cours 13 physiopathologie des cardiomyopathies et des maladies

DEPARTEMENT DES SCIENCES FONCTIONNELLES
PHYSIOPATHOLOGIE
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300173 Timisoara,
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CURS 5
Année universitaire 2014-2015
COURS 13
PHYSIOPATHOLOGIE DES CARDIOMYOPATHIES ET DES MALADIES
VALVULAIRES
PLAN DU COURS
I. Physiopathologie des cardiomyopathies
II. Physiopathologie des maladies valvulaires
I. PHYSIOPATHOLOGIE DES CARDIOMYOPATHIES
Définition: maladies primaires du myocarde caractérisés par des anomalies structurelles et
fonctionnelles du muscle cardiaque, en l'absence de la maladie coronarienne, l'hypertension
artérielle, des maladies valvulaires et maladies cardiaques congénitales capable de produire ces
lésions.
Classification:
1. Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
2. Cardiomyopathie dilatée (CMD)
3. Cardiomyopathie restrictive (CMR)
4. Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou la dysplasie arythmogène du
ventriculaire droit (DVDA)
Chacun de ceux-ci sont subdivisés en:
- Formes familiales (génétiques) et
- Formes non-familiales (non-génétiques)
5. Cardiomyopathies non-classés
1. La cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
Définition: maladie du myocarde, souvent avec l'origine familiale, caractérisée par la présence d'une
hypertrophie ventriculaire gauche et d’une dysfonction diastolique en l'absence de conditions
associées qui peuvent être responsables de l'induction de l'hypertrophie (par exemple, le HTA, sténose
aortique).
Anciens noms: sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique, hypertrophie septale asymétrique
Etiologie:
La forme familiale, la plus fréquente maladie cardiovasculaire génétiquement transmissible
(transmission autosomique dominant avec une pénétrance incomplète et dépendante de l'âge):
La forme non-familiale causée par:
- L'obésité génétiquement transmise
- Cœur athlétique
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Pathogenèse:
• L`hypothèse du déficit contractile: les mutations des gènes codant les protéines
sarcomériques sont responsables de la diminution de la contractilité et augmentation du
stress pariétal avec la libèration des facteurs trophiques responsables de:
- l’hypertrophie des cardiomyocytes et la désorganisation de l'architecture du
myocarde ! hypertrophie septale asymétrique
- l`augmentation de la quantité de collagène et la fibrose interstitielle
désorganisation de l'architecture fonctionnelle du myocarde
risque de mort
subite
- l'épaississement de la tunique media des petites artères coronaires
intramurales avec ischémie myocardique
• L`hypothèse du déficit d'énergie: les anomalies des processus de synthèse, de transfert,
de régulation et utilisation de l`ATP avec la diminution d’expression et de l’activité de l’
ATP-ase calcium-dépendante (SERCA) et le recaptage des ions de calcium dans le RS
Les conséquences fonctionnelles:
Obstruction de la voie d'éjection ventriculaire gauche dans le mouvement systolique
antérieur de la valve mitrale explique la fatigue musculaire et la syncope à l'effort
Dysfonction ventriculaire diastolique par la diminution de la compliance ventriculaire et
l’augmentation des pressions de remplissage ventriculaire dyspnée à différentes intensités,
orthopnée
Ischémie myocardique chronique due a la :
- réduction du lumen des artères coronaires intramurales
- réduction de la réserve dilatatrice de coronariennes
- compression systolique des coronaires
douleurs thoraciques et risque de mort subite
2. La cardiomyopathie dilatée (CMD)
Définition: cardiomyopathie (CMP) caractérisée par la présence de la dilatation ventriculaire
gauche et de la dysfonction systolique en l'absence de conditions anormales par surcharge de
pression ou de volume (hypertension artérielle, valvulopathie) ou de la maladie coronarienne. La
dilatation et le dysfonctionnement du ventricule droit peuvent être présentes mais ce n'est pas
nécessaire pour le diagnostic.
Etiologie:
1. Forme familiale (primaire) générée par:
- des mutations des gènes codant pour les protéines du sarcomère (actine, la chaîne lourde de
- myosine) ou du cytosquelette (la desmine, la dystrophine, la laminine)
2. Forme non-familiale (secondaire):
- Inflammatoire:
- Des infections virales (v. Coxsackie groupe B), parasitaires (la maladie Chagas)
- Non infectieuse, lors des:
- collagènoses
- cardiomyopathie péripartum
- sarcoïdose
- Toxique:
- Les agents chimio thérapeutiques (les anthracyclines)
- L'alcoolisme chronique
- Métabolique:
- L'hypothyroïdisme
- Les déficiences nutritionnelles (de la carnitine, la thiamine, du sélénium)
- Neuromusculaire:
- Les dystrophies musculaires
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Pathogénèse:
• L`hypothèse du déficit contractile: les mutations des gènes codant pour les protéines
du sarcomère sont responsables pour la diminution de la contractilité & l’augmentation
du stress pariétal avec:
de la libération de facteurs trophiques (AII, les cytokines inflammatoires)
hypertrophie myocitaire & la fibrose interstitielle
le remodelage pathologique de la
structure myocardique
de l'apoptose des cardiomyocytes
•
L'hypothèse du déficit énergétique
diminution de la fonction respiratoire
mitochondriale entraîne l altération de l'homéostasie du calcium ( de l’expression et
de l'activité de SERCA)
• L'hypothèse réponse immune/auto-immune: la similarité structurelle entre les
antigènes viraux et des protéines myocardique ou la modification de l'action de
peptides myocardique par le facteur étiologique détermine le déclenchement d'une
réponse immune.
