Texte de la thèse - Accueil DMG PARIS

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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2016
__________
n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
PAR
JAUPI
Ilma
Née le 08/06/1986 à Tirana Albanie
Présentée et soutenue publiquement le : 6 octobre 2016
DERMATOLOGIC : Mise au point d’un outil internet d’aide au diagnostic
dermatologique en soins primaires
Président de thèse : Professeur CRICKX Béatrice
Directeur de thèse : Docteur BARUCH Dan
DES de Médecine générale
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TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ...............................................................................................................................5
ABRÉVIATIONS ...................................................................................................................................7
RÉSUMÉ……………………………………………………………………………………………….8
LEXIQUE...............................................................................................................................................10
- Définitions des termes informatiques ..................................................................................................11
- Définitions des termes dermatologiques..............................................................................................13
1. INTRODUCTION..............................................................................................................................14
2. CONTEXTE.......................................................................................................................................14
3. THÉME DE LA THÈSE....................................................................................................................18
3.1 Hypothèse : Difficultés des jeunes médecins généralistes face aux diagnostics courant en
dermatologie…………………………………………………………………………………………...18
3.2 Objectif de la thèse........................................................................................................................18
MATÉRIEL ET MÉTHODES................................................................................................................19
4. LE SITE..............................................................................................................................................19
4.1. Conception générale du site.............................................................................................................19
4.2 Cahier des charges............................................................................................................................19
4.4.1Travail de chef de projet……………………………………………………………………...19
4.4.2 Contenu scientifique…………………………………………………………………………19
4.4.3 Contrôle relecture ……………………………………………………………………………19
4.3 Critères de qualité d’un outil de santé sur Internet..........................................................................19
4.3.1 Charte de qualité .......................................................................................................................20
4.4 Rôle de l'interne dans le projet de thèse...........................................................................................22
4.5 Groupe de pilotage/comité d’experts................................................................................................23
4.6 Propriété intellectuelle de DERMATOLOGIC……………………………………………………23
5. ÉLABORATION INFORMATIQUE................................................................................................24
5.1 Choix de l’équipe informatique en charge du projet…..................................................................24
5.2 Développement web........................................................................................................................24
5.2.1 Web design ................................................................................................................................24
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Structure : arborescence et navigation ...................................................................................................24
Graphisme...............................................................................................................................................25
5.2.2 Programmation ..........................................................................................................................25
5.3 Choix de l’intitulé du site.................................................................................................................26
5.4 Publication ………………………………......................................................................................27
5.4.1 Déposition du nom de marque et nom de domaine....................................................................27
5.4.2 Hébergement du site .................................................................................................................27
5.4.3 Coût de la création du site...........................................................................................................27
5.4.4 Coût du dépôt de nom de marque, du nom de domaine et d’hébergement.................................27
6. ÉLABORATION DU CONTENU SCIENTIFIQUE ET MÉDICAL………………………………28
6.1 Création d’un document informatique et d’un tableau Excel regroupant les principales
caractéristiques des pathologies............................................................................................................28
6.2 Tableau Excel..................................................................................................................................28
6.3 Création des arbres diagnostiques et d’une maquette du site sous format papier .........................29
6.4 Création de fiches pour chaque pathologie.....................................................................................32
6.5 Photothèque ....................................................................................................................................33
7. ÉTUDE DU SITE...............................................................................................................................34
7.1 Étude pilote d’acceptabilité..............................................................................................................34
7.2 Étude de performance du site............................................................................................................34
7.2.1 Principes du test ........................................................................................................................34
7.2.2 Les étudiants testeurs et le test d’évaluation..............................................................................35
RESULTATS..........................................................................................................................................36
8. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE PILOTE ET DE L’ÉTUDE DE PERFORMANCE...........................36
8.1 Les réponses des membres du DMG...............................................................................................37
8.2 Réponses des internes de médecine générale..................................................................................39
8.3 Résultats de l’étude de performance.................................................................................................40
8.4 Résultats du questionnaire qualitatif.................................................................................................41
9. DISCUSSION.....................................................................................................................................42
9.1 Nom du site ......................................................................................................................................42
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9.2 Respect de la charte qualité .............................................................................................................43
9.2.1 Accessibilité..............................................................................................................................43
9.2.2 Ergonomie..................................................................................................................................43
9.2.3 Indépendance ............................................................................................................................43
9.2.4 Validité scientifique...................................................................................................................43
9.3 Discussion de l’évaluation................................................................................................................44
9.3.1 Discussion de l’étude pilote pré test.........................................................................................44
9.3.2 Discussion de l’étude de performance......................................................................................44
9.3.3 Discussion de l’étude qualitative…..........................................................................................44
9.4. Limites.............................................................................................................................................45
9.5 Points forts…………………………………………………………………………………………45
10. CONCLUSION ET PERSPECTIVES..............................................................................................47
11. ANNEXES........................................................................................................................................46
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................91
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REMERCIEMENTS
Le travail de synthèse que nécessite la rédaction d’une thèse est difficile, mais à présent que je
me retrouve face à mes remerciements, je me sens toute aussi impuissante. Par où
commencer ?
C’est assez simple et logique finalement, de commencer par celui qui a eu l’idée et le génie de ce
projet. Merci infiniment Dr Wakim. C’est le cœur lourd, les mains tremblantes et les yeux pleins de
larmes que j’écris ces mots. J’ai énormément appris à vos côtés. . D’un point de vue relationnel, j’ai
trouvé une relation cordiale, une écoute et ce que j’ai aimé par-dessus tout, une franchise à toute
épreuve.
Pour vous qui n’avez pas vu l’aboutissement de notre travail, mais je sais que vous aurez été très fier.
On tout cas j’ai été fier et honoré de travailler à vos côtés.
A Claire Lesénéchal ma Co thésarde : MERCI POUR TOUT !! Comment te remercier pour tout ce
travail ! Merci de m’avoir fait tant confiance, merci pour ta gentillesse, pour tes idées toujours plus
innovantes, pour ton implication sans limite dans le projet, pour ta motivation… Il est évident que
l’on retravaillera ensemble, et je l’espère bien !
Le remerciement suivant revient bien justement à mon directeur de thèse, Docteur Dan BARUCH. Les
mots me manquent pour exprimer ma gratitude. L’idée de voler de ses propres ailes est un peu
effrayante, mais j’ai l’impression d’avoir grandi, d’avoir acquis une certaine confiance grâce à
vous.
Merci pour tout.
Je remercie le Docteur Pauline Jeanmougin d’avoir inspiré, soutenu et porté ce projet à notre côté.
Je remercie les membres du jury d’avoir accepté de lire ce travail de thèse et de faire parti du jury :
A Madame le Professeur Béatrice Crickx,
Qui m’a fait l’honneur de présider ce jury.
Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance.
A Madame le Docteur Isabelle Aubin Auger, Monsieur le Professeur Jean Pierre Aubert.
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Vous me faite l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères
remerciements et de mon profond respect.
Je remercie tous les médecins qui ont participé à ma formation au cours de ces années d’études, en
particulier : Dr Saab-Theyse, Dr Wakim, Dr Bourcier, l’équipe des urgences du Kremlin Bicêtre et
Robert Debré.
Merci à tous mes amis qui me rendent tous les jours la vie belle par leur présence.
Merci à toi Bilade, mon meilleur ami. Tu m’as tant encouragé, soutenu dans ma vie et mes études,
c’est grâce à toi que j’ai envie de bien faire. Je t’aime tant.
Sibel, Sabrina, Xavier, Kevin, Thiziri, Hannan et Laure, je vous aime tant, je souhaite qu’on soit toute
notre vie aussi complices qu’aujourd’hui.
Merci à Caroline et Aurèlie, deux supers amies, avec qui j’ai partagées tant de moments importants.
Premier stage d’interne, premiers pas de médecin, première fois maman de nos trois petites anges,
Anna, Sofia, Neila.
Une petite pensée à l’équipe de CBSA, Nora, Nathalie, Emilie, Eva, Melisande, Florence. Vous êtes
devenue des vraies amies. Un grand merci en particulier à Marie pour son aide pour mes premiers pas
de maman.
Merci aussi à Isabelle, Florence, Camille, Nazim, Houssem, Tamara, Thomas, Lucille, Amélie,
Pauline, François, J.P, Marion, Willy, Pauline, Zekie, Julien Emilie, etc.
Un grand merci à ma nouvelle famille joon : Nassy, Ladane, Azadeh, Keyvan. Mais aussi Cyrus,
Aghdas, Homaioun, Sidonie, Manijeh, Tari, Azar, Behrouze et tant d’autres que je ne nommerai pas,
mais que j’affectionne beaucoup.
Les mots me manquent pour remercier, à sa juste valeur, mon conjoint, Nima joon, qui m’a
constamment encouragée et soutenue tout au long de ces années. Merci mon amour pour avoir cru en
moi et de partager ma vie. Je t’aime.
A toi, ton sourire, ton regard si doux, ton amour inconditionnel. Tu me rends si heureuse et si
accomplie. Je t’aime tant ma Neila.
Enfin, les mots les plus simples étant les plus forts, j’adresse toute mon affection à ma famille, mes
parents et mon frère. Malgré mon éloignement depuis de (trop) nombreuses années, votre intelligence,
votre confiance, votre tendresse, votre amour me portent et me guident tous les jours. Merci pour avoir
fait de moi ce que je suis aujourd’hui. Je ne sais pas si on a le droit d’écrire en albanais, mais c’est que
comme ça que ces mots ont une vraie valeur à mes yeux. Ju dua shume.
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ABRÉVIATIONS
CSS: Cascading Style Sheets
D. Atopique = Dermatite Atopique
Enf = Enfant
F : femme
H: homme
HTML: Hypertext Markup Language
HTTP: HyperText Transfer Protocol
PHP : HyperText Preprocessor
SA= Signes associées
S1 : premier semestre
S3 : troisième semestre
S4 : quatrième semestre
S5 : cinquième semestre.
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RÉSUMÉ
Titre : DERMATOLOGIC. Conception d’un site Internet, outil d’aide au diagnostic dans les
pathologies dermatologiques les plus fréquentes, en médecine générale.
Introduction : Les internes et les médecins généralistes, fréquemment sollicités dans le domaine de la
dermatologie, ont des difficultés pour établir les diagnostics les plus fréquents.
Question : quel serait l’utilité d’un outil d’aide aux diagnostics dermatologique les plus fréquents en
soins primaires ?
Thèse en collaboration avec Mlle Claire Lesénéchal.
Objectif de la thèse : Création et évaluation d’un site Internet d’aide au diagnostic pour les
pathologies dermatologiques les plus fréquentes en médecine générale.
Méthodes
Le site a été élaboré techniquement par des étudiants de troisième année en informatique de l’école
HETIC, comme projet d’étude.
La validation scientifique a été assurée par un comité d’experts, composé de généralistes et
dermatologues de la faculté de médecine Paris Diderot.
Les sources bibliographiques de DERMATOLOGIC sont issues de deux documents de référence : le
collège des enseignants en ligne ECN en fascicules et Le Saurat Dermatologie et infections
sexuellement transmissibles, 4ème et 5ème édition, Elsevier Masson 2004 et 2009.
Le site a été testé sur un questionnaire de 10 photos complétées par un texte contextuel présenté à deux
groupes de 15 étudiants chacun, l’un disposant de l’accès et de la présentation du site et l’autre non.
Résultats
Création et mise en ligne du site, deux ans après le début du projet. L’architecture du site propose une
double approche : d’abord analytique, à partir des lésions élémentaires, et du contexte. L’utilisateur
choisit et précise les critères de la lésion : la lésion élémentaire, la couleur, la localisation, le terrain, le
délai d’apparition et les signes associés. Le logiciel lui renvoie :
• Entre zéro et trois hypothèses diagnostiques.
• Des photos types des maladies.
• Une fiche de synthèse pour chaque hypothèse diagnostique.
• La référence bibliographique et un lien informatique vers le site ECN en fascicules en ligne.
L’évaluation conclut à une amélioration de la démarche diagnostic des étudiants par l’utilisation du
site. Etude comparative en simple aveugle avec deux groupes de 15 étudiants en médecine générale
sur un quizz de 11 photos argumentées identiques :le groupe témoin a eu 94 points vs groupe
DERMATOLOGIC 102 points sur un total de 165.
Limites :
-
Le choix limité et non exhaustif des maladies dermatologiques.
Les difficultés d’analyse des lésions élémentaires.
L’évaluation sur un quiz et non pas en situation clinique réelle.
L’absence volontaire de thérapeutique.
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Conclusion
DERMATOLOGIC est le premier outil d’aide au diagnostic, interactif, simple d’utilisation en
consultation. Il est le fruit d’un partenariat entre une école d’informatique et le département de
médecine générale. Le site pourra s’adapter régulièrement aux besoins des médecins généralistes,
augmenter sa base de données. Une évaluation en situation réelle d’utilisation sera indispensable.
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LEXIQUE
Veuillez trouver ci-dessous les définitions des termes informatiques et dermatologiques utilisés dans
cette thèse.
Les définitions informatiques correspondent à l’usage de ces termes dans le contexte d’Internet.
1. Définitions termes informatiques
AngularJS : Est un Framework JavaScript libre et open-source développé par Google. Il est fondé sur
l’extension du langage HTML par de nouvelles balises (tags) et attributs pour aboutir à une définition
déclarative des pages web.
Arborescence : Structure hiérarchique des pages du site Internet.
Base de données : Ensemble d’informations structurées de façon à pouvoir être consultées et
modifiées facilement.
CSS : Les feuilles de style en cascade, généralement appelées CSS de l'anglais Cascading Style
Sheets, forment un langage informatique qui décrit la présentation des documents HTML et XML.
Charte graphique : Document de travail qui contient l'ensemble des règles fondamentales
d'utilisation des signes graphiques qui constituent l'identité graphique du site internet : logo, polices de
caractères, couleurs, etc.
Framework : ou structure logicielle est un ensemble cohérent de composants logiciels structurels, qui
sert à créer les fondations ainsi que les grandes lignes de tout ou d’une partie
d'un logiciel (architecture).
Hébergeur : Entreprise de services informatiques mettant en ligne sur ses serveurs internet les
ressources constituant les sites web de ses clients. Personne physique ou morale assurant, au sens de la
loi n°2004-575 du 21 juin 2004, une activité de stockage de tout contenu destiné à être mis à
disposition du public par des services de communication au public, en ligne.
Hypertext Markup Language Abréviation. : HTML Langage informatique permettant de décrire, à
l’aide de balises, le contenu d’une page web (titres, paragraphes, disposition des images, etc.) et d’y
inclure des hyperliens.
Hypertext Preprocessor Abréviation.: PHP Langage informatique principalement utilisé pour
produire des pages web dynamiques via un serveur web.
HyperText Transfer Protocol Abréviation. : HTTP Protocole de communication utilisé par Internet,
entre les clients et les serveurs du Web qui permet de consulter des pages web (HTML) par le biais du
navigateur web.
Infobulle : Petite légende qui apparaît au survol de la souris sur un élément (icône, lien, etc.) et qui
décrit la fonction ou le contenu de ce dernier.
IP ou Adresse IP : Série de numéros permettant d'identifier de façon unique un ordinateur sur le
réseau Internet.
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JavaScript : Langage informatique permettant de créer des programmes intégrés aux pages web et lus
par le navigateur client.
Laravel : est un framework web open-source écrit en PHP respectant le principe modèle-vuecontrôleur et entièrement développé en programmation orientée objet.
Navigateur : Logiciel client HTTP qui permet d'accéder aux ressources du Web, et en particulier de
lire des fichiers au format HTML, donc de consulter des pages web. Par exemple : Internet Explorer,
Firefox, Safari, etc.
Nom de domaine : Identifiant unique attribué à toute entité souhaitant communiquer sur Internet. Le
nom de domaine se compose du nom canonique (par exemple : dermato) puis d'une extension de type
générique (.com pour les sites commerciaux, .org pour les organisations non gouvernementales, etc.)
ou géographique (.fr pour la France, etc.).
