Psychiatrie: Les troubles d`anxiété en pédiatrie

2016-04-15
Psychiatrie: Les troubles d’anxiété en
pédiatrie
Sophia Hrycko
Pédopsychiatre
Centre Hospitalier de l’Est de l’Ontario
15 avril 2016
Objectifs
• Identifier les troubles anxieux chez les enfants et les
adolescents
• Réviser les approches thérapeutiques pour traiter l’anxiété
(incluant le rôle de la pharmacothérapie)
• Apprendre à reconnaitre les ressources disponibles pour gérer
l’anxiété
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Conflit d’intérêt
• aucun
Les troubles anxieux
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Trouble d’anxiété de séparation*
Mutisme sélectif
Trouble d’anxiété sociale*
Trouble de panique
Trouble d’anxiété généralisée*
Phobie spécifique (animaux, environnement, sang-injectionblessure, situation (avion), autre)
• Trouble obsessif compulsif * (DSM-5 )
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Anxiété , Point généraux
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Très commun pendant l’enfance et l’adolescence: prévalence de 9 à 32 %
(1)
Affecte le fonctionnement à plusieurs niveau (performance académique,
relations sociales, vie familiale et loisir)
Souvent plus d’un trouble anxieux est présent, et une co-morbidité avec la
dépression et des difficultés comportementales n’est pas rare.
Phobies communes en pédiatrie: sang-injection (aiguille), accident et
animaux
La plupart des adultes avec un trouble anxieux, ou un trouble de l’humeur,
ont d’abord eu des difficultés avec l’anxiété lorsqu’ils étaient jeunes
Demeure sous traité
Augmente le risque dépression, d’autres troubles anxieux et d’abus de
substances à l'âge adulte
Prévalence pour les jeunes de 13-18 ans
(National Comorbidity Survey- adolescent supplement, (2, 3))
Anxiété et troubles
associés
Prévalence estimée 12
mois (%)
Prévalence estimée durée
de la vie (%)
Tout trouble d’anxiété
24.9
31.9
Anxiété de séparation
1.6
7.6
Phobie spécifique
15.8
19.3
Anxiété sociale (phobie)
8.2
9.1
Trouble stress posttraumatique
3.9
5.0
Trouble panique
1.9
2.3
Anxiété généralisée
1.1
1.2
3
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Anxiété de séparation
•
Anxiété ou peur excessive d’être séparé d’une figure d’attachement, > 3
– Détresse excessive, récurrente avec anticipation de séparation ou séparation
– Soucis excessifs et persistants de perdre une figure d’attachement (FA) (ou qu’il lui
arrive un malheur: maladie, mort, accident)
– Soucis persistants et excessifs qu’un évènement malheureux ne vienne nous
séparer de la FA (se perdre, accident, être kidnappé)
– Réticence persistante ou refus de quitter la maison, d’aller à l’école
– Appréhension ou réticence excessive, persistante à rester seul ou loin de la FA ou
refus de coucher hors de la maison ou sans la FA
– Cauchemar répétés à thèmes de séparation
– Plaintes somatiques répétés avec l’anticipation ou la séparation de la FA
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•
Dure au moins 4 semaines chez les enfant-adolescents
Affecte le fonctionnement social, académique
Prévalence environ 4%
Cas de Steve
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Steve, 12 ans, est allé à l’école environ 20 jours en 6 ième année. Il vomit,
tremble et ne peux pas quitter la maison le matin.
Il a eu des difficultés depuis plusieurs années à aller à l’école.
Au niveau académique, il a beaucoup de difficulté mais n’a jamais eu
d’évaluation psychoéducationnelle.
Ses parents sont séparés et il a vécut des moments difficiles avec son père
avec qui il n’a plus de contacts
Sa sœur de 13 ans éprouve beaucoup de difficulté à aller à l’école.
Sa mère souffre d’anxiété et a été victime de violence conjugale
Facteurs de risques:
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Facteurs de Risques
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Facteurs génétiques (taux d’héritabilité 73% chez des jumeaux)
Tempérament: inhibition comportementale (behavioral inhibition):
augmente les risque d’anxiété pendant l’enfance et la phobie sociale
durant l’adolescence
Un attachement anxieux-évitant
Événement traumatisant (perte – mort d’un membre de la famille, animal,
un divorce, déménagement, etc.)
