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TRAITEMENT DE L'HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE SÉVÈRE. Antoni Ricart, Manuel Avellanas, Javier Botella, Frank Mengelle, Íñigo Soteras, Toni Veres, Miquel Vidal. Introduction Les médecins qui travaillent en médecine critique et de secours, en attention pré-hospitalière, en chirurgie cardiaque ou des programmes de circulation extracorporelle (ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenator) peuvent rencontrer la nécessité de devoir assister des victimes en hypothermie accidentelle sévère. Il est important de remarquer la différenciation des patients hypothermique qui certainement peuvent bénéficier d´un transfert vers un hôpital tertiaire. Souvent les décisions prises lors de la première assistance font qu'un patient soit soumis à un long déplacement vers un hôpital qui ne dispose pas des moyens adéquats pour une assistance d'une hypothermie sévère. L'International Commision for Alpine Rescue International Society for Mountain Medicine (http://www.ikar-cisa.org), (http://www.ismmed.org) et le comité médical de l'Union Internationale des Associations d'Alpinisme (http://www.uiaa.ch) ont pu promouvoir des informations et publier des protocoles pré-hospitaliers de classification et des traitements des victimes en hypothermie sévère en montagne (1). Les principales bases de classification, réanimation et traitement des victimes d'hypothermie accidentelle, sont les mêmes aussi bien dans un environnement maritime, qu´en montagne ou en zone urbaine (2). Définition On définit l'hypothermie comme température corporelle centrale (TCC) en dessous de 35ºC. Elle est classifiée comme légère (TCC 35-32ºC), moyenne (TCC 32-30ºC) et sévère (inférieur à 30ºC). Pathophysiologie L'hypothermie, normalement est le résultat de : • Une lésion immobilisée dans un entourage froid. • Exposition à un entourage spécialement froid sans protection. • Immersion en eau froide. L'activité musculaire et les processus cataboliques de l'organisme, produisent de la chaleur ; la chaleur se perd par radiation, convection, conduite et évaporation, particulièrement de la vapeur d'eau provenant de la peau et des poumons. La thermorégulation est l'équilibre entre la production de la chaleur (thermogènes) et l'élimination de chaleur (thermolyse). C´est un équilibre actif pour maintenir la température corporelle la plus proche possible à 37ºC pour permettre aux systèmes enzymatiques de fonctionner. Le différentiel des températures de fonctionnement métabolique optimal est restreint. En situation d'hypothermie légère, les mécanismes de thermorégulation fonctionnent au maximum dans l´intention de combattre la perte de chaleur. Si la situation empire et la température centrale continue de descendre, le système thermorégulateur s'épuise et on arrive à la mort par faute cardiorespiratoire. L'hypothermie produit : Hémodynamique. Changements caractéristiques à l'électrocardiogramme (onde J d'Osborn). Si elle est sévère, elle peut produire arythmie cardiaques létales ou asystolie. La séquence typique est la progression depuis la bradycardie sinusale, en passant par la fibrillation auriculaire, jusqu'à la fibrillation ventriculaire et l'asystolie. Une mauvaise position du patient ou des changements subits de position peuvent provoquer une fibrillation ventriculaire subite à n'importe quel moment. Respiratoire. La tachypnée initiale est remplacée par la diminution du volume courant et de la fréquence respiratoire ; la bronchorrhée prédispose à la pneumonie par la rétention de sécrétions. La courbe de dissociation de l'hémoglobine se déplace à gauche compromettant la libération d'oxygène aux tissus. Acidose respiratoire par dépression respiratoire d'origine neurologique et hypercapnie. Système nerveux. Le système nerveux central s´affaiblit progressivement par la correspondante diminution de la conscience. La légère décoordination initiale progresse, en passant par l'irritabilité et l'agitation, jusqu'à la léthargie et le coma. En hypothermie, la diminution des demandes d'oxygène du cerveau, peut le protéger de la lésion anoxémique ou ischiatique en cas d´arrêt cardiorespiratoire (3). Fonction rénale. Appelé diurèse par froid est dû à l´adrénergique initiale ayant une augmentation du débit cardiaque, un mauvais fonctionnement de la capacité tubulaire rénale de concentration de l'urine et à une augmentation du volume plasmatique central dû à la vasoconstriction périphérique. La perte de liquide peut être très importante pour nécessiter la réanimation hydrique dans le traitement des victimes d'hypothermie. Le patient hypothermique immobile a tendance à présenter rhabdomyolyse, myoglobinurie et nécrose tubulaire aiguë. Endocrinologie et métabolisme. Les récepteurs adrénergiques s'altèrent dans l'hypothermie sévère, pour que les drogues vasoactives (noradrénaline, dobutamine, dopamine, etc.) puissent ne pas être effectives, accumulant jusqu'à des niveaux toxiques et produisant des effets non désirables quand le patient se réchauffe (4). Il apparaît à la sortie du plasma de l'espace vasculaire à l'espace interstitiel et la conséquente hémoconcentration avec des dysfonctions plasmatiques et endocrinologie. Normalement, l'augmentation de la sécrétion d'insuline et la glucogenolyse, mobilisent les réserves de glucose, mais il apparaît de l'hypoglycémie quand les réserves s'épuisent. Acidose par augmentation de la production d'acide