Page: Élément de base du Web, qui s'affiche dans une seule fenêtre d'un navigateur. Dans le cas le
plus simple, c'est un fichier au format HTML.
Protocole : Ensemble de règles permettant à deux ordinateurs de communiquer entre eux pour l'envoi
de données.
Référencement : Mise en œuvre de techniques pour qu’un site web soit connu (indexé) par des
moteurs de recherche et annuaires et pour que ce site soit bien positionné lorsqu’un utilisateur fait une
recherche avec un mot clé ou une expression correspondant à la cible visée.
Serveur : Ordinateur relié à un réseau informatique pour répondre aux requêtes des clients. Désigne
également le logiciel dont il est équipé. Par exemple : serveur HTTP pour les serveurs web.
2. Définitions des termes dermatologiques (par ordre alphabétique)
Atrophie : lésion visible et palpable. Lésion en cupule déprimée plus ou moins profonde, lisse et
nacrée. La surface se ride à la pression tangentielle. Elle est liée à l’amincissement de la peau par
diminution ou disparition de tout ou partie de ses parties constitutives.
Bulle : lésion primitive visible et palpable. Lésion en relief de grande taille (5mm à plusieurs cm)
contenant un liquide qui peut être clair, jaunâtre ou hémorragique. Elle peut siéger en peau saine ou
érythémateuse ou sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale, nasale, ano-génitale).
Cicatrice : correspond à l’aboutissement d’un processus de réparation impliquant surtout le derme
après une perte de substance ou une inflammation cutanée. On en distingue deux types :
-
Cicatrice hypertrophique : en relief, bombée, bien limité, régulière, de couleur de peau
normale et dont l’évolution est en général spontanément régressive en 12 à 18mois.
Cicatrice chéloïdienne : d’aspect similaire, mais des prolongements en pince de crabe et
surtout une évolution extensive sur plusieurs années. Elle est plus fréquente sur peau noire et
dans certains sièges (partie supérieur du corps).
Croûte : lésion visible et palpable secondaire à la coagulation d’un exsudat séreux, hémorragique ou
purulent, qui correspond à un stade évolutif des lésions primitives différentes : bulles, vésicules,
pustules.
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Énanthème : éruption érythémateuse affectant les muqueuses internes.
Érosion : perte de substance superficielle à fond plat, bien limitée, guérissant sans séquelle. Le fond
est humide et suintant ou recouvert d’une croute secondaire et de petits points rouges (0.1-0.2mm)
correspondant aux papilles dermiques.
Érythème : macules rouges qui disparaissent à la vitro-pression. Il existe 2 types d’érythème :
l’érythème affectant exclusivement le tissu cutané, appelé exanthème et l’énanthème (voir la
définition ci-dessus).
Kératose : est un épaississement corné plus large qu’épais. C’est une lésion primitive visible et
palpable. Elle réalise des lésions sèches, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de tailles variables,
très adhérentes.
Livedo : est un réseau cyanotique soit à mailles fines et complètes (livedo réticulaire), soit à mailles
épaisses incomplètes ou arborescentes (livedo racemosa).
Macule (tache) : lésion primitive seulement visible. Tache dyschromique sans relief ni infiltration.
Elle peut être colorée ou décolorée.
Nodule : lésion primitive visible et surtout palpable. Elevure plus ou moins saillante, arrondie ou
ovalaire, de grande taille (>1cm), solide, ferme et infiltrée à la palpation. Elle est due à une atteinte
inflammatoire ou tumorale primitive du derme et/ou hypoderme.
Papule : lésion primitive visible et palpable. La lésion est une élevure saillante dont le relief
superficiel est bien perçu à la palpation, non indurée, solide (ne contenant aucun liquide), bien
circonscrite et de petite taille (diamètre < 1cm). Elle peut être ronde, ovalaire, polygonale et/ou
ombiliquée. Si elle est plus grande elle est une plaque. La plaque peut résulter de la confluence des
petites papules ou se constituer d’emblée.
Purpura : extravasation des globules rouges dans le derme, due soit à une inflammation de la paroi
vasculaire, soit à une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopénie, thrombopathie).
Tache rouge sombre, ne s’effaçant pas à la vitro pression et qui évolue en quelques jours selon les
teints de la biligenèse.
Le purpura par inflammation vasculaire est classiquement infiltré à la palpation, ce qui le différencie
cliniquement des purpuras d’autres mécanismes, toujours plans et non infiltrés.
Pustule : lésion primitive visible et palpable. Lésion en relief ou plus rarement plane, de taille variable
(souvent < 1cm) de couleur blanche ou jaunâtre, contenant une sérosité louche ou du pus franc. La
pustule peut être épidermique ou folliculaire (centrée par un poil).
Squames : lésions visibles spontanément ou après grattage doux à la curette, et palpables. Le plus
souvent primitives et fréquemment associées à d’autres lésions élémentaires. Les squames sont
constituées de pellicules ou de lamelles de cornées qui se détachent plus ou moins facilement de la
peau.
Végétations : lésion visible et palpable. Lésions très superficielles, de teintes variables (rouge-couleur
normale de la peau), à surface irrégulière, mamelonnée (aspect en chou-fleur), souvent d’aspect
charnu et fragile (aspect framboisé) et plus rarement kératosique et grisâtre.
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Vésicule : lésion en relief, translucide, de petite taille (1-2 mm de diamètre), contenant une sérosité
claire, située en peau saine ou en peau érythémateuse. Elle peut être hémisphérique, conique
(acuminée) ou présenter une dépression centrale (ombiliquée).
Ulcération : perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire l’hypoderme, à bords plus ou
moins réguliers, guérissant en laissant une cicatrice séquellaire ; sa surface peut être rouge ou jaunâtre
(fond fibrineux), ou croûteuse, ou noire (nécrose) ; sa cicatrisation se fait par le comblement de la
perte de substance par des bourgeons charnus, puis par épidémisation à partir des bords ou des
annexes.
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1. INTRODUCTION
Pendant l’internat de médecine générale, en particulier lors des stages ambulatoires, on découvre
ce qu’est la médecine générale, par définition, différente de celle qu’on apprend dans les livres et à
l’hôpital.
Lors de mon stage de niveau deux SASPAS, entre mai et novembre 2014, chez Dr Wakim,
MCA, à la faculté Paris 7 Diderot, j’ai été confrontée directement aux problèmes spécifiques de la
médecine de ville, parmi eux, les pathologies dermatologiques.
Ce sujet de thèse m’a été proposé en fin de cursus de mon DES de médecine générale, lors de
mon stage de SASPAS. Pendant plusieurs années, le Dr Wakim a cherché à réaliser un projet assez
ambitieux : la création d’un nouveau site internet dans le domaine de la dermatologie. Le site a pour
objectif d’aider l’ensemble des médecins généralistes français et internes en médecine générale, à
établir un diagnostic en temps réel, face au patient, lors de la consultation.
Son projet m’a tout de suite plu par son challenge et ses enjeux. L’ampleur et la difficulté de la
création d’un outil d’aide au diagnostic m’ont d’abord effrayé. Le Dr Wakim a su me convaincre en
me proposant de réaliser ce travail avec une autre interne de la faculté, Claire Lesénéchal. Il n’est pas
aisé de se lancer dans un projet de thèse comme celui-ci avec quelqu’un qu’on ne connaît pas, mais
l’intérêt et l’excitation du défi proposé s’en trouvaient renforcés.
2. CONTEXTE
Le médecin généraliste est très souvent sollicité pour des questions dermatologiques, que ce soit
la demande principale ou pas.
Il est idéalement placé pour dépister les cancers cutanés car il est amené à voir les patients nus et à
même de connaître les lésions les plus prévalentes.
Les jeunes médecins généralistes, ayant une faible expérience et une formation plutôt théorique en
dermatologie, sont désarmés dans l’analyse des lésions. Ceux d’entre eux qui ont fait un stage
hospitalier n’ont pas vu les maladies dermatologiques les plus fréquentes en soins ambulatoires, tels
les fièvres éruptives de l’enfant ou la syphilis primaire.
L’incertitude du diagnostic est souvent présente et compliquée à gérer. Les difficultés thérapeutiques
portent sur les pathologies chroniques. La formation initiale et continue leur semble insuffisante.
(1)(4)(5)
Les compétences ressenties varient selon les médecins et selon les pathologies, accentuées par les
délais de rendez-vous chez le spécialiste.
Un outil informatique d’aide au diagnostic, pourra, dans ce domaine, aider les médecins généralistes
dans leurs démarches diagnostiques.
Nous avons d’abord effectué une recherche sur les sites Internet existant sur la dermatologie, afin de
comprendre l’offre, les besoins et les lacunes dans ce domaine.
J’ai sélectionné quelques outils, liste non exhaustive, qui sont des références utilisées par un grand
nombre de médecins :
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Sites Internet dermatologique existants :
2.1 DermiS (Dermatology information system) : www.dermis.net
Il offre aux médecins et aux patients des atlas d’images avec diagnostics différentiels, exemples
et informations supplémentaires sur presque toutes maladies de peau. Les informations sont illustrées
par des images sur des maladies, (comme l’eczéma par exemple), des descriptions, des possibilités de
thérapie et des informations de soin. Ce site web est d’organisation médicale allemande, européen et
internationale, avec une coopération entre le Département de médecine sociale clinique (Université de
Heidelberg) et le Département de Dermatologie (Université de Erlangen).
2.2 Skincancer : www.skincancer.dermis.net
Ce site Internet fait partie du groupe DermiS. Il offre des informations sur les signes cliniques sur
le traitement et la prévention des cancers cutanées. Ce site web est d’organisation médicale allemande,
européenne et internationale, avec une coopération entre le Département de médecine sociale
clinique (Université de Heidelberg) et le Département de Dermatologie (Université de Erlangen).
2.3 Dermatoinfo : www.dermato-info.fr
L'information proposée sur dermato-info.fr est réalisée grâce à des experts référents choisis par
la Société Française de Dermatologie(SFD) puis validée par le comité éditorial.
Il offre des informations générales sur la peau, sa structure et son fonctionnement, sur les différentes
pathologies les plus prévalentes, en précisant les signes cliniques, le traitement avec des exemples
photos. Il est complété par de l’éducation thérapeutique. Un accès des pathologies spécifiques selon le
terrain, enfant, sujet âgée, est possible.
2.4 Atlas de dermatologie professionnelle : www.atlasdedermatologieprofessionnelle.com
Atlas iconographique visant à apporter une aide pour le diagnostic positif des dermatoses,
professionnelles, par l’analyse sémiologique des lésions élémentaires et par l’illustration. Les auteurs
de ce site sont les membres du Revidal-Gerda (réseau de vigilance en dermato-allergologie) et des
services de pathologie professionnelle de l’hôpital Cochin et de l’hôpital de Monastir (Tunisie). La
réalisation de cet atlas a été financée par la CARSAT Ile de France.
2.5 Dermatologie l’ECN en Fascicules
Ce site est destiné aux étudiants en médecine et aux professionnels de santé. Il ne fournit pas
d'information vulgarisée ni de conseils au public général. Il propose de nombreuses ressources
destinées à la formation initiale des étudiants en médecine.
De nombreux documents peuvent être utiles à la formation médicale continue (FMC) mais le site ne
vise pas spécifiquement cet objectif. Il propose d'une part des documents issus de la collection L'ECN
en fascicules et d'autre part des documents issus d'organismes tiers ou de personnes indépendantes. Il
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publie des documents de référence issus de la Haute Autorité de Santé (HAS), de l'Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) et du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et
des Sports. Ce site est entièrement financé par la maison d'édition Vernazobres-Grego et Bell Beya
Gwet, directeur de la collection L'ECN en fascicules. Il ne reçoit aucun soutien financier extérieur et
il n'est partenaire d'aucun laboratoire pharmaceutique
2.6 Em-dermato.fr
Site consacré à l’actualité bibliographique de la dermatologie. Le but en est de présenter une
information concise, sur des sujets d’actualité, cliniques, thérapeutiques ou épidémiologiques. On y
trouve des essais cliniques en dermatologie, des articles cliniques intrigants, intéressants ou nouveaux,
mais aussi des informations générales qui peuvent intéresser le dermatologue à plusieurs titres. Les
thèmes abordés sont très ouverts, sans spécialisation dans un des domaines de la dermatologie, afin de
toucher un public large, correspondant aux multiples modalités d’exercice de la dermatologie,
aujourd’hui.
Les revues choisies sont principalement anglo-saxonnes. Bien entendu, les Annales de
Dermatologie sont citées au même titre que les principales revues de dermatologie clinique ou plus
expérimentales de langue anglaise. Des documents iconographiques sont associés au terme des articles
analysés pour rendre leur présentation plus vivante. L'accès à ce site est réservé aux professionnels de
santé. De ce fait, il est nécessaire de vous identifier pour vous connecter au site en indiquant votre
numéro d'inscription à l'ordre.
2.7 Orphanet : www.orpha.net
Orphanet est le portail de référence pour l'information sur les maladies rares et les médicaments
orphelins, pour tous les publics. L'objectif d’Orphanet est de contribuer à améliorer le diagnostic, les
soins et le traitement des patients atteints de maladies rares.
Orphanet propose un inventaire des maladies rares en anglais et en français, une classification des
maladies élaborée selon les classifications d'experts publiés existants et un inventaire des médicaments
et maladies orphelines, à tous les stades de développement.
Son objectif est de fournir des informations sur les cliniques d'experts, les laboratoires
médicaux, des projets de recherche en cours, les essais cliniques, les registres, les réseaux, les platesformes technologiques et les organisations de patients, dans le domaine des maladies rares, dans
chacun des pays, dans le consortium Orphanet.
Ce site est également un outil d'aide à un diagnostic permettant aux utilisateurs de rechercher par des
signes et symptômes.
On y retrouve un bulletin bimensuel, OrphaNews , qui donne un aperçu de l'actualité scientifique et
politique dans le domaine des maladies rares et des médicaments orphelins, en anglais et en français.
2.8 Dermatoweb.net : www.dermatoweb.net
Site catalan de formation continue sur la dermatologie.
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Il se compose d’un contenu théorique, un atlas de 6 500 photographies et une centaine de cas
cliniques sélectionnés avec questions à choix multiples et une réponse détaillée. Présence également
d’un guide thérapeutique de dermatoses communes, développé par les dermatologues de l’hôpital
universitaire Amau de Villanova et l’université de Llelda, et d’environ 100 vidéos sur les procédures
diagnostiques et thérapeutiques.
2.9 Magec.eu http://www.magec.eu/
Ce site rassemble des informations pratiques concernant les maladies rares de la peau, d’origine
génétique (génodermatose). Le Centre de Référence National des Maladies Génétiques à Expression
Cutanée (MAGEC) coordonné par le Pr. Christine BODEMER (Service de dermatologie Hôpital
Necker Enfants Malades) regroupe les activités de trois sites de l'Assistance Publique - Hôpitaux de
Paris : l’hôpital Necker enfants malades, l’hôpital Saint Louis et l’hôpital Avicenne. Le Centre
MAGEC a pour objectif une prise en charge précoce et adaptée de ces maladies mal connues, grâce au
développement d'un réseau et l'interaction de professionnels de santé de l'hôpital et de la ville, ainsi
qu’à la rédaction de référentiels de prise en charge. Une documentation est accessible en partenariat
avec les associations de patients et de familles. Le site permet l'élaboration d'une base de données
épidémiologique. Ce site est destiné au grand public ainsi qu'aux professionnels de santé.
D’après l’étude de ces sites, aucun n’est vraiment utilisable en cours de consultation, de façon
rapide, ciblée et pratique.
Il n’existe pas, jusqu’à présent, d’outil d’aide au diagnostic dans le domaine de la dermatologie destiné
aux soins primaires.
DERMATOLOGIC sera le premier outil qui va aider les médecins généraliste, ainsi que les
étudiants, non seulement dans leur démarche diagnostique, mais aussi en tant que moyen de formation
continue.
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3. THÈME DE LA THÈSE
3.1 Hypothèse : Difficultés des jeunes médecins généralistes face aux diagnostics courant en
dermatologie.
Les internes et les médecins généralistes, fréquemment sollicités dans le domaine de la dermatologie,
ont des difficultés pour établir les diagnostics les plus fréquents.
Question : quel serait l’utilité d’un outil d’aide aux diagnostics dermatologiques les plus prévalents en
soins primaires accessible en consultation ?
3.2 Objectif de la thèse
Il est double :
-
d’abord, la conception et la réalisation du site lui-même,
puis la réalisation d’une étude comparative de l’impact de l’utilisation du site lors d’un test
avec des cas cliniques illustrés présenté à deux groupes d’internes en spécialité de médecine
générale.
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MATÉRIEL ET MÉTHODES
4. LE SITE
4.1 Conception générale du site
Une recherche sur les supports Internet existant sur la dermatologie a été nécessaire afin de
concevoir un site nouveau dans son genre, utile et pratique. L’étude des sites Internet crées par la
faculté de Bichat tel qu’Antibioclic, Gestaclic Thyroclic, etc nous ont servi d’exemple, tout au long de
notre travail, depuis la conceptualisation du site, jusqu’à son évaluation (9).
Le site est destiné aux médecins généralistes et pas au grand public.
Le raisonnement clinique dermatologique commence par l’identification de la lésion
élémentaire .Cela suppose de bien identifier ces lésions élémentaires et de les différencier des lésions
secondaires, type lésions de grattages ou croutes pour une varicelle par exemple.
Ensuite, le raisonnement médicale se poursuit par la topographie des lésions, le terrain (âge), les
signes associés .A partir de ces renseignements, le site va sélectionner grâce à un algorithme sur
tableau EXCEL, le ou les diagnostics possibles.
Une photo et une fiche par maladie sera proposé à l’internaute qui pourra alors valider ou pas
l’hypothèse diagnostic.
4.2 CAHIER DES CHARGES
Un cahier des charges a été défini en amont du projet. Il regroupe les principaux éléments qui ont
guidé la conception du site internet. . Il a été fourni à l’école d’informatique HETIC, partenaire du
projet.
Il comprend :
1/ La liste des pathologies + liens Internet correspondants pour en savoir plus
2/ Les définitions de chaque terme sémiologique employé (glossaire)
3/ L’outil d’aide au diagnostic, à proprement parler
4/ Les fiches descriptives des pathologies classées par ordre alphabétique
5/ La photothèque des dermatoses classées par ordre alphabétique
6/ « A propos » où seront regroupés les références, les éventuels conflits d’intérêt, les
éventuels financements
Le site est programmé avec une interface administrateur qui permet de modifier le contenu et d’ajouter
ou d’enlever des maladies. Ainsi, il est indépendant des programmateurs.
4.3 Critères de qualité d’un outil de santé sur internet
Plusieurs référentiels de qualité ont été développés afin de permettre l’évaluation ou l’identification
des sites de qualité via un procédé de labellisation.
Nous avons pris en compte dans le cadre de la réalisation du site dermato : le NetScoring® Santé.
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Le NetScoring® Santé 36 est un référentiel développé à partir de 1997 par Centrale Santé, laboratoire
d’idées ayant pour centre d’intérêt l’innovation en santé et créé au sein de l’École Centrale Paris. Le
groupe de travail à l’origine du référentiel était composé d’ingénieurs, de professionnels de santé et
d’un juriste. Une actualisation régulière s’est poursuivie jusqu’en 2005, date de la publication de la
version 4. Le NetScoring® Santé concerne l’évaluation de la qualité de l’information médicale sur
Internet. Les critères de qualité sont répartis selon huit catégories principales : crédibilité, contenu,
liens, design, interactivité, aspects quantitatifs, aspects déontologiques et accessibilité. Chaque critère
est pondéré selon trois classes, de cotation décroissante : critère essentiel, critère important et critère
mineur.
4.3.1 Charte de qualité
La charte qualité précise les principaux critères de qualité auxquels doit répondre un site, en matière de
contenu, d’interface et de contexte de réalisation. Elle a été inspirée de plusieurs référentiels existants,
d’évaluation ou de labellisation des sites internet médicaux, notamment le NetScoring® Santé 36.
