25/11/2014 LEFEVRE Flora L2 Relectrice : BORG Manon

SEMIOLOGIE GENERALE – Initiation à la sémiologie psychiatrique
25/11/2014
LEFEVRE Flora L2
Relectrice : BORG Manon
Sémiologie générale
Jean NAUDIN
12 pages
Initiation à la sémiologie psychiatrique
A. L'examen psychiatrique
L'examen psychiatrique est assez systématisé et comprend l'analyse descriptive de :
•La présentation du patient : son apparence physique, vestimentaire, sa manière de parler, etc...
•Son comportement : ce comportement concerne la personne dans sa globalité. CR : Le comportement se
voit souvent dans la présentation.
•Son discours.
•Sa pensée : la pensée et le discours sont très liés et parfois (surtout dans le cas des schizophrénies) il est
difficile de savoir où se situe le problème.
•Ses émotions : une émotion est instantanée et se situe sur le court-terme (e.g. quelqu'un qui rougit).
•Ses affects : l'affect concerne le long terme, on est dans le sentiment (e.g. aimer quelqu'un). CR : Fait
appel à des valeurs.
→ CR : Il faut faire le tour de la personne sur le plan mental.
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Plan
A. L'examen psychiatrique
B. Les grandes classifications
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
II. La souffrance morale à l'ère du DSM
III. Anxiété : quelques définitions
D. Le désespoir : deuil et mélancolie
E. Syndrome dépressif
F. Syndrome maniaque
I. Troubles de l'humeur
II. Syndrome maniaque
G. Le délire
I. Modes d'apparition
II. Thèmes
III. Mécanismes
IV. Emprise du délire sur la personne
V. Systématisation et organisation
H. La schizophrénie
I. Trois syndromes
II. Formes productives et formes déficitaires
III. La dissociation
IV. La dissociation intellectuelle
V. L'autisme
I. Conclusion

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Cet examen correspond à une clinique spécifique :
•Il faut observer le patient mais il faut savoir aussi entendre, écouter et comprendre le patient (c'est là
que réside le travail du psychiatre).
•Le symptôme est un indice mais il est aussi une expression. Un symptôme est une expérience subjective,
une plainte exprimée par le patient (e.g. je suis triste), le signe est quelque chose d'observable par le
médecin (e.g. un patient triste sera figé, hypomimie). Pendant la première consultation, le patient
exprime son symptôme et peut ne plus le répéter par la suite, ainsi, si le psychiatre n'entend pas ce
symptôme, cela peut avoir des conséquences sur le diagnostic. Il ne faut pas manquer le « cadeau du
symptôme ».
→ Le symptôme est un indice mais il est aussi une expression. Le symptôme peut avoir plusieurs sens et
dépend de son contexte (le contexte de l'examen clinique est fondamental).
Remarque CR : Il faut savoir distinguer le discours et la pensée du patient. Est ce que la pensée est faite de discours ou
est ce que le discours est le reflet de la pensée ?
L'Histoire de la psychiatrie est fondamentale. Elle est née après la révolution française, sur la base de trois
courants :
•Organiciste selon lequel la maladie mentale est la maladie d'un organe, le cerveau.
•Descriptif qui « étiquette » les patients.
•Psychopathologique selon lequel la maladie mentale est issue d'une souffrance morale, cette souffrance
organisant le reste du comportement.
→ Ces trois courants influencent la clinique psychiatrique qui les mélange.
Exemples
Schizophrénie : le signe clinique est « perte de contact avec la réalité » et renvoie au courant
psychopathologique.
Si on décrit le délire comme un problème cognitif, on fait référence au courant organiciste.
La clinique est donc basée sur la récurrence de certains signes. Cette récurrence permet de poser un diagnostic.
Les courants permettent de voir chaque signe différemment.
En psychiatrie, le courant organiciste s'est formé au 19e siècle. Il est conçu sur le modèle de la maladie de
Bayle qui est une paralysie générale appelée neuro-syphilis. Bayle a montré que plus l'atteinte méningée était
importante, plus le délire s'étendait. C'était un idéal clinique car il y avait un parallélisme anatomo-clinique
parfait. Ce modèle a permis de construire une vision organiciste de toutes les maladies mentales et les
médecins ont commencés à rechercher des lésions pour chaque maladie mentale.
CR : le courant organiciste explique la manière dont la sémiologie pshychiatrique s'est construit. Cependant, il
est assez peu prouvé que les maladies psychiatriques sont des maladies du cerveau. Aujourd'hui, la neuro-
syphilis est une maladie neurologique alors qu'à l'époque c'était une maladie psychiatrique.
Le courant descriptif est né de la quête de parallélisme anatomo-clinique. L'idéal clinique est alors incarné par
la description fine des symptômes qui conduit à une sémiologie de plus en plus précise des délires et des
troubles de l'humeur.