lactique par le tremblement et la contracture musculaire de tissus par mauvaise perfusion. Coagulation. Apparition de troubles comme la coagulation intra vasculaire disséminée et des phénomènes hémorragiques. Il y a aussi des altérations de la coagulation par dysfonction de plaquettes et prolongement du temps de coagulation par altération de la voie extrinsèque (5,6). Fonction hépatique. La fonction hépatique est diminuée, en apportant accumulation de drogues non métabolisées et des difficultés dans la métabolisation de plusieurs métaboliques, comme indique l´ acide lactique. Extrémités. Les extrémités sont vulnérables à la congélation comme résultat de la vasoconstriction, de l'hypo perfusion et de l'hémoconcentration. Conséquences de l'hypothermie sur des patients traumatiques. Au siècle dernier, décennie des années 80 la "triada letal" est considérée formée par hypothermie, d'acidose et de coagulopathie, était la cause majeure de mortalité des blessés en situation critique. Les patients avaient plus de probabilité de mourir dans les centres de Médecine Intensive par acidose persistante ou coagulopathie non résolue, qu'à la phase initiale au bloc opératoire pendant les interventions pour réparer des perforations viscérales ou des osteosynthèses de fractures graves. Même dans les milieux urbains où le temps de transport à l'hôpital était inférieur à 15 minutes, plus de 50% des patients avec des lésions importantes sont en état hypothermiques lors de leurs admissions aux services d'urgences. Naturellement le climat et la température ambiante influencent sur ce chiffre (7). En comparaison avec des patients normothermiques, la mortalité augmente jusqu'à 50%, en particuliers chez des patients hypothermique selon plusieurs études faites en traumatiques (8). Les patients très jeunes ou très âgées, ceux qui présentent des brûlures, des traumatismes cranioencéphaliques (les mécanismes de thermorégulation hypothalamiques peuvent être altérés) et les patients qui ont une grande lésion à la moelle épinière affectant la chaine sympathique sont spécialement propense à l'hypothermie. Ces patients doivent se considérer poïkilothermiques ou nécessitant d´une défense de l´organisme face à la perte de chaleur. La prévention pour minimiser la perte de chaleur si cela est nécessaire au réchauffement actif, sont des éléments essentiels pour une bonne assistance aux blessés (9). Classification étiologique de l'hypothermie Hypothermie aiguë L'hypothermie apparaît par exposition aiguë au froid intense qui dépasse les possibilités de thermorégulation. Avant cela, les réserves de glycogène se sont épuisées avec le tremblement et les changements des fluides corporels mentionnés antérieurement. Ce type d'hypothermie est donné comme exemple aux victimes d'avalanche ou dans l'immersion en eau froide. Dans ces cas la réaction au froid apparaît les 4-5 premières minutes. Cela commence par une adrénergique avec vasoconstriction périphérique, de l'hyperventilation et de la tachycardie, pouvant se déclarer dès les premiers instant de l'immersion, l'étouffement ou à l arrêt cardiorespiratoire, par reflet vagal et spasme de glotte. Les premiers survivants de ce premier choc par froid, l'hypothermie peut surgir dans les 30 minutes environ qui suivent (10). Le temps de survie dépendra du bilan entre l'efficacité de la réponse thermorégulatrice possible, les vêtements, l'isolation et la température de l'air ou de l'eau (11). Hypothermie subaiguë Elle peut affecté un alpiniste isolé en montagne. Il y a une lente, mais continue, perte de chaleur et déplétion progressive des réserves énergétiques. Le taux des survivants dépend de la situation physique et mentale du sujet, de son équipement et de la sévérité des conditions de l´environnement. Les liquides transvasés apparaissent entre les différents compartiments corporels et l'hypovolémie, mentionnés antérieurement, et la nécessité de réanimation avec des liquides intraveineux par le réchauffement. Hypothermie subchronique. L'exemple classique est celui du patient âgé, immobilisé par fracture du col du fémur par une chute chez lui. L'hypothermie est le commencement insidieux et lent mais compliquée par la déplétion des réserves d'énergie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, acidose métabolique et hypovolémie dus aux changements lors de la distribution des liquides déjà décrite. La réanimation est complexe par l'instabilité hémodynamique, les comorbidités des personnes âgées et les fréquentes complications comme les infections du traitement respiratoire et de l'ischémie myocardique ou des extrémités, raisons d´une mortalité élevée. Le réchauffement doit être lent et très soigné pour les patients très fragiles. Assistance pré-hospitalière. Lors de la première assistance sur le lieu de l'accident un thermomètre hypothermique doit être utilisé qui atteindra des températures basses (1) pour mesurer la température centrale. Classification et catégories de pronostics de l'hypothermie dans la première assistance selon la situation clinique. La Société Suisse de Médecine en Montagne a proposé une méthode très pratique et la plus utilisée, qui est basée seulement sur la température centrale et qui peut être menée à terme par du personnel non professionnel médicalisé et avec peu d´expérience (1) : • Degré I. Patient conscient et tremblant (35-32ºC). • Degré II. Patient somnolent qui ne tremble pas (32-28ºC). • Degré III. Patient inconscient mais avec des signes vitaux présents (28-24ºC). • Degré IV. Absence de signes vitaux ; mort apparent (24-13ºC). • Degré V. Mort par hypothermie irréversible (température central inférieur à 13ºC). Des patients sévèrement hypothermiques sont ranimés avec succès après plusieurs heures en asystolie. Le cas décrit ayant la température centrale la plus basse a pu être réanimé sans lésions neurologiques qui a atteint 13,7ºC (12). Évidemment, le défi majeur pour les cliniciens est la différence entre les degrés IV et V de la victime. Les données qui différencient le degré V sont : 1. - Le thorax et l'abdomen ne sont pas compressibles. 