Les critères de qualité ont été adaptés afin d’être cohérents avec l’objectif de la thèse, à savoir
concevoir un site internet pratique et fiable. Seuls les critères les plus pertinents ont été inclus dans le
cahier des charges, excluant certains critères qui n’étaient pas applicables à notre projet ou dont
l’intérêt apparaissait secondaire
Utilisabilité et Accessibilité
Le site a été conçu afin d’être facilement et rapidement utilisable, en temps réel, au cours d’une
consultation.
DERMATOLOGIC est en ligne sur internet. Il est en accès libre, sans mot de passe. Il ne nécessite
aucun téléchargement préalable d’un logiciel spécifique.
Ergonomie
L’ergonomie du site dépend de son apparence (graphisme, mise en page, etc.) et de sa structure,
incluant les éléments de navigation. Elle doit permettre une utilisation simple et intuitive. Cela
implique le respect d’une organisation logique, l’équilibre des textes et des graphismes et de faciliter
au maximum les déplacements (navigation intuitive, simplicité du graphisme).
Une adresse mail dédiée permettra aux utilisateurs de communiquer leurs éventuelles remarques au
comité de pilotage, afin d’améliorer et corriger le site au fur et à mesure.
Fiabilité
La fiabilité du contenu scientifique implique que le site soit crédible et contienne des informations de
qualité. Chaque fiche de maladie dermatologique ainsi que les photos référentes ont été discutés et
validés par le comité de pilotage. La fiabilité du contenu repose sur les références bibliographiques de
dermatologie. Nous avons essentiellement utilisé les recommandations HAS et le livre référence de
langue française ; du Pr Seurat.
La fiabilité de l’algorithme a été testée par le comité d’experts lors de la phase de beta test.
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Elle sera complétée par le comité de pilotage du site qui recevra, par le contact internet du site, les
remarques éventuelles des utilisateurs.
Indépendance
La méthode d’élaboration du site, avec le partenariat entre le département de médecine générale de
Paris Diderot et l’école HETIC a permis une totale gratuité du site. Seul le dépôt du nom de domaine
a été financé directement par les étudiantes.
Le site est donc complètement indépendant de tout financeur, privé ou public.
Les membres du groupe de pilotage de DERMATOLOGIC remplissent une déclaration de conflit
d’intérêts, disponible en annexes, affichée et accessible en ligne. Elle sera régulièrement actualisée.
L’exercice de fonctions rémunérées, au sein d’un laboratoire pharmaceutique impliqué dans la
dermatologie, est incompatible avec la participation au groupe de pilotage de DERMATOLOGIC.
Exactitude : validité scientifique
Le site doit contenir des informations validées, présentées de façon objective. Les références
bibliographiques doivent être clairement énoncées, de même que le niveau de preuve des informations
« sensibles », lorsque celui-ci est disponible. Un comité scientifique composé de médecins généralistes
et de dermatologues en a la responsabilité.
Exhaustivité
Après discussion entre les membres du comité, il est apparu important de ne traiter que les principales
pathologies rencontrées en médecine générale de ville (liste en annexe). L’objectif de notre site
n’étant pas la création d’un atlas de dermatologie complet, mais de créer un outil d’aide au diagnostic
des pathologies les plus prévalentes.
DERMATOLOGIC n’est donc pas un site exhaustif.
L’absence d’étude de prévalence précise des affections dermatologiques entre elles ont conduit à un
choix « arbitraire », basé sur les prévalences connues de certaines maladies, comme le psoriasis ou le
mélanome, mais aussi sur l’expérience des médecins généralistes cliniciens : par exemple sur le
pityriasis versicolor, où il n’existe pas de données précises.
Un avertissement en informe les utilisateurs.
Actualisation
Le contenu du site devra être régulièrement mis à jour, pour rester en accord avec l’état actuel des
connaissances, notamment les dernières recommandations officielles publiées. La date de dernière
mise à jour doit apparaît sur le site. La mise à jour se fera chaque année, avant le 31 décembre, sous la
responsabilité d’un chef de clinique de médecine générale de la faculté de médecine Paris Diderot, en
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accord avec les auteurs du projet, et en conformité avec les recommandations publiées au cours de
l’année écoulée.
4.4 Rôle de l'interne dans le projet de thèse:
Nous avons travaillé en collaboration avec Mlle Lesénéchal Claire.
Chaque étudiante écrira sa propre thèse. Chacune décrira son rôle dans ce projet, son travail. Les deux
thèses diffèreront par le partage des pathologies, en deux parties égales. J’ai été chargée du travail de
recherche bibliographique, de l’exploitation des sources, de la définition des pathologies traitées et de
la rédaction, pour la moitié des fiches pathologies
Notre place dans le projet :
4.4.1Travail de chef de projet :
Participer à sa conception, à sa mise en place : réflexion autour de l’outil, des attentes des utilisateurs,
c’est à dire des internes en médecine générale et des jeunes généralistes.
Négociations, réunions avec l’équipe d’informaticiens d’HETIC afin de préciser nos demandes,
vérifier la conformité entre leurs travaux et nos demandes.
4.4.2 Contenu scientifique :
Choix de la liste des 50 pathologies dermatologiques les plus prévalentes en médecine générale.
Choix des photos pour les illustrer.
Glossaire avec illustrations des lésions élémentaires.
Etablissement des fiches par pathologies à partir des ouvrages de référence.
Conception du tableau Excel avec l’algorithme décisionnel.
4.4.3 Contrôle relecture :
-
du site
du contenu
vérification de l’algorithme décisionnel.
Phase de pré test auprès des médecins du département : pré étude
Phase de correction
4.5 Groupe de pilotage/comité d’experts
Un groupe de pilotage a été créé pour travailler sur DERMATOLOGIC. Il s’est chargé :
• D’analyser et de corriger la liste des pathologies proposées et le tableau Excel
• Pour chaque pathologie, de contrôler la cohérence de la gestion logique
• De la conception générale du projet
• Du contrôle de validité scientifique.
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De nombreuses réunions, organisées tous les deux mois au DMG, ont été nécessaires à chaque étape
de la construction du site.
Le groupe de pilotage est composé d’enseignants, praticiens de la faculté Paris Diderot (par ordre
alphabétique) :
Groupe de Pilotage
• Dan BARUCH, Professeur associé de médecine générale (Université Paris Diderot)
• Pauline JEANMOUGIN, MCA de médecine générale (Université Paris Diderot)
• Raymond Wakim, MCA de médecine générale (Université Paris Diderot)
• Claire Lesénéchal et moi-même, Ilma Jaupi, étudiantes en médecine (Troisième cycle de Médecine
Générale, département de MG Paris Diderot)
Comité d’expert (par ordre alphabétique)
• Pr Jean Pierre AUBERT, PU Médecine générale (Université Paris 7 Diderot, Hôpital Bichat)
• Pr Beatrice Crickx, PU-PH en Dermatologie (Université Paris 7 Diderot, Hôpital Bichat)
• Dr François Chasset, interne en Dermatologie des Hôpitaux de Paris
4.6 Propriété intellectuelle de DERMATOLOGIC
La propriété intellectuelle de DERMATOLOGIC est partagée entre les 4 auteurs (Dan Baruch, Ilma
Jaupi, Pauline Jeanmougin, Claire Lesenechal) et la faculté de médecine Paris Diderot.
Nous excluons toutes royalties sur ce projet, considérant que cet outil est avant tout un projet
universitaire.
Par contre, toute modification ou mise à jour du logiciel (effectuée par le chef de clinique de Médecine
Générale de l’université Paris Diderot) devra être soumise à l’accord des auteurs de DERMATOLOGIC.
Il semble indispensable de bénéficier d’une aide juridique afin de protéger au mieux le nom et le
contenu de DERMATOLOGIC, et également ses auteurs.
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5. ÉLABORATION INFORMATIQUE
5.1 Choix de l’équipe informatique en charge du projet
L’école HETIC (Établissement d’enseignement supérieur technique privé n° 0932455N) a été retenue
et a accepté notre projet.
Nous avons déposé, sur le site Internet de l’école www.hetic.net une proposition de projet en
décembre 2014. Mr PUMIR François, directeur des projets HETIC, l’a acceptée, dans le cadre des
projets pédagogiques pour l'année 2014/2015. Un partenariat a été créé entre cette école et le
département de médecine générale de Paris Diderot. Une équipe de six étudiants de 3ème année a été
sélectionnée par l’école et à débuter le travail en mars 2015. Une dizaine de réunions de deux heures
avec l’équipe, ont été nécessaire pour le bon déroulement du projet.
5.2 Développement web
Ce chapitre décrit les aspects informatiques du projet.
Partie informatique assuré par des étudiants en informatique à l’école HETIC.
L’équipe informatique était composée de six étudiants (selon ordre alphabétique) :
- Paul BOISEAU : développeur
- Victor CHARTIER : chef de projet
- Oscar DELOIZY : intégrateur
- Xin GUAN : designer
- Jérémy RÉVEILLÉ : directeur artistique
- Marion RIBES : ergonome
Le développement comprend :
1. Le web design ou phase de conception de l’interface web (architecture interactionnelle, graphisme).
2. La phase de programmation (intégration de l’interface et du contenu scientifique grâce à différents
langages informatiques)
3. La phase de publication.
5.2.1 Web design
Structure : arborescence et navigation
Durant cette phase, un prototype de l’outil a été élaboré. Les informaticiens ont construit la structure
de l’interface du site ; ces éléments portent le nom de wireframes.
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Graphisme
Durant cette phase a été proposée une direction artistique la plus pertinente pour l’usage de l’outil.
C’est durant cette phase que l’identité graphique a été donnée au site. L’ensemble des maquettes sont
réalisées avec Photoshop ou d’autres logiciels similaires.
Nous avons été sollicitées par l’équipe sur les choix proposés, dans un travail collaboratif entre
étudiants en médecine et informatique.
5.2.2 Programmation
La programmation permet de traduire les éléments du site, en matière de contenu et d’apparence, selon
des langages informatiques.
Le travail de programmation comprend deux types de contraintes :
• Construction d’un arbre logique interactif permettant à l’utilisateur d’insérer les différentes
variables, en général à l’aide de menus déroulants. Cet arbre logique doit déboucher sur l’affichage des
fiches pathologie correspondant à la combinaison de variables choisies par l’utilisateur, et à elles
seules.
• Transcription de chaque fiche du traitement de texte vers le langage HTML, pour une présentation
Internet agréable.
La phase de développement a été découpée en deux parties. Les informaticiens ont, tout d’abord,
commencé par développer un prototype fonctionnel du processus de diagnostic dermatologique. Il
était uniquement statique et avait pour but de s’assurer que l’interface était adaptée aux besoins des
futurs utilisateurs.
Ensuite, ils sont entrés dans une phase de développement parallèle des parties front et back de
l’application.
Front:
Le développement front représente la partie visuelle que l’utilisateur pourra utiliser au sein de son
navigateur web. La partie fonctionnelle a été réalisée entièrement en Javascript avec le framework
AngularJS, créant une application dynamique à la manière d’une application de bureau. Le visuel a été
développé avec du Html et du CSS.
Back:
Le développement back représente le cœur et la logique de l’application. Il rassemble à la fois
l’interface d’administration, l’API, permettant le dialogue avec la partie Front mais également la base
de données. C’est ici qu’on retrouve l’algorithme du diagnostic dermatologique. Le back-office a été
réalisé entièrement en PHP avec le framework Laravel 5.
Une interface « administrateur » a été créé par les informaticiens. Elle n’est accessible qu’aux
responsables du site. Elle permet de modifier les fiches, le tableau des pathologies qui permet le
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raisonnement logique .Elle permettra aussi d’ajouter d’autres items et ainsi permettre à
DERMATOLOGIC d’évoluer. Cette interface ne nécessite pas de connaissances informatiques
particulières.
5.3 Choix de l’intitulé du site
Il est très important car il cautionne l’identité du site et participe à son succès : valeur de la marque.
Il devra être unique afin de pouvoir être déposé et protégé.
Il devra comporter son champ : la dermatologie ainsi que sa spécificité.
Le choix de l’intitulé du site a fait appel, dans un premier temps, à un « brainstorming » qui nous a
permis de définir une liste de propositions. Une vérification de la disponibilité de chaque nom sur le
web et du nom de domaine a été nécessaire pour la création de cette liste. Elle a été soumise, pour avis
« consultatif », au vote en ligne parmi le comité de pilotage.
Chaque participant pouvait choisir entre une et plusieurs réponses parmi la liste proposée. Il était
également possible de ne retenir aucune proposition ou d’en faire des nouvelles en « commentaires
libres ».
Tableau 2. Propositions pour le choix de l’intitulé du site
-
Avidermato
Dermavis
Dermodiag
Dermodoc
Dermatologic
Dermasigne
Dermadia4G
Dermoprat
DermatoMG
Dermato4G
Dermagen
Diagnoderm
Diagnodermic
Diagnolesion
Diagnoskin
Les propositions sont présentées par ordre alphabétique.
La proposition ayant obtenue le plus grand nombre de votes a été DERMATOLOGIC.
Le nom a l’intérêt de bien informer sur le contenu : la dermatologie, et sur l’intérêt du site qui
propose un raisonnement clinique logique : l’algorithme décisionnel.
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Le préfixe « dermato » indique le champ d’application du site.
Le suffixe « logic » reprend la démarche analytique du diagnostic.
5.4 Publication
La publication du site sur Internet a suivi plusieurs étapes :
5.4.1 Déposition du nom de marque et nom de domaine
On a déposé le nom de domaine, en cohérence avec l’intitulé retenu pour le site et en fonction de sa
disponibilité directement sur le site Gandi.net : https://www.gandi.net/?lang=fr . Le nom de domaine
inclut l’extension (ou domaine de premier niveau) qui peut être nationale (.fr pour la France) ou
générique (.com, .net, .org, .info, etc.). Dans notre cas, seul le nom Dermatologic.fr était disponible.
Les noms de domaine sont loués pour une durée déterminée auprès d’un bureau d’enregistrement ou
registre de noms de domaine.
En annexe 5 précisions.
5.4.2 Hébergement du site
Nous avons ensuite réservé et géré un hébergement sur le serveur web Online.net.
Ce serveur d'hébergement mutualisé comprend:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Un nom de domaine
Un hébergement web configurable
La gestion d’emails avec antispam, antivirus et système de filtres
Des sous-domaines illimités
Un service FTP pour mettre en ligne votre site web
Au moins une base de données
5.4.3 Coût de la création du site
La création du site n’était pas payante, dans notre cas, car la réalisation du site a été menée par des
étudiants de troisième année de l’école informatique HETIC, qui ont choisi notre sujet de thèse pour
projet de fin d’année.
5.4.5 Coût du dépôt de nom de marque, du nom de domaine et d’hébergement
Les services d’hébergement et de nom de domaine sont payants. Les coûts étaient d’environ 100 € par
an pour l’hébergement et 15 € par an et par nom de domaine. Le coût de dépôt de nom de marque était
de 200 €. Le coût total pour la publication de notre site a été donc de 315 € : hébergement d’un an, un
transfert de domaine, un nom de domaine.
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6. ÉLABORATION DU CONTENU SCIENTIFIQUE ET MÉDICAL
6.1 Création d’un document informatique et d’un tableau Excel regroupant les principales
caractéristiques des pathologies
Document informatique
Un document informatique a été rédigé afin de présenter le projet aux étudiants d’HETIC. Ce
document comporte la description du projet DERMATOLOGIC et énumère les objectifs des étudiants
informatiques pour sa réalisation.
Document informatique en annexe (1).
6.2 Tableau Excel
A la demande des informaticiens, nous avons créé avec Claire un tableau EXCEL regroupant et
résumant les principales caractéristiques des pathologies. Il est le pilier principal de l’algorithme
diagnostic et du fonctionnement du site.
Sur la barre verticale figurent les 50 pathologies les plus fréquents en dermatologie.
Les critères sémiologiques sélectionnés et jugés discriminants pour chaque pathologie figurent sur la
barre horizontale du tableau. Ainsi pour chaque pathologie on a retenus :
Jusqu’ à trois lésions élémentaires parmi
Deux localisations parmi
Deux choix de couleur parmi
Un délai d’apparition parmi
Papule
Macule
Croûte
Nodule
Vésicule
Pustule
Végétation
Squame
Ulcération
Peau et muqueuses
Muqueuses orales et/ou génitales
Diffus (tronc+membres)
Zone photo-exposée
Poils et/ou cheveux
Unilatéral
Tronc
Visage
Plis
Périnée
Membres
Main et/ou pied
Blanche
Brune ou noire
Dépigmentation
Jaune ou chamois
Rosée ou rouge
Violacé ou bleu ou grise
Aiguë : < 2 mois
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Jusqu’à deux signes associés parmi
Deux choix de terrain parmi
Chronique : > 2 mois
Aucun signe associé
Prurit
Douleur
Fièvre et/ou syndrome grippal
Adolescent et/ou Adulte
Enfant et/ou Adulte
Enfant
Contage
Prise médicamenteuse
Tableau Excel en annexe (2).
6.3 Création des arbres diagnostiques et d’une maquette du site sous format papier
Nous avons, Claire et moi, réalisé, avant de l’adresser aux informaticiens, un long travail de création
de l’algorithme et de la maquette du site. Chaque pathologie et chaque arbre diagnostique a été élaboré
de façon manuscrite afin de confirmer et vérifier son exactitude. Ces arbres et maquettes ont été
transmis aux informaticiens.
Voici, ci-dessous, un exemple d’arbre diagnostique.
Abréviations : Enf = Enfant, SA= Signes associées, D. Atopique = Dermatite Atopique
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Lésion élémentaire
élémentaire
Vésicule
Couleur
Rosé et/ou rouge
Topographie
Plis
Diffus
Visage
Terrain
Terrain
Enfant
Enf/Adulte
Terrain
Enf /Adulte
Délai
Délai
Récidive
Récidive
Aigue
SA
Fièvre, prurit
Délai
SA
SA
prurit
prurit
fi
D. Atopique, Zona,
Varicelle,
Eczéma
Eczéma
Zona, Herpes,
Eczéma
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6.4 Pathologies dermatologiques disponibles dans DERMATOLOGIC
Peu de données existent sur la fréquence des pathologies dermatologiques en France. Le principal
réseau était l’Observatoire de Médecine Générale (OMG) créé en 1992 par la Société Française de
Médecine Générale (SFMG), mais l'OMG est fermé depuis fin 2011. D'après les dernières données
disponibles de 2009, les pathologies dermatologiques représentaient 3,27 % des résultats de
consultation. Elles étaient classées au 23ème rang des résultats de consultation (1 et 2).
Une enquête de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation, et des Statistiques
(DREES), en 2002, interrogeait les médecins généralistes libéraux sur les motifs de consultation. Les
dermatoses représentaient 2,5 % des motifs de consultations et 125 pathologies sur les 5 000
consultations annuelles (3).
Nous avons sélectionnés les cinquante pathologies les plus fréquemment rencontrées en médecine
générale, d’après l’enquête de la DRESS :
•
- La dermatite atopique et autres pathologies allergiques (18,9 %)
•
- les infections virales éruptives (13,8 %)
•
- les tumeurs cutanées bénignes et malignes (12,8 %)
•
- les infections mycosiques (10, 4 %)
•
- les autres maladies infectieuses (9,6 %)
•
- les lésions traumatiques (5,15 %)
•
- le psoriasis (4,8 %)
•
- les verrues (4,7 %)
•
- les nævi (4 %)
Ne sont pas traitées, volontairement, par le logiciel :
• les pathologies nécessitant d’emblée une prise en charge hospitalière,
• les pathologies dont la prise en charge usuelle ne relève pas de la médecine générale, du fait de leurs
raretés.
Page | 31
Liste des pathologies développées par moi-même :
Pathologies allergiques infectieuses et
inflammatoires
Tumeurs cutanées
Lésions ulcères
Autres
Eczéma de contact
Urticaire
Dermatite atopique
Dermatite séborrhéique
Dyshidrose
Acné
Érythème noueux
Condylomes
Verrues
Érythème polymorphe
Varicelle
Scarlatine
Zona
Mélanome
Kératite séborrhéique
Aphtes aphtoses
Psoriasis
Nævi
Lichen plan
Purpura
Liste complète des pathologies en annexe 3.
6.5 Création de fiches pour chaque pathologie
Nous avons créé des fiches résumé pour chacune des pathologies. Ces fiches serviront de rappel et de
formation continue pour les utilisateurs du site.
Leurs contenus ont été élaboré à partir du Polycopié national du collège des enseignants en
dermatologie (6) (7), des articles scientifiques (10) et les livres du Pr Seurat, Dermatologie et
infections sexuellement transmissibles ; 4 ème et 5 ème Edition Masson 2004 et 2009, des références en
langue française dans le domaine. (8)
Les fiches suivent toutes le même schéma afin d’uniformiser l’information :
-
Lésion élémentaire : description sémiologique de la lésion
Topographie : localisation initiale de l’éruption
Évolution :
Page | 32