CR: Ce courant est représenté par Jean-Marie Charcot avec une présentation de cas à la salpétrière. C'est un
courant dans lequel psychiatrie et neurologie naissante ne sont pas encore bien différenciés. On pensait que
l'hystérie trompait le médecin. La maladie ne reproduit pas la topographie d'une lésion neurologique.
Courant psychopathologique : Développé par Freud qui est le père de la psychanalyse et de ce courant. Les
symptômes ont un sens, ils sont l'expression d'un conflit inconscient (images générées par notre inconscient qui
nous sont intolérables). La clinique des névroses et des psychoses donne au symptôme une dimension
symbolique.
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CR: En revivant le symptôme sous hypnose on peut le faire disparaître. Il échafaude la théorie du complexe
D’œdipe.
B. Les grandes classifications
Les premières classifications sont impérialistes. Elles apparaissent en même temps que les classifications
cliniques : a la fin du XVIII°, XIX°, il existe les classifications de :
•Cullen
•Pinel (la psychiatrie est une médecine philosophique). CR : Dans les suites de la révolution : idées de
liberté, la médecine se libère de la religion. La clinique des maladies mentales devient une clinique de
l'aliénation: le malade est dépendant de quelqu'un d'autre que lui.
•Kraepelin (classification utilisée aujourd'hui)
Ces classifications reposent sur des critères descriptifs et présupposent des concepts généraux comme
l'aliénation.
La classification de Kraepelin fournit la base des classifications psychiatriques modernes, elle rappelle la
classification des espèces de Linné. Elle est fondée sur une clinique purement descriptive.
Kraepelin part du principe d'une universalité de quelques grands groupes de pathologies :
•celles qui évoluent de manière continue vers un déficit comme la démence sénile ou la démence précoce
(aujourd'hui appelée schizophrénie = diminution des capacités cognitives)
•celles qui évoluent de manière continue vers un délire comme la paranoïa (démence chronique)
•celles qui évoluent de manière discontinue comme la psychose maniaco-dépressive
Il existe de nos jours des classifications internationales :
•CIM 10
•DSM-IV, IV-R et bientôt V
•Catégorielles (DSM IV)
•Ou plus typologiques (DSM V ?)
La classification DSM-IV (qui va bientôt devenir DSM-5) est internationale, a-théorique et se veut purement
descriptive. Le diagnostic repose sur l’addition d’items indépendants les uns des autres. C'est un outil purement
catégoriel qui facilite la recherche en psychiatrie. Cependant, ce n’est pas ce que l’on doit apprendre en clinique
car elle est peu adapté à une clinique pure de la souffrance morale, en effet elle exclue des concepts clés issus
de la psychanalyse. Elle est très liée à la psychiatrie biologique.
C. Souffrance morale, névrose et anxiété
I. La souffrance morale
L’angoisse se caractérise par une peur sans objet (e.g. la peur de mourir). On remarque que l'angoisse est un
symptôme récurrent dans beaucoup de troubles psychiatriques (qu'ils soient ou non pathologiques).
La névrose est un modèle de la conversion hystérique.
Le domaine des psychothérapies regroupe l'histoire des symptômes et l'histoire de la personne.
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II. La souffrance morale à l'ère du DSM
L’attaque de panique (crise d'angoisse)
•Symptômes somatiques : sueurs, frissons, bouffées de chaleur, palpitations, douleur thoracique,
tremblements, paresthésies, dyspnée, nausées , douleurs abdominales.
On peut utiliser des β-bloquants pour traiter ces symptômes somatiques.
•Symptômes psychiques : peur de mourir, sensation de mort imminente, peur de perdre le contrôle, de
devenir fou, dépersonnalisation, déréalisation.
Les troubles anxieux (ils sont fondés sur la répétition)
•Trouble Panique (CR : crises de panique nombreuses et régulières, peur de faire une crise de panique
→ anxiété anticipatoire).
•Trouble Anxieux Généralisé (CR : se font du soucis pour tout, sentiment d'insécurité).
•Phobies (CR : peur de vivre quelque chose de précis, la personne ne s'en plaint pas tant que ça ne
l'empêche pas de vivre → conduite d'évitement.)
•Troubles Obsessionnels-Compulsifs (TOC)
•Troubles somatoformes … (CR : hystérie, troubles psychiques qui prennent une forme corporelle).
Les troubles de la personnalité. Décrits par des traits :
•Évitante
•Histrionique (CR = hystérique)
•Antisociale
•Narcissique
•Paranoïaque
CR : la névrose est fondée sur la répétition : on répète tout le temps les mêmes bêtises. Il faut choisir la
psychothérapie qui convient : psychanalyse (conflit intérieur) ou thérapie comportementale cognitive (on
essaye de modifier ces symptômes).
