19/11/2013 ROUGERIE Loïc L2 Sémiologie générale (SG)

SEMIOLOGIE GENERALE – Initiation à la sémiologie psychiatrique
19/11/2013
ROUGERIE Loïc L2
Sémiologie générale (SG)
Pr Jean Naudin
Relecteur 5
12 Pages
Initiation à la sémiologie psychiatrique
Plan:
A. L'examen psychiatrique
B. Les grandes classifications
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. Souffrance morale
II. Anxiété
D. Le désespoir : deuil et mélancolie
E. Le syndrome dépressif
F. Le syndrome maniaque
G. Le délire
I. Mode d'apparition
II. Thèmes
III. Mécanismes
IV. L'emprise du délire sur la personne
V. Systématisation et organisation
H. La schizophrénie
A. L'examen psychiatrique
Il est assez systématisé :
C'est une analyse descriptive du comportement d'une personne, de ses pensées, son discours, ses émotions et ses
affects.
Il faut « faire le tour de la personne sur le plan mental ».
Clinique spécifique :
Dans la sémiologie classique, on a des perceptions visuelles (examen, palpation, radiographies...)
Pour la psychiatrie, on voit le comportement mais on l'écoute aussi, ce n'est pas que descriptif (beaucoup de
symptômes ne se voient pas).
En sémiologie classique, les symptômes sont en général des indices : on cherche la maladie cachée dans le
corps (non accessible).
En psychiatrie, on pratique une clinique d'écoute : signe = indice + expression
Les symptômes peuvent avoir plusieurs sens, il faut les interpréter car ils dépendent de leur contexte.
=> Ce n'est pas qu'une pratique médicale, elle est aussi psychologique, sociale...
Née de 3 courants :
– organiciste
– descriptif
– psychopathologique
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Courant organiciste : explique la manière dont la sémiologie psychiatrique s'est construit au 19-20ème siècle
Il rêve d'une psychiatrie conçue sur le modèle de la maladie de Bayle (paralysie générale = neuro-syphillis où le
délire évolue en fonction de la gravité des lésions au cerveau) : Les lésions évoluent en fonction de la maladie,
la maladie mentale est une maladie du cerveau.
Idéal clinique : on peut faire un parallèle entre la pathologie et l'anatomoclinique.
Cependant, il est assez peu prouvé que les maladie psychiatriques sont des maladies du cerveau.
Courant descriptif:
Courant dans lequel psychiatrie et neurologie naissante ne sont pas différenciées.
Idéal clinique : description fine de symptômes conduisant à une sémiologie de plus en plus précise des délires
et des troubles de l'humeur. La maladie ne reproduit pas la topographie d'une lésion neurologique.
Courant psychopathologique :
Cela a été développé par Freud qui est le père de la psychanalyse et de ce courant.
En revivant le symptôme sous hypnose, on peut le faire disparaître. Il échafaude la théorie du complexe
d'Oedipe. Les symptômes illustrent un conflit inconscient, ils ont un sens. La clinique des névroses et des
psychoses donne au symptôme une dimension symbolique.
B. Les grandes classifications
Les premières classifications :
➢ apparaissent en même temps que les classifications cliniques : fin du 18ème/19ème siècle :
– Cullen,
– Pinel dans les suites de la révolution : idées de liberté, la médecine se libère de la religion. La
clinique des maladies mentales devient une clinique de l'aliénation : le malade est dépendant de
quelqu'un d'autre que lui.
– Kraepelin distingue la démence sénile (diminution des capacités cognitives) des démences
chroniques précoces (plus tard appelée schizophrénie), de la paranoïa (délire chronique) et des
psychoses maniacodépressives. Cela reste très descriptif. Sa classification fournit les bases des
classifications psychiatriques modernes rappelant d'ailleurs fortement la classification des espèces
de Linné.