Les conséquences fonctionnelles:
• diminution de la contractilité ventriculaire gauche
DC
• dysfonction systolique et diastolique du ventricule gauche
une augmentation des
pressions télédiastolique ventriculaires gauche
• la dilatation importante des cavités cardiaques gauches ± insuffisance mitrale
fonctionnelle
3. La cardiomyopathie restrictive (CMR)
Définition: cardiomyopathie caractérisé par l'augmentation de la rigidité du myocarde et
dysfonctionnement ventriculaire diastolique responsable pour une augmentation importante de la
pression ventriculaire avec l’augmentation minimale du volume.
Etiologie:
Forme familiale
Des mutations dans les gènes codant pour des
protéines du sarcomère (troponine I, chaînes
légères de la myosine)
Amyloïdose héréditaire
Forme non-familiale
Cardiomyopathie de la sclérodermie
Cardiomyopathie post-irradiation
Cardiomyopathie par toxicité médicamenteuse
(anthracyclines)
Les conséquences fonctionnelles:
• les ventricules sont petits et rigides avec la:
restriction du remplissage ventriculaire incapacité d’augmenter le DC à l'effort
augmentation de la pression auriculaire
dilatation des oreillettes et congestion
veineuse pulmonaire ou systémique
4. La cardiomyopathie arythmogène du ventricule droite (CAVD) ou la dysplasie
arythmogène du ventriculaire droit (DVDA)
Définition: dystrophie génétiquement déterminée du ventricule droit avec un remplacement des
cellules musculaires par des cellules fibro-adipeuses qui évolue progressivement à partir de
couches subepicardiques vers l’endocarde avec l'amincissement de la paroi ventriculaire (risque
d’anévrisme du ventricule droit).
La DVDA est une cause majeure de mort subite chez les jeunes et les athlètes.
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Etiologie:
Forme familiale
Forme non-familiale
Mutations des gènes
codent
les protéines des desmosomes Affection inflammatoire ( ?)
(plakoglobine, desmoplakine)
Mutations des gènes codent TGF 3 (Transformant Growth Factor 3)
Pathogénèse:
• la théorie génétique : les défauts des desmosomes affectent le fonctionnement des jonctions
gap
• la théorie apoptotique: une augmentation des niveaux d’apoptose des cardiomyocyte
• la théorie infectieuse: post myocardite, la présence d'infiltrats inflammatoires et ARN viraux)
• la théorie de la trans-différentiation (la possibilité de transformer les cardiomyocytes en
adipocytes, suggérée par la présence de cellules de transition exprimant à la fois la desmine,
présente dans les cardiomyocytes, et aussi la vimentine, le marqueur caractéristique des
adipocytes)
Les conséquences fonctionnelles - la présence dans les biopsies myocardiques de 3% du tissu
fibreux et 40% du tissu adipeux détermine:
• L'apparition des îlots de tissu myocardique séparés par du tissu fibro-adipeux constitue le
substrat anatomique des macrocircuits de ré-entrée responsable de l'apparition de
tachyarythmies malignes le risque de mort subite chez les patients avec CAVD
• L'atrophie progressive du myocarde détermine amincissement et la dilatation VD
dysfonction globale/régional du ventricule droite avec ou sans l’altération ce celui de côté
gauche altération aussi du VG en évolution avec dysfonction biventriculaire.
5. Les cardiomyopathies non-classés
La cardiomyopathie Tako-Tsubo la (cardiomyopathie du stress, le syndrome du ballonnement
apicale)
Définition: cardiomyopathie acquise caractérisée par une dysfonction systolique apicale aiguë
transitoire, réversible du ventricule gauche en préservant la contractilité normale au niveau de la
base du VG et qui présente tableau clinique, biologique et l’image d’ECG d’un syndrome coronaire
aiguë, en absence de lésions obstructives coronaires.
