L`insomnie

Traitement ‘non-médicamenteux’ de
l’insomnie en médecine du sommeil
Formation continue
2017
Daniel Neu
CHU / U.V.C. Brugmann U.L.B. / V.U.B. - Bruxelles
Laboratoire du Sommeil & Unité de Chronobiologie U78
Médecin Coordinateur
CHIREC Hôpital Edith Cavell (IMEC)
Département de Médecine Interne
Centre d’Etudes des Troubles du Sommeil (CETS)
disclosures – conflict of interests
• Present conflicts of interests: none
• Disclosure (previous activities):
– Speaker fees & honoraria:
Philips, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Bristol Myer Squibb, AstraZeneca, Nycomed,
Glaxo Smith Kline
– Scientific travel:
Pfizer, UCB, Philips/Respironcis, Dyna-Medical, Vivisol, Madaus, Eurogenerics,
AstraZeneca, Janssen, Eli Lilly, BMS, GSK, Lundbeck, Nycomed, Wyeth,
Sanofi-Aventis, Servier
– Advisory boards:
AstraZeneca, J&J (Janssen-Cilag), Eli Lilly, Wyeth, Servier, GSK, Pfizer, Lucimed,
Respironics, Nomics, Tillmann
– Clinical research:
Janssen, Eli Lilly, AstraZeneca, Lucimed, BMS, Tillmann
Sommaire
1. sommeil & médecine du sommeil (Somnologie)
2. Troubles du sommeil (ICSD) : les insomnies
3. Traitement non médicamenteux de l’insomnie
(TCCi)
1. Le sommeil
– Etat physiologique « inconscient » récurrent
– Régulations rythmiques (circad, ultradienne, infradienne)
– Etat actif spécifique du SNC (évacuation de déchets
métaboliques*, anabolisme neuronal (ATP),
transcripion/traduction, neuro-/synaptogenèse, régulat.
SNA, régulation syst immunitaire, encodage mnésique,
homéostasie thymique ?)
– En l’absence de sommeil on meurt
– Tous les mammifères dorment
*Sleep drives metabolite clearance from the adult brain
Science 2013
Systèmes de promotion et de maintien
EVEIL / SOMMEIL (Flip-Flop design)
Adénosine
GABA
Sommeil
Orexine
Mélatonine
5HT, Na,
Ach, (Hct), H
Eveil
© Neu D. & Van Gastel A., 2012
Belgian Handbook of Neuropharmacology, Chapter 7, Sleep
Régulations du sommeil
Two-Process Model:
- S: Homeostasie (dépend de la durée d’éveil)
- C: NSC et synchronisateurs int & ext
Pendant le sommeil:
- Diminution de la T° centrale
- Variations de niveaux hormonaux
Homéostasie du sommeil (S)
– Le processus homéostatique correspond à la dette de sommeil accumulée
pendant la journée
– Niveau de base: augmentation exponentielle au cours de la période d’éveil,
une diminution progressive au cours du sommeil
– Restriction du sommeil: propension au sommeil augmente
– Surplus de sommeil: propension au sommeil diminue
Comment évalue-t-on le sommeil ?
en consult (ambulatoire) :
• Interrogatoire, examens cliniques
• Agenda de sommeil
• Echelles de fatigue, somnolence
• Psychométrie, éval. cognitive…
• Actimétrie, Polygraphes
C.I.U. en Médecine du Sommeil 2011- 2013
Module 1, journée 1 – 8 octobre 2011
Comment évalue-t-on le sommeil ?
au labo sommeil :
MSLT, MWT, tests de vigilance et… PSG
• EEGs
• EOG
• EMG’s (menton,tibial)
• ECG
• Bruits/Vibrations
• Flux air (p°, t°)
• Oxymetrie/Capnométrie
• Efforts respiratoires
• Mouvements
• Positions (jauge)
• Pléthysmographie
• Vidéo infra-rouge
• pattern de mvts
Evolution hypnogrammes et âge
Modélisation théorique
des intersections transdisciplinaires
du champ d’activité de la médecine du sommeil (Somnologie)
Ns
N
P
S
O
E
C
P
M
• Neurosciences (Ns)
• Neurologie (N)
• Psychiatrie (P)
• ORL (O)
• Pneumologie (P)
• Cardiologie (C)
• Endocrinologie (E)
• Medicine interne gén. (M)
• Somnologie / Médecine du Sommeil (S)
Neu D. 2012
BCNBP, Belgian Handbook of Neuropharmacology,
Ch. 7 Sleep Disorders, Academia Press
Formations en médecine du sommeil (somnologie)
• ISMC (BASS/NSWO/BSS)
Prinicipe de rotation: Kempenhaege (NL), Cambridge (UK), Blankenberge (B)
4 jours, 1000 EUR, pas exclusivement pour médecins, en Anglais
www.belsleep.org/education.aspx
• CIU (ULB/UCL/ULg) en médecine du sommeil
Correspond aux recommandations de l‘ESRS et au DIU en médecine du
sommeil en France. Durée 2 ans (60 – 80 h de théorie et env. 100 h de stage),
en français, frais d‘inscript. 700 Eur/an
formcont.ulb.ac.be/formation/viewSelected/315
2. Troubles du sommeil (n>85) – ICSD (compatible ICD)
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Les Insomnies
Troubles du sommeil en relation avec la respiration
Syndromes d’apnées centrales du sommeil
