Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez

© Brière-Charest, Kim. 2013. « Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez les personnes vivant avec le
VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
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Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement
chez les personnes itinérantes et toxicomanes vivant avec le VIH
Rédigé par Kim Brière-Charest, chargée de projet. Supervisé par Yvon Couillard, directeur général.
Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes et toxicomanes (GEIPSI)
Article développé dans le cadre du Programme d’action communautaire sur le sida 2012-2014
Mise en contexte – Les impacts de la toxicomanie et les conditions de vie précaires liées à l’itinérance
fragilisent la capacité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) à prendre en charge leur santé mentale,
physique, sexuelle et sociale. La consommation de substances a d’ailleurs été identifiée comme moyen
d’atténuer l’intensité des douleurs physiques ou psychoaffectives qui reflète non seulement la complexité de
leur réalité actuelle, mais découle souvent d’expériences difficiles vécues dans le passé (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Le terme « itinérance » évoque d’ailleurs ce parcours, cet itinéraire qui
s’inscrit dans leur cheminement de vie (Bousquet, 2012) et marque une dynamique qui se distingue clairement
d’autres types de populations vivant avec le VIH.
PORTRAIT D’UNE RÉALITÉ À PART ENTIÈRE
Alors que l’itinérance est socialement perçue
comme une problématique qui excède notre
capacité à la prendre en charge, nombre
d’auteurs soutiennent qu’elle devrait être traitée en
tant qu’enjeu majeur de santé publique.
Effectivement, des études ont mis à l’avant-plan
l’association entre l’itinérance et une diversité de
comportements à risque susceptibles d’augmenter
la propension des individus à contracter ou
transmettre le VIH. La prévalence des infections
transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS),
autres infections somatiques et maladies
chroniques, problèmes de consommation de
substances illicites et licites, violence, relations
sexuelles non protégées et troubles mentaux n’en
sont que quelques exemples (Stein, Nyamathi et
Zane, 2009; Wolitski, Kidder et Fenton, 2007).
Dans cette même visée, la toxicomanie occupe un
rôle de premier ordre. Comme la consommation
de substances altère la capacité de jugement, elle
augmente la prise de risque lors des relations
sexuelles et de la consommation de drogues –
notamment sur le plan du partage de matériel non
stérile (par voie intraveineuse ou par inhalation).
Les utilisateurs de drogues par injection (UDI)
représentent environ 20% des nouveaux cas
d’infection au VIH, le taux de prévalence moyen de
l’infection étant 47 fois plus élevé que chez le reste
de la population adulte au Canada (CATIE, 2010).
Pour plusieurs, la consommation de substances
constitue leur besoin prioritaire et prime sur leurs
besoins de base
1
. Conséquemment, leur système
immunitaire s’affaiblit; l’adhérence aux traitements
antirétroviraux et la prise en charge du VIH sont
nettement affectées, voire négligées au détriment
de la consommation qui est au cœur de leurs
préoccupations (Wolitski, Kidder et Fenton, 2007).
L’itinérance, qui est intimement liée à la pauvreté,
entraîne des conditions de vie ayant des impacts
majeurs sur la prise en charge du VIH. La charge
virale est généralement plus élevée chez les
personnes sans domicile fixe, ce qui augmente
d’autant plus le risque de transmission lors de
comportements sexuels à risque ou du partage de
matériel de consommation de drogues (Wolitski,
Kidder et Fenton, 2007). Passer d’un contexte
d’itinérance à un hébergement stable permet non
seulement de réduire la prise de risques, mais
également d’améliorer l’état de santé globale et le
recours aux soins médicaux lorsque nécessaire
(Stein, Nyamathi et Zane, 2009; Wolitski, Kidder et
Fenton, 2007).
Actuellement, le financement attribué aux
logements sociaux est nettement insuffisant
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Se nourrir, dormir, se loger, se vêtir (AITQ, 2006).