Etiologie:
• le stress émotionnel ou physique associé à une douleur intense (ex., intervention chirurgicale)
qui en > 80% des cas se produit chez la femme ménopausée
Pathogénèse:
•
excessive de la stimulation simpato-adrénergique est responsable pour le
dysfonctionnement contractile transitoire (“myocarde sidéré”) médié par l'action inotrope
négative de l'epinephrine aux niveau de récepteurs 2 adrénergiques - couplés à des protéines
Gi (inhibitoires) dont la densité est supérieure au niveau apicale (par rapport a celle des
récepteurs 1-adrénergiques couplé avec les protéines Gs – stimulatrices, existant en nombre
accru au niveau basal et qui viennent de médier l'effet inotrop positif de la stimulation
simpato-adrénergique).
Conséquences fonctionnelles:
- hypo/akinésie des segments apicaux et moyennes & la fonction normale de la région basale
pendant la systole qui est rapidement réversible (jours)
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II. PHYSIOPATHOLOGIE DES VALVULOPATHIES
1. LA STÉNOSE MITRALE (le rétrécissement mitral)
Définition: la réduction permanente de la surface de l’orifice mitral, constituant un obstacle au
flux sanguin traversant la valve mitrale pendant la diastole
Etiologie:
- rheumatismale (la majorité des cas)
- congénitale ou dégénérative (rarement)
Physiopathologie: la réduction de > 50% de l'orifice mitral (normal = 3,5 – 6 cm2) a les conséquences
hémodynamiques suivants:
(1) pression atriale gauche (afin d'assurer le remplissage ventriculaire normale) + hypertrophie
et dilatation de l'oreillette gauche (la contraction atriale contribuera à plus de 20 % du VTD)
L’augmentation de la pression dans l'oreillette gauche détermine
stase + congestion dans la circulation veineuse pulmonaire avec
pression veineuse
pulmonaire
pression hydrostatique dans le capillaire pulmonaire œdème pulmonaire aigu
constriction réflexe des artérioles pulmonaires qui la résistance vasculaire pulmonaire
hypertension artérielle pulmonaire qui devient permanente en temps surcharge de pression
hémodynamique du VD
hypertrophie du VD et insuffisance ventriculaire droite (la
dilatation du VD peut causer une insuffisance tricuspidienne secondaire)
(2) le débit cardiaque du a la:
- diminution du remplissage ventriculaire lorsque la sténose est très serrée
- l’insuffisance ventriculaire droite
Manifestations cliniques:
1. Dyspnée, orthopnée, hémoptysie déterminés par la stase rétrograde
2. Palpitations
La dilatation de l’oreillette gauche + la stase risque de la fibrillation auriculaire
3. Signes neurologiques
- sont déterminés par la thromboembolie systémique induite par la stase et la thrombose de
l’oreillette gauche (favorisée par la fibrillation auriculaire, âge plus avancé, sténose sévère)
- l’oreillette gauche dilatée peut comprimer le nerf laryngé récurrent
voix rauque (le
syndrome d’Ortner)
4. Les bruits auscultatoires
roulement diastolique d’intensité décroissante après le claquement d’ouverture de mitrale (et
renforcement du roulement télédiastolique)
râles pulmonaires (l'accumulation du fluide intra-alvéolaire)
Complications: fibrillation auriculaire, embolie systémique, œdème pulmonaire, infections
pulmonaires, l'insuffisance ventriculaire droite, endocardite infectieuse
2. L’INSUFFISANCE MITRALE
Définition: la perte de l’étanchéité des valves mitrales entraînant un reflux du sang du VG vers
l’oreillette gauche pendant la systole.
Etiologie:
- rheumatismale (50% des cas)
- fonctionnelle (la dilatation VG avec la dilatation de l`anneau de la valve mitrale dans la
cardiomyopathie dilatée, la myocardite, l’insuffisance ventriculaire gauche)
- dégénérative (le prolapsus valvulaire mitral)
- congénitale (le syndrome de Marfan)
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- les ruptures de l’appareil valvulaire (endocardite bactérienne, infarctus myocardique aigu)
Physiopathologie:
Les conséquences hémodynamiques de l'insuffisance mitrale dépendent sur:
- Le mode d'installation
- Le degré de la régurgitation
- La compliance de l'oreillette gauche
- La performance ventriculaire gauche
1. Dans la régurgitation aiguë:
- Le degré de la régurgitation est généralement élevé et la compliance de l'oreillette gauche
est normale
augmentation marqué de la pression auriculaire gauche
stase et
congestion dans la circulation pulmonaire œdème pulmonaire
- Même si VG se vide le plus (contractilité normale, la postcharge basse) le débit cardiaque
est parfois faible
2. Dans la régurgitation chronique:
- Au début le degré de la régurgitation n'est pas haute, mais il augment progressivement (la
surcharge de volume du VG détermine une hypertrophie et dilatation responsable pour la
dilatation de l’anneau de la valve mitrale qui va augmenter en temps le degré de la
régurgitation avec la surcharge supplémentaire du VG) selon l aphorisme “régurgitation
mitrale donne naissance à une régurgitation mitrale”;
- A cause de l’apparition compensatrice d’une hypertrophie avec dilatation de l'oreillette
gauche, la compliance de celui-ci est haute, de façon qu’une régurgitation même marqué
n'entraîne pas une augmentation significative de la pression dans l'oreillette gauche;
- Jusqu'à certaines limites de la dilatation ventriculaire (lorsque cela est compensé par
l'augmentation de l'épaisseur de la paroi ventriculaire), la contractilité du VG est
maintenue relativement normale; en dessus de cette limite la contractilité est altérée en
raison du déséquilibre offre-nécessaire de l`O2
l'insuffisance ventriculaire gauche avec
toutes ses conséquences (congestion et stase veineuse pulmonaire) survient.