Parents avec un trouble anxieux: risque accru d’anxiété chez leur enfant
Un parent anxieux peut modeler la peur et l’anxiété, renforce l’anxiété et,
sans le vouloir, maintenir l’évitement de situations
Des parents contrôlant, qui surprotègent leur enfants ou qui sont très
critiques peuvent contribuer au développement de l’anxiété
Parents qui favorisent l’autonomie et l’acquisition de compétences
diminue le risque d’anxiété
Anxiété Sociale
•
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Peur ou anxiété intense d’une our plusieurs situations sociales durant
lesquelles le sujet est exposé à l’observation attentive d’autrui (par
exemple, manger en public, parler avec des gens, donner une présentation
devant public). Pour les enfants, l’anxiété doit apparaitre en présence
d’autres enfants et pas uniquement avec les adultes.
Peur que les symptômes d’anxiété (ou le comportement) soit jugé
négativement (être humilié, être rejeté par les autres)
Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une
anxiété (les enfants vont pleurer, avoir des accès de colère, se figer,
s’accrocher à leur parent ou être incapable de parler)
Le jeune évite les situations sociales
La peur ou l’anxiété est excessive pour la situation
Durée: 6 mois ou plus
Prévalence: 0.5- 2 %
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Anxiété généralisée
•
•
•
Anxiété et soucis excessifs, presque tous les jours pendant au moins 6
mois, impliquant une performance à l’école (travail).
Difficile de contrôler cette préoccupation
Présence de >3 symptômes présent pour la majorité des jours lors des 6
derniers mois: (1 seul item requis chez l’enfant)
–
–
–
–
–
–
•
•
Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
Facilement fatigué
Difficulté de concentration ou trous de mémoire
Irritabilité
Tension musculaire
Perturbation du sommeil (difficulté à s’endormir, demeurer endormi, ou sommeil agité
ou interrompu, insatisfaisant )
Impact significatif au niveau social, académique ou autre
Prévalence: 1 % adolescents (3% adultes), 2F : 1 G
Trouble Obsessif Compulsif
•
Présence d’obsession (O), de compulsion (C) ou des 2
– Obsession (1 et 2)
•
•
Pensées, images, pulsions récurrentes et persistantes, intrusives et inopportunes, causant une anxiété ou
détresse sévère
Efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, images ou pulsions ou bien actions pour les neutraliser (par des
pensées ou des actions, par exemple une compulsion)
– Compulsion (1 et 2)
•
•
•
•
•
Comportements répétitifs (laver les mains, ordonner-organiser, vérifier) ou actes mentaux (prier, compter,
répéter des mots silencieusement) que la personne doit faire en réponse à une obsession, ou selon des règles
qui doivent être appliquées de manière inflexible)
Les comportements répétitifs ou les actes mentaux visent à neutraliser ou diminuer l’anxiété ou le sentiment
de détresse. Ces comportements ne sont pas reliés de façon réaliste avec la situation qu’ils visent à prévenir ou
neutraliser. Ils sont aussi excessifs.
Les O ou C, prennent au moins 1 heure par jour ou causent une détresse
ou altèrent le fonctionnement social, académique ou dans d’autres
domaines importants
On doit spécifier si il y a insight (bon, mauvais ou absent avec des idées
délirantes)
Prévalence 1 %
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Évaluation
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•
•
Demander: demander au parent: Inquiétudes que votre enfant s’inquiète
trop?
Identifier: utiliser un outil de dépistage (Scared)
Observer, examiner: un jeune timide, anxieux dans le bureau, qui a des
réactions excessives
Important d’évaluer le sommeil, les habitudes alimentaires (caféine),
l’exercice
Déterminer si l’anxiété est ‘normale’ selon le développement
Explorer les éléments de stress: traumatisme, perte (animaux, amis,
déménagement, etc.), séparation des parents, intimidation, etc.