➢ reposent sur des critères purement descriptifs
➢ présupposent des concepts généraux : aliénation
➢ rappellent la classification de Linné
Classifications internationales :
• CIM10
• DSM-IV, IV-R et bientôt V
• Catégorielles (DSM IV)
• ou plus typologiques (DSM V)
Il manque des certitudes étiologiques, des causes (on ne les connaît pas, elles peuvent être multiples)
DSM IV : Classification internationale, elle se veut athéorique
➢ Le diagnostic repose sur l’addition d’items indépendants les uns des autres
➢ Outil purement catégoriel qui facilite la recherche en psychiatrie
➢ Ce n’est pas là que l’on doit apprendre la clinique : peu adapté à une clinique pure de la souffrance
morale
➢ Exclusion des concepts clés issus de la psychanalyse qu'on retrouve sous un angle descriptif
➢ Le DSM n'est pas la bible de psychiatrie, il n'y a pas de vérité mais simplement une classification
descriptive
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C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale :
➔ L'angoisse = peur sans objet (on ne sait pas de quoi on a peur)
➔ La névrose = modèle de la conversion hystérique
➔ Le domaine des psychothérapies = les histoires
La souffrance morale à l'ère du DSM :
L'attaque de panique : versant psychique et versant somatique
• Symptômes somatiques :
– sueurs, frissons, bouffées de chaleur
– palpitations, douleurs thoraciques
– tremblements, paresthésies
– dyspnée, nausée, douleurs abdominales
Si on utilise un ß-bloquant, on lutte contre ces aspects somatiques
• Symptômes psychiques :
– peur de mourir, sensation de mort imminente
– peur de perdre le contrôle, de devenir fou
– dépersonnalisation, déréalisation
Troubles anxieux :
• Troubles Paniques (crises de panique nombreuses et régulières, peur de faire une crise de panique →
anxiété anticipatoire)
• Trouble Anxieux Généralisé (se font du souci pour tout, sentiment d'insécurité)
• Phobie (peur de quelque chose de précis, la personne ne s'en plaint pas tant que ça ne l’empêche pas de
vivre → conduite d'évitement)
ex : agoraphobie = peur de se sentir seul au milieu d'une foule sans secours, accompagne souvent des
troubles anxieux
• TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs)
• Troubles somatoformes (hystérie, troubles psychiques qui prennent une forme corporelle)
→ il y a des symptôme qui ont un début et une fin
Troubles de la personnalité :
→ décrits par des traits
• Evitante
• Histrionique (=hystérique)
• Antisociale
• Narcissique
• Paranoïaque
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Choisir la forme de psychothérapie qui convient :
➔ Psychanalyse (conflit intérieur)
➔ Thérapie comportementale cognitive (on essaye de modifier ces symptômes)
La crise d'angoisse exprime une souffrance morale. Toujours tenter de la resituer dans son contexte et dans
l'histoire du patient.
Ce qui compte c'est que l'anxiété ou la souffrance morale née toujours d'une histoire d'amour, de séparation :
valeur biographique
Cela renvoie aussi à la petite enfance (sevrage, mère, père...)
Notion de répétition : les symptômes psychiatriques se répètent et reviennent.
II. Anxiété
Trouble panique :
➢ Répétition d’attaques de panique toutes les semaines, Anxiété anticipatoire
Agoraphobie :
➢ Peur de se retrouver dans un endroit dont il sera difficile de partir ou dans lequel on ne pourra pas
trouver de secours
Obsession :
➢ Représentation qui surgit dans la pensée, ressentie comme émanant de sa propre activité mentale mais
incontrôlable et reconnue comme absurde
Compulsion :
➢ Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, même s’il reconnaît son
caractère absurde.
➢ Rituel.
