Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]

Intérêt clinique de la TEP/TDM au [18F]-FDG
M édecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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Correspondance : Nicolas Fakhri
Service ORL et Chirurgie cervico-faciale du Pr Zanaret - Hôpital Timone - 264, rue Saint Pierre - 13385 MARSEILLE cedex 05
Tél. : [phone] - Fax : [phone] - E-mail : [email protected]
Intérêt clinique de la TEP/TDM au [
18
F]-FDG dans la prise en charge
des cancers des voies aéro-digestives supérieures.
N. Fakhry*, A. Giovanni*,
M. Barberet**, S. Duflo*,
O. Mundler***, M. Zanaret*
*Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale du Pr Zanaret
**Service de Radiologie du Pr Moulin
***Service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler
CHU La Timone - Marseille
Résumé
Objectifs : évaluer l’intérêt de la TEP/TDM au [18F]-FDG dans la prise en charge des
carcinomes des voies aéro-digestives supérieures (VADS).
Méthodes : cette étude rétrospective a inclus 125 patients, porteurs d’un carcinome
épidermoïde des VADS, ayant eu une TEP/TDM pour : stadification initiale : 44 patients, recher-
che de tumeur primitive devant une adénopathie cervicale prévalente : 20 patients et surveillance
post-thérapeutique : 61 patients. Les résultats de la TEP/TDM ont été comparés à ceux de l’ima-
gerie standard réalisée dans le même temps (TDM tête, cou et thorax et échographie abdominale).
La pan-endoscopie, l’analyse histologique des pièces d’exérèse chirurgicale ou des biopsies gui-
dées par l’imagerie, ainsi que le suivi des patients ont servi de référence.
Résultats : La TEP/TDM a été plus performante que l’imagerie standard chez 6,8% des
patients pour la stadification initiale, 20% pour la recherche de tumeur primitive et 21% pour la
surveillance post-thérapeutique. Sur l’ensemble des patients, 17% des foyers fixant le FDG et
interprétés comme tumoraux étaient des faux positifs.
Conclusion : La TEP/TDM est un outil fiable dans la prise en charge des cancers des
VADS. Le taux important de faux positifs en représente actuellement sa principale limite.
TEP/TDM / FDG / Carcinome épidermoïde / Tête et cou / VADS

N. Fakhri et al.
M édecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°11
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INTRODUCTION
ÖL’anatomie complexe de la région
cervico-faciale rend difficile son ex-
ploration [1]. Si l’imagerie standard
permet d’obtenir des informations
topographiques intéressantes, l’apport
de la médecine nucléaire par l’inter-
médiaire de la tomographie par émis-
sion de positons (TEP) au [18F]-fluoro-
2-déoxy-D-glucose (FDG) semble être
bénéfique sur le plan diagnostique en
permettant, en un examen unique, de
réaliser un bilan d’ensemble du pa-
tient [2]. La TEP au FDG reflète l’acti-
vité métabolique d’une lésion : le
FDG injecté va être capté par les cel-
lules consommant du glucose, notam-
ment les cellules cancéreuses dont
le métabolisme glucidique anaérobie
est prédominant [3,4]. Celles-ci vont
donc apparaître sous la forme de
foyers d’hyperfixation.
La TEP a depuis longtemps prouvé
son intérêt en carcinologie, notam-
ment en ORL [5] : recherche de tu-
meur primitive devant une adénopa-
thie cervicale prévalente [6],
stadification initiale [2, 7], surveillance
post-thérapeutique [8,9] et recherche
de récidive [10]. La place de la TEP a
été évaluée en France dans le cadre
des SOR (Standards Options Recom-
mandations) [11]. La principale limite
de la TEP est son manque de préci-
sion sur le plan anatomique [12]. Ce-
pendant, l’arrivée récente de la TEP/
TDM, qui a déjà montré sa supério-
rité par rapport à la TEP seule [13, 14],
permet, en réalisant une fusion d’ima-
ges TEP et TDM, d’obtenir des infor-
mations précises de l’activité métabo-
lique d’une tumeur et de sa localisa-
tion anatomique.
Le but de cette étude a été de rappor-
ter l’expérience de notre équipe, con-
cernant l’utilisation de la TEP/TDM,
dans ses principales indications en
cancérologie ORL et d’en évaluer
l’apport par rapport au bilan standard.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
ÖCette étude rétrospective a inclus
125 patients, tous porteurs d’un car-
cinome épidermoïde des VADS et
ayant eu une TEP/TDM entre novem-
bre 2003 et août 2005. Toutes les TEP/
TDM ont été réalisées au sein de l’hô-
pital de la Timone (CHU Marseille).
