cours 13 physiopathologie des cardiomyopathies et des maladies

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CURS 5
Année universitaire 2014-2015
COURS 13
PHYSIOPATHOLOGIE DES CARDIOMYOPATHIES ET DES MALADIES
VALVULAIRES
PLAN DU COURS
I. Physiopathologie des cardiomyopathies
II. Physiopathologie des maladies valvulaires
I. PHYSIOPATHOLOGIE DES CARDIOMYOPATHIES
Définition: maladies primaires du myocarde caractérisés par des anomalies structurelles et
fonctionnelles du muscle cardiaque, en l'absence de la maladie coronarienne, l'hypertension
artérielle, des maladies valvulaires et maladies cardiaques congénitales capable de produire ces
lésions.
Classification:
1. Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
2. Cardiomyopathie dilatée (CMD)
3. Cardiomyopathie restrictive (CMR)
4. Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou la dysplasie arythmogène du
ventriculaire droit (DVDA)
Chacun de ceux-ci sont subdivisés en:
- Formes familiales (génétiques) et
- Formes non-familiales (non-génétiques)
5. Cardiomyopathies non-classés
1. La cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
Définition: maladie du myocarde, souvent avec l'origine familiale, caractérisée par la présence d'une
hypertrophie ventriculaire gauche et d’une dysfonction diastolique en l'absence de conditions
associées qui peuvent être responsables de l'induction de l'hypertrophie (par exemple, le HTA, sténose
aortique).
Anciens noms: sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique, hypertrophie septale asymétrique
Etiologie:
 La forme familiale, la plus fréquente maladie cardiovasculaire génétiquement transmissible
(transmission autosomique dominant avec une pénétrance incomplète et dépendante de l'âge):
 La forme non-familiale causée par:
- L'obésité génétiquement transmise
- Cœur athlétique
DEPARTEMENT DES SCIENCES FO
NCTIONNELLES
PHYSIOPATHOLOGIE
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Tel/Fax: [phone]

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Pathogenèse:
• L`hypothèse du déficit contractile: les mutations des gènes codant les protéines
sarcomériques sont responsables de la diminution de la contractilité et augmentation du
stress pariétal avec la libèration des facteurs trophiques responsables de:
- l’hypertrophie des cardiomyocytes et la désorganisation de l'architecture du
myocarde  ! hypertrophie septale asymétrique
- l`augmentation de la quantité de collagène et la fibrose interstitielle 
désorganisation de l'architecture fonctionnelle du myocarde  risque de mort
subite
- l'épaississement de la tunique media des petites artères coronaires
intramurales avec ischémie myocardique
• L`hypothèse du déficit d'énergie: les anomalies des processus de synthèse, de transfert,
de régulation et utilisation de l`ATP avec la diminution d’expression et de l’activité de l’
ATP-ase calcium-dépendante (SERCA) et le recaptage des ions de calcium dans le RS
Les conséquences fonctionnelles:
 Obstruction de la voie d'éjection ventriculaire gauche dans le mouvement systolique
antérieur de la valve mitrale  explique la fatigue musculaire et la syncope à l'effort
 Dysfonction ventriculaire diastolique par la diminution de la compliance ventriculaire et
l’augmentation des pressions de remplissage ventriculaire  dyspnée à différentes intensités,
orthopnée
 Ischémie myocardique chronique due a la :
- réduction du lumen des artères coronaires intramurales
- réduction de la réserve dilatatrice de coronariennes
- compression systolique des coronaires
 douleurs thoraciques et risque de mort subite
2. La cardiomyopathie dilatée (CMD)
Définition: cardiomyopathie (CMP) caractérisée par la présence de la dilatation ventriculaire
gauche et de la dysfonction systolique en l'absence de conditions anormales par surcharge de
pression ou de volume (hypertension artérielle, valvulopathie) ou de la maladie coronarienne. La
dilatation et le dysfonctionnement du ventricule droit peuvent être présentes mais ce n'est pas
nécessaire pour le diagnostic.
Etiologie:
1. Forme familiale (primaire) générée par:
- des mutations des gènes codant pour les protéines du sarcomère (actine, la chaîne lourde de
- myosine) ou du cytosquelette (la desmine, la dystrophine, la laminine)
2. Forme non-familiale (secondaire):
- Inflammatoire:
- Des infections virales (v. Coxsackie groupe B), parasitaires (la maladie Chagas)
- Non infectieuse, lors des:
- collagènoses
- cardiomyopathie péripartum
- sarcoïdose
- Toxique:
- Les agents chimio thérapeutiques (les anthracyclines)
- L'alcoolisme chronique
- Métabolique:
- L'hypothyroïdisme
- Les déficiences nutritionnelles (de la carnitine, la thiamine, du sélénium)
- Neuromusculaire:
- Les dystrophies musculaires