Lésion élémentaire : modification des lésions initiales
Topographie : modification de la localisation, régression ou extension de celle ci
Durée de l’éruption
-
Signes associés : signes cliniques généraux et locaux accompagnant l’éruption cutanée,
contexte de prise médicamenteuse, contage.
Terrain : caractéristique du sujet : âge, sexe, notion de contage, prise médicamenteuse etc.


Conduite à tenir :
Examen complémentaire : si nécessaire afin de confirmer le diagnostic.
Avis spécialiste : précision si nécessité d’adresser le (a) patient(e) au dermatologue.
-
Diagnostics différentiels de la pathologie traitée.
Points Importants
Référence bibliographique pour chaque fiche et liens internet afin que les utilisateurs du site
puissent compléter s’ils le désirent, les informations.
Chaque fiche pathologie contient trois ou quatre photos.
Nous n’avons pas inclus de chapitre thérapeutique car le site est un outil d‘aide au diagnostic.
En annexe (4) les 20 fiches de mon groupe de pathologies.
6.6 Photothèque
La photothèque de Dermatologic contient deux cent treize photos, actuellement. Elle est constituée de
photos d’exercices personnels des auteurs, du Pr Jean Pierre Aubert, de la base de données du Dr
Michel Jeanmougin (Dermatologue, Hôpital Saint Louis à Paris) et de la photothèque du Département
de Médecine Générale de l’Université Paris 7 Diderot.
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7. ÉTUDE DU SITE
7.1 ÉTUDE PILOTE D’ACCEPTABILITÉ
DERMATOLOGIC a fait l’objet d’une étude pilote d’acceptabilité sur un échantillon restreint de
médecins généralistes, six membres du département de médecine générale (DMG et deux internes de
médecine générale de notre entourage).
Il a été décidé, pour cette phase préliminaire d’évaluation, de tester le site en dehors des consultations.
L’objectif de l’évaluation est l’appréciation de la logique structurelle, de l’ergonomie et du confort de
navigation.
Le recrutement a été fait par un mail présentant simplement le sujet de la thèse et l’objectif du site.
Aucune information sur le fonctionnement et son contenu n’a été précisé dans ce mail d’invitation.
Les évaluateurs ont eu la possibilité de naviguer librement sur le site, comme ils le voulaient.
7.2 ÉTUDE DE PERFORMANCE DU SITE
En fin du processus de conception du site, nous avons effectué, une enquête dont les objectifs étaient
d’évaluer les performances du site auprès des internes en médecine générale, et son acceptabilité
L ‘objectif du site étant de créer un outil d’aide au diagnostic destiné aux jeunes médecins généralistes,
nous avons décidé de faire une étude simple, en situation « semi réelle »..
7.2.1 Principes du test :
• Faire tester DERMATOLOGIC par des étudiants en médecine générale lors du cours de dermatologie
générale au DMG de Paris 7.
• Un groupe témoin de 15 étudiants sans accès au site et un groupe test de 15 autres étudiants ayant
accès au site.
• Aucun des deux groupes n’a eu de formation initiale au site.
• Ils se trouvaient dans deux salles différentes.
• Passation d’un même quiz non nominatif de dermatologie. Il y avait onze photos différentes de
celles du site. Chaque réponse juste a été cotée un point. La note maximum était donc de 11. Le temps
n’été pas limité.
• Chaque copie a reçu un numéro aléatoire .Un seul responsable non correcteur et non thésard avait la
correspondance entre numéro de copie et le groupe d’étudiants.
• Les copies ont été corrigées par un médecin senior, en aveugle.
• La levée de l’anonymat a été faite à posteriori.
• Analyse comparative et en aveugle des résultats des deux groupes. Le critère principal de
l’évaluation est la note globale, correspondant au nombre de diagnostics justes.
• Le groupe test a pu donner son avis sur le site : questionnaire qualitatif.
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Tableau 3. Questionnaire qualitatif de l’évaluation de DERMATOLOGIC
Questions
Oui
Non
Ne
sait
pas
Le site DERMATOLOGIC vous paraît-il clair et facile d’utilisation ?
Avez-vous été réconforté dans votre hypothèse clinique par l’utilisation
de DERMATOLOGIC ?
Avez-vous modifié votre hypothèse clinique avec
DERMATOLOGIC ?
Etiez-vous satisfait des réponses proposées ?
Cet outil vous semble-il adapté à la médecine générale ?
Le recommanderiez-vous à des confrères ?
Etes-vous globalement satisfait de l’utilisation du site DERMATOLOGIC ? Note sur une échelle de 0 à
10 :
Quelle(s) modification(s) apporteriez-vous au site DERMATOLOGIC ? : (Texte libre)
7.2.2 Les étudiants testeurs et le test d’évaluation :
Le panel était composé exclusivement de 30 étudiants, interne en médecine générale à Paris 7 Bichat,
volontaires pour participer à l’étude.
Les étudiants étaient repartis en nombre égal en deux salles différentes : salle 132, le groupe témoin
test et le groupe DERMATOLOGIC en 166.
Les groupes étaient comparables.
Abréviations : F : femmes ; H : hommes ; S1 : premier semestre ; S3 : troisième semestre ; S4 :
quatrième semestre ; S5 : cinquième semestre.
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Tableau 4. Caractéristiques des étudiants
Nombre
d’étudiants
Semestre d’internat
Sexe
F
H
S1
S2
S3
Salle 132
15
11
4
9
5
0
Salle 166
15
11
4
10
4
1
Le test a débuté avant la correction complète du site et sa mise en ligne définitive (qui aura lieu en
septembre).
Nous avons élaboré 11 cas cliniques afin de prendre en compte les critères de qualité définis dans le
cahier des charges et inspirés du NetScoring® Santé.
Cas cliniques utilisé en annexe 6.
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RESULTATS
8. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE PILOTE ET DE L’ÉTUDE DE PERFORMANCE
8.1 Les réponses des membres du DMG :
Quatre des six membres ont répondu à notre étude.
Dr G. : Je trouve ça intéressant. Pour l'arbre diagnostique, j'ai l'impression que le site ne "se rend
compte" qu'il n'a aucun diagnostic à proposer que quand on a rempli tous les critères. C'est peut-être
risqué, mais je trouve que ça serait bien de griser les boutons qui aboutissent à une impasse (pas de
diagnostic proposé) si c'est déjà le cas dès le choix précédent (couleur, etc.). A vous de voir si cette
proposition est pertinente.
Autre chose, je pense que ça n'est pas l’objectif de ce site mais, c'est dommage qu'il n'y ait pas un lien
vers les recommandations des sociétés savantes pour qu'un médecin puisse y trouver des idées sur le
traitement.
Enfin, vous avez prévu de l'évaluer auprès des internes uniquement, ou dans un premier temps (avant
de passer aux médecins installés) ? Il est possible que les attentes ne soient pas les mêmes, mais j'ai
peut-être tort.
Dr N. : Plusieurs remarques :
- le site (interface, ergonomie) : Le site est simple, clair et très intuitif ; c'est top !
La touche "retour en arrière" oblige à remettre tout le diagnostic à chaque fois ce qui peut être
décourageant si on veut consulter les fiches pathologiques et revenir en arrière pour en voir une
autre.
- le contenu :
En faisant plusieurs tests sur des cas rencontrés en pratique et assez communs, le(s) résultat (s) est
(sont) assez probant(s) et ça donne un éventail plus ou moins large d'hypothèses pour lequel la
réflexion n'est pas stimulée (mais ce n'est pas le but).
Le cheminement est pas mal car si on arrive devant deux choix, par exemple, dermatophytie et
psoriasis, on n'a qu'à aller dans la fiche pathologique si on veut des indices supplémentaires pour
décider. Il faut donc que les fiches soient simples mais assez détaillées pour donner des indices de
réflexion clés pour que le praticien les trouve et en face la synthèse. Mais c'est là où, dans un tel
doute, lire la fiche et tomber sur les diagnostics différentiels peut amener à l'incertitude totale. Donc,
il faudrait donner des infos selon les étapes de réflexion. Je m'explique : dans une situation de
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consultation, si je chemine à travers les diagnostics et que j'ai deux choix possibles, alors je lis les
fiches pathologiques pour m'aider, mais j'aimerais qu'il n'y ait pas les diagnostics différentiels pour
ne pas m'embrouiller (d'autant plus qu'il n'y a pas de lien photos vers ceux-ci).
Par contre si je lis juste les fiches en dehors d'une consultation a posteriori, car je cherche des infos
sur la pathologie et que je vois les diagnostics différentiels, à ce moment, ça va être utile pour que je
les considère chacun dans ma réflexion diagnostique.
Mais ça doit être dur d'étager les fiches selon ma démarche de réflexion...y avez-vous songé ?
Concernant les pathologies, il serait intéressant pour les pathologies dont l'atteinte est multipolaire
d'avoir une ou plusieurs photos pour chaque localisation. Ex : pour le psoriasis, il y a les atteintes
principales, mais par exemple pour le psoriasis du gland, pas de photo. Ou juste sur les zones bastion.
Je pense qu'il faut permettre à celui qui cherche de l'aide diagnostique d'avoir non pas une lésion
typique mais plusieurs à d'autres localisations ce qui pourra aussi alimenter sa réflexion clinique.
--> Rajouter des photos par pathologie et selon le type d'atteinte
Sinon dans le choix des localisations, il n'y a pas les convexités comme coude ou genou ; c'était peutêtre un choix ?
Attention, il y a des erreurs de codage aussi je pense : par exemple quand on fait squame, tronc, rouge
chronique, on a dans les choix dermite séborrhéique...et par contre pas de dermatophytie...
Par ailleurs, quand on met macule, papule, rouge, tronc chronique : pas de diagnostic ; et quand on
change par aigu, on tombe sur pityriasis rosé de Gibert mais pas syphilis ou vih...
Et si on rajoute éruption diffuse, en plus de tronc, ça donne urticaire et mononucléose infectieuse,
mais pas syphilis, vih ou toxidermie.
--> Peut être donc continuer de préciser les algorithmes pour ne pas tomber sur des cases vides et
bien inclure les diagnostics à ne pas rater (infectieux, notamment) car ils apparaissent bien dans les
diagnostics différentiels des fiches pathologiques, mais je pense qu'à la longue, il est possible qu'un
praticien n'aille pas lire les fiches jusqu'au bout. Donc précision des algorithmes et rendre plus
apparents les diagnostics différentiels.
Dans la fiche dermatite atopique, il est noté dans lésion élémentaire : lésions érythémateuses, parfois
sur le cuir squames ... je pense qu'il manque "chevelu"...
Dans la fiche impétigo, il est noté en lésion élémentaire : pustule, ce qui est trompeur car c'est une
évolution secondaire de la vésico bulle initiale ou bulle.
- pour plus tard, je pense qu'il faudra prendre le temps de bien implémenter l'outil auprès des
utilisateurs, à savoir refaire un point sur la base de la dermato sur les lésions élémentaires (si les gens
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ont une mauvaise base et confondent les lésions élémentaires, alors ils utiliseront mal l'outil, dès le
début, sans juger de leur compétence clinique) par un guide didactique avant l'utilisation du site ou
par une vidéo ou un livret papier ou e-livret.
Dr E. : Juste quelques remarques :
Je ne comprends pas dans « terrain » : il y a à la fois « ado et adulte » et « enfant et adulte » ; du
coup si c’est un adulte, mon patient, je coche quoi??
Quand je coche un diagnostic avec des macules sans autre signe associé (donc pas de prurit par
exemple) il me sort urticaire…
J’avais le pityriasis rosé de Gibert en tête et je n’arrive pas à le faire sortir en diagnostic…
Sinon je trouve ça très utile et très bien.
Dr A. : Je trouve ça super !
6.2 Réponses des internes de médecine générale
Deux internes ont répondu à l’évaluation.
Dr. S : J'ai voulu essayer avec l’algorithme de voir si ça trouvait dyshidrose (parce que j'en ai eu une
au cabinet la semaine dernière!) et ça ne m'a affiché que psoriasis et une autre pathologie, j'ai vu
après que vous n’aviez pas fait dyshidrose!
Sinon allez-vous mettre les traitements dans les fiches maladie ou pas?
C’est un super projet et vraiment utile! La navigation sur le site est très facile, j'ai tout de suite
compris comment l'utiliser et je sais que ça va m'aider!
Dr C. :
Dans définition:
-il n’y a pas exanthème?
-Ce serait bien de mettre les différents types d’érythème en photo (seulement scarlatiniforme présent
sur le site)
Dans diagnostic
- quelle différence faite vous entre peau/muqueuse et muqueuse?
- quand tu as ton diagnostic tu as le choix entre photothèque ou fiche technique
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Si je clic sur photothèque et que je veux revenir sur la fiche je ne peux pas car si je reviens en arrière
je dois refaire le diagnostic ; c’est dommage.
- dans la fiche syndrome pied/main/bouche, il n’y a pas de photo et la référence se trouve trop en bas
- quand tu clic sur fiche technique, tu arrives sur pathologie et tu dois recliquer sur le diagnostic ; est
ce que vous pouvez supprimer cette étape?
Dans pathologie
- il n’y a pas folliculite mais juste le lien ; dommage.
- l’ancien herpes circiné correspond à ta dermatophytie peau ;c’est ça?
- je ne vois pas la lésion sur la photo lichen muqueux.
- pas de notion sur les brulures?? Je me posais la question si ça pouvait rentrer dans les pathologies.
La plupart du temps on sait, mais dans les maltraitances…
A propos
-mettre le nouveau mail du site
SUPER boulot, c’est top!!
8.3 Résultats de l’étude de performance
Les tableaux regroupent l’ensemble des résultats du quiz, réalisé de façon anonyme (copies
numérotées) et corrigés, en double aveugle. Seul le Dr Baruch connaissait à quel groupe, témoin ou
test, appartenait la copie. La levée de l’aveugle, afin de calculer les résultats, a été faite, une fois le
recueil terminé par Claire, moi et le Pr. Aubert.
La première colonne des deux tableaux contient le numéro de la copie. La deuxième colonne contient
le nombre de bonnes réponses de chaque copie.
Groupe témoin
Nr° de
copie
1
3
5
7
8
10
13
16
19
20
21
24
25
26
27
Note
2
5
6
4
7
6
6
4
5
8
8
7
9
8
9
Page | 40
Moyenne
11.4/20
Groupe DERMATOLOGIC
N° de
copie
4
6
9
12
14
15
18
22
23
30
33
34
36
38
40
Note
3
8
4
9
7
7
8
11
4
6
6
8
7
8
6
Groupe témoin : 94 points au total sur 165 points.
Groupe DERMATOLOGIC : 102 points au total sur 165 points.
La différence entre les deux groupes est de 8 points sur 165, soit 4,84 %.
La différence entre les deux groupes est de 8 points sur 165 soit 4.84 %.
8.4 Résultats du questionnaire qualitatif
Ci-dessous, le tableau récapitulant les réponses libres des étudiants du groupe test ayant utilisé notre
site lors de l’évaluation.
Remarques libres concernant le test DERMATOLOGIC auprès des étudiants :
1/ Il manque une case pour les infections type « champignons/verrues ».
Pas beaucoup d’hypothèses diagnostiques possibles dans les résultats.
On ne trouve pas forcément les résultats qu’on attendait dans le site par rapport à ce qu’on
pensait comme diagnostic.
2/ Plus de diagnostics.
3/ Lorsque l’on est dans l’onglet « pathologie » ou « photothèque » il serait intéressant de pouvoir
passer de l’un à l’autre sans devoir retaper le diagnostic ; par exemple : photo d’acné, en cliquant sur
« pathologie » accéder directement aux explications.
4/ Quand on clique sur les photos d’une pathologie, prévoir un bouton pour revenir en arrière sur le
descriptif de la pathologie.
5/ Proposer des photos moins « choc » (notamment pour le carcinome épidermoïde).
Page | 41
Moyenne
12.6/20
Prévoir plus de lésions élémentaires.
Plus de choix pour les délais.
Plus de signes associés.
6/ Il faudrait augmenter le nombre de lésions élémentaires car parfois pas assez précis.
Photothèque à développer +++.
7/ Banque de données encore à augmenter.
Une fois qu’on est dans la partie « pathologie » ou « définition » ou « photothèque », aucun moyen
de revenir en arrière sur les diagnostics proposés et du coup on doit tout recommencer.
L’exercice est difficile car photo pas toujours de bonne qualité (du coup difficulté : macule ?
papule ? photo prise à quel endroit ?).
8/ Aucun commentaire fait par l’étudiant.
9/ Encore plus de photos.
10/ D’avantage de photos par pathologie.
11/ Aucun commentaire fait par l’étudiant.
12/ Impression que de nombreuses pathologies n’apparaissent pas avec le questionnaire et que ce sont
toujours les mêmes qui apparaissent.
13/ Peut être apporté plus de précision pour les items sur « signes associés » (même si les sélectionnés
sont les principaux).
Excellent site d’aide au diagnostic.
14/ La liste des signes associés est trop peu développée et aspécifique.
Ai passé mon temps à commencer par le « terrain » qui est l’item 4 alors qu’il intervient en
premier dans la démarche diagnostic.
15/ Je n’ai été que peu de fois confortée dans mon choix avec le site.
L’idée de ce site est top ! Mais les résultats de diagnostic seraient peut-être à revoir.
En l’état actuel du site je ne le recommanderai pas.
Page | 42
9. DISCUSSION
9.1 Nom du site
Le nom d’un site présente plusieurs qualités : original, le nom de domaine correspondant est
disponible, facile à retenir et intuitif.
9.2 Respect de la charte qualité
DERMATOLOGIC respecte la charte qualité, en matière d’utilisabilité et de fiabilité.
7.2.1 Accessibilité
DERMATOLOGIC est disponible sur Internet, gratuitement, sans inscription préalable.
Aucun des étudiants participant à l’étude d’acceptabilité n’a fait part de difficultés à se connecter ou à
utiliser le site.
L’accessibilité est améliorée par la réservation de noms de domaine similaires qui sont redirigés vers
«DERMATOLOGIC» et par la mise en place d’une logique de référencement par les moteurs de
recherche, grâce à une rigueur de la programmation et à l’utilisation des « outils pour les webmasters »
de Google.
9.2.2 Ergonomie
DERMATOLOGIC est d’utilisation simple et intuitive. Il respecte une organisation logique, l’équilibre
des textes et des graphismes. La navigation est intuitive avec une simplicité du graphisme, ce qui fait
la force de notre outil.
9.2.3 Indépendance
DERMATOLOGIC est indépendant de l’industrie pharmaceutique et de tout financement public.
9.2.4 Validité scientifique
Le site contient des données validées, présentées de manière objective. Le site ne contient aucune
opinion personnelle. La validité scientifique des données repose, en premier lieu, sur le choix des
sources d’informations et leur visibilité dans le site. Un comité scientifique et de pilotage a vérifié le
moindre contenus du site : les fiches pathologies, le tableau Excel, l’iconographie, etc.
Page | 43
9.3 Discussion des évaluations
9.3.1 Discussion de l’étude pilote pré test
Les commentaires libres de l’étude pilote ont soulevé plusieurs points importants.
Plusieurs utilisateurs ont noté qu’il n’est pas possible de revenir sur la photothèque, une fois arrivé au
niveau des hypothèses diagnostics.
L’absence de la thérapeutique revient à plusieurs reprises également.
L’idée d’un guide didactique, avant l'utilisation du site, ou par une vidéo ou un livret papier ou e-livret
a été donné par un des membres du DMG guide afin de bien implémenter l'outil auprès des
utilisateurs, à savoir refaire un point sur la base de la dermatologie sur les lésions élémentaires. . Le
risque est que les utilisateurs confondent les lésions élémentaires, ce qui conduit forcement à un
résultat faux. On peut néanmoins espérer que les médecins, utilisateurs normaux du site, connaissent
la sémiologie dermatologique de base.
L’interface et le design du site ont été beaucoup appréciés.
Cette étude pilote a permis certaines corrections au niveau de notre site. Nous y avons rajouté le
critère récidive dans l’algorithme. Les pathologies chroniques récidivantes ont été rendues également
aigue. Des changements ont été opérés au niveau de l’algorithme pour corriger les erreurs notées par
les membres du DMG.
9.3.2 Discussion de l’étude de performance du site
L’analyse comparative et en aveugle des résultats des deux groupes, sur le critère principal de
l’évaluation, soit la découverte du diagnostic, retrouve une très mince différence de 8 points/165, soit
4,8 % en faveur du groupe DERMATOLOGIC. Il est possible que les utilisateurs aient pu confondre les
lésions élémentaires, et auraient donc mal utilisé l'outil, dès le début.
Il est aussi possible que le quiz était trop simple, ce qui a permis au groupe témoins un bon score. La
note moyenne du groupe témoin est de 11,4/20 et celle du groupe DERMATOLOGIC 13,09 /20.
9.3.3 Discussion de l’étude qualitative
Les étudiants ont évalué le site d’une note globale de 7,4/ 10. Ils ont pensé que le site, en l’état actuel,
ne les a pas incités à changer leurs hypothèses diagnostiques (11 étudiants sur 15). Ce résultat
Page | 44
correspond à la faible différence du test quantitatif entre les deux groupes .Le quizz n’a pas permis de
montrer réellement la performance du site.
Ceci veut aussi dire que 4 étudiants sur 15 (soit un quart) ont changé leur hypothèse diagnostic grâce
au site.
Tous n’étaient pas satisfaits des réponses de l’algorithme (8 étudiants sur 15).
Les étudiants ont, comme les membres du DMG, soulevé des erreurs sur l’algorithme : le problème de
la touche arrière et l’absence de la thérapeutique. Nous nous sommes occupés à modifier les points
litigieux.
Ils ont également noté la nécessité d’augmenter le nombre des pathologies et d’enrichir la
photothèque.
L’interface, le design et la facilité d’utilisation ont été félicités par l’ensemble des étudiants.
9.4. LIMITES
Malgré nos efforts pour créer un site le plus complet et fonctionnel possible, celui-ci comporte un
certain nombre de limites. DERMATOLOGIC ne traite qu’un choix de 50 pathologies jugées les plus
fréquentes en médecine générale.
Le site ne comporte pas la prise en charge thérapeutique des pathologies. Notre objectif était en effet
de crée un site a visé purement diagnostic car, les traitements dermatologiques sont complexes,
notamment le choix des indications, la surveillance. Un module thérapeutique demande des mises à
jours très fréquentes. De plus, les traitements ne font pas toujours l’objet de recommandations
consensuelles.
Le site étant en accès libre, il est possible que le public l’utilise directement .Nous pensons que ce sera
limité par la description des lésions élémentaires, qui n’est pas une notion très évidente pour un non
médecin. Un avertissement est clairement indiqué sur la page d’accueil.
Ayant décidé de ne pas vérifier l’identité des internautes par une inscription préalable, il n’est pas
aujourd’hui possible de verrouiller simplement l’accès au site.
Il était prévu, lors de la phase de conception du site, une fonction spécifique afin d’imprimer
l’algorithme diagnostic pour l’utiliser en tant que courrier pour l’adresser à un spécialiste ou le rentrer
dans le dossier du patient. Cette fonction n’a pas pu être créée par les informaticiens.
L’évaluation du site n’a pas été réalisée dans les conditions réelles, lors d’une consultation.
L’évaluation réalisée par les étudiants comporte certaines limites. Il y a eu un problème du respect de
l’aveugle. Certains étudiants ont indiqué clairement, sur leur copie, avoir utilisé le site pour leur
réponse (copie 18 et 33). Il y a eu une mauvaise coordination entre correcteurs. Dans le groupe test la
Page | 45
consigne fut de mettre autant de réponses diagnostic qu’ils voulaient, tandis que dans l’autre groupe il
était précisé de n’en mettre qu’une.
9.5 POINTS FORTS
Nous avons réussi à faire le premier site Internet, réellement interactif, de diagnostic en dermatologie.
Il n’existe pas à ce jour de site permettant un véritable raisonnement diagnostic en dermatologie .Les
sites existant sont des combinaisons de photothèques et de fiches informatives, très bien rédigées.
Le temps très court de la consultation, ne permet une lecture en ligne des photos ou des textes des sites
actuels.
DERMATOLOGIC permet de repérer rapidement la ou les possibilités diagnostiques à partir des
éléments de raisonnement clinique : lésion élémentaire, topographie, terrain signes généraux. Il laisse
au clinicien le choix d’accepter ou non la ou les propositions du site.
Il correspond, en tous points, au cahier des charges : gratuité, indépendance, ergonomie, intuitivité.
Même s’il n’est pas parfait, le site permet au clinicien de rationaliser son approche des maladies
dermatologiques et de ne pas raisonner par analogie/comparaison de ce qu’il a déjà vu. Il est donc
pédagogique, au sens où il apprend à raisonner et offre plus de possibilités diagnostiques.
Il est probable, mais non encore démontré, qu’il contribuera à limiter les erreurs.
Il est évolutif, et ce, directement par les médecins du comité de pilotage, sans passer par les
informaticiens.
Il a été construit en partenariat avec des étudiants en informatique.
Il est le fruit d’une collaboration entre médecins généralistes et dermatologues.
Il ne se substitue pas au diagnostic du spécialiste, qui est rappelé dans les cas le nécessitant.
Page | 46
10. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
•
DERMATOLOGIC est le premier outil d’aide au diagnostic en dermatologie. Il est interactif, simple
d’utilisation en consultation.
•
Il a été conçu en partenariat entre une école d’informatique et le département de médecine générale.
•
Le site permet à tout médecin qui le souhaite d’accéder en temps réel à une ou plusieurs propositions
diagnostic, parmi les 50 pathologies dermatologiques les plus prévalentes en médecine générale. Il peut alors,
par analogie avec les photos et les fiches de synthèses proposées, s’assurer du diagnostic.
•
Le site ne prétend pas à une exhaustivité, ni à une infaillibilité : il s’agit d’un logiciel d’aide et non
expert.
•
Le recours au médecin spécialiste est la réponse naturelle et normale en cas d’incertitude ou de doute.
•
L’extension à plus de pathologies, de la photothèque et le reste, est possible et accessible avec
l’interface administrateur.
•
Il sera possible d’ajouter, plus tard, la thérapeutique n’ayant pas été traitée à ce jour.
•
La mise à jour des données médicales se fera par le département de médecine générale de PARIS
DIDEROT, en gratuité et indépendance financière.
•
DERMATOLOGIC se voulant être un outil interactif, nous proposerons aux médecins utilisateurs de
pouvoir faire des remarques sur le site avec un lien simple.
•
Un onglet «Dernières mises à jour » présent sur la page d’accueil du site, permettra, en un seul coup
d’œil, d’être prévenu des dernières modifications ainsi que de certaines informations.
Trois types de publicisations sont envisagés :
• Une publicisation en congrès de formation CNGE 2016
• Une publicisation dans la presse médicale
• Une publicisation par la participation à des prix de recherche et de pédagogie
Nous devrons également réfléchir à la façon de faire connaître DERMATOLOGIC aux médecins qui ne vont pas
aux congrès médicaux, qui ne lisent pas la presse médicale, et qui ne s’interrogent pas forcément sur leurs
pratiques.
Comment toucher ce public ?
La sollicitation de la presse médicale pour lancer le site est indispensable, mais une fois l’article paru, il sera
probablement nécessaire de reparler de DERMATOLOGIC régulièrement pour toucher de nouveaux lecteurs ou
rappeler l’existence de l’outil.
Enfin, les projets de recherche qui pourraient découler de notre projet actuel sont nombreux.
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Une évaluation en situation réelle d’utilisation est indispensable afin de connaître le nombre d’utilisateurs, le
temps passé sur le site, les pathologies les plus consultées.
Cette évaluation permettra une amélioration du site, au fil du temps.
DERMATOLOGIC doit pouvoir évoluer et s’adapter régulièrement aux besoins des médecins généralistes.
L’avenir seul nous dira si notre idée et sa réalisation ont répondu à un réel besoin des médecins généralistes.
11. ANNEXES
Annexe 1 : Document de conception informatique
Conception DERMATOLOGIC
1. Objectif
Création d’un outil internet d’aide au diagnostic pour les 50 pathologies dermatologiques les plus
fréquemment rencontrées en médecine générale.
Partir de la lésion élémentaire et des autres signes cliniques que le médecin entrera dans le logiciel
pour arriver sur un faisceau d’hypothèses diagnostiques, qui seront illustrées par des photos ainsi
qu’une fiche descriptive du diagnostic proposé.
2. Conception du site
Plusieurs mentions doivent figurer sur la 1ère page du site:
 qu’il s’agit bien d’un outil d’aide au diagnostic en dermatologie destiné aux professionnels de
santé non spécialistes : internes et médecins généralistes
 le nom des auteurs, les membres du comité de pilotage, les membres du comité scientifique,
l’adresse du webmaster, si problème rencontré
 les mentions légales obligatoires qui nous dédouanent de toute responsabilité
 puis 6 rubriques ouvrant sur des pages:
1/ La liste des pathologies + liens Internet correspondant pour en savoir plus
2/ Les définitions de chaque terme sémiologique employé (glossaire)
3/ L’outil d’aide au diagnostic, à proprement parler
4/ Les fiches descriptives des pathologies classées par ordre alphabétique
5/ La photothèque des dermatoses classées par ordre alphabétique
6/ « A propos » où seront regroupés les références, les éventuels conflits d’intérêt, les
éventuels financements
Dans la même configuration que le site Antibioclic
Page | 48
A gauche de l'écran sur la 1ère page : ajouter le mot Accueil. Au-dessus, sous forme de petits
rectangles : indiquer les 6 rubriques (liste des pathologies / définitions / l’outil d’aide diagnostique /
fiches descriptives / photothèque / à propos). En haut de la page : indiquer le titre du site Internet :
DERMATOLOGIC, outil d’aide diagnostique en dermatologie. Au milieu de la page : laisser un
emplacement pour une photo. En bas de la page ajouter, cette phrase: « Ce site est exclusivement
destiné aux professionnels de santé, internes et médecins généralistes. Sa présentation n’est pas
adaptée au grand public.© » 2014 DERMATOLOGIC- Tous droits réservés | À propos | Contact | Site
réalisé par auteurs .....
3.
Méthode de conception
Trame de l’outil d’aide au diagnostic:

Lésion élémentaire: macule, papule, vésicule, pustule, squame, nodule, ulcération,
végétation, caractère multiple ou unique

Topographie: cutanéo-muqueuse, unilatérale, diffuse (au tronc et aux membres), tronc,
membres, périnée, plis, main/pied, doigt/orteil, visage, muqueuse, ongles, cheveux et poils

Délai : récent ou non, récidive ?

Évolution: migratrice, augmentation de taille, diffusion à distance, confluence,
plusieurs poussées avec éléments d’âges différents, ulcération, desquamation,
impétiginisation, régression spontanée

Deux terrains: enfant ou adolescent/adulte (toutes les pathologies ne seront pas
proposées en fonction de l’âge notamment les infections sexuellement transmissibles pour les
enfants)

Signes associés: fièvre, prurit, douleur
 Chaque critère est indépendant des autres. Possibilité de cocher plusieurs réponses à chaque item.
 Résultat de l’algorithme : trois ou quatre hypothèses diagnostiques détaillées sur le plan
sémiologique, accompagnées de photos exemples.
Possibilité de sauvegarder l’algorithme et de l’imprimer en tant que courrier pour le spécialiste.
L’hypothèse diagnostique doit avoir un nom, une zone de description texte, ainsi qu’une ou plusieurs
photos. Une hypothèse peut avoir plusieurs lésions élémentaires, une ou plusieurs localisations, un ou
plusieurs terrains, un ou plusieurs signes associés.
La lésion élémentaire doit avoir un nom, une zone texte de description et une photo:
Caractère unique ou multiple.
Choix parmi cette liste : macule, papule, plaque, vésicule, pustule, squame, nodule,
ulcération, végétation.
La localisation : doit avoir un nom:
Choix parmi cette liste : cutanéo-muqueuse, unilatérale, diffuse (au tronc et aux membres), tronc,
membres, périnée, plis, main/pied, visage, muqueuse, poils et cheveux.
Délai depuis apparition : doit avoir un nom :
Choix parmi cette liste : < 2 mois : aiguë, > 2 mois : chronique.
2 terrains : doit avoir un nom
enfant
adolescent/adulte
Enfant et/ou adulte
Page | 49
Signes autres associées : doit avoir un nom et une description texte.
Choix parmi cette liste : prurit, fièvre, douleur.
Autres utilisations du site
 Accès direct à la fiche descriptive de la pathologie recherchée :
Avoir un lien pour arriver directement sur des fiches descriptives des pathologies, organisées selon un
ordre alphabétique.
 Accès direct à la photothèque :
Avoir un lien pour arriver directement sur la photothèque des pathologies, classées par ordre
alphabétique.
4.
Objectifs des étudiants informaticiens :
► Création
du site.
►Création
du squelette de l’algorithme.
►Navigabilité
 facilitée de déplacement dans le site (limiter le nombre de clics)
► Pas
de changement de pages lors du choix des caractères descriptifs, avec visibilité permanente de la
totalité de l’arborescence.
► Sobriété
► Accès
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5.
Classement des pathologies selon la lésion élémentaire
•
Dermatoses maculeuses
-
Angiome
-
Carcinome spinocellulaire
-
Dermatophytie de la peau et du cuir chevelu
-
Exanthème subit
-
Infection cutanéo-muqueuse à Candida Albicans
-
Mégalérythème épidémique
-
Mononucléose infectieuse
-
Nævus
-
Phénomène de Raynaud
Page | 50
-
Primo-infection VIH
-
Pityriasis rosé de Gibert
-
Pityriasis versicolor
-
Purpura
-
Rougeole
-
Rosacée
-
Rubéole
-
Syndrome de Kawasaki
-
Syphilis secondaire
-
Vitiligo
•
Dermatoses pustuleuses :
-
Acné
Dermatophytie de la peau et du cuir chevelu
Impétigo
Infection cutanéo-muqueuse à Candida Albicans
Psoriasis
Rosacée
•
Dermatoses squameuses :
-
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire
Pityriasis versicolor
•
Dermatoses noduleuses :
-
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire

-
Dermatoses ulcérées :
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire
Syphilis primaire
Ulcère artériel
Ulcère veineux
6. Classement des pathologies selon le terrain

-
Pathologies enfants :
Angiome
Page | 51
-
Dermatite atopique
Dermatophytie du cuir chevelu
Eczéma
Exanthème subit
Gale
Herpès HSV1
Impétigo
Infection cutanéo-muqueuse à Candida Albicans
Mégalérythème épidémique
Nævus
Pédiculose du cuir chevelu
Pityriais rosé de Gibert
Rougeole
Rubéole
Scarlatine
Syndrome de Kawasaki
Syndrome pied-main-bouche
Urticaire
Varicelle
Verrue

-
Pathologies adolescent / adulte :
Acné
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire
Dermatite séborrhéique
Dermatophytie de la peau
Eczéma
Erysipèle
Furoncle, anthrax, furonculose
Gale
Herpès HSV1 et 2
Impétigo
Infection cutanéo-muqueuse à Candida Albicans
Kératose séborrhéique
Mégalérythème épidémique
Mélanome
Nævus
Mononucléose infectieuse
Pédiculose du cuir chevelu, corporelle et inguinale
Phénomène de Raynaud
Pityriasis rosé de Gibert
Pityriasis versicolor
Primo infection VIH
Psoriasis
Rosacée
Rougeole
Rubéole
Syndrome pied-main-bouche
Syphilis primaire et secondaire
Ulcère artériel
Ulcère veineux
Urticaire
Page | 52
-
Verrue
Vitiligo
Zona
Exemple de pathologies vésiculeuses selon notre méthode :
1) Choix de la lésion élémentaire : vésicule /multiple
2) Choix de la topographie : cutanéo-muqueuse / diffuse
3) Choix du délai : récent / pas de récidive
4) Choix de l’évolution : diffusion à distance / plusieurs poussées avec éléments d’âges différents /
impétiginisation / régression spontanée
5) Choix du terrain : enfant
6) Choix du signe associé : Prurit
 Hypothèses : Varicelle, Eczéma
Page | 53
Annexe 2 : Tableau Excel de mes 20 pathologies
Annexe 3. Liste des pathologies dermatologiques
Pathologies allergiques et inflammatoires
Pathologies infectieuses
Eczéma
Psoriasis
Urticaire
Dermatite atopique
Dermatite séborrhéique
Dyshidrose
Acné
Erythème noueux
Acrosyndrome de Raynaud
Varicelle
Zona
Scarlatine
Furoncle
Furonculose
Anthrax
Syndrome Pied main bouche
Exanthème subit
Pityriasis rosé de Gilbert
Syndrome de Kawasaki
Herpes HSV 1
Herpes HSV 2
Primo-infection VIH
Gale
Molluscum contagiosum
Page | 54
Tumeurs cutanées
Lésions ulcères
Autres
Erésipèle
Erythème polymorphe
Pityriasis Versicolore
Infection à candida
Dermatophytie de la peau
Syphilis primaire
Syphilis secondaire
Impétigo
Mononucléose Infectieuse
Rougeole
Rubéole
Rosacé
Mélanome
Carcinome épidermoïde (spinocellulaire)
Carcinome basocellulaire
Ulcère artérielle
Ulcère veineux
Aphtes aphtoses
Nævi
Vitiligo
Lichen plan
Purpura
Kératite séborrhéique
Angiomes
Annexe 4 : Fiches pathologiques
Acné
Lésion élémentaire :
Le terme "Acné" regroupe l'ensemble des lésions folliculaires liées à la séborrhée et la formation
de comédons : microkystes, papules, pustules et nodules.
Principaux types d'acné:


Acné rétentionnelle : constituée de microkystes ouverts ("points noirs") et fermés
Acné mixte de l'adolescent ou papulo-pustuleuse: la plus fréquente, le degré de gravité est bien
corrélé à son extension

Acnés sévères :

acné nodulaire ou "conglobata" qui nécessite un traitement car risque de cicatrices définitives.
Aspect hypertrophique, inflammatoire.

acné fulminans (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse, avec importantes cicatrices aux
décours)
Topographie:
Page | 55



Visage (nez, joues et menton)
Décolleté
Dos
Evolution de la lésion élémentaire :



Lésion élémentaire : Inflammation des lésions rétentionnelles, régression spontanée,
possibilité de cicatrices
Topographie : inchangé
Durée : des mois, voir des années
Terrain : adulte jeune, adolescent
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : aucun nécessaire sauf si signes d'hyper-androgénie (hirsutisme,
spanioménorrhée donc cycles menstruels irréguliers ou hypertrophie clitoridienne) si acné tardive, si
acné médicamenteuse ou si acné résistante à l'isotrétinoïne

Avis spécialiste : si échec thérapeutique, forme d'origine endocrinienne ou forme fulminante
Diagnostic différentiel : folliculite infectieuse, furonculose, rosacée, dermatite péri-orale, syphilides
acnéiforme.
Points importants :
Cauchemars de l’adolescence, l’acné est une affection fréquente liée aux modifications des hormones
sexuelles avec une conséquence : la sécrétion de graisse par la peau : la séborrhée.
La guérison spontanée est la règle, en fin d’adolescence, mais il ne faut pas oublier les formes de
l’adulte et les formes secondaires à une hyper androgénie, un hypercorticisme.
Référence :
1.
Item 232 Dermatoses faciales : acné ; ECN en fascicules
http://www.em-consulte.com/article/187856
2.
Maladies des glandes sébacées Acné ; E. Grosshans : Chapitre 15.4 de Dermatologie
et infections sexuellement transmissibles ; 4ème Edition Masson 2004.
Page | 56
Aphtes
Aphte isolé commun et aphtose idiopathique
Lésion élémentaire : ulcération, petite taille 3 à 10 mm, de forme arrondie ou ovalaire, à fond jaune
cerné d’un bord rouge régulier, non indurée, pseudomembrane gris-jaunâtre entouré d’un halo
érythémateux, base infiltrée.
Topographie : muqueuse buccale labiale et jugale
Possibilité d’aphtes déclenchés par contacts alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)
Évolution :