Phobie simple :
➢ Phobie simple = peur intense et excessive déclenchée par présence ou anticipation d’un stimulus précis
➢ Conduites d’évitement (à partir de ce moment, cela commence à devenir handicapant, il faut alors
envisager une prise en charge du patient car cela affecte son quotidien, il cherche par tout les moyens
d'être en contacte avec ce qui déclenche sa phobie)
Phobie sociale :
➢ Peur des contacts sociaux → évitement
➢ Sentiment de honte lorsqu’exposé au regard d’autrui
➢ Ereutophobie : peur de rougir
➢ Remarque : Il est difficile de différencier un phobique social (conduite d'évitement forte et
handicapante) d'un timide
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D. Le désespoir : deuil et mélancolie
Le désespoir est un sentiment lié le plus souvent à la perte, la séparation. Il n'a rien de pathologique.
Le deuil :
➢ Réaction normale à une perte
➢ Perte irréversible : lutte contre l'oubli
➢ Long : désinvestissement de l'objet perdu
➢ Différentes étapes
➢ Ne pas le médicaliser (ne pas donner des médicaments) → il faut du temps (travail de deuil)
➢ Pathologique lorsqu'il ne finit pas
La mélancolie :
➢ Dépression grave, douleur morale qui ressemble à celle du deuil mais sans perte réelle
➢ Même tableau mais c'est une maladie
➢ Trouble de l'humeur : douleur morale +++
➢ Pas de perte réelle
➢ Identification à l'objet perdu
➢ Nécessité d'un traitement médical rapidement (suicide)
La dépression se situe dans la continuité du normal et du pathologique ce qui pose un problème de définition
(sous ou sur diagnostiquée)
E. Le syndrome dépressif (à savoir +++) :
➢ Humeur dépressive :
– tristesse intense : douleur morale +++
– anesthésie affective +++ (plus grave) : la patient se sent vide, il ne ressent plus rien, même la
souffrance et aimerait pouvoir pleurer pour se soulager mais n'y parvient pas.
– anhédonie (manque de plaisir et de désir) +++
➢ Pensées négatives :
– Plainte : reconstruction négative du passé (replonge dans son passé, le temps s’arrête)
– Culpabilité, indignité, dépréciation
– Pessimisme, incurabilité
– Peut aller jusqu'au délire de négation (Syndrome de Cotard = délire de négation d'organe « je suis
déjà mort, je suis éternel, je n'ai plus d'organes »)
➢ Ralentissement psychomoteur +++
– Psychique : troubles de l'attention, indécision, perplexité, ruminations, bradyphémie (pensée et
langage ralentis), prosodie monocorde
– Physique : asthénie, hypomimie, perte d'initiative, clinophilie (ne sort pas du lit), incurie, mutisme,
stupeur
➢ Anxiété
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➢ Trouble des conduites instinctuelles :
– Perte d’appétit, amaigrissement (parfois l’inverse)
– Insomnie (parfois hypersommnie)
– Perte de la libido
➢ Idées suicidaires et suicide souvent brutal (envie soudaine qui peut passer tout aussi rapidement si dans
l'incapacité de le faire sur le moment)
F. Le syndrome maniaque
2 grands groupes de troubles de l'humeur :
•
Dépression unipolaire :
➢ dépression récurrente
➢ sans phase d'exaltation
•
Trouble bipolaire :
➢ Phases dépressives (mélancolie)
➢ En alternance avec des phases d'exaltation appelées manies
Exaltation = syndrome maniaque (« je vais très bien, je me sens fort », insomnie sans fatigue)
➢ Ou coexistence des 2 = état mixte
➢ Plusieurs types évolutifs
➢ = Psychose maniacodépressive (PMD)
➢ Périodes libres entre les crises +++
Syndrome maniaque :
•
Exaltation de l'humeur +++
– Euphorie, Humeur expansive, sans pudeur ni réserve
– Hypersyntonie: contact familier (+++)
– Ludisme (jeux de mots)
– Hyperhédonie (hyperesthésie affective)
– Labilité émotionnelle
– Irritabilité : colère, révolte (+++)
•
Hypersthénie = Absence de sensation de fatigue