2. - Le cœur est toujours en asystolie (au degré IV il peut y avoir de l'asystolie ou de la fibrillation ventriculaire). 3. - La température centrale est inférieure à 13ºC. 4. - Le potassium est supérieur à 12 mEq/L. Naturellement, toutes les victimes atteintes d´hypothermie ne peuvent être ranimées; l'hypothermie peut être la conséquence et non pas la cause de mort et par conséquent il est déconseillé de réanimer et de réchauffer ces patients. Il est important de mentionner que quelques blessures létales sont contre-indiquées pour la réanimation. Les victimes d'avalanches, le temps d'enterrement à la neige et la présence d'un trou d'air près des voies respiratoires sont des facteurs « pronostics ». Les victimes enterrées plus de 35 minutes sans trou d'air ne survivent pas. Malgré tout, avec un temps d'enfouissement supérieur à 35 minutes mais avec trou d'air, traiter l'hypothermie peut être la clé de la survie de la victime après l'extraction. L'extraction doit être soignée et douce puisque une manipulation négligé peut produire fibrillation ventriculaire ou asystolie. En absence de signes vitaux, quand on suppose que la victime est en asystolie et la température centrale est supérieure à 32ºC, à la réanimation on ajoutera le support vital avancé selon protocole habituel. Si succès, le patient sera transporté dans un centre hospitalier avec des possibilités d'assistance intensive. S'il n y a pas de succès après 20 minutes de réanimation on peut considérer le patient mort. Dans le cas d'enfouissement prolongé, si la température centrale est inférieure à 32ºC en présence d´un trou d'air et sans obstruction des voies respiratoires par neige ou par vomissement, on supposera qu´il s´agit d'hypothermie sévère degré IV ; dans ce cas on commencera le support vital avancé et le réchauffement. Malgré ceci, si la voie aérienne se montre obstruée, la victime se considérera non réanimable. Algorithme de l'assistance pré-hospitalière du patient avec hypothermie accidentelle sévère. Algorithme 1. (Légende : SVA : support vital avancé. RCP : réanimation cardio-pulmonaire. PIAR : protocole d'induction anesthésique rapide. UCI : unité de soins intensifs. CEC : circulation extracorporelle. 1ere. exploration oui Réactif? Non Trembler? Lésions mortelles oui Non oui Déclarer mort Non Respire? Non Si. Capacité cardiaque suffisant. Enlever vêtement mouillé. PIAR, intubation et ventilation Isolation thermique Nourriture et boisson chaudes Peut-il avaler. Réchauffement passif Il y a pouls central? oui Non SVA Intuber Ventilé Réchauffement externe o air chaud Maximum 3 défibrillations Drogues vasoactives RCP seulement s il peut être maintenu continuellement Enlever vêtement mouillé Isoler Manipuler soigneusement Réchauffement actif optionnel Considérer transfert à hôpital en cas de lésions Réchauffement externe ou air chaud Transfert sous support vital vers hôpital avec UCI i CEC Guides de réanimation deuxième selon le degré d'hypothermie. Degré I. Fournir des vêtements et isoler du vent, de la pluie et de la neige. Donner des boissons chaudes et sucrées et de la nourriture. Encourager à trembler ou à faire de l´exercice, dans la mesure où ce soit possible, pour générer de la chaleur. On doit considérer la possibilité d'évacuation si on suspecte une lésion occulte ou quelque comorbidité existante qui ait pu précipiter l'hypothermie, comme par exemple les indigestions d'alcool ou autres toxiques. Degré II. Le patient ne tremble pas et est vulnérable aux troubles du rythme par une manipulation âpre ou non soigné. On doit assister en décubitus latéral pour protéger la voie aérienne (sauf, évidemment, dans le cas de soupçon de lésion de la colonne vertébrale), on doit le réchauffer avec les moyens dont on dispose . S'il maintient les reflexes nausées, il est capable d'avaler sans risque de broncoaspiration, des boissons chaudes et sucrées et des aliments doivent être donnés. Transférer dans un hôpital ayant des possibilités de soins intensifs. Les victimes d'avalanche ou d'accidents aquatiques qui ont été enterrés dans la neige ou submergés mais qui ont survécu, auront des risques élevés de complications respiratoires comme œdème pulmonaire, embarras pulmonaire ou pneumonitis par broncoaspiration (13). Degré III. Le patient présente une réduction de la conscience et doit se considérer à un pas de la fibrillation ventriculaire ou de l'asystolie s'il est manipulé de façon inappropriée. On considère prudent de procéder à une intubation et à une connexion à ventilation de manière que la voie aérienne soit protégée et cela optimisera la ventilation, mais seulement si on peut maintenir ce traitement pendant le transport. Obtenir une voie veineuse peut être difficile pour la vasoconstriction et pour les conditions environnantes mais essentiels pour une séquence