Travaux d`écriture clinique du stage en Medecine Générale niveau 1

DUERMG Créteil. Travaux d’écriture clinique en stage ambulatoire de niveau 1 1
STAGE EN
MEDECINE GENERALE DE NIVEAU 1
TRAVAUX D’ECRITURE CLINIQUE
Département Universitaire de Recherche et d’Enseignement en Médecine Générale
ORGANISATION DES STAGES
Le stage vous occupe 8 de vos 10 demi-journées, 2 demi-journées étant consacrées
au temps facultaire et au travail personnel. Dès le 2ème semestre, vous avez la
possibilité à Paris Est Créteil de postuler à un stage ambulatoire en médecine
générale en fonction des postes restants au choix.
Vous devez programmer vos 2 demi-journées et prévenir largement à l’avance
votre responsable de stage de ces demi-journées nécessaires à la réalisation
de votre cursus en leur fournissant la fiche d’information qui vous est remise
avant le début du stage.
Réglementairement, vous avez droit à 15 jours ouvrés (lundi au samedi) de
congé/semestre, soit 2,5 semaines/semestre. Vous êtes rémunérés pendant ces 6
semestres pour vos fonctions d’interne selon la grille indiciaire en vigueur.
Vos stages vous permettent d’exercer votre fonction de soins, en milieu hospitalier
ou en milieu ambulatoire, sous la supervision des enseignants délégués à cette
tâche. Les situations réelles de soins que vous rencontrez et que vous prenez en
charge, sont l’occasion de réfléchir et de vous poser les questions nécessaires à
l’amélioration de vos pratiques et à la construction de vos compétences. Il est
nécessaire d’identifier sur le lieu du stage l’enseignant qui a pour tâche d’être votre
référent pédagogique et qui supervisera votre réflexion. Vous devez communiquer
les coordonnées de ce référent à votre tuteur qui le mettra en copie de ses courriels
concernant vos travaux de stage.
Pour attester de cette réflexion, vous avez à formaliser et à finaliser avec l’aide et/ou
la supervision de l’enseignant, des traces écrites d’apprentissage que vous
enverrez à votre relecteur puis à votre tuteur ; une fois ces dernières acceptées,
elles pourront être validées en entretien. La version finale du journal de bord et/ou
du RSCA doit être validée par le référent pédagogique en stage. Ce dernier renvoie
un courriel en réponse à l’envoi au tuteur ou à la cellule dont il était en copie
attestant que le travail soumis a bien été élaboré pendant le stage.

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VALIDATION DES STAGES
La validation finale du stage requiert la validation par le responsable du stage
de votre présence et du travail que vous avez effectué en stage, ainsi que la
validation des traces écrites d’apprentissage par votre tuteur. A la fin du stage,
ils enverront chacun un avis de validation à la faculté permettant conjointement de le
valider. Cette double validation est nécessaire dans toutes les facultés d’Ile de
France afin de pouvoir valider les stages.
Nous attirons votre attention sur deux nécessités importantes indispensables à la
validation :
- Produire vos traces écrites en temps réel pendant le stage. A défaut, votre stage
serait invalidé et vous devriez refaire un semestre de plus.
- Effectuer les procédures de validation du stage avec le responsable du stage par voie
électronique sur le site du D.E.S d’Ile de France http://desmgidf.fr/
Les traces à produire, chacune sous forme d’un seul fichier de format compatible
.doc sont les suivantes et explicitées en détail (cf. pages suivantes) :
- Pour le stage en Médecine générale de niveau 1 (SA1), 1 Journal de Bord
Ambulatoire (JDBA) comportant en annexe les comptes rendus du Module
Accompagnement de l’interne, et 2 Récits de Situation Complexe Authentique (RSCA)
dont un peut être travaillé en Groupe d’Echange et d’Analyse de Pratiques (GEAP) cf.
pages suivante,
Ci-dessous, vous sont présentés en détail les critères présidant à la production des
traces et à leur évaluation. Le principe est exactement le même pour les différents
items des journaux de bord. Les JDBH et les JDBA ne diffèrent que par le nombre
d’items.
JOURNAL DE BORD
Votre journal de bord doit rendre compte de la chronologie de votre stage, être
renseigné toutes les semaines d’activité par ce qui vous paraîtra remarquable et ayant
nécessité un apprentissage de votre part.
La 1ère page mentionne la date et le service où vous avez effectué le stage, l’hôpital,
son agrément pour la maquette du DES. Il récapitule pour chaque item les dates des
situations pour lesquelles les items ont été travaillés.
Vous mentionnez ensuite pour chacun des travaux que vous effectuez la date et le
numéro de l'item de la grille (de 1 à 10) dans lequel ce travail s'inscrit.
Le JdB est élaboré sous la supervision du référent pédagogique de votre lieu de stage. Pour
aider à sa réalisation, vous améliorerez ou compléterez votre production lors de certains
enseignements à la faculté. Les items comportent une évaluation quantitative et qualitative.
Vous ne devez adresser à votre tuteur directeur de mémoire que des éléments supervisés et
finalisés mais vous pouvez le solliciter pour lui demander son avis.
Vous devez adresser à votre tuteur une version intermédiaire de ce journal de bord
une fois effectués 3 mois de stage.
Le JDBA « SA1 » doit comporter la totalité des situations authentiques d’exercice que vous
avez été amené à gérer en autonomie avec mention des dates, initiales du patient, motif et
résultat de consultation. Au sein de ces situations auxquelles vous êtes confrontés, vous
devez développer au minimum 40 items (les premiers items peuvent être élaborés à propos
de situations gérées en supervision directe).