Éliminer les autres causes (problèmes médicaux)
Échelle Scared
(Child Anxiety Related Disorders)
• http://www.pediatricbipolar.pitt.edu/
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SCARED
Traitement
• Psychoéducation
– Hygiène du sommeil
– Résolution de problèmes
– Biblio thérapie, sites web
• Thérapie cognitivo comportementale (TCC)
• Pour les cas d’anxiété modérée – sévère et persistante qui
affecte le fonctionnement et lorsque la thérapie TCC ou la
psychothérapie n’est pas suffisante, combiner avec la
pharmacothérapie
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Notre système de défense a grandement évolué
• 1er niveau: Cerveau social
– Regarder autour, déterminer
si nous sommes en sécurité,
si oui, pas besoin des autres
systèmes
• 2ième niveau: Se battre ou
fuir (`fight or flight`)
cerveau mammifère
– Si la menace persiste,
production d’adrénaline
• Figer, cerveau reptilien
TCC
• Chez les jeunes enfants, le travail se fait avec les parents
– Psychoéducation sur l’anxiété
– Stratégies pour minimiser l’anxiété chez l’enfant:
• Réduire la surprotection
• Encourager l’exposition graduelle
• Aider les parents à modifier leur pensées
– Discuter des situations à risques
– Le programme `coping cat` (4)
•
•
•
•
Reconnaitre l’anxiété, ses manifestations physiques (éducation)
Identifier les pensées et émotions (dans les situations anxiogènes)
Développer des stratégies pour gérer l’anxiété (relaxation)
Évaluer sa performance, Renforcement positif
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TCC
•
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•
•
Restructurer sa pensée (FEAR)
`Feeling frightened`: avoir peur
`Expecting bad things`: s’attendre au pire
`Attitudes and actions that will help`: développer des pensées
et actions qui vont aider
• Résultats, récompenses
• Résolution de problèmes (anticiper des situations et
développer des stratégies pour y faire face)
Stratégies
• Extérioriser l’anxiété: encourager le jeune et ses parents à lui
donner un nom, à faire équipe pour vaincre l’anxiété
• Encourager à écrire (dessin) les peurs, et les inquiétudescraintes
• Encourager à écrire ce qui les aiderait à mieux se sentir lorsqu’
anxieux
• Donner une limite à l’anxiété (temps pour partager ses
craintes, ensuite les mettre dans une boite jusqu’au
lendemain)
• Exemples de stratégies pour reprendre le contrôle: relaxation
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Stratégies
Respiration: respirer par le nez, inspirer,
expirer, compter jusqu’à 3
Faire une course à obstacle
Compter
Faire des ‘ jumping jacks’
Souffler des bulles
courir
Relaxation: position de la tortue
(respiration)
Sauter à la corde
Utiliser des balles (‘stress balls’)
Exercice de tension musculaire active
Imagination-imagerie: endroit favori
associé à une situation calme, un
évènement heureux
Pharmacothérapie
• Pharmacothérapie (toujours utiliser avec une composante
psychothérapeutique)
• Aucun ISRS n’est approuvé par Santé Canada
• Important de savoir que l’effet placebo est important chez les
jeunes (moindre avec l’anxiété comparé à la dépression)
• ISRS: généralement plus d’avantages que de risques (5)
• Fluoxetine, fluvoxamine et sertraline
• Des études avec venlafaxine XR et duloxetine
• Pas assez de données probante pour citalopram, escitalopram
et desvenlafaxine
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pharmacothérapie
• Effets secondaires similaires avec les ISRS:
•
•
•
•
– Nausée, insomnie, diarrhée, somnolence, trouble sexuel, activation,
saignement (tic, énuresie, disinhibition, sedation)
‘black box warning`: les ISRS peuvent causer une augmentation de
l’anxiété, une activation qui peut être associée à des comportements pour
gérer cette émotion inconfortable. Il peut y a avoir une augmentation des
idées négatives et des pensées suicidaires. Il n’y a pas eu de suicide
complété associé à la prise de ISRS. Il est recommandé de discuter cet
possibilité avec le jeune, ses parents, et de faire un suivi rapproché au
début (chaque semaine pour les 4 premières semaines, ensuite au 2
semaines, et augmenter la fréquence)
Moins d’idées suicidaires et de comportements anxieux sévères (comme
effet secondaire) chez les jeunes avec l’anxiété que la dépression
Attention aux intéractions, Cytochromes P450
QTc: www.crediblemeds.org
Pharmacothérapie
• Fluoxetine 5- 20 mg par jour (possibilité de 40 mg par jour)
– Forme liquide permet des doses de 1 mg par jour pour commencer
– T1/2: 4-6 jours et 4-16 jours pour norfluoxetine
• Sertraline 25-200 mg par jour
– Plus d’effet secondaires chez les enfants que les adolescents
– t ½: 24 h
– Nourriture augmente l’absorption
• Fluvoxamine: 25- 200 mg (300 mg chez les adolescents)
– t ½: 15.6 h
– Somnolence, bouche sèche, tremblement, diminution d’appétit,
transpiration
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Pharmacothérapie
• Citaloprame 5- 20 mg (max 40 mg par jour)
– t ½: 35 h
– Escitaloprame: 5- 20 mg , t ½: 27-32 h
– Impact sur le QTc
• Utiliser en deuxième ligne: venlafaxine XR
• Tricyclique tel le clomipramine (pour le TOC), réservé pour les
cas qui ne répondent pas à traitment combiné de TCC et ISRS.