rapide d'induction anesthésique et d'intubation. Il y a un risque pour que la laryngoscopie et l'intubation précipitent la fibrillation ventriculaire ou l'asystolie et que le temps nécessaire pour la manœuvre prolonge excessivement le temps d'extraction et d'évacuation, chaque cas doit être évalué individuellement. On mettra en place des mesures d'isolation et de réchauffement pour minimiser les pertes de chaleur ultérieures. Transfert vers un hôpital tertiaire avec des possibilités de réchauffement central par voie BCE (pompe circulation extracorporelle) ou avec ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygénateur). Degré IV. Patient sévèrement hypothermique et apparemment mort. Reflexes tendineux absents, pupilles mydriatiques et non réactives à la lumière. La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) doit être commencée immédiatement à condition qu´une fois le procès commencé on puisse le continuer jusqu'à l´arrivée à l'hôpital de référence (14, 15). Cette affirmation s'explique parce qu´en hypothermie sévère il est difficile de confirmer la présence de rythme cardiaque ou de ventilation spontanée et que la RCP peut provoquer, par elle même, l'apparition de fibrillation ventriculaire, l'arrêter pourrait être mortel pour le patient. Ces victimes doivent être transportées immédiatement à un hôpital tertiaire avec des possibilités de CEC ou ECMO ; les déplacer de façon initiale à un hôpital sans ces possibilités peut faire perdre un temps précieux pour la survivance du patient. En situations plus isolées ou lointaines, sans hôpital tertiaire à des kilomètres, d´ autres méthodes de traitement peuvent être utilisés (16). Support vital avancé en hypothermie. Intubation et connexion à ventilation mécanique avec stratégie ventilatoire protectrice (Pression finale d'expiration positive élevée [PEEP], volume courant bas). Palper le pouls carotide ou, s'il est possible, d'observer la courbe de l'électrocardiogramme pendant plus de 60 secondes avant de conclure à une asystolie et à une absence du débit cardiaque. Si la victime n'a pas de pouls carotide ou il y a des doutes, commencer la réanimation cardiopulmonaire immédiatement (Rappeler l'observation antérieure mentionnée : seulement dans le cas où l´on peut continuer le traitement jusqu'à l'arrivée à l'hôpital). La relation massage cardiaque / ventilation doit être la même que pour le patient normothermique : 60 compressions et 15 inspirations par minute. Les liquides intraveineux doivent être chauds / tempérés et pas à température ambiante. Les solutions avec du lactate (Ringer, Hartmann) ne doivent pas être utilisées car en hypothermie la métabolisation hépatique du lactate peut être affectée, en ayant acidose lactique plasmatique franche (17). Il a été démontré que l'adrénaline améliore la perfusion coronaire en asystolie par hypothermie, mais n'augmente pas la survie, par les expériences faites sur les porcs (18, 19). L'adrénaline et d'autres drogues vasoactives doivent être données avec beaucoup de prudence et sous connaissance d'expert quand la température centrale est inférieure à 30ºC pour deux motifs : a) les récepteurs adrénergiques répondent mal à des basses températures et b) la diminution du métabolisme des drogues peut amener à des concentrations plasmatiques pouvant être toxiques par une drogue donnée à plusieurs reprises, pouvant produire des effets non désirables quand la température centrale augmente. L'amiodarone présente les mêmes problèmes (20). Lorsque la température centrale, par un réchauffement, est supérieure à 30ºC, les intervalles entre les successives doses des médicaments sont multiplier par deux jusqu'à ce que la température centrale se rapproche de la normalité ; à partir de là les doses peuvent être habituelles pour n'importe quelle réanimation. Les troubles du rythme qui apparaissent en hypothermie, sauf la fibrillation ventriculaire, tendent à se résoudre spontanément quand la température centrale se normalise. La bradycardie sinusal peut être considérée physiologique et il n´est pas nécessaire d´utiliser l´ holter sauf s'il persiste après le réchauffement. La défibrillation peut être utilisé avant l'arrivée à l'hôpital, mais pas plus de trois fois si elle n'est pas effective, bien que la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire persistent après trois décharges, jusqu'à ce que la température centrale soit supérieure aux 30ºC (21, 22). Effet de rechute (Afterdrop). On appelle l'effet de rechute ou "afterdrop" la diminution constante de la température centrale quand la victime a déjà été protégée du froid et qui apparaît pendant le réchauffement, aussi bien externe qu'interne. Il est important de garder en mémoire la raison de la diminution de la température centrale qui peut provoquer une fibrillation ventriculaire malgré le commencement du réchauffement (23). Cela est dû à la redistribution de sang provenant de territoires froids qui retourne au noyau central quand le débit cardiaque réapparait par des manœuvres de réanimation ou de réchauffement (24, 25, 26). Collapsus péri-rescapés. Il existe beaucoup d'exemples de victimes qui ont été rescapée dans un état, apparemment stable et conscient, qui présentent une situation de collapsus avec des symptômes que commence de la syncope jusqu'à la fibrillation ventriculaire et l'asystolie (27). Des morts subites se sont produites, avant, pendant ou immédiatement après le sauvetage ; et 24 heures