Lésion élémentaire : unique ou multiple
Topographie : inchangée
Durée : huit à dix jours
Signes associés : douleur
Terrain : enfant et adulte jeune
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : aucun
Avis spécialisé : aucun
Diagnostic différentiel : lésion traumatique, gingivostomatite streptococcique, infection herpétique
(lien 2), lichen plan, carcinome épidermoïde, chancre syphilitique,
Aphtose dans le cadre de maladies systémiques : Lupus, maladie de Biermer, Crohn.
Aphte géant
Lésion élémentaire : ulcération de taille supérieure à 1 cm, bords œdématiés, forme et limites
irrégulières, cratériforme, ne saigne pas.
Topographie : lèvres, joues, voile du palais, piliers amygdaliens.
Évolution :

Lésion élémentaire : le centre se nécrose pour laisser une ulcération jaune grisâtre,
profonde ; laisse souvent une cicatrice

Topographie: inchangée

Durée : plus d’un mois
Signes associés : douleur
Page | 57
Terrain : adulte
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : l’évaluation de l'hygiène bucco-dentaire ainsi qu'un
examen dentaire, radiographie panoramique, sérologie VIH et TPHA VDRL

Avis spécialisé : formes sévères ou rebelles.
Diagnostic différentiel: idem ci-dessus
Points importants :
- douleur spontanée et vive de la cavité buccale
- les diagnostics différentiels : les lésions traumatiques (morsure, dent abîmée à proximité) ; la syphilis
primaire : adénopathie satellite, terrain ; le cancer du cavum : terrain, ulcération irrégulière,
adénopathie.
Référence :
Item 343 : Ulcération ou érosion des muqueuses buccale et/ou génitales
http://www.em-consulte.com/article/187866
Chapitre 16.1 : Ulcérations ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Page 822- 4e
Édition Masson 2004.
Lien 2 : http://www.med.univmontp1.fr/enseignement/cycle_2/MIB/Ressources_locales/dermato/MIB_dermato_79_87_343_Diagn
ostic_suivi_infections_muqueuses.pdf
Condylome acuminé
Lésion élémentaire :
"Crêtes de coq" : formations charnues, pédiculées, rose ou rouge vif, confluant en masses charnues
molles parfois exubérantes, hérissées de petites verrucosités kératosiques de 0,2 à 1 cm plus ou moins
profuses. Unique ou plusieurs dizaines.
Topographie : muqueuses génitales.
Page | 58
Chez l'homme : prépuce, frein, sillon balanopréputial et méat urétral (plus rarement le fourreau, le
scrotum et l'anus)
Chez la femme : paroi postérieure du vestibule vaginal et lèvres
Possible dans la muqueuse buccale et en péri intra buccal.
Évolution :

Lésion élémentaire : pas de modification

Topographie : extension locale notamment chez la femme (possibilité d'extension à
l'urètre, au périnée et au col utérin)

Durée : mois ou années. Récidive dans 30% des cas.
Signes associées : aucun
Terrain : Adulte jeune, immunodépression et grossesse (pseudo immunodépression), contage
interhumains
Conduite à tenir :




Examens complémentaires :
Diagnostic clinique
Formes plans ou découverte par un frottis colposcope (ou péniscope chez l'homme)
Bilan des autres infections sexuellement transmissibles chez le patient et son (ou ses)
partenaire (s) (VIH, Syphilis, VHB, VHC, recherche de Chlamydia et Gonocoque)

Avis spécialisé : si suspicion de néoplasie intraépithéliale ou décision de traitement
Diagnostic différentiel : hyperplasie physiologique des papilles de la couronne du gland ou d’une
papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique ; syphilides secondaires végétantes, maladie de
Bowen
Condylomes plans
Lésion élémentaire : macules rosées ou rouges, infra cliniques, parfois invisibles à l'œil nu, isolées ou
associées aux condylomes acuminés.
Topographie : muqueuses génitales
Évolution :
Page | 59



Lésion élémentaire: inchangée
Topographie: inchangée
Durée : mois ou années. Récidive dans 30% des cas.
Signes associées : aucun
Terrain :
Adulte jeune, immunodépression et grossesse (pseudo-immunodépression). Contage
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : diagnostic clinique mais lésions mieux visualisées par
l’application d’acide acétique 5% (alors blanches et bien limitées sur la muqueuse saine) +/colposcope (ou péniscope chez l'homme) révèle les ponctuations vasculaires typiques dont l'absence
doit faire évoquer une néoplasie intraépithéliale + bilan des autres infections sexuellement
transmissibles chez le patient et son (ou ses) partenaire (s) (VIH, Syphilis, VHB, VHC, recherche de
Chlamydia et Gonocoque)

Avis spécialisé : si décision de traitement ou suspicion de néoplasie intraépithéliale
Diagnostic différentiel : hyperplasie physiologique des papilles de la couronne du gland ou d’une
papillomatose vestibulaire vulvaire physiologique ; syphilides secondaires végétantes, maladie de
Bowen
Points importants :
Petite lésion cutanée due à une infection virale liée au papillomavirus, elles sont essentiellement liées à
une transmission sexuelle qui doit en faire rechercher toutes les autres.
La principale conséquence de cette infection très majoritairement bénigne est la possibilité d’un cancer
viro induit : le cancer du col de l’utérus.
Cette possibilité justifie la vaccination des jeunes femmes contre certains papillomavirus oncogènes
ainsi que le dépistage par frottis cervico vaginal.
Référence :
Chapitre 3.1 Viroses à expression cutanée, pages 101-109 ; P. Laurent, P.Agache ; Dermatologie et
infections sexuellement transmissibles ; 4e Edition - Masson 2004.
Page | 60
Item 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : tumeurs à papillomas virus humain(HPV)
http://www.em-consulte.com/article/187848
Dermatite atopique
Lésion élémentaire : vésicule, lésion érythémateuse, parfois sur le cuir chevelue, squames jaunâtres et
grasses.
Topographie : convexité chez les nourrissons (visage, membres) et plis de flexion des membres pour
les adultes jeunes.
Évolution:
Lésion élémentaire : rupture des vésicules, suintement et formation de croûtes, régression
spontanée dans la plupart des cas, lichénification et excoriations secondaire au grattage

Topographie : bilatérale et symétrique, extension au tronc et plis chez nourrisson
possible, respect de la zone médiane du visage

Durée : par poussées, chronique
Signes associées : Prurit, sécheresse cutanée permanente, 50 à 70 % cas asthme et/ou rhinite allergique
associée.
Terrain : nourrisson, enfant et adulte jeune (dès le 3e mois de vie)
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : aucun pour confirmation diagnostique, prick test cutanée
et dosage IgE spécifique si DA grave, si asthme ou rhinite associée, suspicion eczéma de
contact et chez l’adolescent et adulte jeune.

Avis spécialisé : Si échec 1e ligne thérapeutique, si surinfection herpétique
Diagnostic différentiel : eczéma de contact, dermatite séborrhéique, Psoriasis, Gale, éruption sudorale
(lien 2)
Page | 61
Complications : surinfection bactérienne (lésions croûteuses jaunâtres) surinfection virale herpes
(« pustulose disséminée » de Kaposi-Juliusberg) modification rapide des lésions avec présence de
vésiculo-pustules ombiliquées, fièvre et altération de l’état général.
Référence :
Chapitre 2.1, Dermatite Atopique, A. Taïeb ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles ;
pages 69-83. 4e Edition Masson 2004
Item 114-Allergie cutanéo muqueses chez l’enfant et l’adulte : Dermatite ou (éczema) Atopique.
http://www.em-consulte.com/article/187839
Lien 2 : http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1219
Dermatite séborrhéique
Lésion élémentaire : plaque érythémateuse recouverte de petites squames non adhérentes grasses.
Formes selon la topographie :
Visage (forme plus fréquente) : sillons nasolabiaux avec extension asymétrique sur les joues, lisière
antérieure de la chevelure, partie concave de l’oreille externe.
Tronc et cou : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse, parfois dépigmentation au centre
des lésions
Cuir chevelu : squames non adhérentes (état pelliculaire) sur cuir chevelu sain. Prurit et sensation de
brûlure parfois. Formes inflammatoires parfois avec squames plus épaisses et adhérentes au cuir
chevelu avec débordement sur le front et la peau glabre des mastoïdes (couronne séborrhéique).
Formes selon le terrain :
Nouveau-Né : à partir de la deuxième semaine de vie, apparition de croûtes jaunes du cuir chevelu
(croûtes de lait) et du visage. Une dermatite du siège et des squames grasses des plis axillaires est
possible. Existence d’une forme étendue, érythrodermie dite de Leiner-Moussous.
Évolution :


Topographie : parfois cuir chevelu, tronc
Durée : chronique ; plusieurs mois voire années
Page | 62
Signes associées : prurit
Terrain : chez l’adulte plutôt l’homme jeune (18-40 ans), chez le nouveau-né et nourrisson après 2e
semaine de vie.
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : aucun
Avis spécialisé : aucun
Diagnostic différentiel: Psoriasis et Dermatite atopique, rosacé papulo-pustuleuse
Référence :
Chapitre17,2 : Dermatoses faciales ; Dermatite séborrhéique ; E. Grosshans ; pages 856-859 ;
Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 4e Édition Masson 2004.
Item 232 : Dermatoses faciales : dermatite séborrhéique,
http://www.em-consulte.com/article/187858
Dysidrose ou Eczéma dysidrosique
Lésion élémentaire: petites vésicules tendues profondément enchâssées dans l’épiderme et remplies
d’un liquide clair.
Les vésicules sont rarement visibles. Il s’agit le plus souvent de nodules perceptibles au toucher.
La dysidrose simple, ne s’accompagne pas de réaction inflammatoire locale. Dans certains cas les
vésicules se développent sur un fond érythémateux ou érythémato-squameux ; on parle alors d’eczéma
dysidrosique.
Etiopathogénie encore mal connue : il convient d’interpréter la dysidrose comme un syndrome
réactionnel eczémateux particulier, de l’épiderme palmo-plantaire, à divers stimuli. Facteurs
favorisants mis en évidence :




l’hyperhidrose
réaction secondaire à un eczéma de contact situé à distance
réaction secondaire à une infection mycosique
localisation palmo-plantaire de l’eczéma systémique d’origine médicamenteuse
Topographie : paumes des mains et plantes des pieds avec atteinte des faces latérales des doigts et
orteils
Page | 63
Évolution :

Lésion élémentaire : quatre évolutions possibles
o
Les vésicules restent très discrètes et se dessèchent rapidement, puis apparition d’une
fine desquamation centrifuge laissant place à un épiderme rosâtre aminci d’aspect atrophique,
doux au toucher
o
Les vésicules confluent en bulles multiloculées qui éclatent et s’érodent, provoquant
un suintement -> dysidrose bulleuse
o
Les dysidroses bulleuses peuvent se compliquer de vésicules hémorragiques ->
dysidrose hémorragique
o
Dans les dysidroses chroniques, le prurit constant entraîne un grattage incessant ; les
vésicules peuvent donc s’infecter -> dysidrose pustuleuse

Topographie : inchangée

Durée : plusieurs semaines, récidives fréquentes.
Signes associés : prurit féroce précède et/ou accompagne l’éruption.
Terrain : fréquente chez l’adulte mais peut également concerner les enfants.
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : aucun car diagnostic clinique ; mais tests épicutanés utiles
si suspicion d’eczéma de contact primaire ou secondaire à une thérapeutique
prescrite antérieurement ; prick tests et/ou tests de provocation orale si origine alimentaire
suspectée

Avis spécialisé : si échec d’un traitement de première intention
Diagnostics différentiels : eczéma de contact ; pustuloses palmo-plantaires (psoriasis pustuleux) ; gale
chez l’enfant.
Point important:
Le motif de consultation est une éruption de la face palmaire ou plantaire du pied, prurigineuse.
Référence : J.-M. Lachapelle ; chapitre 2.1 : Eczéma et dermatoses spongiformes, Eczémas ; pages 39
à 41 ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 5e édition, Masson 2009.
Thérapeutique Dermatologique ; Dyshidrose 27 juillet 2012, par Soria A. & Lachapelle J-M.
http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1079
Eczéma de contact
Lésion élémentaire : placard érythémateux, souvent infiltré, oedémateux, à bords émiettés et mal
délimités, recouvert de vésicules claires de petites tailles dont le nombre est variable.
Les vésicules sont rarement visibles et l’aspect est celui d’un placard érythémateux en regard de la
zone de contact.
Page | 64
Topographie : zone de contact de l’allergène
Évolution :

Lésion élémentaire : possible confluence des vésicules en bulles, rupture des vésicules
avec suintement transparent ou jaunâtre, puis formation de croûte et de desquamation. Trois
complications possibles : impétiginisation, chronicité et lichénification.

Topographie : diffusion

Durée : aiguë ou chronique.
Trois formes de complications :

L'eczéma impétiginisé (infection staphylococcique le plus souvent) : le suintement perd son
caractère séreux et devient purulent +/- adénopathies douloureuses dans le territoire lymphatique
afférent

L’eczéma chronique des paumes et des plantes : placards érythémato-squameux mal délimités
avec des lésions fréquemment fissuraires et hyperkératosiques, entraînant une kératodermie palmoplantaire

L’eczéma lichénifié : le grattage incessant entraîne un épaississement de la peau qui devient
infiltrée et sillonnée par un quadrillage de stries blanchâtres
Signes associées : prurit
Terrain : adulte et enfant
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : patch test épicutanée à visé étiologique
Avis spécialisé : pour réaliser les tests cutanés.
Diagnostic différentiel : dermatite atopique, dyshidrose (lien 2), zona, érysipèle, dermatite d’irritation
(lien 3)
Points importants :
L’eczéma de contact est une maladie allergique locale à ne pas confondre avec l’eczéma
constitutionnel, notamment de l’enfant.
La topographie de la lésion donne souvent le diagnostic étiologique, à savoir l’allergène de contact
incriminé : lobe de l’oreille pour les allergies aux métaux des bijoux, par exemple.
Référence :
Page | 65
Chapitre 2.1 Eczémas ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles ; J-M Lachapelle, J-H.
Saurat Pages 49-65. 4e Édition Masson 2004
Item 114- Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte : Eczéma de contact :
Http://www.em-consulte.com/article/187840
Lien 2 : http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1219
Lien 3 : http://www.regifax.fr/journaux/pdf/1/D140203.pdf
Erythème noueux
Lésion élémentaire : nouure de 1 à 4 cm de diamètre ; chaude et ferme à la palpation, mobile par
rapport au plan profond, associée à un œdème déclive des chevilles.
Majoritairement au nombre de 3 à 6, parfois davantage, bilatérales, grossièrement symétriques,
spontanément douloureuses.
Topographie : face d’extension des jambes et genoux, parfois cuisses et avant-bras.
Évolution :

Lésion élémentaire : évolution en fonction des teintes de la bilirubinogénèse, puis
disparition intégrale sans séquelles, succession des poussées donc aspect polymorphe avec des
nouures d'âges différents

Topographie : parfois atteinte des cuisses et face d’extension des avant-bras

Durée : 4 à 8 semaines
Signes associées : phase prodromique de 3-6 jours marquée par une fièvre, des douleurs articulaires,
rhino-pharyngite et altération de l’état général.
Terrain : fonction de l’étiologie de l’éruption. Enfant, adulte jeune
Etiologie : infection à streptocoque beta hémolytique, sarcoïdose, yersiniose, primo infection
tuberculeuse, leucémie lymphome, médicamenteuse. Dans 55% des cas pas d'étiologie retrouvée.
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : bilan étiologique minimum en phase aiguë :
hémogramme, VS, transaminases, le sérodiagnostic streptococcique, l'examen bactériologique
d'un prélèvement de la gorge, une radiographie du thorax, des tests tuberculiniques,
éventuellement une coproculture pour les Yersinia
Page | 66

Avis spécialisé : pour confirmer le diagnostic positif et parfois pour le bilan
étiologique.
Diagnostic différentiel : érésipèle, arthrite si localisation au regard d’une articulation, Hypodermites
subaiguës ou chroniques
Points importants :(idem)
Nodules de la face antérieure des tibias, caractérisés par des douleurs.
Référence :
Chapitre 7.2 Hypodermites ; J-H. Saurat, I. Masouyé ; Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles ; Pages .343-344 ; 4e Édition Masson 2004.
Item 124 Sarcoidose: http://www.em-consulte.com/article/187844
Erythème Polymorphe
Lésion élémentaire : lésions en " cocarde " ou en " cible " de 1 à 3 cm de diamètre réalisent des
papules érythémateuses centrées par une vésicule et entourées d'un halo érythémateux.
Deux formes cliniques :

L’érythème polymorphe mineur est parfois post-herpétique. Il apparaît 7 à 10 jours après la
récurrence avec un début souvent brutal

L'érythème polymorphe majeur, très proche cliniquement du syndrome de Stevens-Johnson,
est médicamenteux ou infectieux. Il nécessite une hospitalisation d'urgence en service spécialisé.
Topographie : la distribution est essentiellement acrale : extrémités des membres et visage et
symétrique.
Évolution :

Lésion élémentaire : évolution par poussées, chaque élément durant une semaine. Il y a donc
un polymorphisme avec des lésions d'âge différent.

Les lésions des muqueuses érythémato-oedémateuses évoluent vers des érosions à fond
fibrineux et à collerette épithéliale nécrotique périphérique.

Topographie : atteinte des muqueuses dans 50 à 65 % des cas.
Page | 67

L'atteinte de la muqueuse buccale est la plus fréquente et peut précéder, être concomitante ou
faire suite à l'atteinte cutanée. Ces lésions douloureuses siègent aux lèvres, à la langue et aux joues,
laissant la gencive généralement indemne. Des atteintes conjonctivales et génitales peuvent aussi
apparaître.

Durée : La guérison survient en 2 à 4 semaines en fonction de la forme clinique. Récurrence
dans 10-20% des cas.
Signes Associés : Fièvre, syndrome grippal et douleurs diffuses.
Terrain : adulte jeune 25-40 ans. L'érythème polymorphe peut être déclenché par une infection (surtout
virus herpès simplex et mycoplasme) ou par la prise d'un médicament.
Conduite à tenir :

Examen complémentaires : aucun

Avis spécialisé : oui en hospitalisation si forme majeure (signes généraux intenses, signes
cutanés profus, signes muqueux étendus) et surtout en urgence si atteinte ophtalmologique (possible
séquelles graves).
Point important : la lésion initiale en cocarde
Diagnostic Différentiel: urticaire, exanthème viral, Syndrome de Stevens-Johnson (lien 3), Lyell (lien
3), vascularite.
Lien1 :http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campusdermatologie/Path%20Bucal/erosionsetulcerations/Cours/2400fra.asp
Lien 2 : http://assets.clubdermaweb.com/mediastore/practical-sheets/7/4/a322d54b.pdf
Lien 3 : https://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/LyellStevensJohnson-FRfrPro12597.pdf
Page | 68
Kératite Séborrhéique
Lésion élémentaire : macule ou plaque, à leur début, élevures à peine saillantes, de couleur jaunâtre ou
bistre, d’aspect onctueux.
Posé sur le plan cutanée sans infiltration sous-jacente, relief papillomateux avec de multiples
dépressions ponctiformes caractéristiques, couleur inhomogène, brun clair ou foncé, bien limitée,
forme irrégulière, recouverte d'un enduit squamo-kératosique gras détachable facilement sans
saignement provoqué, de quelques mm et quelques cm de diamètre.
Topographie : régions séborrhéique de la face, poitrine et dos, souvent aussi abdomen et plis axillaires
et inguinaux.
Évolution :

Lésion élémentaire : augmentation de l’épaisseur, du nombre et de la taille avec l’âge,
couleur plus foncée (grise brune ou franchement noire).