Dans toutes les indications, un bilan
standard (BS) a été réalisé au même
moment que la TEP/TDM. Il a com-
pris :
- Sur le plan loco-régional : un exa-
men clinique de la tête et du cou, une
nasofibroscopie et une tomodensito-
métrie (TDM) réalisée après injection
de produit de contraste iodé explo-
rant la cavité buccale, les trois étages
pharyngés, le larynx et la région cer-
vicale.
- Sur le plan de la recherche de lé-
sions à distance (métastase, second
cancer) : une échographie abdomi-
nale et une TDM explorant le thorax
et le médiastin, réalisée dans le même
temps que la TDM de la tête et du cou.
Les TEP/TDM ont toutes été effectuées
sur une caméra Discovery ST (GE
Médical System, Waukesha, USA) 60
min après injection de 260 à 333 MBq
de FDG selon le poids des patients,
chez des patients à jeûn depuis au
moins 6 heures, au repos en décubi-
tus dorsal et équilibrés sur le plan
glycémique (glycémie capillaire infé-
rieure à 7 mmol/L). L’acquisition des
données a compris une tomodensi-
tométrie (120 kV, 80 mAs) réalisée en
mode hélicoïdal de la base du crâne
à la racine des cuisses puis l’acquisi-
tion des données scintigraphiques (5-
7 positions de lit de 3 min) sur le
même volume d’intérêt en mode 3D.
La reconstruction des données TEP a
utilisé un algorithme OSEM (Orderd
Subset Expectation Maximisation)
comprenant 5 itérations et 32 sous-
ensembles. L’épaisseur de coupe des
images reconstruites a été de 3,27
mm. La majorité des patients a béné-
ficié d’une acquisition additionnelle
prolongée sur la région cervicale (un
pas de 10 min). L’interprétation des
examens a été réalisée sur une con-
sole de traitement Xéléris avec lec-
ture des coupes coronales, sagittales
et transaxiales reconstruites.
L’apport de la TEP/TDM vis-à-vis du
bilan standard a été évalué :
- Sur le plan local : la pan-endoscopie
des VADS a servi de référence pour
l’analyse comparative. La pan-endos-
copie, réalisée sous anesthésie géné-
rale, a permis un examen de toute la
muqueuse ORL ainsi que la réalisa-
tion de biopsies. Lorsque le patient a
présenté une TEP positive, des biop-
sies multiples dirigées sur la zone
d’hyperfixation ont été réalisées, ces
zones ayant été aisément repérées
grâce à la fusion des images (coupes
en 2 dimensions). Le reste de l’exa-
men a ensuite été réalisé de façon clas-
sique (biopsies systématiques sur les
zones suspectes repérées soit sur la
TDM, soit lors de l’endoscopie).
- Pour la recherche d’un second can-
cer des VADS, lors de la stadification
initiale, la pan-endoscopie et la fibros-
copie oeso-gastro-duodénale (FOGD)
ont servi de référence.
- Sur le plan ganglionnaire, le résultat
de l’analyse histologique des pièces
d’évidement ganglionnaire ou des
cytoponctions, lorsqu’elle a été réali-
sée, a servi de référence.
- Sur le plan des lésions à distance
(métastases, cancers synchrones), le
résultat de l’analyse histologique des
biopsies effectuées lors d’un bilan
orienté (fibroscopie bronchique,
ponction-biopsie hépatique…), réali-
sée en cas de positivité du BS ou de
la TEP/TDM, a servi de référence pour
l’analyse comparative.
La TEP/TDM a toujours été réalisée
avant les biopsies ou les gestes chi-
rurgicaux afin de permettre la réali-
sation de biopsies sur les éventuel-
les zones suspectes. De plus, une biop-
sie de la muqueuse effectuée avant
la TEP/TDM aurait pu fausser les ré-
sultats en créant des faux positifs
consécutifs à l’inflammation produite
par la cicatrisation de la zone
biopsiée.
Lorsque aucun résultat histologique
n’a été disponible pour l’analyse com-

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parative, le suivi des patients (supé-
rieur à 6 mois pour tous les patients)
a servi de référence.