plus tard (28-30). L'extraction verticale de la victime peut augmenter ce risque par pertes de liquides importantes (27) ; ceci peut être évité en gardant horizontalement la victime. Isolation et réchauffement. Les mesures générales sont les suivantes : protéger du froid, manipuler soigneusement le patient, retirer tous ses vêtements mouillés, normalement en les coupant. La victime doit être isolée du sol et protégée du vent, de la pluie ou de la neige. Le réchauffement peut être : A) Endogène (en aidant le patient à trembler ou à faire de l´ exercice et à produire sa propre chaleur). B) Externe passif (couvertures en ambiance chaude, permettant que la production endogène de chaleur chauffe graduellement le patient. C´ est une méthode qu'on peut seulement utiliser sur des patients conscients souffrant d'hypothermie modérée). C) Externe actif (application de chaleur avec des sacs chimiques ou d'eau chaude ou avec des tapis électriques). D) Interne actif (infusion de liquides intraveineux chauds, air inspiratoire humidifiant et chaud, lavés avec du sérum chaud d'estomac, cavité pleurale, péritonéale ou vésical. En dernier lieu le réchauffement avec circulation extracorporelle. Réchauffement pré-hospitalier. Lors de la première assistance, le plus important est d'éviter que la victime continue de perdre de la chaleur et par conséquent, qu´il y ait diminution de la température centrale et augmentation du risque de fibrillation ventriculaire. Le réchauffement actif doit commencer durant la première assistance, étant sous entendu que la manipulation du patient rescapé soit sure et sous contrôle. La méthode la plus pratique et facile pour le réchauffement est de placer des bouillottes chaudes ou similaires sur la peau dans les zones où passent les grands vaisseaux (cou, aisselles, thorax, abdomen et aines) (31). Administrer de l'air ou de l'oxygène humidifié et chaud ont quelques avantages, si l´on dispose de la technologie nécessaire (32, 33). La technique appelée "des anastomoses arterioveineuse" peut être utile dans un campement de base ou dans un navire en haute mer : les bras et/ou les jambes sont submergés dans l´ eau à 42-45ºC en essayant d´acquérir un réchauffement entre 6,1 et 9,9ºC par heure respective (35). Les anastomoses arterioveineuses des doigts, des mains et des pieds agissent comme des échanges de chaleur dans cette technique si élégante. L'immersion complète du corps dans de l´ eau chaude est contre indiqué parce que le réchauffement rapide de la superficie peut provoquer une vasodilatation massive, de l´hypotension, des dirimes et un collapsus cardiovasculaire. Soins intensifs hospitaliers. Algorithme 2. Soins intensifs Traitement des traumatismes et hémorragies Réchauffement simultané Hémodynamique stable “Rythme de perfusion” Hémodynamique instable “Sans rythme de perfusion” Réchauffement lent 1-2ºC par heure Réchauffement rapide plus de 2ºC par heure Bourses chaudes Ventilation avec air chaud Réchauffement externe Circulation extracorporel Lavage pleural ou vésical ECMO. Correction simultané de troubles métaboliques Algorithme 3. Traitement dans une Unité de Soins Intensifs des Hôpitaux de 2e et 3e niveaux Evaluation Initiale Monitorisation Hª Clinique. Etiologie de l’ hypothermie. Présence d’asystolie. ECG. Température centrale. Exploration clinique. Rx Thorax. Analyses: urée, glucose, ions, équilibre acidebase, gazométrie, hémogramme, coagulation. ECG. Tª central. TA. PVC. Diurèses. Ion. Glucose. Equilibre acide-base. Hémogramme. Coagulation. Si asystolie: support vital avancé jusqu à TªCentral>32 ºC Réchauffement adéquat . Phosphore Si Tª > 30ºC-32ºC - Défibrillation - Holter - Anti-arythmiques Exploration et diagnostic Selon Tª central. Lésions traumatiques associés Situation clinique de la victime. Pathologie associée Expériences de l’ équipe réanimateur. Traitement soigné de la victime . Potassium Election de la technique de réchauffement Techniques disponibles. Contrôle arythmies. TA 70- 100 mmHg. Contrôle électrolytique Il est préférable: SpO2, SVCO2, débit cardiaque (sans cathétérisation pulmonaire). Glycémie 110-180 mg/dL/6-10 mmol/L. SaO2 94-96% Autres mesures Volémie adéquate: Assurer: PVC 7-12 mmHg Ventilation Reposer avec SF chaud 3740ºC Oxygénation - 500 mL en 5-10 min chaque 20 min V. Mécanique Contrôle fréquent de la glycémie Contrôle Coagulation Hb ≥ 9 g/dl Traitement étiologie de la hypothermie - 30 mL/kg en 30 min Si Tª > 30ºC i TAM <70, Evaluer: - Noradrénaline - Dopamine - Dobutamine Le traitement hospitalier de l'hypothermie doit être la continuité de la première assistance (extraction, évaluation, protection, réanimation) et de la deuxième assistance (surveillance, réchauffement, réanimation, transport). La stabilité cardiovasculaire, est seulement atteinte lorsque la température centrale cesse de diminuer et que le réchauffement a commencé. Les corrections métaboliques, les troubles hydroélectrolitiques et le replacement des liquides intravasculaires doivent être faits de façon parallèle. À l'hôpital, la mesure de la température oesophagique ou vésicale est plus démonstrative de la réalité que la rectale. Ni la méthode ni la vitesse de réchauffement ne dépendent de la température centrale. La décision dépendra de la présence ou de l´absence de rythme cardiaque qui permettra (ou non) une bonne perfusion périphérique. Les patients qui souffrent de l'hypothermie sévère mais ayant un bon rythme cardiaque et une