Diapositive 1 - epu

Insuffisance cardiaque
P.Avinée
EPU B Septembre 2014
Insuffisance cardiaque
• Définition :
– Dysfonction VG avec symptômes.
•
•
•
•
500 000 insuffisants cardiaques.
10% de décès par an.
Première cause médicale d ’hospitalisation
Sujets âgés, moyenne 75 à 79 ans.
Insuffisance cardiaque
• Causes de décès :
– Insuffisance cardiaque réfractaire.
– Troubles du rythme.
– Autres, en particulier EP.
Insuffisance cardiaque
• Signes cliniques :
– Dyspnée d’effort et de décubitus.
– Surcharge pulmonaire.
– Signes droits :
• Turgescence jugulaire.
• Reflux hépato-jugulaire.
• Hépatomégalie sensible.
– Galop
Critères diagnostiques
• Critères majeurs
Dyspnée paroxystique nocturne ou orthopnée
TJ
Râles sous-crépitants
OAP
Cardiomégalie
B3
RHJ
Elévation de la pression veineuse centrale
• Critères mineurs
OMI
Toux nocturne
Dyspnée d’effort
HMG
Epanchement Pleural
FC>120/’
• Critère majeur ou mineur
Perte de poids > 4,5 Kg en 5 jours de TTT
Examens complémentaires à
visée diagnostique
Radiographie pulmonaire
BNP
Echocardiographie.
BNP : Limites interprétation
Norme du taux de BNP en fonction de l’âge
< 50 nanog/l
> 80 ans 100- 200 nanog/l
Interprétation en fonction de
Créatininémie
HVG
HTAP….
Avoir par patient des valeurs de référence pour
juger de la stabilité du taux de BNP
Normaliser le taux de BNP ??
Cohen-Solal A et Logeart D JFC 27/03/2003
BNP et Insuffisance cardiaque
BNP plasmatique vs Echocardiographie doppler
pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque (ICG)
chez 163 patients consécutifs présentant une
dyspnée sévère
BNP > 300 pg/ml
BNP < 80 pg/ml
88% sont en ICG
90% de valeur prédictive
négative
Un « flux mitral restrictif » au doppler a une
meilleure puissance diagnostique (91%)
Logeart D J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-800
Insuffisance cardiaque
Répartition des FE / âge
Etude ETICS
78%
80
<50%
>=50%
72%*
60%*
58%
54%
60
42%
40
46%
28%
20
61%*
40%
39%
22%
<50%
0
<40
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
>=80
ans
55% des patients avec FE>50%
L’échographie est l’examen indispensable
L’échographie
Mode:
Permet la
Recherche
Quantification de l’IC d’éléments
et l’évaluation du
étiologiques
pronostic
Temps mouvement
ou TM
Diamètres VG
Fraction de
raccourcissement
Recherche et
quantification d’une
HVG
Bi dimensionnel
Fraction d’éjection
(FE)
Recherche de
Troubles
segmentaires de la
cinétique
Doppler
. Pulsé . Tissulaire
. Continu
. Couleur
Aspect du flux mitral
Pressions de
remplissage
PAP
Recherche et
quantification d’une
valvulopathie
CMH
OU CMD?
Evaluation de la fonction VG
Systolique
Evaluation de la fonction VG
Systolique
• FR = DTD – DTS
DTD
Valeur normale
33 + 5%
Evaluation de la fonction VG
Systolique
Evaluation de la fonction VG
Systolique
• FE = VTD – VTS
VTD
Valeur normale
60 + 5 %
Cycle cardiaque
mm Hg
100
VG
FA
OA
Ao
50
OM
FM
v
A
E
A
0
IC
EJECTION
IR
RR
SYSTOLE
Contrac.
Relaxation
DIASTASIS
.C. Atr
DIASTOLE
Compliance
OG
t
LES DIFFERENTS FLUX
MITRAUX
CRITÈRES DOPPLER D’IC
DIASTOLIQUE
Troubles segmentaires de la cinétique
- Recherche de zones akinétiques ou dyskinétiques.
- Mesure de la FE par planimétrie dans 2 incidences
orthogonales, pour prendre en compte tous les
segments myocardiques.
EVALUATION DES REGURGITATIONS
SOR
PISA
- FE supra normale
- Mesure du flux de convergence
- Mesure de la surface de
l’orifice régurgitant:
SOR= r²x6,28xAliasing
Vmax de l’IM
EVALUATION DES STENOSES
GRADIENT EN DOPPLER CONTINU
FE SUPRA NORMALE
 Gradient = 4V²
Evaluation des
 Surface = Scc x VTI cc/VAo
Sténoses valvulaires
 Scc = Dcc x πD²/4
MESURE DE LA PAP
L’essentiel:
- La FE
- Le flux mitral
- La PAP
PAP = Gradient max + 10 mmHg
ECHOGRAPHIE
ALTÉRATION FCT SYSTOLIQUE
SANS ALTÉRATION
FE
Troubles segm de la cinétique
= IC SYSTOLIQUE
FLUX MITRAL
FCT SYSTOLIQUE VD
FLUX MITRAL + IT =
Evaluation des pressions
de remplissage.
