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Antoni Ricart, Manuel Avellanas, Javier Botella, Frank Mengelle, Íñigo Soteras, Toni Veres,
Miquel Vidal.
Introduction
Les médecins qui travaillent en médecine critique et de secours, en attention pré-hospitalière,
en chirurgie cardiaque ou des programmes de circulation extracorporelle (ECMO -
Extracorporeal Membrane Oxygenator) peuvent rencontrer la nécessité de devoir assister des
victimes en hypothermie accidentelle sévère. Il est important de remarquer la différenciation
des patients hypothermique qui certainement peuvent bénéficier d´un transfert vers un
hôpital tertiaire. Souvent les décisions prises lors de la première assistance font qu'un patient
soit soumis à un long déplacement vers un hôpital qui ne dispose pas des moyens adéquats
pour une assistance d'une hypothermie sévère. L'International Commision for Alpine Rescue
(http://www.ikar-cisa.org), International Society for Mountain Medicine
(http://www.ismmed.org) et le comité médical de l'Union Internationale des Associations
d'Alpinisme (http://www.uiaa.ch) ont pu promouvoir des informations et publier des
protocoles pré-hospitaliers de classification et des traitements des victimes en hypothermie
sévère en montagne (1). Les principales bases de classification, réanimation et traitement des
victimes d'hypothermie accidentelle, sont les mêmes aussi bien dans un environnement
maritime, qu´en montagne ou en zone urbaine (2).
Définition
On définit l'hypothermie comme température corporelle centrale (TCC) en dessous de 35ºC.
Elle est classifiée comme légère (TCC 35-32ºC), moyenne (TCC 32-30ºC) et sévère (inférieur à
30ºC).
Pathophysiologie
L'hypothermie, normalement est le résultat de :
• Une lésion immobilisée dans un entourage froid.
• Exposition à un entourage spécialement froid sans protection.
• Immersion en eau froide.

L'activité musculaire et les processus cataboliques de l'organisme, produisent de la chaleur ; la
chaleur se perd par radiation, convection, conduite et évaporation, particulièrement de la
vapeur d'eau provenant de la peau et des poumons.
La thermorégulation est l'équilibre entre la production de la chaleur (thermogènes) et
l'élimination de chaleur (thermolyse). C´est un équilibre actif pour maintenir la température
corporelle la plus proche possible à 37ºC pour permettre aux systèmes enzymatiques de
fonctionner. Le différentiel des températures de fonctionnement métabolique optimal est
restreint. En situation d'hypothermie légère, les mécanismes de thermorégulation
fonctionnent au maximum dans l´intention de combattre la perte de chaleur. Si la situation
empire et la température centrale continue de descendre, le système thermorégulateur
s'épuise et on arrive à la mort par faute cardiorespiratoire.
L'hypothermie produit :
Hémodynamique. Changements caractéristiques à l'électrocardiogramme (onde J d'Osborn).
Si elle est sévère, elle peut produire arythmie cardiaques létales ou asystolie. La séquence
typique est la progression depuis la bradycardie sinusale, en passant par la fibrillation
auriculaire, jusqu'à la fibrillation ventriculaire et l'asystolie. Une mauvaise position du patient
ou des changements subits de position peuvent provoquer une fibrillation ventriculaire subite
à n'importe quel moment.
Respiratoire. La tachypnée initiale est remplacée par la diminution du volume courant et de la
fréquence respiratoire ; la bronchorrhée prédispose à la pneumonie par la rétention de
sécrétions. La courbe de dissociation de l'hémoglobine se déplace à gauche compromettant la
libération d'oxygène aux tissus. Acidose respiratoire par dépression respiratoire d'origine
neurologique et hypercapnie.
Système nerveux. Le système nerveux central s´affaiblit progressivement par la
correspondante diminution de la conscience. La légère décoordination initiale progresse, en
passant par l'irritabilité et l'agitation, jusqu'à la léthargie et le coma. En hypothermie, la
diminution des demandes d'oxygène du cerveau, peut le protéger de la lésion anoxémique ou
ischiatique en cas d´arrêt cardiorespiratoire (3).
Fonction rénale. Appelé diurèse par froid est dû à l´adrénergique initiale ayant une
augmentation du débit cardiaque, un mauvais fonctionnement de la capacité tubulaire rénale
de concentration de l'urine et à une augmentation du volume plasmatique central dû à la
vasoconstriction périphérique. La perte de liquide peut être très importante pour nécessiter la
réanimation hydrique dans le traitement des victimes d'hypothermie. Le patient
hypothermique immobile a tendance à présenter rhabdomyolyse, myoglobinurie et nécrose
tubulaire aiguë.