La répartition entre les différentes
indications a été : stadification initiale :
44 patients, recherche de tumeur pri-
mitive devant une adénopathie cer-
vicale prévalente : 20 patients, sur-
veillance post thérapeutique : 61 pa-
tients.
RÉSULTATS
Stadification initiale
ÖLa stadification des 44 patients réa-
lisée au terme du bilan ainsi que les
traitements entrepris ont été résumés
dans le Tableau I.
Tableau I : Caractéristiques des patients inclus dans l'étude (stadification initiale)
Patients characteristics (initial staging)
* il s'agissait d'une métastase pulmonaire et d'une métastase hépatique
** 5-FU + carboplatine
Au niveau de la tumeur primitive et
de la recherche d’un second cancer
des VADS, les résultats de la TEP/TDM
et du BS on été concordants dans 37/
44 cas. En ce qui concerne les dis-
cordances, la TEP/TDM a permis de
détecter une tumeur T1 de la zone
des 3 replis qui n’était pas visible sur
la TDM. Deux tumeurs classées T1, si-
tuées au niveau du sinus piriforme
ont été visibles à la TDM mais pas par
la TEP/TDM. Un seul second cancer
des VADS a été diagnostiqué lors de
la pan-endoscopie (il s’agissait d’un
carcinome in-situ situé au niveau
d’une amygdale). Il n’a été visible ni
à la TDM, ni à la TEP/TDM. Quatre cas
de résultats faussement positifs de la
TEP/TDM ont été retrouvés (biopsies
ciblées négatives). Dans ces 4 der-
niers cas, les résultas de la TDM ont
été négatifs. Toutes les tumeurs étaient
visibles à la pan-endoscopie sous
anesthésie générale.
Sur le plan ganglionnaire, les résul-
tats de la TEP/TDM et de la TDM ont
été concordants chez 35/44 patients.
Un patient classé N0 par la TDM a été
reclassé N1 par la TEP/TDM. Trois pa-
tients classés N0 par la TEP/TDM ont
été reclassés N1 par la TDM. Cinq
résultats de la TEP/TDM ont été faus-
sement positifs (dans tous les cas la
TDM a été négative). Deux sur cinq
(2/5) ont eu un évidement ganglion-
naire (à titre systématique au cours
d’une chirurgie de la tumeur primi-
tive) : il s’agissait dans les 2 cas d’adé-
nopathies inflammatoires. Les trois
autres n’ont pas eu de chirurgie gan-
glionnaire et ont été surveillés.
Au niveau de la recherche de foyers
tumoraux à distance (métastase ou
cancer synchrone), les résultats de la
TEP/TDM et du BS on été concordants
dans 36/44 cas. La TEP/TDM a permis
de détecter 2 métastases pulmonai-
res non formellement identifiées à la
TDM. Les résultats de la TEP/TDM ont
été faussement positifs dans 9 cas : 6
au niveau pulmonaire (atélectasie,
foyer infectieux, fibrose), 1 au niveau
osseux (tumeur bénigne) et 2 au ni-
veau hépatique (cirrhose). Le bilan
standard a été faussement positif dans
3 cas (2 foyers infectieux pulmonai-
res et 1 cirrhose hépatique) pour les-
quels la TEP/TDM a été elle aussi faus-
sement positive.

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Au total, la TEP/TDM a permis de
modifier l’attitude thérapeutique chez
3/44 patients en mettant en évidence
des lésions non diagnostiquées par
le BS (1 adénopathie métastatique et
2 métastases pulmonaires), ce qui re-
présente 6,8% des patients de notre
étude. Dix-huit foyers hypermétaboli-
ques détectés par la TEP/TDM ont été
faussement positifs.
Adénopathie cervicale
prévalente
ÖLa TEP/TDM a permis de détecter 4
- Figure 1 -
A : TDM centrée sur l’oropharynx, après injection de produit de contraste iodé. Aspect normal de la muqueuse de la base de
langue. Présence d’une adénopathie métastatique cervicale droite (flèche blanche).
B : Aspect en TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche noire). Le foyer d’hyperfixation désigné
par la flèche blanche correspond à l’adénopathie du secteur II droit.
C : La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique des foyers d’hyperfixation. Des biopsies
profondes, ciblées au niveau de la base de langue droite sont revenues positives.
A : CT scan of the oropharynx (with contrast). Normal aspect of the base of tongue. Pathologic cervical lymphadenopathy (white
arrow).