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Chaque situation travaillée ne peut renseigner que sur 1 ou 2 items à la fois. Votre
production doit correspondre à ce qui est décrit comme Pertinent (P) pour chaque critère
JOURNAL DE BORD AMBULATOIRE (JDBA)
EVALUATION (Critères d'évaluation listés ci-dessous )
P
A
I
1/ Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d’éducation, occasion d’un apprentissage (au moins 10)
2/ Prescriptions médicamenteuses nouvelles (au moins 5)
3/ Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés (au moins 3)
4/ Difficultés relationnelles avec le patient ou son entourage (au moins 3)
5/ Procédures médico administratives (au moins 2)
6/ Situations de soins non programmés vous ayant posé problème (au
moins 3)
7/ Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires (au moins 3)
8/ Evaluation par le senior de la compétence à communiquer avec le patient
selon les critères de la grille Calgary simplifiée (au moins 1)
9/ Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la
décision (au moins 5)
10/ Exemples de l’apport de la supervision de l’enseignant clinicien utile
pour modifier votre décision (au moins 5)
EVALUATION GLOBALE
Les items sont cotés P Pertinent, A améliorable, I insuffisant.
Critères d'évaluation de chaque item de la grille (les critères de nombre sont donnés à
titre minimal mais la production peut être plus importante)
Vous classez les situations travaillées selon l’item où l’apprentissage est le plus
important ou le plus significatif, en ne conservant qu’un seul item ou deux items au
maximum, même si les situations peuvent souvent relever de plusieurs items. Pour chaque
item, une synthèse argumentée et pertinente doit mentionner ce que vous avez appris
d’important et que vous retenez pour le futur.
Votre production doit correspondre à ce qui est décrit ci-dessous comme Pertinent P pour
chaque item, et les critères de pertinence doivent guider votre rédaction.
1/ Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation,
occasion d’un apprentissage
P Des situations cliniques de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation sont
rapportées et datées. Elles sont en lien avec les soins primaires, de prévalence importante.
Les tableaux et la démarche sont bien décrits. Des solutions adéquates sont rapportées
avec mention du niveau de preuve s’il existe. Elles sont conclues par les synthèses
argumentées concises et pertinentes des apprentissages
A Les situations cliniques sont rapportées, datées, en lien avec les soins primaires,
de prévalence moyenne ou importante, dont les tableaux ou la démarche ne sont
que partiellement décrits, dont des solutions adéquates ou discutables sont

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rapportées avec ou sans mention du niveau de preuve, avec des synthèses
discutables des apprentissages effectués.
I Les situations biomédicales rapportées sont en nombre insuffisant, sans lien direct
avec les soins primaires, ou de prévalence faible ou moyenne, ou dont les tableaux
ou la démarche ne sont pas bien décrits, ou dont des solutions ne sont pas
rapportées ou sont inadéquates, ou sans synthèse des apprentissages effectués.
2/ Prescriptions médicamenteuses nouvelles
P Les prescriptions médicamenteuses nouvelles sont rapportées et datées, en lien avec les
soins primaires. Le contexte de prescription est bien décrit, avec mentions des
dénominations communes (DC), des classes thérapeutiques et des équivalents. Une
sélection raisonnée, utile et hiérarchisée des indications, des contre-indications et des
éventualités iatrogènes est proposée. Une synthèse argumentée de l’avis de la commission
de transparence, du SMR et de l’ASMR, de l’avis de la revue Prescrire est rédigée. Une
synthèse argumentée des apprentissages conclut le travail.
A Les prescriptions médicamenteuses sont rapportées et datées, en lien avec les
soins primaires, avec un contexte de prescription partiellement décrit, avec mentions
des DC, une sélection discutable des classes thérapeutiques ou des équivalents, ou
des indications et contre-indications, ou des éventualités iatrogènes, ou sans
posologie ou durée du traitement, ou avec synthèse insuffisante de l’avis de la
commission de transparence, du SMR et de l’ASMR, de l’avis de la revue Prescrire..
I Les prescriptions médicamenteuses rapportées sont en nombre insuffisant, ou sans
lien direct avec les soins primaires, dont les contextes ne sont pas ou mal décrits, ou
sans mention des DC, des classes thérapeutiques ou des équivalents, ou des
indications et contre-indications, ou des éventualités iatrogènes, ou sans la posologie
et de la durée du traitement, ou avec absence de l’avis de la commission de
transparence, du SMR et de l’ASMR, de l’avis de la revue Prescrire.
3/ Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
P Les incidents iatrogènes sont rapportés et datés, leurs contextes et la responsabilité de
leur survenue en soins primaires sont bien décrits et analysés. Les rapports bénéfices
risques des interventions à l’origine de la iatrogénie sont évalués. Les solutions exposées
pour les éviter sont pertinentes. Une synthèse argumentée des apprentissages conclut le
travail.
A Les incidents iatrogènes sont rapportés et datés, dont les contextes de survenue
possibles en soins primaires ne sont que partiellement décrits, ou dont la
responsabilité n’est que partiellement analysée, ou pour lesquels les rapports
bénéfices risques du ou des médicaments en cause ne sont que partiellement
évalués, ou les solutions exposées pour les éviter sont discutables
I Les incidents iatrogènes rapportés sont en nombre insuffisant, ou sans lien avec les
soins primaires, dont les contextes de survenue ne sont pas ou mal décrits, ou dont
la responsabilité n’est pas analysée, ou pour lesquels les rapports bénéfices risques
du ou des médicaments en cause ne sont pas évalués, ou les solutions exposées
pour les éviter sont absentes ou inadaptées.
4/ Difficultés relationnelles avec le patient ou son entourage
P Les difficultés relationnelles sont rapportées et datées. Leurs contextes de survenue sont
décrits précisément, leurs genèses sont analysées précisément, leurs conséquences sont
évaluées. Une élaboration d’alternatives relationnelles possibles (incluant en stage
ambulatoire les analyses faites lors du module accompagnement de l’interne) est proposée.
Une synthèse argumentée des apprentissages conclut le travail.

