spec
No:S67-79.
12. Zanation AM, Sutton DK, Couch
ME, Weissler MC, Shockley WW, Shores CG. Use, accuracy, and implications for patient management of
[18F]-2-fluorodeoxyglucose-positron
emission/computerized
tomography for head and neck
tumors. Laryngoscope 2005; 115:
1186-90.
13. Goshen E, Davidson T, Yahalom R,
Talmi YP, Zwas ST. PET/CT in the
evaluation of patients with
squamous cell cancer of the head
and neck. Int J Oral Maxillofac Surg
2006; 35(4):332-6.
14. Schoder H, Yeung HW, Gonen M,
Kraus D, Larson SM. Head and neck
cancer: clinical usefulness and
accuracy of PET/CT image fusion.
Radiology 2004; 231: 65-72.
734
15. Ng SH, Yen TC, Liao CT, Chang JT,
Chan SC, Ko SF, et al. 18F-FDG PET
and CT/MRI in oral cavity
squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with
histologic correlation. J Nucl Med
2005; 46: 1136-43.
23. Brouwer J, de Bree R, Comans EF,
Castelijns JA, Hoekstra OS, Leemans
CR. Positron emission tomography
using [18F]fluorodeoxyglucose
(FDG-PET) in the clinically
negative neck : is it likely to be
superior ? Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 479-483.
16. Stokkel MP, Terhaard CH, Hordijk
GJ, van Rijk PP. The detection of
local recurrent head and neck cancer with fluorine-18 fluorodeoxyglucose dual-head positron emission tomography. Eur J Nucl Med
1999; 26(7):767-73
24. Civantos FJ, Gomez C, Duque C,
Pedroso F, Goodwin WJ, Weed DT, et
al. Sentinel node biopsy in oral
cavity cancer : correlation with PET
scan and immunohistochemistry.
Head Neck 2003; 25: 1-9.
17. Kubota R, Kubota K, Yamada S, Tada
M, Ido T, Tamahashi N. Microautoradiographic study for the differentiation of intratumoral macrophages, granulations tissues and cancer cells by the dynamics of fluorine-18-fluorodeoxyglucose uptake.
J Nucl med 1994; 35: 104-12.
18. Nakamoto Y, Tatsumi M, Hammoud
D, Cohade C, Osman MM, Wahl RL.
Normal FDG distribution patterns
in the head and neck: PET/CT
evaluation. Radiology 2005;
234(3):879-85.
19. Syed R, Bomanji JB, Nagabhushan
N, Hughes S, Kayani I, Groves A, et
al. Impact of combined 18F-FDG
PET/CT in head and neck tumours.
Br J Cancer 2005; 92(6): 1046-50.
20. Ryan WR, Fee WE Jr, Le QT, Pinto
HA. Positron-emission tomography
for surveillance of head and neck
cancer. Laryngoscope 2005; 115(4):
645-650.
21. Lonneux M. Progrès en imagerie des
tumeurs de la sphère cervicomaxillofaciale : la tomographie par
émission de positons (TEP-Scan).
Cancer/Radiothérapie 2005; 9: 8-15.
22. Kitagawa Y, Nishizawa S, Sano K,
Ogasawara T, Nakamura M, Sadato
N, et al. Prospective comparison of
18F-FDG PET with conventional
imaging modalities (MRI, CT, and
67Ga scintigraphy) in assessment
of combined intraarterial chemotherapy and radiotherapy for head
and neck carcinoma. J Nucl Med
2003;44(2):198-206.
Médecine Nucléaire -
25. Delgado-Bolton RC, FernandezPerez C, Gonzalez-Mate A, Carreras
JL. Meta-analysis of the performance
of 18F-FDG PET in primary tumor
detection in unknown primary
tumors. J Nucl Med 2003;44(8):
1301-14.
26. Gutzeit A, Antoch G, Kuhl H, Egelhof
T, Fischer M, Hauth E, et al.
Unknown primary tumors:
detection with dual-modality PET/
CT-initial experience. Radiology
2005; 234(1):227-34.
27. Nanni C, Rubello D, Castellucci P,
Farsad M, Franchi R, Toso S, et al.