La crise d'angoisse exprime une souffrance morale. Toujours tenter de la resituer dans son contexte et dans
l'histoire du patient. Ce qui compte, c'est que l'anxiété ou la souffrance morale née toujours d'une histoire
d'amour, de séparation : valeur biographique. Cela renvoie aussi à la petite enfance (sevrage, mère, père...).
III. Anxiété : quelques définitions
Le trouble panique consiste en des répétitions d’attaques de panique avec un rythme intense (4 dans la semaine
pendant 4 semaines). Il se manifeste par anxiété anticipatoire (peur d'avoir peur).
L'agoraphobie est la peur de se retrouver dans un endroit dont il sera difficile de partir ou dans lequel on ne
pourra pas trouver de secours
L'obsession est une représentation qui surgit dans la pensée, elle est ressentie comme émanant de sa propre
activité mentale mais incontrôlable et reconnue comme absurde (e.g. Peur de se mettre nu dans la rue ce qui
procure de la peur et de la honte).
La compulsion est un acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, même s’il
reconnaît son caractère absurde, c'est une sorte de rituel (e.g. Personne voulant toujours être à l'heure et qui ne
s'arrête pas de regarder sa montre).
La phobie simple est une peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d’un stimulus
précis. On sait de quoi on a peur (e.g. ascenseurs) et on adopte une conduite d'évitement. Ces conduites peuvent
devenir invalidantes et c'est là que la personne choisit de consulter. C'est la gène fonctionnelle que procure cette
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conduite qui constitue le symptôme.
La phobie sociale est une peur des contacts sociaux qui conduit à éviter tous contacts. La personne ressent un
sentiment de honte lorsqu’elle est exposée au regard d’autrui. Cette phobie comprend l'ereutophobie qui est la
peur de rougir (elle se déclenche surtout en présence d'un tiers).
Remarque CR : il est difficile de différencier un phobique social (conduite d'évitement forte et handicapante) d'un timide.
D. Le désespoir : deuil et mélancolie
Le désespoir est un sentiment qui n’a rien de pathologique et qui peut atteindre tout le monde. Il est souvent lié
à une perte ou une séparation.
Le deuil est une réaction normale à une perte. Dans le cas d'une perte irréversible, on lutte contre l’oubli. Le
deuil est un processus long car il demande un désinvestissement de l’objet perdu : il faut modifier
l'investissement que l'on avait avec la personne. Ceci passe par différentes étapes/phases. Il faut faire attention à
ne pas le médicaliser (ne pas donner de médicaments) → il faut du temps (travail de deuil). Le deuil n'est
pathologique que s'il ne finit pas.
La mélancolie a le même tableau que le deuil mais c’est une maladie. La personne est affligée mais n'a subit
aucune perte réelle (CR : en général → perte de son travail, fin d'une relation ...), elle s’identifie à l'objet
perdu. La mélancolie se caractérise par des troubles de l'humeur et une intense douleur morale. Elle nécessite
un traitement médical. Il existe des mélancolies graves qui peuvent conduire au suicide et c'est là que le
psychiatre a un rôle très important à jouer (nécessité d'un traitement médical rapidement).
La dépression se situe dans la continuité du normal et du pathologique ce qui pose un problème de définition.
Se sentir un peu triste peut arriver à tout le monde, le problème c'est lorsque cela dure.
Exemple
Michel-Ange dans la Jugement Dernier représente la figure centrale d'un damné exprimant le désespoir. On
retrouve fréquemment cette pose pour exprimer la mélancolie : l’expression du visage en oméga, et le corps
lourd et figé.
Munch dans La Mélancolie représente dans la dépression mélancolique non seulement un obscurcissement de
l’existence, perçue sans espoir : l’avenir se réduit à la répétition d’un passé lourd de fautes et de regrets, à
l’idée d’un châtiment proche, mais aussi un ralentissement profond, une inhibition psychomotrice qui équivaut
à un arrêt du temps vécu. Munch était lui-même atteint de troubles bipolaires.
E. Syndrome dépressif (A SAVOIR ++)
Le syndrome dépressif se caractérise par :
Humeur dépressive
•tristesse intense : douleur morale +++
•anesthésie affective +++ (plus grave) : le patient ne ressent plus rien. CR : il se sent vide, il ne ressent
plus la souffrance et aimerait pouvoir pleurer pour se soulager mais il n'y parvient pas.
•Anhédonie ++ : manque de plaisir et de désir
Pensées négatives (impression de n'avoir accompli que des actes manqués, vision de la vie au plus-que-parfait)
•Plainte : reconstruction négative du passé (replonge dans son passé, le temps s'arrête) : si j'avais su,
j'aurai du …
•Culpabilité, indignité, auto-dépréciation (le patient se sent fautif comme s'il méritait un châtiment)
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