perfusion adaptée peuvent être réchauffés avec de l'air chaud ; cette méthode a été effective et permet ainsi une bonne récupération fonctionnelle (36, 37). En présence d'asystolie et d'hypothermie sévères, la priorité est de restaurer un bon rythme cardiaque. Le réchauffement doit être rapide (plus de 2ºC par heure) en utilisant des méthodes invasives. Un hôpital qui ne dispose pas de systèmes de pompe de circulation extracorporelle (BCE) ou un oxygénateur extracorporel de membrane (Extra Corporeal Membrane Oxigenator ; ECMO) le réchauffement seulement peut se faire par hémofiltration vénoveineuse ou arterioveineuse (38, 39) ou par lavage des cavités pleurales, péritonéales ou vésicales avec du sérum chaud ce qui permet de chauffer le cœur et les grands vaisseaux. Quelques cas d'ischémie mésentérique avec de mauvais résultat ont été trouvés, après un réchauffement avec lavage péritonéal. Au moment de la sélection de ces patients sur le lieu de l'accident, il n'y a aucune raison d´évacuer des patients hypothermiques ayant asystolie ou fibrillation ventriculaire dans un hôpital sans BCE ou de l'ECMO puisque ces techniques sont celles qui se sont montré les plus adéquates pour le réchauffement des patients avec asystolie (40-43). Une fois récupéré la stabilité hémodynamique, il est recommandé de continuer le traitement standard de réanimation et les révisions, car il sera nécessaire de poursuivre le séjour dans une unité accueillant les patients critiques d'un hôpital du 2e ou 3e. Niveau. Il n'y a aucunes preuves que la prescription de corticostéroïdes ou d'antibiotiques soit efficace sauf dans le cas de problème infectieux ajouté (44). Une alternative d'organisation d'assistance aux victimes d'hypothermie accidentelle à long terme, serait de renforcer l'utilisation des systèmes d' hémofiltration venoveineuse ou arterioveineuse dans les hôpitaux de deuxième niveau, ce qui représenterait deux avantages : • Une technique plus accessible, moins chère et sûrement plus proche de l'accident, que les systèmes BCE ou ECMO, des hôpitaux tertiaires, bien qu'il ne soit pas prouvé l´efficacité sur les patients avec asystolie ou fibrillation ventriculaire. • Ce système a l'avantage en plus que le circuit peut fonctionner sans héparine, ce qui peut être utile sur les patients ayant des traumatismes qui contre-indiquent le réchauffement avec BCE ou ECMO. De cette façon, ils pourraient évider le déplacement vers un hôpital tertiaire, normalement plus éloigné. Bases du réchauffement extracorporel. La vitesse de réchauffement peut être si élevée qu´il peut atteindre 10ºC par heure. La récupération complète sans lésion neurologique est possible même après 2 heures en asystolie. L'index de survie peut être de 64% de ces patients qui ne présentaient pas d'asphyxie préalable à l'hypothermie. En revanche, ces patients hypothermiques par immersion ou enterrés par une avalanche avant l'hypothermie, ont un très mauvais pronostic (45) par asphyxie préalable à l'hypothermie. La vitesse de réchauffement dépend de la relation entre la température du sang et du flux que la pompe extracorporelle permettra. En chirurgie cardiaque élective est reconnu comme gradients de température élevés entre le sang du circuit et la température centrale du patient qui ont un pronostic neurologique très mauvais (46). Normalement, une pompe avec un gradient circuit/patient entre 5 et 10ºC est utilisée et permet le réchauffement interne et externe en même temps, en minimisant l'effet "afterdrop". La température du sang non réintroduit doit jamais dépasser les 40ºC puisque des températures plus élevées produisent une dénaturalisation cellulaire et humorale des composants du sang. Avec le changement de température la solvabilité du CO2 et du pH du sang changent, parce que les gazométries de sang artériel, qui basés sur l´échantillon à 37ºC, peuvent ne pas refléter la réalité du patient. Cliniquement, avec le réchauffement, une alcalose respiratoire apparaît, plus ou moins affectée par d´autres variables comme l'acidose métabolique préalable. Il y a encore débats sur la meilleure façon pour traiter le pH et la ventilation du patient en ce moment. Le traitement sous forme "pH-stat" maintient le pH stable en apportant CO2 extra à la ventilation du patient. Le traitement sous forme "Alfa-stat" se base sur la diminution de la ventilation pour maintenir le pH stable à 7,40. Le comité d'experts des associations mentionnées à l'introduction recommandent la méthode "Alfa-stat". Appareils pour le réchauffement extracorporel. Nous pouvons classifier les indications en deux situations : 1) Patients avec un débit cardiaque présent et suffisant et 2) Patients avec un débit cardiaque inexistant ou insuffisant. Patients ayant un débit cardiaque suffisant. 1) Circuit de réchauffement venoveineux. C´est un circuit simple qui consiste en une tubulure large (30 French = 0,38 pouces = 9,5 mm), une pompe centrifuge et un échange de chaleur (par exemple le modèle ECMO - Extracorporeal Membrane Oxygenator- Therm (Medtronic). L'accès percutané, de façon préférentielle sur une veine fémorale. Le circuit peut fonctionner sans héparine ce qui représente un bénéfice évident pour les patients avec des traumatismes. Le placement de cathéters fémoraux de cette épaisseur oblige à une dissection vasculaire (Collaboration de chirurgien vasculaire ou de chirurgien cardiaque). 