+ autres indices
= IC DIASTOLIQUE
ASYNCHRONISME
INTER-VENTRICULAIRE
EN DOPPLER PULSE
DELAI ELECTRO-MECANIQUE
(PATH >40 NLE < 20)
ASYNCHRONISME
INTRA-VENTRICULAIRE
EN DTI (DELAI ELECTRO-MECANIQUE
OU ELECTRO-SYSTOLIQUE
(PATHOLOGIQUE > 40 OU 65 ET NLE < 20)
Message
• L’échographie cardiaque :
 Examen indispensable dans le bilan
étiologique.
 Evaluation de la fonction cardiaque.
 Aide à l’adaptation du traitement: (Pressions de
remplissage).
 Outil de surveillance: (stabilité de la fonction cardiaque,
pressions de remplissage).
 FE : facteur pronostique.
ELEMENTS PRONOSTIQUES
Les plus importants:
• Les facteurs de pronostic défavorable sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,
la cause ischémique,
L’insuffisance rénale,
HTAP persistante,
galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,
Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit
altération de la fonction ventriculaire droite,
troubles du rythme ventriculaire,
impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de
Bêtabloquants.
• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.
• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.
Classifications
Insuffisance cardiaque
• Classification NYHA :
– Stade I : Asymptomatiques.
– Stade II : Efforts inhabituels.
– Stade III : Efforts de la vie courante.
– Stade IV : Dyspnée permanente, de
repos,
décompensation.
Insuffisance cardiaque
Systolique
Etiologies
Traitement
Etiologies
HTA
Insuffisance coronarienne
Valvulopathie
Cardiomyopathie dilatée
Traitements
– SRA : IEC , aldactone, Sartans.
– Système sympathique : Béta-bloquants.
– Surcharge hydro-sodée : Diurétiques de
l ’anse
– Inotropes : Digitaliques.
= Maladie neuro-Hormonale.
Traitement
• IEC , Aldactone, Sartans:
– Dose modérée initiale, jusqu ’à la dose max
tolérée.
• Réduction de mortalité de 30%.
– La stimulation du SRA est d ’autant plus
importante que l ‘ I.C. est sévère.
– Blocage complet indispensable.
– Comment savoir si le SRA est complétement
bloqué ?
 Dose max. tolérée
 s ’aider de la kaliémie.
Traitement
• Béta-bloquants :
• Réduction de mortalité de 30%.
– Carvédilol - Kredex.
– Bisoprolol - cardensiel.
– Métoprolol - Selosok
• Introduction à distance d ’une poussée, en milieu
spécialisé, sous surveillance stricte.
• Dose max, telle que donnée dans l ’HTA ou
limitée par la fréquence cardiaque (60/mn)
Traitement
• Diurétiques de l ’anse:
• Doses minimales pour faire disparaître tous
signes de rétention hydrosodée.
• Pas de réduction de mortalité:
– Augmentation des réactions neuro-hormonale
– stimulation du SRA.
– Stimulation sympatique
Traitement
• Digitaliques :
– Améliorent les symptômes et limitent les
nouvelles poussées d ’ insuffisance cardiaque.
– Indiqués si :
• Dysfonction systolique.
• FA.
– Pas de réduction de mortalité.
Traitement
• AAP ou AVK :
• AAP la plupart du temps.
• AVK si facteur de risque thrombotique:
– FA.
– FE < 30%.
– Stase OG.
– ATCD thrombo-embolique.
Limites
• Association de ces TTT CV =>
Hypovolémie et déshydratation
Hypotension artérielle
Bradycardie majeure
Insuffisance rénale
• Pb lié aux interactions avec les autres TTT du
patient : AINS par ex
Autres Traitements
• Programmes de réadaptation pour une population
« bien choisie »
• Programme de prise en charge spécialisée :
réseaux de soins
• Stimulation cardiaque cf double chambre
ou triple chambre (asynchronisme de
contraction).
• Chirurgie coronarienne ou valvulaire ou… les 2
Activité physique
• Contrindiquée :
•
•
•
•
en période de décompensation.
HTAP.
Rao.
Troubles du rythme graves.
• Bénéfique :
• Amélioration de la symptomatologie.
• Amélioration de la myopathie de l ’IC.
• Réduction de la mortalité (  stimulation
sympathique)
Insuffisance cardiaque :
stimulation bi-ventriculaire
But : corriger les anomalies électromécaniques
importantes dues aux troubles de conduction AV et
IV associés à une dysfonction VG systolique
Mise en place de la sonde
Easytrak®
Guide
Cathéter-guide
RESYNCHRONISATION
AVANT
APRES
Surveillance
– Tous les mois :
• SF : DE, DD, Diurèse,D. et palp.
• Poids.
• Ausc. Card. , Signes de surcharge , hTO.
– tous les 3 mois : Iono, Urée, Créat.
– tous les 6 mois à tous les ans:
• ECG,
• RP.
• Echo cardiaque.
Quand hospitaliser ?