– Effets secondaires important (anticholinergique)
– Risque de toxicité cardiaque, risque si overdose
Outils et Ressources
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Mindmasters 2
• http://www.cyhneo.ca/#!mindmasters-2/eg5w0
Bricolage: dragon cracheur de feu
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Échelle du Chat
Kelty Mental Health
• http://keltymentalhealth.ca/
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Mindcheck.ca
•
Mindshift
http://kidshealth.org/kid
•
Pour les enfants
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http://www.anxietybc.com/parenting/complete
-home-tool-kit
• Ressources
www.anxietybc.com
• Exemple
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Anxiété chez les adolescents
http://www.anxietybc.com/
•
Pour les adolescents: http://youth.anxietybc.com/anxiety-101
http://mindcheck.ca/mood-anxiety/anxiety/anxietyself-care-resources
•
Activités intéractives:
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Cas de Steve
• Il participe bien dans le bureau pour développer un plan
graduel pour retourner à l’école.
• Malheureusement, sa mère souffre aussi d’anxiété et n’a pas
les outils pour tolérer l’anxiété de Steve
• Steve a réussit à maintenir une routine à la maison
• Il ne passe plus son temps à jouer aux jeux vidéo
• Il tolère bien le sertraline, 100 mg par jour
• Steve et sa mère ont besoin d’une intervention à la maison
pour donner des outils à maman, et aider Steve avec une
exposition graduelle aux situations anxiogènes.
• Il aura possiblement d’aller dans une classe thérapeutique
Quand référer?
•
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•
•
•
Les stratégies ne suffisent plus
Refus d’aller à l’école
Impact au niveau académique
Présence d’autres émotions: colère, dépression, co-morbidité
Impact au niveau familial, social
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Points important
• Les troubles anxieux sont très communs chez les enfants et les
adolescents
• La thérapie cognitivo comportementale est indiquée en
première ligne
• L’ajout de médication pour les cas modérés-sévères
• L’engagement du jeune et de ses parents est essentiel (il faut
pratiquer les stratégies)
• http://www.esantementale.ca
QUESTIONS ?
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Références
•
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•
1. Essau CA, Gabbidon J Epidemiology, comorbidity and mental health
service utilization. In Essau, CA, Ollendick TH eds, The Wiley-Blackwell
handbook of the treatment of childhood and adolescent anxiety, 2013: 2342
2. Kessler et al, Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates
of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adol
Suppl, Arch Gen Psychiatry 2012, 69: 372-380
3. Merikangas et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adol:
results from teh NCSR-adol supp J. Am Acad Child Adol Psychiatry, 2010,
49: 980-989
4. Kendall PC; Hedtke KA Cognitive-behavioral therapy for anxious
children: therapist manual 3. Ardmore, PA: workbook publishing, 2006
5. Garland EJ, Kutcher S, Virani A, Elbe D J. Can Acad Child Adolesc
Psychiatry, 25:1, 1-10, 2016
Références
•
•
Creswell C, Waite P, Cooper PJ Assessment and management of anxiety
disorders in children and adolescents Arch Dis Child 2014, 99: 674-678
Katzman MA et al, Canadian clinical practice guidelines for the
management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive
disorders, BMC Psychiatry 2014, 14, suppl 1: S1
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Autres sites
•
The Child Anxiety Network
www.childanxiety.net
Anxiety Disorders Association of Ontario
www.anxietydisordersontario.ca
Anxiety Disorders Association of Canada
www.anxietycanada.ca
National Institute of Mental Health
www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
www.aacap.org
National Institutes of Health
www.health.nih.gov
Livres
•
•
•
•
•
•
Incroyable moi maîtrise son anxiété: guide d'entraînement à la gestion de
l'anxiété / Couture, Nathalie -- Québec: Éditions Midi trente, 2011. pour
6-12 ans
L'anxiété, un message à déchiffrer: de la naissance à l'adolescence /
Bertrand Édith; Brousseau, Marilou. -- Brossard, Québec: Éditions Un
Monde différent, 2011. pour parents
Attention, enfant sous tension!: le stress chez l'enfant / Duclos, Germain. - Montréal: Éditions du CHU Sainte-Justine, 2011.
Freeing your child from anxiety : powerful, practical solutions to overcome
your child's fears, phobias, and worries / Chansky, Tamar E. -- New York:
Broadway books, 2004.
Keys to parenting your anxious child / Manassis, Katharina -- Hauppauge,
NY: Barron's Educational Series, 2008.
Pourquoi j'ai mal au ventre?: guide pratique de l'anxiété´ chez l'enfant de
7 à 12 / Desrochers, Susie Gibson. -- Montréal: Éditions Logiques, 2011.
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Livres
• Taming worry dragons : a manual for children, parents, and
other coaches / Garland, E. Jane -- Vancouver: British
Columbia's Children's Hospital, 2009.
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