2) Hémofiltration venoveineuse continue. Système similaire à l'antérieur mais avec la possibilité de dialyse en cas d'insuffisance rénale. Malheureusement, ce système a une capacité de flux limitée à 500 mL/minute (Multifiltrate, Fresenius) ò 450 mL/minute (Prisma Flex, Hospal ò Aquarius RCA, Edwards) ce qui limite la capacité de réchauffement. Les deux systèmes peuvent être utilisés sur des patients en asystolie dans la mesure où l´on maintiendra continuellement le massage cardiaque et la réanimation cardio-pulmonaire complète. Malgré tout, le réchauffement doit être extrêmement lent, puisque le réchauffement ne doit pas être supérieur au volume cardiaque qui peut être obtenu avec le massage cardiaque extérieur (à peu près 20% du normal) (39) pour ne pas déséquilibrer la balance entre l'apport et la consommation d'oxygène aux tissus. Patients en asystolie ou fibrillation ventriculaire. 1. - Pompe de circulation extracorporelle (BCE) : c'est un système classique utilisé dans les unités de chirurgie cardiaque. On peut utiliser un circuit pour adultes pour tout patient ayant un poids supérieur à 40 kg. Les patients avec un poids inférieur auront besoin d'une équipe qui dispose seulement d´unités de chirurgie cardiaque pédiatrique. Les flux qui garantissent le meilleur support d'échange de gaz et du débit cardiaque sont à partir de 2,4 L/m2/minutes. En chirurgie cardiaque, le sang provenant de la veine cave est dérivé vers un réservoir veineux puis à une pompe (centrifuge ou de rouleaux). La pompe pousse le sang à un oxygénateur de membrane (fait avec de la fibre vide de « polipropilé ») avec échange de chaleur. Normalement il y a un filtre relié à la ligne artérielle qui élimine les impuretés possibles avant le retour au système artériel (aorte). Il dispose aussi d'un système de succion qui récupère le sang pendant les interventions chirurgicales et la transmet au lit vasculaire. Avec le circuit en fonctionnement, on peut pratiquer une cardioplègia et une cardiotomie, ce qui ne sera pas le cas pour la plupart des patients en hypothermie. Ce circuit comprend plusieurs zones où le sang est stationnaire, cela demande une héparinisation complète (3 mg/heure par kg de poids) évidemment une contre-indiqué pour les patients ayant des traumatismes graves, spécialement cranioencéphaliques. Le circuit a un traitement relativement complexe et requière une personne experte (perfusionniste). Une équipe chirurgicale spécialisée est aussi nécessaire puisque l´on accède à la canulation de la veine cave et de l´aorte par une sternotomie moyenne. Cette technique a l'avantage d´être rapide pour une équipe experte et elle permet la décompression directe du ventricule gauche qui peut être dilaté spécialement en situation de fibrillation ventriculaire (canule de décompression à auricule gauche ; normalement, la fibrillation ventriculaire retrouve un rythme sinusal avec la décompression). L'autre avantage de ce système c´est que dans le cas d´un traitement pour enfants, les vaisseaux fémoraux ne peuvent pas être utilisés à cause de leur calibre. Pour ces enfants, on avait l´habitude d´effectuer une canulation de la veine jugulaire et de l'artère carotide. La ligature temporelle de ces vaisseaux a fait que la fréquence de lésions cérébrales a été augmentée (48). Pour ce motif, on préfère, maintenant, utiliser ce système de sternotomie pour connecter la BCE aux enfants en bas âges. Pour les enfants plus âgés ou adultes, la canulation des vaisseaux fémoraux est possible, soit par technique percutanée soit par dissection (49). Les tailles habituelles des cathéters sont de 28-30 French par veine et de 21-23 par la ligne de retour artériel ; de cette manière les extrêmités des deux cathéters restent approximativement à un niveau diaphragmatique. Même les patients qui ont une température centrale inférieure à 14ºC peuvent se réchauffer en 1-2 heures par le système de BCE. Le réchauffement complet se confirmera avec la mesure continue de la température (vésicale, œsophagienne). On doit arriver, au moins, à une température centrale non inférieure aux 35ºC avant de pouvoir retirer la BCE. Après la déconnexion de la BCE, l'héparine s’oppose à la protamine, la coagulopathie se corrige par transfusion de plaquettes, plasma et cryoprécipités suivant les besoins. Les antifibrinolytiques (acide tranéxamique, aprotinine) peuvent être utiles en cas d'hémorragie post-BCE, aussi bien le facteur VII activé en recombinant (Novoseven, Novo-Nordisk). 2. - Oxygénateur de membrane extracorporelle (ECMO) : ce système utilise une technologie similaire à celle de la BCE pour fournir du support cardiorespiratoire prolongé aux unités de médecine intensive. Il a quelques avantages sur la BCE pour la réanimation des patients avec hypothermie accidentelle sévère. • Le circuit est déjà dessiné pour éviter les zones de stase du sang, afin d´empêcher une accumulation veineuse et un système de succion du sang débordé pendant les interventions chirurgicales. Ce système permet que la décoagulation soit faite avec des doses d'héparine très inférieures à celles utilisées au système BCE. Avant la canulation, seulement est administré 1 mg/kg et l´entretien se fait avec 0,3-0,6 mg/kg/heure (déterminer selon l'index de coagulation qui s´utilise à l'hôpital pour essayer de maintenir le temps de coagulation double qu´habituel). En cas de traumatismes ou de saignement, on peut utiliser des microdoses d'héparine (0,1 mg/kg) ou utiliser ECMO sans héparine pour des courtes périodes (48). L'infusion