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Pathogénèse:
• L`hypothèse du déficit contractile: les mutations des gènes codant pour les protéines
du sarcomère sont responsables pour la diminution de la contractilité & l’augmentation
du stress pariétal avec:
  de la libération de facteurs trophiques (AII, les cytokines inflammatoires) 
hypertrophie myocitaire & la fibrose interstitielle  le remodelage pathologique de la
structure myocardique
  de l'apoptose des cardiomyocytes
• L'hypothèse du déficit énergétique  diminution de la fonction respiratoire
mitochondriale entraîne l altération de l'homéostasie du calcium ( de l’expression et
de l'activité de SERCA)
• L'hypothèse réponse immune/auto-immune: la similarité structurelle entre les
antigènes viraux et des protéines myocardique ou la modification de l'action de
peptides myocardique par le facteur étiologique détermine le déclenchement d'une
réponse immune.
Les conséquences fonctionnelles:
• diminution de la contractilité ventriculaire gauche   DC
• dysfonction systolique et diastolique du ventricule gauche  une augmentation des
pressions télédiastolique ventriculaires gauche
• la dilatation importante des cavités cardiaques gauches ± insuffisance mitrale
fonctionnelle
3. La cardiomyopathie restrictive (CMR)
Définition: cardiomyopathie caractérisé par l'augmentation de la rigidité du myocarde et
dysfonctionnement ventriculaire diastolique responsable pour une augmentation importante de la
pression ventriculaire avec l’augmentation minimale du volume.
Etiologie:
Forme
familial
e
Forme
non
-
familial
e
Des mutations dans les gènes codant pour des
protéines du sarcomère (troponine I, chaînes
légères de la myosine)
Amyloïdose héréditaire
Cardiomyopathie de
la sclérodermie
Cardiomyopathie post-irradiation
Cardiomyopathie par toxicité médicamenteuse
(anthracyclines)
Les conséquences fonctionnelles:
• les ventricules sont petits et rigides avec la:
 restriction du remplissage ventriculaire  incapacité d’augmenter le DC à l'effort
 augmentation de la pression auriculaire  dilatation des oreillettes et congestion
veineuse pulmonaire ou systémique
4. La cardiomyopathie arythmogène du ventricule droite (CAVD) ou la dysplasie
arythmogène du ventriculaire droit (DVDA)
Définition: dystrophie génétiquement déterminée du ventricule droit avec un remplacement des
cellules musculaires par des cellules fibro-adipeuses qui évolue progressivement à partir de
couches subepicardiques vers l’endocarde avec l'amincissement de la paroi ventriculaire (risque
d’anévrisme du ventricule droit).
La DVDA est une cause majeure de mort subite chez les jeunes et les athlètes.

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Etiologie:
Forme
familial
e
Forme
non
-
familial
e
Mutations des gènes
codent les protéines
des desmos
omes
(plakoglobine, desmoplakine)
Mutations des gènes codent TGF3 (Transformant Growth Factor 3)
Affection
infla
mmat
o
ire
(
?
)
Pathogénèse:
• la théorie génétique : les défauts des desmosomes affectent le fonctionnement des jonctions
gap
• la théorie apoptotique: une augmentation des niveaux d’apoptose des cardiomyocyte
• la théorie infectieuse: post myocardite, la présence d'infiltrats inflammatoires et ARN viraux)
• la théorie de la trans-différentiation (la possibilité de transformer les cardiomyocytes en
adipocytes, suggérée par la présence de cellules de transition exprimant à la fois la desmine,
présente dans les cardiomyocytes, et aussi la vimentine, le marqueur caractéristique des
adipocytes)
Les conséquences fonctionnelles - la présence dans les biopsies myocardiques de  3% du tissu
fibreux et  40% du tissu adipeux détermine:
• L'apparition des îlots de tissu myocardique séparés par du tissu fibro-adipeux constitue le
substrat anatomique des macrocircuits de ré-entrée responsable de l'apparition de
tachyarythmies malignes  le risque de mort subite chez les patients avec CAVD
• L'atrophie progressive du myocarde détermine amincissement et la dilatation VD 
dysfonction globale/régional du ventricule droite avec ou sans l’altération ce celui de côté
gauche  altération aussi du VG en évolution avec dysfonction biventriculaire.
5. Les cardiomyopathies non-classés
La cardiomyopathie Tako-Tsubo la (cardiomyopathie du stress, le syndrome du ballonnement
apicale)
Définition: cardiomyopathie acquise caractérisée par une dysfonction systolique apicale aiguë
transitoire, réversible du ventricule gauche en préservant la contractilité normale au niveau de la
base du VG et qui présente tableau clinique, biologique et l’image d’ECG d’un syndrome coronaire
aiguë, en absence de lésions obstructives coronaires.
Etiologie:
• le stress émotionnel ou physique associé à une douleur intense (ex., intervention chirurgicale)
qui en > 80% des cas se produit chez la femme ménopausée
Pathogénèse:
•  excessive de la stimulation simpato-adrénergique est responsable pour le
dysfonctionnement contractile transitoire (“myocarde sidéré”) médié par l'action inotrope
négative de l'epinephrine aux niveau de récepteurs 2 adrénergiques - couplés à des protéines
Gi (inhibitoires) dont la densité est supérieure au niveau apicale (par rapport a celle des
récepteurs 1-adrénergiques couplé avec les protéines Gs – stimulatrices, existant en nombre
accru au niveau basal et qui viennent de médier l'effet inotrop positif de la stimulation
simpato-adrénergique).
Conséquences fonctionnelles:
- hypo/akinésie des segments apicaux et moyennes & la fonction normale de la région basale
pendant la systole qui est rapidement réversible (jours)