Manifestations cliniques:
1. Signes de congestion veineuse pulmonaire:
- Régurgitation mitrale aiguë
dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne,
œdème pulmonaire
- Régurgitation mitrale chronique symptômes à l'effort
2. Fatigue due à flux sanguin dans les tissus
3. Palpitations due à la fibrillation auriculaire induite par la dilatation de l'oreillette gauche
risque
plus élevé d'embolie systémique
4. Les bruits auscultatoires: souffle holosystolique d`intensité constante
3. LA STENOSE AORTIQUE
Etiologie:
- rheumatismale
- congénitale
- dégénérative (athérosclérose)
Physiopathologie:
- Lorsque l'orifice aortique rétrécit sous 0,75 cm2 des phénomènes hémodynamiques
importants apparaissent. A cause du gradient de pression systolique entre le VG et l’aorte une
une surcharge de pression de VG survient
hypertrophie concentrique du VG avec la
diminution de la compliance ventriculaire (responsable d’une réduction de la performance
diastolique avant que la performance systolique soit altérée)
stase et congestion veneuse
pulmonaire
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-
-
Lors d’un l'effort pour assurer le flux appropriée il devrait que le ventricule génère une
pression intraventriculaire auxquelles son contraction est isométrique (sans
raccourcissement)
le DC ne peut pas augmenter en effort, alors des évanouissements et
des crises angineuses survient
Avec le temps apparaît l'insuffisance ventriculaire gauche due à un déséquilibre offrenécessaire d`O2 (le nécessaire d`O2 est augmenté secondaire de l`accroissement de la tension
pariétale systolique et a l`hypertrophie, et offre d`O2 est faible par le raccourcissement de la
diastole en raison de l'allongement du temps d'éjection ventriculaire et par l augmentation de
la pression diastolique dans le VG, secondaire a la diminution de la compliance ventriculaire)
Manifestations cliniques
1. L'angine de poitrine due a :
du nécessaire en oxygène (hypertrophie ventriculaire) &
de l’apport d'oxygène
(compression sur les coronaires)
- ½ des patients ont de façon simultanée la maladie coronaire
- embolie obstruction coronaire (rare)
2. Syncope (déterminée par la diminution du DC) due a:
- la diminution de perfusion cérébrale (dans le cas d'une obstruction fixe)
- arythmies auriculaires transitoires (annulation de la contribution auriculaire au remplissage
ventriculaire)
3. Les signes de congestion veineuse pulmonaire
de la compliance du VG
la pression end-diastolique du VG
la pression veineuse
pulmonaire œdème pulmonaire
4. L’INSUFFISANCE AORTIQUE
Etiologie:
- rheumatismale
- aortite luetique
- endocardite infectieuse
- congénitale
- fonctionnelle (dilatation marquée de l'aorte)
Physiopathologie:
- le surcharge chronique de volume du VG
hypertrophie excentrique du VG (la compliance
ventriculaire est augmenté, tel que à ce stade des phénomènes congestifs ne se produisent pas)
quand la dilatation dépasse certaines limites apparaît l`insuffisance ventriculaire gauche (la
tolérance est pire que dans l'insuffisance mitrale) avec ses conséquences rétrogrades et
antérograde;
TA systolique (expulsion d'un volume systolique augmenté) + TA diastolique
(une partie du sang de l'aorte régurgite dans le VG)
Manifestations cliniques:
1. Dyspnée dans la régurgitation aiguë risque d’œdème pulmonaire
2. Pulse hyperdynamique
- Le pulse Corrigan = pression du pulse élevée
- le signe De Musset = pulsations rythmiques de la tête
- le signe Muller = pulsations systoliques rythmique de l’uvule
- le pulse Quincke = pulsations artérielle du lit de l'ongle
3. Les bruits auscultatoires
- Souffle proto-diastolique – régurgitation dans le VG
- Le bruit Austin-Flint – sténose mitrale fonctionnelle
- Souffle systolique crescendo-decrescendo - volume de battement à travers la valve
aortique
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