d'aprotinine peut être utile pour réduire le saignement tandis que le patient est connecté à ECMO. • Le système ECMO peut être utilisé pour donner une oxygénation supplémentaire prolongée en cas d'insuffisance respiratoire par œdème pulmonaire ou par embarras respiratoire. Pour les patients qui ont un traumatisme thoracique ou les victimes d'immersion, une lésion pulmonaire ou insuffisance respiratoire peut se présenter ce qui demandera une oxygénation supplémentaire après le réchauffement. • Le système ECMO produit une réponse inflammatoire systémique très inférieure au système BCE (50). Pour les patients hypothermiques en asystolie ou fibrillation ventriculaire, le plus fréquent est d'opter pour la connexion ECMO de forme arterioveineuse par voie fémorale. De cette façon, avec les canules (30 cm) peu distantes du cœur on peut maintenir un débit cardiaque suffisant. De toute façon, théoriquement il est possible de le connecter sous forme venoveineuse, toujours et quand le massage cardiaque sera maintenu (43). Il faut y faire très attention pour qu´il n´y n'entre pas d'air dans le circuit, puisque le système ECMO n'est pas préparé pour recevoir de l'air (il ne dispose pas de pièges de bulles), de sorte que des bulles d´air peuvent s´introduire facilement chez le patient, ce qui peut entraîner des lésions neurologiques. Les oxygénateurs de membrane actuels sont faits de « polimetilpentens » (PMP) couverts avec de l'héparine, le plus souvent utiliser pendant des courtes périodes sans héparine intraveineuse, particulièrement en présence de coagulopathie. Les circuits les plus anciens sont faits de membranes de silicone et nécessite un volume important de sang pour les nourrir et provoquent une réponse inflammatoire majeure en comparaison à ceux de PMP (51). La stratégie de réchauffement est la même que la BCE, en maintenant le gradient de température du sang et de la température centrale entre 5 et 10ºC sans permettre que la température du sang soit plus élevée de 40ºC. Cette stratégie permet le réchauffement de 510ºC par heure. Il peut être utile d'essayer la défibrillation une seule fois quand le réchauffement a commencé, particulièrement quand la décompression cardiaque a été pratiquée comme nous l´avons mentionné avant. De toutes façons, si la première défibrillation n'était pas efficace, on doit reporter les tentatives suivantes jusqu'à ce que la température centrale soit supérieure à 30ºC. Si la fibrillation ventriculaire reste résistante à cette température, l'administration de magnésium ou d'amiodarone peut faciliter la cardioversion. Conclusions. Les médecins qui travaillent sur le traitement de patients hypothermiques, que se soit dans une tâche de secourisme ou que ce soit dans un hôpital, le défi le plus important est d'identifier les patients qui peuvent bénéficier du transfert direct à un hôpital de haute technologie. C´est une façon de réduire drastiquement le retard dans l'assistance définitive, en évitant un deuxième transfert secondaire. Il est recommandé aux hôpitaux qui ne disposent pas de pompe de circulation extracorporelle (BCE) ou d'oxygénateur de membrane extracorporelle (ECMO) encouragent les médecins urgentistes à transporter le patient directement à un hôpital tertiaire. Evidemment, sur cette décision des risques et des avantages doivent être évalués en ayant présents les facteurs suivants : • Temps de transfert estimé vers un hôpital tertiaire du lieu de la première assistance. Si le patient est en asystolie et il n'y a pas d'option, il faut qu'il soit transféré, sous support vital, vers un hôpital tertiaire. La confection de la carte des isochronies de transfert du réseau hospitalier du pays faciliterait la tâche des médecins d'assistance. • Évaluer la possibilité du transfert vers un hôpital de 2e niveau qui dispose de technologie pour hémofiltration venoveineuse ou arterioveineuse continue si le patient maintient un débit cardiaque minimal. • Le risque d'effet de retombée (Afterdrop) ou de collapsus au moment du secours, peut rendre le sauvetage et la réanimation inutiles. Ce risque, toujours présent, ne peut pas amener à l´obligation d´un second transfert d´un hôpital primaire à un hôpital tertiaire. Dans ce cas on retarderait le traitement définitif et on augmenterait les risques de transfert. • La vulnérabilité du patient selon l ´addition de toutes les lésions, spécialement les traumatiques, diagnostiquées. • Les avantages techniques qu'un hôpital tertiaire peut offrir. L'ancien adage dit " Avant de confirmer le décès, aucun hypothermique est mort jusqu'à ce qu´il revienne à sa température ambiante" continue d´être véridique. La recommandation finale est d´effectuer le transfert le plus rapidement possible vers les hôpitaux ayant la capacité technologique pour accueillir les patients hypothermiques en asystolie ou fibrillation ventriculaire. Bibliographie. 1. Elsensohn F (2001) Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Casa Editrice Stefanoni, Lecco 2. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al (2005) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 7d. Hypothermia. Resuscitation 67 (S1):S144–146 3. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, et al (1997) Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 111:55–58 4. Reuler JB (1978) Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and management. Ann Intern Med 89:519–527 5. 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