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II. PHYSIOPATHOLOGIE DES VALVULOPATHIES
1. LA STÉNOSE MITRALE (le rétrécissement mitral)
Définition: la réduction permanente de la surface de l’orifice mitral, constituant un obstacle au
flux sanguin traversant la valve mitrale pendant la diastole
Etiologie:
- rheumatismale (la majorité des cas)
- congénitale ou dégénérative (rarement)
Physiopathologie: la réduction de > 50% de l'orifice mitral (normal = 3,5 – 6 cm2) a les conséquences
hémodynamiques suivants:
(1)  pression atriale gauche (afin d'assurer le remplissage ventriculaire normale) + hypertrophie
et dilatation de l'oreillette gauche (la contraction atriale contribuera à plus de 20 % du VTD)
L’augmentation de la pression dans l'oreillette gauche détermine
 stase + congestion dans la circulation veineuse pulmonaire avec  pression veineuse
pulmonaire   pression hydrostatique dans le capillaire pulmonaire  œdème pulmonaire aigu
 constriction réflexe des artérioles pulmonaires qui  la résistance vasculaire pulmonaire 
hypertension artérielle pulmonaire qui devient permanente en temps  surcharge de pression
hémodynamique du VD  hypertrophie du VD et insuffisance ventriculaire droite (la
dilatation du VD peut causer une insuffisance tricuspidienne secondaire)
(2)  le débit cardiaque du a la:
- diminution du remplissage ventriculaire lorsque la sténose est très serrée
- l’insuffisance ventriculaire droite
Manifestations cliniques:
1. Dyspnée, orthopnée, hémoptysie déterminés par la stase rétrograde
2. Palpitations
La dilatation de l’oreillette gauche + la stase  risque de la fibrillation auriculaire
3. Signes neurologiques
- sont déterminés par la thromboembolie systémique induite par la stase et la thrombose de
l’oreillette gauche (favorisée par la fibrillation auriculaire, âge plus avancé, sténose sévère)
- l’oreillette gauche dilatée peut comprimer le nerf laryngé récurrent  voix rauque (le
syndrome d’Ortner)
4. Les bruits auscultatoires
 roulement diastolique d’intensité décroissante après le claquement d’ouverture de mitrale (et
renforcement du roulement télédiastolique)
 râles pulmonaires (l'accumulation du fluide intra-alvéolaire)
Complications: fibrillation auriculaire, embolie systémique, œdème pulmonaire, infections
pulmonaires, l'insuffisance ventriculaire droite, endocardite infectieuse
2. L’INSUFFISANCE MITRALE
Définition: la perte de l’étanchéité des valves mitrales entraînant un reflux du sang du VG vers
l’oreillette gauche pendant la systole.
Etiologie:
- rheumatismale (50% des cas)
- fonctionnelle (la dilatation VG avec la dilatation de l`anneau de la valve mitrale dans la
cardiomyopathie dilatée, la myocardite, l’insuffisance ventriculaire gauche)
- dégénérative (le prolapsus valvulaire mitral)
- congénitale (le syndrome de Marfan)