JAYR Christian 10h50 2013.pptx
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Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Anesthésie et cancer: qu’en est-il? Christian Jayr Chef du service d’Anesthésie-Réanimation [email protected] Regain majeur d’intérêt • Population vieillissante en occident • En France, 320 000 nouveaux cancers/an dont 123 000 guériront (38%) • En 20 ans, augmentation de 35% de l’incidence • La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement • Première cause de mortalité dans les pays développés Arain MR, Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:247-53 Sessler DI. Anesthesiology 2009;111:1-4 Snyder GL, Br J Anaesth 2010;105:106-15 Gottschalk A, Anesth Analg 2010;110:1636-43 Jayr C, Le praticien en anesthésie réanimation 2010;14:347-66 Tavare AN, Int. J. Cancer 2012; 130, 1237–50) Kurosawa S, Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:376–84 Jayr C, Ann Fr Anesth Reanim. 2012, 31:504-5 Beloeil H, Ann Fr Anesth Reanim. 2012, 31:528-36 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Les défenses immunitaires Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Prolifération des cellules cancéreuses • Immunité à médiation cellulaire • les lymphocytes T CD4: amplificateur • les lymphocytes T CD8: cytotoxique • les lymphocytes Th: auxiliaires • les lymphocytes Treg: régulateurs • les cellules NK (cellules tueuses ) • les cellules dendritiques (cellules présentatrices d’antigène: APC) • les macrophages (APC) • Il existe une balance: • Immuno compétence: cytotoxicité • Immuno suppression: prolifération Shakhar G, S. Ann Surg Oncol 2003 Kurosawa S, Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:376–384 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Les cellules NK (naturelles-tueuses) • Lymphocytes de grande taille et possédant de nombreuses granules • Expriment les marqueurs cellulaires (cartes d’identités) CD16 et CD56 chez les humains • Spontanément lytiques envers toutes les cellules • Agissent en l’absence du complexe majeur d’histocompatibilité (peptide) • Prêtes à protéger avec une réponse immunitaire rapide en attendant le développement de la réponse immunitaire acquise Cellules NK activée Cellule cible Ligand activateur Récepteur activateur TUER: Granzymes cytokines +! Cellule NK Cellules NK inhibée Cellule cible CMH de classe I Récepteur inhibiteur -! CMH: Complexe Majeur d’Histo-compatibilité Immuno compétence: cytotoxicité Immuno suppression: prolifération Kurosawa S, Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:376–384 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Réponse à l’agression chirurgicale Clin Nutrition 2002;21:199-206 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Néo-Angiogénèse Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Activation du VEGF Chemokines Cytokines Hormones.. Cellules tumorales, stromales etc Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud pH, oxygenation, etc Matrice extra cellualire Fibronectine, glycosaminoglycans, etc Cancer recurrence after surgery: direct and indirect effects of anesthetic agents. Int. J. Cancer: 130, 1237–1250 (2012) Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud! 226 études: anesthésie et cancer ClinicalTrials.gov Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Morphine et autres médicaments Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Effets des morphiniques. Prostatectomie radicale Forget P. Eur J Anaesthesiol 2011;28:830–835 Polymorphisme (A118G) des récepteurs µ morphiniques et mortalité du cancer du sein (n= 2039) Allèle G: diminution de la transcription, et de la fixation sur le récepteur Bortsov A, Anesthesiology. 2012;116(4):896-902 Surexpression de récepteur morphinique in vivo et vitro. Modèle de K pulmonaire à petites cellules Lennon FE, Anesthesiology. 116(4):857-867, 2012 Morphine et angiogénèse Methylnatrexone (MTX): inhibiteur du récepteur et de l’angiogénèse Src: tyrosine kinase Akt: Proteine Kinase B RhoA: GTPase mTOR: Threonine Kinase Lennon FE, Anesthesiology. 