Topographie : inchangée

Durée : plusieurs mois, voire années.
Signes associés : aucun
Terrain : adulte de plus de 50 ans sans prédominance de sexe. La grossesse est un facteur d’apparition.
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : aucun
Avis spécialisé : si doute diagnostic pour exérèse
Diagnostic différentiel : nævus, lentigo actinique, verrue vulgaire, maladie de Bowen (lien 1),
carcinome spinocellulaire, molluscum contagiosum et mélanome : importance de regarder la
périphérie de la lésion.
Points importants :(idem/ couleur : pas JP)
Maladie bénigne très fréquente liée au vieillissement cutané qui entraîne une sécrétion accrue de
sébum : hyperseborhée. Celui-ci reste « collé » sur la peau (plaque jaune) puis accumule des
poussières, passant au gris puis marron ou noir. La taille est variable, parfois plusieurs centimètres,
l’aspect pas toujours engageant mais il est toujours posé sur la peau. Il existe un sillon continu sur tout
le tour.
Référence :
Chapitre 13.1 Tumeurs épithéliales bénignes ; Kératose séborrhéique ; E. Grosshans ; pages 615-616 ;
Dermatologie et infections sexuellement transmissibles ; 4e Édition Masson 2004.
Page | 69
Lien1 :http://www.hopitalsaintlouis.org/index.php?option=com_content&view=article&id=108:maladi
e-de-bowen&catid=75:chirurgie-plastique-gennerale-ii&Itemid=57
Lichen plan idiopathique cutané
Lésion élémentaire : papule ferme, consistante, brillante à jour frisant, coloration rouge violacée, à
bords nets et polygonaux, mesurant 1 à 3 mm de diamètre, discrètement ombiliqué, parcourue en
surface de lignes blanches-grisâtres (stries de Wickham)
Topographie : Face antérieure des poignets, région lombaire, crêtes tibiales et chevilles, respect du
visage. Les lésions peuvent s'aligner le long d'une strie de grattage ou d'une cicatrice.
Évolution :



Lésion élémentaire : séquelles pigmentées, régression spontanée, parfois.
Topographie : possible atteinte des paumes et plantes, des ongles et du cuir chevelu
Durée : 12 à 15 mois
Signes associés : prurit.
Terrain : adulte âge moyen (40 ans).
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : diagnostic clinique, mais biopsie si forme atypique
Avis spécialisé : si doute diagnostic pour biopsie exérèse.
Diagnostic différentiel : verrues planes, syphilis secondaire, lupus érythémateux chronique (lien 1),
réaction lichénoïde aux médicaments, granulome annulaire, nécrobiose lipoïdique (lien 2), maladie du
greffon contre l’hôte (lien 3)
Lichen plan idiopathique muqueux
Lésion élémentaire : lésions blanches réticulées, homologues du réseau de Wickham cutané
Topographie : muqueuses buccales (face postéro-inférieure des joues et sur la langue) et génitale
(vulve chez la femme et sillon balano-préputial chez l'homme)
Trois formes de lichen plan buccal :
- Forme réticulée : réseau blanchâtre de la face interne des joues, de la langue, asymptomatique
Page | 70
- Forme érosive : érosions à limites nettes des gencives, de la face dorsale et des bords latéraux de la
langue, douloureuse.
- Forme atrophique : dépapillation irréversible du dos de la langue, douloureuse (sensibilité accrue).
Terrain : adulte (40 ans). Prédominance féminine.
Évolution :

Lésion élémentaire : atrophie (dépapillation irréversible de la langue), érosion (des
gencives, de la langue ou de la vulve), gêne fonctionnelle voire cancérisation.

Topographie : inchangée

Durée : 12 à 15 mois, plus chroniques que les formes cutanées
Signes associés : soit aucun signe associé, soit douleur (muqueuse buccale) soit prurit (muqueuses
génitales). Associée dans 75% des cas à l’atteinte cutanée.
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : biopsie, si lésion atypique
Avis spécialisé : si doute diagnostic, si lésion atypique
Diagnostic différentiel : Syphilis secondaire, primo infection VIH et chéilite actinique.
Points importants :
Le prurit
L’aspect blanc nacré (nacre : intérieur de l’huitre ) lorsque la lésion est éclairée
Référence :
Dermatologie, collection ECN en fiches. Ellipses, Paris 2008, 144 pages.
http://allergo.lyon.inserm.fr/dermatologie/10_Lichen_Plan.pdf
Chapitre 7.7 Lichen plan et dermatoses lichénoïdes ; V. Piguet, P. Laugier, J-H. Saurat ; pages 380383 ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 4e Édition Masson 2004.
Lien1 : http://campus.cerimes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_18/site/html/cours.pdf
Lien 2 : http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1234
Page | 71
Lien 3 : http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=39812
Mélanome
Lésion élémentaire : Papule tumorale à bords irréguliers, polycyclique, asymétrique, taille > 6 mm,
couleur inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, avec parfois un
halo inflammatoire)
Topographie : zones photo-exposées, surtout le visage, le décolleté, les paumes, les doigts, la bouche.
Mais aussi les pieds, les orteils, les organes génitaux... à considérer comme de topographie ubiquitaire!
Évolution :

Lésion élémentaire : augmentation taille, inhomogénéité, ulcération.

Topographie : inchangé mais extension possible avec métastases ganglionnaires,
viscérales ou cutanées

Durée : plusieurs mois, voire années
Trois formes cliniques notables :
- Mélanome superficiel extensif (SSM) : macule pigmentée qui s’étend d’abord en surface, puis
tumeur intra épidermique horizontale, puis verticale dermique (60 à 70 % des cas)
- Mélanome nodulaire(NM) : tumeur sans phase d'extension horizontale, évolution d'emblée verticale
et très rapidement invasive (10 à 20% des cas). Le nodule traduit une progression dans les trois
dimensions de l’espace.
- Mélanome acral lentigineux (ALM) : macule puis tumeur tardive siégeant sur les paumes, les
plantes, les bords latéraux des doigts et orteils ainsi que sous les ongles (2 à 10% des cas)
Signes associés : saignement au contact ;
Terrain : adulte > 60 ans, de phototype blanc (notamment Australien) : peau claire, yeux clairs,
cheveux blonds ou roux.
Antécédent personnel ou familiaux de mélanome
Patient albinos ou ayant un vitiligo.
Peau insolée, ayant été beaucoup exposée au soleil.
Conduite à tenir :
Page | 72

Examens complémentaires : biopsie-exérèse chirurgicale complète pour analyse
anatomopathologique

Avis spécialisé : oui toujours pour avis, exérèse et prise en charge
Diagnostic différentiel : nævus, carcinome basocellulaire, kératose séborrhéique, angiome thrombosé,
histiocytofibrome.
Points importants :
Tumeur maligne relativement fréquente (8 000 nouveaux cas par an en France).
Potentiellement métastatique, l’aspect est très variable : typiquement lésion mélanique (brun noire),
elle ressemble à un nævus, mais doit attirer l’attention suivant les règles.
ACDE
A : asymétrie
C : Couleur non homogène
D : Dimension : supérieure à 6 mm
E : Évolutif, la lésion augmente de taille et…..
« Le vilain petit canard » : lésion qui est différente de l’aspect des autres nævus du patient.
Le diagnostic est souvent difficile. Un avis spécialisé est rapidement souhaitable, étant donné le risque
vital.
Le risque métastatique existe, dès le franchissement de la membrane basale.
Référence :
Item 149- Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : mélanome
http://www.em-consulte.com/article/187849
Chapitre 13.8 Nævus et mélanomes cutanés ; J.J Grob ; pages 666-677 ; Dermatologie et infections
sexuellement transmissibles ; 4e Édition Masson 2004.
Page | 73
Naevus
Lésion élémentaire: hyperplasie circonscrite bénigne de mélanocytes dans la peau. Papule ou macule
arrondies ou ovalaires, teinte brune variable et d’une taille < 10 mm, plans ou bombés à surface
mollusciforme, voire verruqueuse.
Différentes formes cliniques :

Nævus bleu à l’âge adulte : lésion plane ou saillante de teinte bleu-nuit siégeant au visage, à la
face d’extension du membre supérieur

Nævus achromique : lésion dépigmentée, de type tubéreuse, parfois centrée par un poil et
prédominent au visage ou sur le tronc.

Nævus cliniquement atypique (NCA) : lésion souvent de grande taille (diamètre > 5 mm) de
couleur rosée ou brune (asymétrie des bords, forme irrégulière, couleur inhomogène…)

Nævus congénital : présent dès la naissance, sa surface peut devenir irrégulière avec une
hypertrichose. La tache bleue mongoloïde est une forme de nævus bleu congénital (tache ardoisée, de
10 ccm de diamètre, située dans la région lombo-sacrée). Elle disparaît progressivement dans
l’enfance.
Topographie : diffuse, ubiquitaire
Évolution :

Lésion élémentaire : augmentation de la taille et du nombre, Halo nævus ou phénomène de
Sutton : halo achromique circulaire autour des nævus pigmentés avec disparition progressive mais
totale du nævus concerné. (2e décennie et sur le tronc). Transformation en mélanome dans 5-8 % des
cas, surtout nævus atypiques et géants.

Topographie : diffus

Durée : à vie (possible disparition des nævi dans les dernières décades de vie)
Signes associés : aucun
Terrain : apparition vers l’âge de 4 ans.
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : exérèse si lésion suspecte
Avis spécialisé : oui pour exérèse si lésion suspecte
Page | 74
Diagnostic différentiel : lentigo, éphélides, kératose séborrhéique, carcinome basocellulaire, angiome,
mélanome
Référence :
Item 149- Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : nævus
http://www.em-consulte.com/article/187850
Chapitre 13.8 Naevus et mélanomes cutanés ; J.J Grob ; pages 660-666 ; Dermatologie et infections
sexuellement transmissibles ; 4e Édition ; Masson 2004.
Psoriasis
Lésion élémentaire: plaque érythémato-squameuse, légèrement en relief. La couche squameuse
superficielle est blanchâtre, terne, plus rarement nacrée ou micacée. Les squames sont sèches, bien
limitées, bords nets, arrondie, ovalaire, polycyclique, taille des lésions variables nummulaire, goutte,
points (1 à > 5 cm), tache érythémateuse visible à la périphérie des squames, bien limitée, lisse, sèche
et disparaît à la vitro-pression.
Différentes formes selon la topographie :
Psoriasis des plis
De topographie inversée, il se manifeste comme un intertrigo chronique. Plis interfessier, inguinaux,
région génitale, ombilic, plis sous mammaires, conduit auditif externes, creux poplités et axillaires.
Plaque continue rouge vif, brillante et lisse, peu ou pas squameuse et à bordure bien dessinée.
Psoriasis du cuir chevelu
Classiquement non alopéciant, il peut réaliser des plaques circonscrites, de taille variable, arrondies,
bien limitées, couvertes de larges squames traversées par les cheveux ou bien former une véritable
carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu. La localisation occipitale est fréquente. Les plaques
sont sèches et n’engluent pas les cheveux. Dans la région antérieure, à la lisière du cuir chevelu, les
lésions sont souvent très inflammatoires et réalisent une couronne séborrhéique.
Psoriasis unguéal
Page | 75
Présent chez 40 à 45% des patients. 3 atteintes différentes:

l'atteinte matricielle donc proximale se caractérise par des dépressions ponctuées, des stries
transversales avec perte de transparence de la tablette

l'atteinte distale se caractérise par un aspect érythémateux ou tacheté de la lunule, et peut
aboutir, si totale, à une perte de l'ongle remplacé par un lit unguéal squamokératosique

l'atteinte du lit de l'ongle se caractérise par la formation de macules rosées-jaunâtres situées
sous la tablette avec décollement jaunâtre de celle-ci, bordé d'un liseré érythémateux, avec à l'extrême,
un épaississement considérable de l'ongle
Autres localisations

Psoriasis palmo-plantaire : kératodermie en îlots ou diffuse sur une base rosée avec fissures
profondes et douloureuses; taches arrondies recouvertes de squames jaunâtres ; clous psoriasiques
(élevures lenticulaires et dures, entourées d’une aréole érythémateuse)

Psoriasis des muqueuses : le psoriasis respecte les muqueuses, à l’exception du gland avec des
taches érythémateuses non squameuses, bien limitées, non infiltrées ; et de la langue qui prend
un aspect de langue géographique ou plicaturée.

Psoriasis du visage : rare, pseudo dermatite séborrhéique (sébopsoriasis). Les localisations à la
conque et au conduit auditif externe sont, elles, classiques.
Psoriasis graves :
Rhumatisme psoriasique
Les lésions cutanées
–
précèdent l'atteinte articulaire, en moyenne de 10 ans, dans 60-70% des cas,
–
l'accompagnent dans 10-15%,
–
et lui succèdent dans 10-15%.
A côté des formes sévères, rapidement destructrices, il existe des atteintes limitées d'évolution lente,
pauci-symptomatiques, plus difficiles à reconnaître
Psoriasis érythrodermique
Il s’agit d’un psoriasis généralisé à plus de 90 % du tégument, dont les lésions sont le siège d’une
desquamation abondante. Erythème + œdème sans espace de peau saine. L’érythrodermie peut être
provoquée par des traitements généraux (corticothérapie). Elle peut se compliquer de surinfections, de
troubles de la thermorégulation et d’anomalies hydroélectrolytiques; et doit donc entraîner
l’hospitalisation du malade en urgence.
Psoriasis pustuleux généralisé
Début brutal avec une altération de l’état général, une fièvre et des placards rouge vif qui se couvrent
de pustules superficielles pouvant conflué en larges nappes essentiellement localisées sur le
tronc. D’évolution parfois grave, peut mettre en jeu le pronostic vital.
Page | 76
Psoriasis pustuleux localisé palmo-plantaire
Pustules jaunâtres évoluant par poussées pouvant aboutir à un état atrophique desquamatif d’un ou
plusieurs doigts.
Psoriasis de l’enfant
Le psoriasis du nourrisson est souvent localisé à la zone des langes (« napkin psoriasis »). Apparition
aux alentours de 3 mois de vie dans les plis et sur les convexités en culotte. Il est souvent d'évolution
aiguë, en gouttes et peut succéder à une infection rhino-pharyngée streptococcique. Le visage est plus
souvent atteint que chez l’adulte.
Topographie : préférentiellement et de façon symétrique sur les surfaces exposées aux contacts
extérieurs et sur les faces d’extension des membres. Atteinte également des coudes, genoux jambes,
région lombosacrée, cheveux et ongles.
Évolution :

Lésion élémentaire : guérison sans cicatrice en général, parfois tache achromique ou
pigmentée, eczématisation, lichénification, surinfection.

Topographie : extension périphérique des plaques

Durée : chronique par poussées qui durent de plusieurs semaines à plusieurs mois, de
survenue imprévisible
Signes associés : prurit 30 à 60%
Terrain : adulte jeune.
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : biopsie si formes atypiques

Avis spécialisé : oui pour formes étendue ou graves si traitement photothérapie ou
systémique.
Diagnostic différentiel : Pityriasis Rosé de Gilbert, dermatite séborrhéique, dermatite atopique,
eczématides (dermatite séborrhéique, eczématides pityriasiformes), syphilides secondaires
psoriasiformes, intertrigo si forme des plis.
Référence
Page | 77
Item 123; Psoriasis; http://www.em-consulte.com/article/187843
Chapitre 5.8 Psoriasis; J.J. Guilhou; pages 270-280; 4ème Edition Masson 2004.
Purpura
Lésion élémentaire : macule, papule, tache hémorragique due à du sang extravasé dans le derme. De
couleur rouge pourpre secondairement brunâtre, ne s’effaçant pas à la vitro pression.
Divers aspects du purpura :
• pétéchial : éléments punctiformes et lenticulaires; c’est le tableau le plus fréquent
• ecchymotique : larges nappes bleu-violacé à contours géographiques
• en vibices : traînées linéaires surtout sur les zones de friction
Le purpura muqueux comporte volontiers une composante hémorragique (bulle hémorragique
buccale, gingivorragie, épistaxis, hémorragie sous-conjonctivale ou intra-oculaire, rectorragie,
hématurie)
Deux étiologies :
Purpuras hématologiques (thrombopénique < 30.000/mm3 ou thrombopathique)
Purpura monomorphe, pétéchial ou écchymotique, non infiltré, volontiers diffus (pas d'influence de la
position) avec une atteinte muqueuse.


Purpuras vasculaires (thrombotique ou par inflammation des vaisseaux donc vascularite)
Aspect polymorphe avec des poussées donc éléments d'âge différent, infiltré, nodulaire, nécrotique, de
topographie déclive donc aggravation par l'orthostatisme, pas d'atteinte des muqueuses, signes associés
évoquant une vascularite (livedo, arthralgies, myalgies, altération de l'état général, douleur
abdominale, souffle cardiaque,...). Dont le purpura fulminans, syndrome septicémique qui peut se
compliquer d'un état de choc ou de troubles de la conscience.
Topographie : Membres inférieurs, muqueuses
Évolution :

Lésion élémentaire : évolution par poussées donc lésions d'âge différent, possibilité
de bulle ou pustule, lésion nécrotique puis ulcération. Teintes évolutives selon la
bilirubinogénèse (rouge, bleu violet, vert jaune puis chamois)

Topographie : extensive

Durée : aiguë ou chronique
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Signes associées variables en fonction des étiologies : altération de l’état général, fièvre,
adénopathies, splénomégalie, signes systémique (respiratoire, arthralgies, etc)
Terrain : pas de terrain particulier, concerne les enfants et les adultes
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : NFS, plaquettes devant tout purpura, le reste selon
l’étiologie évoquée.

Avis spécialisé : oui
Référence :
Chapitre 14.8 Purpuras et vasculites ;B. Crickx, S. Belaich ; pages 726-728 ; Dermatologie et
infections sexuellement transmissibles : 4e Édition Masson 2004.
Item 330 : Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte ;
http://www.em-consulte.com/article/187865
Scarlatine
Lésion élémentaire :
1. Enanthème : au niveau de la muqueuse de la bouche (érythème très intense du pharynx et langue
saburrale)
2. Exanthème scarlatiniforme : sur le tronc (érythème micro papuleux des téguments)
Topographie : tronc, grands plis et périnée (épargne les paumes, les plantes et le visage sauf les joues)
Évolution :
Page | 79

Lésion élémentaire:
a. Langue : desquamation de la langue en partant de la pointe et des bords vers la base pour devenir
rouge dépapillée (aspect typique des papilles mises à nue en forme de V). La langue est donc
"framboisée" du 4e au 6e jour, totalement lisse vers le 9e jour, et de nouveau normale vers le 12e jour
b. Peau : confluence des plages érythémateuses cutanées, avec, à terme, pas d'intervalle de peau saine.
Desquamation en larges lambeaux des grands plis et des extrémités en « doigts de gants », à partir du
7e jour, puis extension.