•
Modification du contenu des pensées
– Anosognosie (+++)
– Optimisme, insouciance
– Surestimation de soi, sentiment de toute-puissance
– Pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique
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•
Accélération psychomotrice (+++)
– Hypervigilance : hyperréactivité, distractibilité
– Tachypsychie : Pensée diffluente (passe du coq à l’âne), illogique et improductive, fuite des idées
– Troubles de concentration et attention
– Troubles du langage : logorrhée (parle beaucoup) +++, graphorrhée (écrit beaucoup, remplissage de
tout l'espace), tachyphémie
– Hyperactivité motrice : Hypermimie, Agitation +++
– Désinhibition : Présentation débraillée, originale, manifestations de joie, initiatives multiples, F
– financière (achats excessif) +++, agressivité +++, conduites à risque (stupéfiants)
•
Troubles des conduites instinctuelles
– Insomnie sans fatigue (+++)
– Appétit : Hyperphagie, Polydipsie
– Libido exacerbée : (+++) hypersexualité
– Risque de déshydratation (+++)
•
Délire verbal
– Discours pseudo-délirant
– Thèmes mystiques et mégalo
– Fabulations ludiques
– Délire : congruent à l’humeur, mécanismes imaginatifs, intuitifs, rarement hallucinatoires, non
systématisé
•
Pas conscient de sa maladie
G. Le délire
C'est un syndrome : on le définit par rapport à la réalité
Il faut le définir en le caractérisant (à savoir +++) : Mode d'apparition, Thèmes, Mécanismes, Systématisation
et organisation, Adhésion, Critique, Participation affective
I. Mode d'apparition
→ Trouble du contenu de la pensée caractérisé par la présence d'idées en désaccord avec les faits objectivables.
Délire n'est pas synonyme de psychose
Mode d'apparition :
– brutal (bouffée délirante aiguë)
– insidieux (changement d'atmosphère)
Mode évolutif :
– aigu
– subaigu
– chronique
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Productivité :
– productif : phases processuelles
– non productif
II. Les thèmes :
Le thème correspond au contenu du délire
Aucun thème n'est spécifique d'une pathologie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Persécution
Référence (ce qu'il voit se référence à lui)
Influence (la personne peut agir à distance, on peut agir à distance sur elle)
Mysticisme
Fantastique
Mégalomanie (se sent très fort)
Ruine (cache souvent une mélancolie)
Jalousie
Erotomanie (illusion d'être aimé, dépit amoureux → conduit à la haine) ≠ nymphomanie
Filiation
III. Mécanismes :
Intuition :
➢ idée délirante « ressentie »
➢ avec évidence, sans support logique
Imagination :
➢ idée délirante « sue »
➢ avec évidence, sans support logique
Interprétation :
➢ Une conclusion erronée est tirée de faits réels objectivables
➢ La perception a un objet mais le sens qui lui est attribué est soumis au thème délirant
Hallucinations :
➢ Perception d'un objet sans objet à percevoir
➢ différent de l'illusion
• Sensorielles : auditives, cénesthésiques, gustatives, olfactives, visuelles
• Acoustico-verbales (mots)
• Psychomotrices (rares)
• Intrapsychiques
Le syndrome d'automatisme mental (De Clérembault) :
Assez typique : les hallucinations nous incitent à ne pas parler d'elles (elles prodiguent des menaces)
➔ Vol de la pensée (notre pensée ne nous appartient plus, ce sont les voix qui nous la dicte)
➔ Echo de la pensée
➔ Le sujet est regardé (sensation que tout le monde parle de lui)
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IV. L'emprise du délire sur la personne :
Adhésion :
– totale : avec anosognosie
– partielle : accessible au doute
– médiocre : lutte contre les idées délirantes
Critique : En cas d'adhésion partielle ou médiocre
– le patient peut reconnaître le caractère pathologique du délire