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A Les problèmes relationnels sont rapportés et datés, dont les contextes de
survenue ne sont que partiellement décrits, ou dont l’analyse des genèses sont
discutables, ou dont les conséquences ne sont que partiellement analysées, ou dont
les alternatives relationnelles envisagées sont discutables
I Les problèmes relationnels sont rapportés en nombre insuffisant, ou dont les
contextes de survenue ne sont pas ou mal décrits, ou dont les genèses ne sont pas
analysées ou dont les conséquences ne sont pas évaluées, ou dont les alternatives
relationnelles sont absentes ou inadaptées
5/ Procédures médico administratives
P Les procédures médico administratives sont décrites et datées. Elles sont applicables à
des patients pris en charge en ambulatoire, listant clairement les étapes à effectuer. Elles
décrivent les avantages et les inconvénients pour le patient. Une synthèse argumentée des
apprentissages conclut le travail.
A Les procédures médico administratives sont décrites et datées, plus ou moins
applicables à des patients pris en charge en ambulatoire, ne listant que partiellement
les étapes à effectuer, ou ne décrivant qu’incomplètement les avantages et les
inconvénients pour le patient
I Les procédures médico administratives sont mal décrites, ou ne concernant pas des
patients pris en charge en ambulatoire, ou ne listant pas les étapes à effectuer, ou ne
décrivant pas les avantages et les inconvénients pour le patient
6/ Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
P Les situations de soins non programmés issues de garde ou de l’activité quotidienne, sont
décrites et datées, en lien avec les soins primaires. Elles ne concernent pas des urgences
vitales. Leurs tableaux décrivent la démarche et la décision et, plus précisément, en quoi le
caractère non programmé les influence. Des solutions adéquates sont rapportées avec
mention du niveau de preuve. Elles sont conclues par les synthèses argumentées concises
et pertinentes des apprentissages.
A Les situations de soins non programmées issue de garde ou de l’activité
quotidienne, sont décrites et datées, plus ou moins en lien avec les soins primaires,
ne concernent pas des urgences vitales, avec des tableaux partiellement décrits, ou
dont la synthèse adéquate ou discutable rapporte imparfaitement les particularités et
les raisons de la décision prise dans ce cadre.
I Les situations de soins non programmées issues de garde ou de l’activité
quotidienne sont rapportées en nombre insuffisant, ou sont sans rapport avec les
soins primaires ou concernent des urgences vitales, ou dont les tableaux ne sont pas
bien décrits, ou dont la synthèse est absente ou ne rapporte pas les particularités ni
les raisons de la décision prise dans ce cadre.
7/ Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
P Les situations cliniques ayant nécessité un geste diagnostique ou thérapeutique sont
rapportées et datées. Elles sont en lien avec les soins primaires, de prévalence importante.
Les tableaux et la démarche sont bien décrits. L’indication du geste technique et ses
alternatives éventuelles sont discutées avec mention du niveau de preuve éventuel. Les
difficultés rencontrées sont mentionnées ainsi que les stratégies mises en œuvre pour les
surmonter. Une synthèse argumentée des apprentissages conclut le travail.
A Les situations cliniques ayant nécessité un geste diagnostique ou thérapeutique
sont rapportées et datées, plus ou moins en lien avec les soins primaires ou avec
des tableaux partiellement décrits, ou dont l’indication du geste technique et ses
alternatives éventuelles ne sont pas assez discutées avec mention du niveau de
preuve éventuel, ou dont la synthèse concise et pertinente mentionne
incomplètement les apprentissages et les difficultés rencontrées.