Endocrinologie et métabolisme. Les récepteurs adrénergiques s'altèrent dans l'hypothermie
sévère, pour que les drogues vasoactives (noradrénaline, dobutamine, dopamine, etc.)
puissent ne pas être effectives, accumulant jusqu'à des niveaux toxiques et produisant des
effets non désirables quand le patient se réchauffe (4). Il apparaît à la sortie du plasma de
l'espace vasculaire à l'espace interstitiel et la conséquente hémoconcentration avec des

dysfonctions plasmatiques et endocrinologie. Normalement, l'augmentation de la sécrétion
d'insuline et la glucogenolyse, mobilisent les réserves de glucose, mais il apparaît de
l'hypoglycémie quand les réserves s'épuisent. Acidose par augmentation de la production
d'acide lactique par le tremblement et la contracture musculaire de tissus par mauvaise
perfusion.
Coagulation. Apparition de troubles comme la coagulation intra vasculaire disséminée et des
phénomènes hémorragiques. Il y a aussi des altérations de la coagulation par dysfonction de
plaquettes et prolongement du temps de coagulation par altération de la voie extrinsèque
(5,6).
Fonction hépatique. La fonction hépatique est diminuée, en apportant accumulation de
drogues non métabolisées et des difficultés dans la métabolisation de plusieurs métaboliques,
comme indique l´ acide lactique.
Extrémités. Les extrémités sont vulnérables à la congélation comme résultat de la
vasoconstriction, de l'hypo perfusion et de l'hémoconcentration.
Conséquences de l'hypothermie sur des patients traumatiques.
Au siècle dernier, décennie des années 80 la "triada letal" est considérée formée par
hypothermie, d'acidose et de coagulopathie, était la cause majeure de mortalité des blessés en
situation critique. Les patients avaient plus de probabilité de mourir dans les centres de
Médecine Intensive par acidose persistante ou coagulopathie non résolue, qu'à la phase
initiale au bloc opératoire pendant les interventions pour réparer des perforations viscérales
ou des osteosynthèses de fractures graves. Même dans les milieux urbains où le temps de
transport à l'hôpital était inférieur à 15 minutes, plus de 50% des patients avec des lésions
importantes sont en état hypothermiques lors de leurs admissions aux services d'urgences.
Naturellement le climat et la température ambiante influencent sur ce chiffre (7). En
comparaison avec des patients normothermiques, la mortalité augmente jusqu'à 50%, en
particuliers chez des patients hypothermique selon plusieurs études faites en traumatiques (8).
Les patients très jeunes ou très âgées, ceux qui présentent des brûlures, des traumatismes
cranioencéphaliques (les mécanismes de thermorégulation hypothalamiques peuvent être
altérés) et les patients qui ont une grande lésion à la moelle épinière affectant la chaine
sympathique sont spécialement propense à l'hypothermie. Ces patients doivent se considérer
poïkilothermiques ou nécessitant d´une défense de l´organisme face à la perte de chaleur. La
prévention pour minimiser la perte de chaleur si cela est nécessaire au réchauffement actif,
sont des éléments essentiels pour une bonne assistance aux blessés (9).
Classification étiologique de l'hypothermie
Hypothermie aiguë
L'hypothermie apparaît par exposition aiguë au froid intense qui dépasse les possibilités de
thermorégulation. Avant cela, les réserves de glycogène se sont épuisées avec le tremblement
et les changements des fluides corporels mentionnés antérieurement. Ce type d'hypothermie

est donné comme exemple aux victimes d'avalanche ou dans l'immersion en eau froide. Dans
ces cas la réaction au froid apparaît les 4-5 premières minutes. Cela commence par une
adrénergique avec vasoconstriction périphérique, de l'hyperventilation et de la tachycardie,
pouvant se déclarer dès les premiers instant de l'immersion, l'étouffement ou à l arrêt
cardiorespiratoire, par reflet vagal et spasme de glotte. Les premiers survivants de ce premier
choc par froid, l'hypothermie peut surgir dans les 30 minutes environ qui suivent (10). Le
temps de survie dépendra du bilan entre l'efficacité de la réponse thermorégulatrice possible,
les vêtements, l'isolation et la température de l'air ou de l'eau (11).
Hypothermie subaiguë
Elle peut affecté un alpiniste isolé en montagne. Il y a une lente, mais continue, perte de
chaleur et déplétion progressive des réserves énergétiques. Le taux des survivants dépend de
la situation physique et mentale du sujet, de son équipement et de la sévérité des conditions
de l´environnement. Les liquides transvasés apparaissent entre les différents compartiments
corporels et l'hypovolémie, mentionnés antérieurement, et la nécessité de réanimation avec
des liquides intraveineux par le réchauffement.