Syndromes d’apnées obstructives du sommeil
Syndromes d’hypoventilation / hypoxie du sommeil
Autres troubles respiratoires en relation avec la respiration
Hypersomnies d'origine centrale (Narcolepsie)
Hypersomnie idiopathique avec allongement du temps total de sommeil
Hypersomnie idiopathique sans allongement du temps total de sommeil
Syndrome d’insuffisance de sommeil comportemental
Hypersomnie en relation avec un trouble médical
Hypersomnie induite
Hypersomnie non organique
Hypersomnie non spécifique
Troubles du rythme circadien du sommeil
Parasomnies (classiques, associés au NREM)
Parasomnies associées au sommeil REM
Autres parasomnies
Parasomnie induite(substance ou condition médicale générale)
Mouvements anormaux en relation avec le sommeil
Troubles du sommeil associés à des pathologies classées ailleurs : Appendice A & B
Autres troubles interférants
Prévalences CHUB (env. 800 à 900 patients/an)
(hospit ≠ ambulatoire !! ..les insomnies sont de loin les tr du s. les plus fréquents…)
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SRBD
: 46
PLMD
: 8
Insomnie
: 10
HI / Narcolepsie : 2
Déphasages
: 2
Tr affectifs (TAG & TDM) : 10
SFC
: 12
Parasomnies
: 10
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• Les apnées obstructives sont « faciles » à traiter…
l’insomnie ne l’est pas !
• Il n’y a pas de traitement unique pour l’insomnie
• L’insomnie est un(e) plainte/syndrome hétérogène
• Les degrés de sévérité, de répercussion, l’intensité
des symptômes présentent une très grande
hétérogénéité et une très large variabilité
interindividuelle
• Le patient insomniaque surestime les aspects
‘quantitatifs’ du sommeil et sous-estime la
capacité d’adaptation ‘qualitative’
Selon les recommandations nationales et
internationales l’insomnie n’est par ailleurs
pas une indication « à priori » pour une
polysomnogaphie
(!)
…
… contrairement à ce que les patients
(surtout)
pensent
cependant
très
fréquemment, voire la plupart du temps…!
L’insomnie…c’est une plainte !
Docteur, je ne dors pas !
ou
"le sommeil ne se laisse attraper que
par celui qui ne le recherche pas"
Insomnie ≠ « absence » de sommeil
Insomnie = « mauvais sommeil »
Qu’est-ce que l’insomnie?
L’insomnie est définie comme une ou plusieurs des plaintes
suivantes:
– Difficultés à s’endormir
– Difficultés à rester endormi – réveils fréquents pendant la nuit avec des
difficultés à se rendormir et/ou réveils précoces
– Mauvaise qualité du sommeil ou sommeil non-réparateur – même après avoir
dormi 7 ou 8 heures par nuit.
• Le terme “qualité du sommeil” ne peut pas être mesuré objectivement car il
couvre des aspects purement subjectifs comme la “profondeur” ou “le caractère
reposant” du sommeil
• Ces symptômes sont associés à une détresse diurne significative
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Diagnostic Criteria for
Primary Insomnia, Fourth Edition, American Psychiatric Association; 2000:597661
Organisation WH. Tenth revision of the International Classification of Diseases,
Chapter V (F): Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and
diagnostic guidelines. WHO 1992; Geneva:182/184
L’insomnie…c’est complexe !
L’insomnie comporte des plaintes liées au sommeil
perçu/ressenti comme fragmenté, superficiel, nonrécupérateur et difficile à initier ou à maintenir.
Les insomnies sont associées à des plaintes diurnes de
fatigue, de diminution des performances et peuvent
être source de souffrance psychique intense et
invalidante
L’insomnie est nosologiquement catégorisée par rapport à
la sévérité, à une étiologie identifiable (insomnies
secondaires) et à des critères arbitraires de temporalité
Qu’est-ce que l’insomnie? ….suite
L’insomnie – classification étiologique & temporelle (durée des symptômes)
primaire : insomnie qui n’est pas attribuable à une maladie physique, une maladie
mentale ou une cause environnementale connue mais qui est caractérisée par une
série constante de symptômes ; aussi dite psycho-physiologique
secondaire (co-morbide): insomnie qui est un symptôme résultant d’une maladie
(physique ou mentale) existante
transitoire : causée par excitation ou stress; peut ne durer que qqs semaines
Chronique: souvent une association de facteurs comprenant des troubles physiques
et mentaux; (plusieurs mois).