Topographie : membres, racine des membres, grands plis, base du cou, joues

Durée : 15-30 jours
Signes associés : prodromes pendant 24 h avec fièvre brutale à 39-40°C, douleurs pharyngées avec
pharynx rouge écarlate, adénopathies cervicales douloureuses et sensation de cuisson de tout
le tégument
Terrain : enfant de 2 à 10 ans
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : prélèvement bactériologique du pharynx et des amygdales
à l’aide du test diagnostic rapide streptococcique (streptotest).

Avis spécialisé : non
Diagnostic différentiel : Kawasaki, Mononucléose Infectieuse après prise d’aminopénicilline et
d’autres éruptions virale de l’enfant.
Points importants :
Éruption fébrile de l’enfant, elle traduit une infection à streptocoque. Le risque est de l’attribuer à un
virus. L’éruption cutanée, non spécifique, doit conduire à examiner la bouche et faire un test rapide de
recherche du streptocoque.
Référence :
Chapitre 3.2, Dermatoses bactériennes : Complications des pyodermites primitives : Scarlatine ; C.
Léauté-Labrèze, J. Maleville, A. Taïeb ; pages 151 -152, Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles, 4e Édition Masson 2004.
Item 94. Maldies éruptives de l’enfant ; http://www.em-consulte.com/article/187835
Page | 80
Urticaire aiguë cutanée
Lésion élémentaire : papules œdémateuses dermiques, rosées ou érythémateuses, bien limitées
aux contours nets, arrondis, polycycliques. Lésions de taille très variable (de quelques millimètres à
plus de 20 cm), surface lisse et consistance élastique.
Topographie : diffuse
Étiologies des urticaires :
Commune (aliments, médicament, grossesse, infections, pneumallergenes)
De contact
Physique (dermographisme, pression, froid, chaleur, aquagénique, solaire etc)
Génétique
Systémique (vasculite, maladie de Still, néoplasies etc)
Idiopathique
Évolution :

Lésion élémentaire : fugaces, confluences des lésions en plaques

Topographie : migratrices

Durée : de quelques heures à plusieurs jours, en fonction de l’étiologie, récidive en
fonction de la cause.
Forme chronique : urticaire quasi permanente sur plusieurs mois ou années.
Signes associés : Prurit. Toujours penser que l’urticaire peut s’inscrire dans le cadre d’une réaction
anaphylactique ou associée à une forme profonde notamment pharyngolaryngée.
Urticaire profonde (angioedème ou œdème de Quincke)
Survenant dans les zones ou le tissu sous-cutané est lâche (paupières, lèvres, organes génitaux
externes, muqueuses). Aspect de tuméfaction ferme, pâle et accompagné d’une sensation de tension
plus que de prurit.
Page | 81
Terrain : enfant et adulte
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : aucun
Avis spécialisé : aucun
=> Oedème de Quincke : arrêt du contact avec l’allergène. Position de Trendelenburg. Appel SAMU
pour hospitalisation en urgence. Assurer la liberté des voies aériennes supérieures. Mesures des
constantes hémodynamiques. Administration d'adrénaline à l'aide d'un stylo auto-injectable. Si
possible pose d’une voie veineuse périphérique + oxygénothérapie, à haut débit > 10 L/min au
masque.
Diagnostics différentiels : Eczéma, érythème polymorphe, lucite, piqûres d’insectes, maladie de Still
(lien 1), pemphygoide au stade placard urticariens (lien 2).
Référence :
Item 114 Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte : Urticaire http://www.emconsulte.com/article/187838
Chapitre 7.1 Urticaires ; C. Schmied ; 4e Édition de Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles. Pages 329-340 ; Masson 2004.
Lien 1 :https://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Still-FRfrPro5525.pdf
Lien 2 : http://campus.cerimes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_45/site/html/cours.pdf
Varicelle
Lésion élémentaire : macule rosé surmonté rapidement d’une vésicule « en goutte de rosée ». Nombre
variable des éléments, initialement peu de lésions.
Topographie : débutant le tronc et cuir chevelu, nuque
Évolution :
Page | 82

Lésion élémentaire : le liquide de la vésicule se trouble, la vésicule s’ombilique puis se
dessèche formant une croûte à J3, qui tombe en une semaine, laissant une tache dépigmentée
transitoire, parfois une cicatrice atrophique.
Topographie : extension aux membres (respectant les paumes et les plantes) et au visage. Les
muqueuses buccales et génitales sont précocement atteintes de petites érosions arrondies.
Durée : incubation de 14 jours, puis plusieurs poussées, éléments souvent nombreux, d’âge différent.
Guérison en 2 semaines.
Signes associés : légère fièvre initialement, altération de l'état général, micro-polyadénopathies,
splénomégalie modérée et surtout prurit.
Complications : impétiginisation, pneumopathie varicelleuse, syndrome de Reye, fœtopathie
varicelleuse, varicelle in utero avec zona néonatal chez la femme enceinte.
Terrain : Enfant essentiellement et risque chez l'adulte non immunisé
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : aucun car diagnostic clinique, mais si doute -> prélèvement du
liquide de vésicule avec mise en culture. La PCR est rapide, spécifique et sensible.

Avis spécialiste : non nécessaire sauf si nouveau-né, forme grave chez le nourrisson de < 1 an,
varicelle compliquée notamment d'une surinfection pulmonaire, ou survenant chez la femme enceinte.
Diagnostic différentiel : impétigo primitif, prurigo vésico bulleux, pityriasis lichénoïde.
Référence :
Chapitre 3.1 Viroses à expression cutanée ; pages 117-118 ; Dermatologie et infections sexuellement
transmissibles ; 4e Édition.
Item 84 : Infections à Herpes virus ; Varicelle et zona.
http://www.em-consulte.com/article/187830
Page | 83
Verrues
Lésion élémentaire :
Trois types de verrues avec des topographies préférentielles.
1)
Verrue plane cutanée ou commune :
Papule ronde, jaune chamois, à peine surélevée (5 mm maximum), surface hémisphérique ou aplatie,
lisse ou mamelonnée. Localisée avec prédilection sur le dos des mains et des doigts, sur le bras,
genoux et face antérieures des jambes. Au niveau de la région céphalique les verrues prennent un
aspect filiforme ou multidigitée, se disposant électivement autour des orifices ou la région cervicale et
la barbe, souvent associées à des papules hémisphériques à surface lisse.
2)
Verrue plantaire :
Lésion discoïde, profonde, circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la
région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs. Le plus souvent unique ou
réduite à quelques unités, elle se localise généralement aux points d'appui (talon, tête des métatarsiens,
orteils et avant-pied)
3)
Verrue vulgaire des mains
Papule de 3 à 4 mm, exophytique, à surface hémisphérique ou aplatie et hérissée de saillies villeuses
kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Leur nombre varie de quelques unités à plusieurs
dizaines, parfois confluentes. Localisée essentiellement à la face dorsale des mains et des doigts.
Topographie :
-
Verrue plane : visage, dos des mains et membres, rarement face palmaire
-
Verrue vulgaire : face dorsale des mains et doigts
-
Verrue plantaire : localisation plantaire
Évolution :

Lésion élémentaire : confluence des lésions essentiellement, régression spontanée dans 30 à
50% des cas à six mois (plus fréquente chez l'enfant)

Topographie: extension locale possible

Durée : mois ou années
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Signes associés : aucun
Terrain : enfant et adulte jeune
Conduite à tenir :


Examens complémentaires : aucun
Avis spécialisé : aucun
Diagnostic différentiel : cicatrice fibreuse, durillon, kératose séborrhéique, granulome à corps étranger,
tuberculose verruqueuse, maladie de Bowen digitale.
Points importants :
Lésions hyperkératosiques bénignes souvent identifiés directement par les patients, elles sont liées à
une infection virale localisée qui va guérir spontanément, en plusieurs mois.
Référence :
Chapitre 3.1 Viroses à expression cutanée, pages 101-109 ; P. Laurent, P.Agache ; Dermatologie et
infections sexuellement transmissibles ; 4e Édition ; Masson 2004.
Item 149 : Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : tumeurs à papillomas virus humain(HPV)
http://www.em-consulte.com/article/187848
Zona
Lésion élémentaire : placards érythémateux surmontés rapidement de vésicules. Vésicules à liquides
claires, groupées en bouquets sur fond érythémateux, confluant parfois en bulles polycycliques.
Topographie : en bande, radiculaire métamérique, unilatéral,
Évolution :

Lésion élémentaire : Après 2 ou 3 jours les vésicules se flétrissent puis se dessèchent
et deviennent croûteuses ou érosives, parfois nécrotiques. Il peut persister des cicatrices
atrophiques et hypochromiques.

Topographie : idem que le début.
Page | 85

Durée : guérison en une douzaine de jours.
Signes associés : fébricule, adénopathies dans le territoire de l’éruption, douleurs radiculaires :
Unilatérales, à type de brûlure, parfois plus vives en « coup de poignard ». Elles peuvent précéder de 3
ou 4 jours l’éruption et sont alors particulièrement trompeuses. Elles accompagnent l’éruption et
disparaissent à sa guérison.
Certaines peuvent persister bien au-delà ou apparaître plus tardivement : algies post-zostériennes.
Elles sont souvent intenses, voire lancinantes et surtout très prolongées. Leur incidence augmente avec
l’âge, 50 % des cas à 50 ans, 70 % des cas au-delà de 70 ans. Ces douleurs lancinantes, à type de
brûlures qui peuvent durer des années, retentissent sévèrement sur la qualité de vie.
Complications : impétiginisation, complications oculaires : kératite, uvéite dans le zona ophtalmique.
Terrain : enfant et adulte
Conduite à tenir :

Examens complémentaires : bilan d'immunodépression et si doute diagnostic -> pratique d’un
prélèvement du liquide des vésicules avec mise en culture ou immunofluorescence ou
immunohistochimie

Avis spécialisé : non
Bilan d'immunodépression : NFS, glycémie à jeun, bilan des infections sexuellement transmissibles
(VIH, Syphilis, VHB et VHC +/- PCR chlamydiae et gonocoque)
Diagnostic différentiel : herpès simplex, eczéma, érésipèle.
Formes importantes :
Dans le zona ophtalmique, c’est le nerf ophtalmique de Willis qui est intéressé (V1). Il y a risque
d’atteinte oculaire s’il existe une éruption narinaire et de la cloison témoignant de l’atteinte du
rameau nasal interne.
Dans le zona du ganglion géniculé, c’est le nerf de Wrisberg (branche sensitive du facial) qui est
intéressé dont le territoire cutané se réduit à la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe et
conque de l’oreille). À l’éruption discrète dans ce territoire s’associent une vive otalgie, une
adénopathie prétragienne, une anesthésie des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue et parfois une paralysie
faciale et des troubles cochléo-vestibulaires.
Référence :
Chapitre 3.1 Viroses à expression cutanée ; Zona ; C. Beylot, M-S. Doutre, M. Beylot-Barry ; pages
118-120 ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles ; 4e Édition Masson 2004.
Page | 86
Item 84 : Infections à Herpes virus ; Varicelle et zona.
http://www.em-consulte.com/article/187830
Annexe 5 : Dépôt nom de domaine
Page | 87
Page | 88
Annexe 6 : Cas cliniques de l’évaluation du site
Cas n°1 : Syphilis secondaire (roséole syphilitique, 1ère floraison)
Mr C. 28 ans, consulte en urgence pour une fièvre à 38.2°, des douleurs articulaires diffuses et une
éruption cutanée depuis 48h. A l’examen clinique on retrouve une fébricule à 38°. L’éruption, très
discrètes, est localisées au tronc, épargnant le visage, les paumes et les plantes, et non prurigineuses.
Quelles sont vos hypothèses, par ordre de préférence ?
Cas n° 2 : Erythème Noueux
Mme Numérodeu est femme de 35 ans, sans antécédents. Elle vient vous voir pour une éruption
cutanée apparue depuis 10 jours. Elle décrit des boutons volumineux des 2 jambes, très douloureux.
Certains ont disparu spontanément, de nouveaux viennent d’apparaître. La patiente se plaint également
d’une grosse fatigue et d’un petit rhume. Quelles sont vos hypothèses diagnostics ?
Cas n° 3 : Pityriasis Rosé de Gilbert
Mr Geunaume, 20 ans, n’a pas d’antécédents notables. Apparition depuis 3 semaines d’une éruption
au niveau du tronc et du cou. Certaines lésions présentes des squames. Le patient vous dit que les
lésions ont augmenté de taille, progressivement. Par ailleurs, il va très bien, n’a pas de fièvre et son
état général est très bon. Quelles sont vos hypothèses diagnostics ?
Cas n° 4 : CBC plan à bordure perlée
Un homme de 48 ans vous consulte pour le renouvellement de son traitement anti hypertenseur. Vous
remarquez, par hasard, en prenant sa tension, au niveau du nez, une lésion d’environ 1,5 cm. Le patient
nous informe que cette lésion évolue depuis un peu plus d’un an. Elle ne l’a pas inquiété car elle ne le
gêne pas. Quel est votre diagnostic ?
Cas n° 5 : Dermatite Séborrhéique
Mme D. Primé est une femme de 38 ans. Elle vient vous voir pour vous parler de ces multiples
soucis : << le moral ne va pas, le travail et la famille, c’est compliqué ! C’est pour ça que je bois un
peu trop , mais tout le monde fait ça , Docteur >>. Accessoirement, en fin de consultation, elle vous
glisse être gênée par des boutons sur le visage évoluant depuis plus de 2 ans. La patiente décrit une
sensation prurigineuse intermittente. Quels sont vos diagnostics ?
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Cas n° 6 : Eczéma de contact
Mme Juliette Pretmoitaipalme, 50 ans, sans antécédents ni traitement, vous consulte pour une
dermatose des deux pieds, très prurigineuse, apparue il y a 2 semaines. « J’espère que ce n’est pas
encore un champignon attrapé à la piscine ! » Quelles sont vos hypothèses?
Cas n° 7 : Psoriasis pustuleux palmo plantaire
Monsieur Peter Mosta, trente-six ans, chauffagiste, n’a aucun antécédent notable. Il consulte pour des
douleurs lombaires. Vous apprenez à l’interrogatoire que les douleurs rachidiennes sont relativement
anciennes et évoluent depuis au moins un an. Il s’agit de douleurs lombaires basses, irradiant vers les
fesses. Elles se sont majorées depuis trois mois. À l’examen, il est en bon état général. L’examen du
rachis montre une raideur franche. Vous alliez vers une hypothèse mécanique mais vous observez des
lésions cutanées (clichés ci-dessous). Quelles sont vos hypothèses ?
Cas n° 8 : Gale
Mme Delhia Stminute, non suivie par vos soins, se présente en urgence dans votre cabinet. Vous créez
un dossier et notez dans ses ATCD une dépression chronique suivie et traitée par de nombreux
antidépresseurs et anxiolytiques. Elle vous consulte pour de multiples lésions érythémateuses en relief
apparues depuis quelques jours : une plaque polycyclique de 2-3 cm de diamètre para ombilicale
droite, plusieurs lésions infra centimétriques à la racine de la cuisse gauche et au niveau des lombaires
(cf photo) et surtout 1 lésion de 4 cm de long de l’avant-bras gauche proche du coude. Ces lésions la
gênent beaucoup car la démangent énormément, surtout la dernière. Elle vous explique qu’elle n’en
peut plus de ne pas dormir, qu’elle en a marre car ses 2 enfants ont souvent des Oxyures et que toute la
famille vient de faire une cure sauf qu’elle s’est trompée dans les doses en ce qui la concerne (1/2 dose
prise seulement). Elle prend en automédication de la desloratadine depuis 1 semaine, mais rien ne
change. Quelles sont vos hypothèses?
Cas n° 9 : Mégalérythème épidémique
Une jeune maman, Mme G. Fain, vous consulte car elle est très inquiète : son fils de 6 ans Jean mange
moins bien depuis 48 h et surtout il est « tout rouge ». Vous recevez donc, à sa sortie de l’école, un
enfant en bon état général, qui joue pendant l’interrogatoire, et qui réclame son goûter. Il n’y a ni
fièvre ni prurit. Quelles sont vos hypothèses ?
Cas n° 10 : Intertrigo dermatophytie
Vous recevez Mme Jeanne Emar du Taiste, 50 ans, que vous connaissez bien, pour ses résultats de
bilan biologique prescrit en raison d’une récente prise de poids. A la fin de la consultation, elle vous
demande de jeter un œil sur une plaque découverte par hasard il y a 1 mois, mais qui ne fait que
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grandir, au niveau du pli sous mammaire droit. Elle a cru un temps qu’elle disparaitrait spontanément
mais finalement non, de plus une autre est apparue, sous le sein gauche. Quel est votre diagnostic ?
Cas n° 11 : Primo infection VIH
Vous recevez, mi-décembre, un jeune homme de 23 ans pour suspicion de syndrome grippal (et un de
plus !). En effet il se plaint d’une fièvre accompagnée de céphalées et de douleurs diffuses des
membres, ce qui le fatigue beaucoup. Par ailleurs, il a mal à la gorge et sent des ganglions sous sa
mâchoire. Il ne présente pas d’ATCD particulier, si ce n’est quelques angines et est persuadé que ça
recommence et qu’il faut des antibiotiques. Bien consciencieusement, vous l’examinez déshabillé et
vous apercevez alors une éruption maculo-papuleuse légèrement érythémateuse de la partie supérieure
du thorax. A l’examen endo-buccal, vous constatez certes une pharyngite et ce qui semble être un
aphte mais pas d’angine. Quel est votre diagnostic ?
Bibliographie
(1). Vanessa Bureaux. Les pathologies dermatologiques en médecine générale : difficultés et
propositions des généralistes. Human health and pathology. 2012. <dumas-00768344>.
(2). SFMG. Classement des 50 RC les plus fréquentes par patients pout tous les patients pour
l’année 2009, http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php, consulté le 16 septembre 2014.
(3). LABARTHE G. Les consultations et visites des médecins généralistes. Un essai de
typologie. Juin 2004. N°315.
(4). MERENSTEIN D, MEYERS D, KRIST A. et al. How well do family physicians
manage skin lesions? Journal of Family Practice. 2007. 56(1). 405.
(5). Stéphanie Avogadro-Leroy. Pathologies cutanées en médecine générale : une étude
quantitative en Haute-Normandie. Human health and pathology. 2012. <dumas-00768337>
(6). Comprendre la peau. Sémiologie. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132 :8569-88.
dermatologique. http://www.sfdermato.org/media/pdf/formation-en-dpc/formation/18-lesionselem.pdf, consulté le 15 novembre 2014.
(7). Polycopié national 2008 des enseignants de dermatologie sur le site EM-Consulte
(Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Vol 135 - N°11S - Novembre 2008)
(8). SAURAT JH. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. 5ème éd. Paris :
Flammarion ; janvier 2009.
(9) R.Gilbert, P.Jeanmougin,A. Ben Hamouda, J. Bercherie,J. Sebastián Suárez Valencia, D.
Baruch. Outils d'aide à la décision clinique clinique .LA REVUE DU PRATICIEN
MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 28 l N° 927 l OCTOBRE 2014
(10) C. BODEMER, B. CRICKX ,J.-C. ROUJEAU Maladies éruptives de l'enfant. Ann
Dermatol Venereol 2002;129:2S76-2S82
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