B : PET aspect : enhanced uptake in the area of the base of tongue (black arrow). The focus showed by the white arrow corresponds
to the lymphadenopathy.
C : PET/CT fused images reveal a hypermetabolic tumor of the right base of tongue with a good anatomic detail. PET directed biopsies
were positives.
tumeurs qui n’étaient pas visibles au
BS : il s’agissait de 2 bases de langue,
1 sillon amygdalo-glosse et 1 amyg-
dale (Figure1). Elle est revenue faus-
sement positive dans 3 cas.
Surveillance post-thérapeutique
ÖSoixante et un patients présentant
un carcinome épidermoïde évolué
de la sphère ORL et ayant été traités
de façon curative ont été réévalués 3
mois après la fin du traitement (Ta-
bleau II).
Au niveau de la tumeur primitive, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 10 cas. Dans 7 cas, elle a
été positive (vrais positifs) alors que
le BS était douteux dans 6 cas (3 oro-
pharynx, 2 hypopharynx, 1 cavité buc-
cale) et négatif dans 1 cas (vallécule)
(Figure 2) et dans 3 cas (2 oropha-
rynx, 1 hypopharynx) elle a été né-
gative (vrais négatifs) alors que le BS
était douteux. Dans les 3 cas, il s’agis-
sait d’une radionécrose.
Au niveau du statut ganglionnaire, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 4 cas. Parmi ces 4 patients:
La TEP/TDM a retrouvé 2 vrais néga-
tifs tandis que le BS a conclu à une
poursuite évolutive. Les 2 patients ont
présenté une poursuite évolutive sur
le plan de la tumeur primitive pour
laquelle ils ont été opérés. Ils ont dans
le même temps subi un évidement
ganglionnaire homolatéral à la lésion
qui est revenu négatif dans les 2 cas.
La TEP/TDM a retrouvé 2 vrais posi-
tifs tandis que le BS était négatif ou
douteux. Les 2 patients ont ainsi pu
bénéficier d’un évidement ganglion-
naire cervical qui était revenu positif
dans les 2 cas.
Au niveau du statut métastatique, la
TEP/TDM a été plus performante que
le BS dans 3 cas. Parmi ces 3 patients,
la TEP/TDM a retrouvé : 1 vrai positif
alors que le BS était négatif (il s’agis-
sait d’une métastase pulmonaire uni-
que confirmée histologiquement
après fibroscopie bronchique) et 2
vrais négatifs alors que le BS était
douteux (lésions pulmonaires sus-
pectes à la TDM).
Au total, la TEP/TDM, réalisée en com-
plément du BS, a permis de modifier
l’attitude thérapeutique chez 13 pa-
tients soit 21%. Pour 7 patients le bé-
néfice a porté sur le T uniquement,
A B C

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pour 3 patients sur le statut N, pour 1
patient sur le statut M, pour 1 patient
sur les statuts T et N, et pour 1 patient
sur les statuts T et M. Dans 1 cas, la
TEP/TDM a présenté un bénéfice sur
le plan de la tumeur primitive mais a
été délétère sur le plan métastatique
(faussement positive). Dans 1 cas, la
TEP/TDM a présenté un bénéfice sur
le statut M mais a été délétère sur le
plan de la tumeur primitive (résultat
faussement positif).
Douze foyers hypermétaboliques
détectés par la TEP/TDM ont été faus-
sement positifs : 7 au niveau de la tu-
meur primitive, 1 au niveau ganglion-
naire (granulome inflammatoire) et 4
au niveau métastatique (cirrhose
dans 1 cas, foyer de condensation pul-
monaire dans 2 cas et hyperplasie bi-
latérale des surrénales dans 1 cas).
Tableau II -
Caractéristiques des patients inclus dans l'étude (surveillance)
Patients characteristics (post treatment surveillance)
*5-FU + carboplatine
Figure 2 -
Patient de 61 ans présentant une tumeur T3 valléculaire
traitée par radio-chimiothérapie. Le bilan standard était en
faveur d’un contrôle local. La TEP/TDM a montré un foyer
d’hyperfixation au niveau valléculaire (flèche). Les biop-
sies orientées sont revenues positives.
61 years old patient with T3 tumor of vallecula treated with
chemo-radiotherapy. Standard work-up was in favour of a lo-
cal control. PET/CT revealed an enhanced uptake in the vallecula
(white arrow). PET directed biopsies were positives.