Role of (18) F-FDG PET-CT imaging
for the detection of an unknown
primary tumour: preliminary
results in 21 patients. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2005;32 (5):58992.
28. Bohuslavizki KH, Klutmann S,
Kroger S, Sonnemann U, Buchert R,
Werner JA, et al. FDG PET detection
of unknown primary tumors. J Nucl
Med 2000; 41: 816-822
29. AAssar OS, Fischbein NJ, Caputo GR,
Kaplan MJ, Price DC, Singer MI, et
al. Metastatic head and neck cancer: role and usefulness of FDG PET
in locating occult primary tumors.
Radiology 1999; 210(1):177-81
30. Bourguet P, Groupe de Travail SOR.
SOR [Standards, Options and
Recommendations for the use of
PET-FDG in cancerology. Results in
unknown primary neoplasms].
Bull Cancer 2003; 90 Spec No: S1034
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
N. Fakhri et al.
31. Miller FR, Hussey D, Beeram M, Eng
T, McGuff HS, Otto RA. Positron
Emission Tomography in the management of unknown primary head
and neck carcinoma. Arch Otolaryngol head neck surg 2005; 131:
626-9.
32. Terhaard CH, Bongers V, van Rijk PP,
Hordijk GJ. F-18-fluoro-deoxy-glucose positron-emission tomography
scanning in detection of local
recurrence after radiotherapy for
laryngeal/ pharyngeal cancer. Head
Neck 2001; 23(11): 933-41.
33. Lonneux M, Lawson G, Ide C,
Bausart R, Remacle M, Pauwels S.
Positron emission tomography with
fluorodeoxyglucose for suspected
head and neck tumor recurrence in
the symptomatic patient. Laryngoscope 2000; 110(9):1493-7.
34. Anzai Y, Carroll WR, Quint DJ, Bradford CR, Minoshima S, Wolf GT, et
al. Recurrence of head and neck
cancer after surgery or irradiation:
prospective comparison of 2-deoxy2-fluoro-D-glucose PET and MR
imaging diagnoses. Radiology 1996;
200(1):135-41.
Médecine Nucléaire -
35. Kubota K, Yokoyama J, Yamaguchi
K, Ono S, Qureshy A, Itoh M, et al.
FDG-PET delayed imaging for the
detection of head and neck cancer
recurrence after radio-chemotherapy: comparison with MRI/CT.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;
31: 590-5.
36. Yao M, Graham MM, Smith RB,
Dor nfeld KJ, Skwarchuk M,
Hoffman HT, et al. Value of FDG PET
in assessment of treatment response
and surveillance in head-and-neck
cancer patients after intensity
modulated radiation treatment: a
preliminary report. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2004;60(5):14108.
37. Porceddu SV, Jarmolowski E, Hicks
RJ, Ware R, Weih L, Rischin D, et al.
Utility of positron emission
tomography for the detection of
disease in residual neck nodes after
(chemo) radiotherapy in head and
neck cancer. Head Neck 2005; 27(3):
175-81.
38. Rogers JW, Greven KM, McGuirt WF,
Keyes JW Jr, Williams DW 3rd, Watson NE, et al. Can post-RT neck dis-
section be omitted for patients with
head-and-neck cancer who have
negative PET scan after definitive
radiation therapy? Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2004; 58: 694-7.
39. McCollum AD, Burrell SC, Haddad
RI, Norris CM, Tishler RB, Case MA,
et al. Positron emission tomography
with 18F-Fluorodeoxyglucose to
predict pathologic response after
induction chemotherapy and
definitive chemoradiotheray in
head and neck cancer. Head Neck
2004; 26(12): 890-6.
40. Farber LA, Benard F, Machtay M,
Smith RJ, Weber RS, Weinstein GS, et
al. Detection of recurrent head and
neck squamous cell carcinomas
after radiation therapy with 2-18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose positron
emission tomography. Laryngoscope 1999; 109(6):970-5.
41. Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim
H, Dunleavy T, Collins BT, et al.
Surveillance for recurrent head and
neck cancer using positron
emission tomography. J Clin Oncol
2000;18(3):651-8.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
735