– quand le traitement commence à agir
– facteur de bon pronostic
Participation affective :
• Vécu affectif
– Intense : beaucoup d’émotion
– Pauvre : indifférence aux idées délirantes
• Congruence
– Congruent dans troubles de l’humeur
– Discordant avec les thèmes
V. Systématisation et organisation :
Systématisation : Correspond au degré de cohérence interne du délire
Rem : bien différencier paranoïde de paranoïaque
• Systématisé → PARANO
– paranoïaque +++
– obéit à une certaine logique
– thème souvent unique : persécution
– mécanisme souvent unique : interprétation
– adhésion totale
– participation affective intense
•
Non systématisé → SCHIZO
– Paranoïde +++
– Fluctuant, incohérent,
– Sans fil conducteur
– Thèmes, mécanismes souvent multiples
– Adhésion variable
– Participation affective souvent pauvre
Organisation :
– En réseau : tous champs concernés
– En secteur : concentré sur un champ
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H. La schizophrénie
Eugène Bleuler : On lui doit le mot schizophrénie, littéralement : esprit divisé. Il parlait des schizophrénies, car
il avait compris que la maladie était, par ses causes et ses formes cliniques, très hétérogène. Il est aussi
l’inventeur du mot : autisme. Il était inspiré par la psychanalyse.
Kraepelin avait auparavant décrit ces troubles sous le nom de démence précoce en mettant l’accent sur leur
évolution déficitaire.
Processus = ce qui est au delà des limites de la compréhension psychologique
Délire paranoïde = délire bizarre
– incohérent
– bizarre
– thèmes et mécanismes multiples
Dissociation = désorganisation psychique
– intellectuelle
– affective
– comportementale
Autisme = repli dans un monde propre
– Perte de contact vital avec la réalité
– Abolition des conduites sociales
– Repli vers un monde intérieur
On oppose classiquement :
• Formes productives avec signes positifs
– délire paranoïde
– dissociation intellectuelle
– plus Bleuleriennes (repli intérieur et délire)
•
Formes déficitaires avec signes négatifs
– repli autistique
– dissociation affective
– plus Kraepeliniennes (déclin progressif, conduit à la démence)
•
Formes mixtes
La dissociation :
• Intellectuelle
– Troubles de la logique
➢ diffluence : passe du coq à l’âne
➢ tendance au symbolisme
➢ tendance à l’abstraction
➢ rationalisme morbide
–
Troubles du cours de la pensée
➢ barrages
➢ fadings
➢ persévérations
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➢ stéréotypies
➢ bradyphémie (pensée ralentie)
➢ ou discours précipité
–
Troubles du langage
➢ Néologismes
➢ paralogismes
➢ glossolalie
➢ schizophasie
•
Affective
– ambivalence
– émoussement affectif
– froideur, indifférence
– réactions inadaptées, sourire immotivé
•
Comportementale : discordance = dissociation comportementale
– Bizarrerie, contact étrange
– Maniérisme (surjoue)
– Catatonie (sujet figé)
➢ Négativisme
➢ Catalepsie (statue)
➢ Hyperkinésie
Autisme :
➢ Peut être réduit au sentiment de ne pas être comme les autres
➢ Perte du contact vital avec la réalité
– apragmatisme
– aboulie
– actes sans lendemain
➢ Abolition progressive des conduites sociales :
– isolement
– Incurie
– fléchissement scolaire
➢ Repli vers un monde intérieur : hermétisme
En conclusion :
Beaucoup de signes différents, la sémiologie psychiatrique ne s'est pas construite en un jour.
Elle résulte d'une sédimentation progressive de signes qui font coexister différents paradigmes et courants de
pensée.
La pratique psychiatrique est, comme l'expérience vécue, un tissu d'histoires dont la clinique tente de cerner la
régularité.
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UN GROS, GROS MERCI A ELENA !!
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