116(4):940-945, 2012 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Action pro-angiogénique de la morphine Snyder GL, Br J Anaesth 2010;105:106-15! Cellules endothéliales Action pro-angiogénique de la morphine Snyder GL, Br J Anaesth 2010;105:106-15! Effet de la morphine: µ récepteurs • Augmente: o La prolifération tumorale § co-activation de facteur de croissance par les récepteurs µ § Prolifération cellulaire o L’angiogénèse et dissemination o IL-4 o La sécrétion hormonale o L’hyper algésie • Diminue l’activité o Lymphocytes, granulocytes, macrophages o IL-2 o Cellules NK et leur toxicité • Autres: o Génomique o Effet dose o Voie d’administration (dose?) Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Les autres médicaments (in vitro) • Préservation de l’immunité: o Propofol o Kétamine faible dose o Tramadol o AINS: § Diminuent les effets pro angiogéniques de la morphine § La croissance tumorale et les métastases o Rémifentanil: petites doses o Béta bloqueurs o Statine o HBPM Santamaria L.B, Surgical Oncology 2009;1-19 Kurosawa S, Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:376–84! Les autres médicaments (in vitro) • Dépression de l’activité NK o Halogénés o Midazolam o Kétamine forte dose o Fentanyl et Sufentanil o Morphine o Transfusion sanguine Santamaria L.B, Surgical Oncology 2009;1-19 Kurosawa S, Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:376–84! Profondeur anesthésie sous sevoflurane n=2972 P<0,9 Lindholm ML.Anesth Analgesia 2011 Anesthésie/analgésie loco-régionale Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Rétrospectif 129 patientes Absence de récurrence (%) Can Anesthetic Technique for Primary Breast Cancer Surgery Affect Recurrence or Metastasis ? AG+Morphine (77%) AG+ bloc AL (94%) Survie sans récidive: Morphine =77% [68-87] ALR =94% [87-100] Période postopératoire (mois) Exadaktylos Anesthesiology, 2006 Prostate 225 patients Prostate 261 patients AG EP EP Diminution récidive dans groupe EP deAG57% [17-78] Biki, Anesthesiology 2008 Augmentation « survie sans progression clinique » Groupe EP HR 0.45 [0.27-0.75] Wuethrich, Anesthesiology 2010 Colon 509 patients Colon 177 patients NS survie sans récidive Analgésie péridurale EP AG uniquement per-opératoire EP AG EP Augmentation survie dans groupe EP pendant 1.46 ans Prostate 99 patients Tsui, Can J Anaesth 2010 AG Sous-groupe > 64 ans: diminution récidive dans groupe EP Christopherson, Anesth Analg 2008 Gottschalk, Anesthesiology 2010 Résultats 3 Survie sans récidive Taux de survie sans récidive à 5 ans: • 43% [IC 95% : 32-55] dans le groupe EP • 24% [IC 95% : 15-36] dans le groupe SC Binczak M, Tournay E, Billard V, Rey A, Jayr C. Ann Fr Anesth Reanim. 2013 May;32(5):e81-8. Péridurale et chirurgie abdominale (n=446) NS" Myles PS, BMJ. 2011, 29;342 42.151 patients après colectomie Mais la transfusion augmente le risque de récidive Cummings K, Anesthesiology 116(4):797-806, 2012 Survie totale (A), sans récidive (B) Chen WK, Miao CH. PLoS One. 2013;8(2):e56540. doi: 10.1371 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Les anesthésiques locaux sur la prolifération des cellules souches Lucchinetti E, Anesthesiology. 116(4):841-856, 2012 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Les anesthésiques locaux • La réaction au stress est diminuée • Anti-inflammatoires • Epargne morphinique • Effet direct cellulaire Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud clinicaltrials.gov Type de cancer Nombre Analgésie associe à de l’anesthésie générale patients Sein 1100 Poumon 1532 Péridurale ou paravertébrale Péridurale Colon et rectum Colon 300 2500 Fin de l’étude 2017 5 2018 Péridurale 5 2018 Péridurale ou paravertébrale 5 2022 Jayr C, Ann Fr Anesth Reanim. 2012, 31:504-5 Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud Durée de survie sans récidive (années) 10 Conclusion Hôpital René Huguenin – Saint-Cloud