Hypothermie subchronique.
L'exemple classique est celui du patient âgé, immobilisé par fracture du col du fémur par une
chute chez lui. L'hypothermie est le commencement insidieux et lent mais compliquée par la
déplétion des réserves d'énergie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, acidose
métabolique et hypovolémie dus aux changements lors de la distribution des liquides déjà
décrite. La réanimation est complexe par l'instabilité hémodynamique, les comorbidités des
personnes âgées et les fréquentes complications comme les infections du traitement
respiratoire et de l'ischémie myocardique ou des extrémités, raisons d´une mortalité élevée.
Le réchauffement doit être lent et très soigné pour les patients très fragiles.
Assistance pré-hospitalière.
Lors de la première assistance sur le lieu de l'accident un thermomètre hypothermique doit
être utilisé qui atteindra des températures basses (1) pour mesurer la température centrale.
Classification et catégories de pronostics de l'hypothermie dans la première assistance selon
la situation clinique.
La Société Suisse de Médecine en Montagne a proposé une méthode très pratique et la plus
utilisée, qui est basée seulement sur la température centrale et qui peut être menée à terme
par du personnel non professionnel médicalisé et avec peu d´expérience (1) :
• Degré I. Patient conscient et tremblant (35-32ºC).
• Degré II. Patient somnolent qui ne tremble pas (32-28ºC).
• Degré III. Patient inconscient mais avec des signes vitaux présents (28-24ºC).

• Degré IV. Absence de signes vitaux ; mort apparent (24-13ºC).
• Degré V. Mort par hypothermie irréversible (température central inférieur à 13ºC).
Des patients sévèrement hypothermiques sont ranimés avec succès après plusieurs heures en
asystolie. Le cas décrit ayant la température centrale la plus basse a pu être réanimé sans
lésions neurologiques qui a atteint 13,7ºC (12). Évidemment, le défi majeur pour les cliniciens
est la différence entre les degrés IV et V de la victime. Les données qui différencient le degré V
sont :
1. - Le thorax et l'abdomen ne sont pas compressibles.
2. - Le cœur est toujours en asystolie (au degré IV il peut y avoir de l'asystolie ou de la
fibrillation ventriculaire).
3. - La température centrale est inférieure à 13ºC.
4. - Le potassium est supérieur à 12 mEq/L.
Naturellement, toutes les victimes atteintes d´hypothermie ne peuvent être ranimées;
l'hypothermie peut être la conséquence et non pas la cause de mort et par conséquent il est
déconseillé de réanimer et de réchauffer ces patients. Il est important de mentionner que
quelques blessures létales sont contre-indiquées pour la réanimation.
Les victimes d'avalanches, le temps d'enterrement à la neige et la présence d'un trou d'air près
des voies respiratoires sont des facteurs « pronostics ». Les victimes enterrées plus de 35
minutes sans trou d'air ne survivent pas. Malgré tout, avec un temps d'enfouissement
supérieur à 35 minutes mais avec trou d'air, traiter l'hypothermie peut être la clé de la survie
de la victime après l'extraction. L'extraction doit être soignée et douce puisque une
manipulation négligé peut produire fibrillation ventriculaire ou asystolie. En absence de signes
vitaux, quand on suppose que la victime est en asystolie et la température centrale est
supérieure à 32ºC, à la réanimation on ajoutera le support vital avancé selon protocole
habituel. Si succès, le patient sera transporté dans un centre hospitalier avec des possibilités
d'assistance intensive. S'il n y a pas de succès après 20 minutes de réanimation on peut
considérer le patient mort. Dans le cas d'enfouissement prolongé, si la température centrale
est inférieure à 32ºC en présence d´un trou d'air et sans obstruction des voies respiratoires
par neige ou par vomissement, on supposera qu´il s´agit d'hypothermie sévère degré IV ; dans
ce cas on commencera le support vital avancé et le réchauffement. Malgré ceci, si la voie
aérienne se montre obstruée, la victime se considérera non réanimable.
Algorithme de l'assistance pré-hospitalière du patient avec hypothermie accidentelle sévère.
Algorithme 1.
(Légende : SVA : support vital avancé. RCP : réanimation cardio-pulmonaire. PIAR : protocole
d'induction anesthésique rapide. UCI : unité de soins intensifs. CEC : circulation
extracorporelle.