– En cas de décompensation :
• Asthénie, hypotension.
• Aggravation de la dyspnée, DD, Prise de
poids, oedèmes.
– Oligurie, anomalie biologique :
•  créat,
•  Kaliémie.
Facteurs de gravité ?
• Pronostic :
– 10% de mortalité annuelle.
• Facteurs de gravité :
–
–
–
–
–
Stade IV.
FE < 30%.
BBG.
Troubles du rythme.
Insuffisance Rénale.
– Hyponatrémie.
– Age.
– NA, Endothéline,
FAN.
– Epreuve d ’ effort.
ELEMENTS PRONOSTIQUES
Les plus importants:
• Les facteurs de pronostic défavorable sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,
la cause ischémique,
L’insuffisance rénale,
HTAP persistante,
galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,
Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit
altération de la fonction ventriculaire droite,
troubles du rythme ventriculaire,
impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de
Bêtabloquants.
• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.
• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.
Insuffisance cardiaque
diastolique
Définition :
Insuffisance cardiaque avec fonction systolique
pratiquement normale, et liée à une altération du
remplissage VG.
Insuffisance cardiaque
diastolique
Altération de la relaxation, qui est un phénomène
actif (aspiration du sang en protodiastole)
Altération de la compliance ( contribution
auriculaire ).
Insuffisance cardiaque
diastolique
• Terrain:
– Sujets âgés.
– HVG.
– Cardiopathies ischémiques.
• Circonstance déclenchante :
– FA
– Poussée HTA.
– Crise ischémique.
L’écho-Doppler cardiaque
• Intérêt à la phase aiguë
– Diagnostic aisé : FEVG diminuée, dyskinésie
segmentaire, ou valvulopathie « importante ».
– Doppler pour évaluer les pressions de remplissage
VG.
Traitement de l ’ I.C.
diastolique
–
–
–
–
–
Diurétiques aux doses les plus faibles possible.
Pas de digitaliques.
Béta-bloquants.
IEC
Sartans : L ’étude CHARM preserved est la
première étude dans l ’IC Diastolique
– Traitement étiologique ++:
– Cordarone.
– Traitement anti-hypertenseur.
– Traitement anti-ischémique.
Conclusion
CAT bien « codifiée » en cas de FE altérée
La fréquence de l’IC du sujet âgé augmente
Souvent à fonction systolique conservée
TTT médicamenteux reste difficile (Effets indésirables+++
chez les sujets âgés)
Traitement étiologique ++, d’autant plus essentiel si
fonction systolique conservée.
Les ARA II
CHARM
Charm – added
Candesartan
Placebo
P
Patients
1276
1272
Mortalité CV
23,7%
27,3%
0,029
H pour IC
24,2%
28%
<0,014
Critère combiné
37,9%
42,3%
<0,011
CHARM
Charm –alternative
Candesartan
Placebo
P
Patients
1013
1015
Mortalité Cv
21,6
24,8
0,02
H pour IC
20,4%
28,2%
<0,0001
Critère combiné
33
40
<0,0001
Evaluation de la fonction VG
Systolique
Critères doppler d’IC Diastolique
Segmentation VG
Etude des valvulopathies
Traitement
• A la φ aiguë : TTT conventionnel de l’OAP
– O2, furosémide, +/- nitrés, TTT facteur déclenchant,
…
– (Prise en charge de la cardiopathie)
• Prise en charge chronique
– Toujours les règles hygiéno-diététiques
• Eviter les régimes désodés.
• Correction des FDR
• Lutte contre les complications liés à l’immobilisation
– TTT médicamenteux selon la FEVG.
– TTT de la cardiopathie possible ?
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.
• Les essais se font attendre…
• TTT des facteurs déclenchants++++
–
–
–
–
–
AA si arythmie supraventriculaire
Appareillage si dysfonction sinusale ou BAV
TTT de l’insuffisance coronaire.
TTT de l’HTA
TTT et prévention des surinfections
bronchopulmonaires. Vaccination contre la grippe.
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.
• Diurétiques
– Posologie adaptée aux Σ
– Privilégier les faibles doses voire prescription à la
demande +++ en raison de la grande sensibilité aux
variations volémiques du cœur du sujet âgé.
– Pas d’intérêt clinique d’une classe particulière (intérêt
expérimental de la spironolactone)
• IEC
– intérêt bénéfique sur l’HVG des hypertendus.
– Expérimentalement bénéfique sur les propriétés
diastoliques du VG et des grosses artères; mais non
démontré en clinique sur des critères fonctionnels et
pronostiques.
– Diminuent les récidives ischémiques
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.
• Bêtabloquants et inhibiteurs calciques bradycardisants
– Prolongent la diastole => allongent le temps de
remplissage
– Améliorent la relaxation
– Mais intérêt non démontré (en dehors des CMH) chez le
sujet âgé
– Doses progressivement croissantes avec surveillance
clinique
• Digitaliques sans intérêt (action I+) en dehors des
FA chroniques(C-)
• Dérivés nitrés ont peu d’indication et sont même CI
dans les CMH avec obstruction intraVG.