L’insomnie primaire (DSM) est un trouble chronique (>1 mois)
DSM IV-TR & ICSD
Classification de l’insomnie
(DSM V, ICSD-3, ICD-10)
• Aigue (< 3 mois) ↔ chronique (≥ 3 mois)
(30-50% population)
(10% population)
• Primaire ↔ secondaire/comorbide:
- pathologies psychiatriques
- pathologies médicales
- fatigue chronique / fibromyalgie
- autres pathologies de sommeil
Insomnie comorbide
Tr de l’adaptation
Distribution (DSM) de
l’insomnie (64%)
Absence de diagn. DSM (24%)
Autres tr du sommeil (6%)
Insomnie assoc. à affection méd. gén. (8%)
Abus substances (2%)
Insomnie liée à autre tr mental 9%)
Insomnie primaire (16%)
(2%)
Troubles
psychiatriques (36%)
Tr anxieux (24%)
Tr bipolaires (2%)
Tr dépressifs (8%)
n=20.536
Méta-analyse européenne
Ohayon MM. Sleep Med Rev. 2002;6:97-111.
…alors que les SRBD sont les troubles les plus
prévalents dans un laboratoire du sommeil « général »
(40 à 55% des hospitalisations)….
…les insomnies se trouvent parmi les plaintes
les plus fréquemment adressées au
somnologue en consultation ambulatoire…et
constituent véritablement notre « pain
quotidien » (> 30% des motifs de consultation)
3. Traitement de l’insomnie
Primaire (20%)
Aigue
Chronique
/
TCCi* (1ère intention)
Hypnotiques*
(BBTi*)
(Mindfulness*)
(ACT*)
Secondaire/
Comorbide (80%)
Attendre / ttt causal ?
Hypnotiques (?)
(BBTi*)
Traitement causal
TCCi*
Hypnotiques*
* : EBM
Etiologie ?
phénotype ?
phénotype
fact.
déclench
int/ext
fact.
déclench
int/ext
phénotype
phénotype
Facilité d’activitation des systèmes d’éveil ?
Tendance à « l’hyper-éveil » ?
interpret.
croyances
compt.
fact.
déclench
phénotype
Cercle vicieux de l’insomnie chronique
Sommeil insatisfaisant
↕
Hyperactivité mentale
↕
Hyperactivité physique
↕
Mauvaises attitudes et habitudes envers
le sommeil
Morin, 1993
Traitement non-médicamenteux: TCC-I
• Education: sommeil, hygiène de sommeil
• Comportement: contrôle des stimuli,
restriction de sommeil
• Cognitions: cognitions dysfonctionnelles,
attentes irréalistes
• Hyperactivation mentale: ruminations
• Hyperactivation physique: exercices de
relaxation, respiration abdominale
La TCCi n’est pas facile !
La TCCi a besoin :
•de connaissances de physiologie et de
neurobiologie du sommeil
•d’aptitudes de transmission/information au patient
•d’expérience clinique
•de patience (avec les patients)
•de temps !
« there is no magical trick in CBTi ! »
Les principes de la TCCi
• Arriver de passer de comportements intuitifs
& ‘non-productifs’ vers des comportements
contre-intuitifs, mais physiologiquement
productifs (efficace).
• Désengager les contenus mentaux liés au
sommeil
• Diminuer l’activation émotionnelle aversive
• Trouver un compromis entre les attentes du
patient et la ‘réalité’ biologique
Objectifs de la TCCi suite
• Augmenter la P° homéostatique
• Déconditionner le P au niv des boucles de cercles
vicieux cogn et compt
• Permettre plus de distance émotionnelle p/r aux
attentes (liées au sommeil) et aux répercussions
(que le s peut avoir sur les perfs diurnes/à l’éveil)
Effet de la TCC-I sur les paramètres
subjectifs du sommeil
100%
88%
65%
53%
50%
42%
0%
Latence
d’endormisse
ment
Temps total
d’éveil
Nombre
d’éveils
Temps total du
sommeil
Agenda de sommeil
Rémission – Follow-up
Légende:
-Z : Sport (‘Zumba’)
-C: Circadin à 21.30h
L’ agenda du sommeil
Formations TCCi
BASS belsleep, 4 jours de formation – Stage (xx h)
ULB (1 à 2 ans) 30 à 40h théorie et 80h stage
Take home
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Relativiser rôle & ‘efficacité’ des hypnotiques
Aucune ‘garantie’ – sommeil reste auto-régulé
Compt contre-intuitifs = non-productifs
Stabiliser l’h du lever (!) 7j/7
Retarder l’h du coucher le plus possible
Utiliser l’agenda de sommeil correctement
Lutter vs. les assoupissements précoces
Pas de siestes jusqu’à rémission
Absence de contrôle (toute tentative risque
d’aggraver l’insomnie
Des questions ?
Université Libre de Bruxelles
CHU Brugmann
Laboratoire du Sommeil
& Unité de Chronobiologie U78
Daniel Neu, Olivier Mairesse, Johan Newell, Pauline Nivière, Monique
Kentos, André Noseda, Mehdi Khamaktchian, Luc Stulens, David Styzcen,
Fatiha Mebarka, Pierre Smith, Marleen Bocken, Philippe Dupont, ….
CHIREC Hôpital Edith Cavell
Centre d’Etudes des Troubles du Sommeil
Département de Médecine Interne