© Brière-Charest, Kim. 2013. « Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez les personnes vivant avec le
VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
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(RAPSIM, 2012) alors que se loger est à la fois un
besoin de base et un droit fondamental. Certains
chercheurs soulignent d’ailleurs qu’investir dans la
prévention, l’accès à un logement et le soutien
psychosocial des PVVIH contribue de façon
substantielle à réduire les frais médicaux. Une
étude probante menée aux États-Unis permet
d’entrevoir que les coûts associés à 1 mois
d’hospitalisation équivalent à 20 mois de soutien
financier dans les logements sociaux et reviennent
à 49 fois plus cher qu’investir dans ces ressources
d’hébergement (Bring L.A. Home, 2006; cité dans
Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Un fardeau qui se perpétue : la stigmatisation
Aujourd’hui, 30 ans après la découverte du
VIH/sida et malgré le déploiement de nombreux
efforts de sensibilisation, plusieurs personnes
continuent à blâmer les séropositifs non seulement
pour leur condition, mais également pour la
persistance de la pandémie (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Dans son
livre remarquable Entre itinérance et fin de vie :
Sociologie de la vie moindre (2012), Dahlia
Namian résume avec justesse ce qui pourrait
également être appliqué aux enjeux des PVVIH
itinérantes et toxicomanes : « Dans les deux cas
[l’itinérance et la fin de vie], les personnes
concernées sont dans une situation de vie
confondante, voire d’indistinction, celle de la
survie biologique et de la survie sociale. »
D’ailleurs, certains médecins contribuent à la
discrimination en ne prescrivant soit aucun
traitement, soit des doses d’antirétroviraux
inférieures aux besoins du patient, par doute de
leur assiduité. Pourtant, des recherches ont prouvé
que les traitements pouvaient être hautement
bénéfiques même lorsque l’adhérence n’était pas
parfaite (Wolitski, Kidder et Fenton, 2007). Qui plus
est, le sevrage est rarement pris en considération
lors de visites à l’urgence et occasionne souvent
un départ hâtif ou un refus de traitement lorsque la
personne doit être hospitalisée.
Par crainte d’être associées à une identité sociale
négative en lien avec le VIH, les personnes
tendent à éviter ou à retarder le dépistage et les
suivis médicaux. Elles deviennent plus réticentes à
dévoiler leur statut sérologique, adhèrent moins
bien aux traitements, consomment plus de
drogues et ont une moins bonne santé globale.
Cette stigmatisation, qu’elle soit réelle ou perçue,
brime la capacité qu’ont les PVVIH à s’adapter au
stress et à adopter des comportements sains dans
le but de se protéger et de protéger les autres.
Lorsqu’elle est intériorisée, elle peut entraîner des
atteintes psychoaffectives importantes, notamment
une culpabilisation excessive, une image de soi
négative, un sentiment de honte ou de dégoût et
un isolement social (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009).
Étant donné que le VIH est hautement stigmatisé,
l’impact du diagnostic est également enclin à être
plus intense comparé à d’autres, notamment
puisqu’il est encore associé à la mort dans nos
représentations sociales (Vlassova, Angelino et
Treisman, 2009). Il tend à intensifier toute
préoccupation ou difficulté d’ordre physiologique,
psychoaffectif, social ou financier (Bouis, Reif,
Whetten, Scovil, Murray et Swartz, 2007).
D’ailleurs, près de 1 personne sur 5 présente des
symptômes de stress post-traumatique suivant le
diagnostic. Cette période « postdiagnostic », qui
s’apparente d’ailleurs à un processus de deuil,
peut entraîner une détresse psychoaffective
importante, tout comme il en est le cas lors de
changements dans la progression du VIH. Ces
situations peuvent ainsi augmenter le stress et
déclencher, précipiter ou aggraver un trouble
mental ou des comportements perturbateurs tels la
toxicomanie et l’autodestruction chez une
personne déjà vulnérable (RAND Health, 2007;
Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
La consommation de substances peut également
être un moyen utilisé afin de compenser les
sentiments négatifs liés à la stigmatisation du VIH
(Wolitski, Pals, Kidder, Courtenay-Quirk et
Holtgrave, 2009). Dans le même ordre d’esprit,
l’évitement est considéré comme une stratégie
visant à se préserver de faire face à une réalité qui
dépasse sa propre capacité à en absorber les
impacts ou qui met en jeu son équilibre mental ou
émotionnel. Le problème est qu’à long terme, toute
forme de fuite peut facilement devenir
autodestructrice (Chabrol et Callahan, 2004).

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VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
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Le profilage social, lieu de discrimination
Les itinérants et les toxicomanes sont plus
susceptibles de subir plusieurs formes de
stigmatisation et de discrimination en lien avec
leurs caractéristiques personnelles et conditions
sociales : apparence physique, consommation de
substances, statut de logement précaire,
orientation sexuelle et plus encore (Wolitski, Pals,
Kidder, Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Les
deux fusillades ayant eu lieu en 2011 et 2012 à
Montréal et ayant entraîné le décès de deux
itinérants en état de crise, Farshard Mohammadi et
Mario Hamel, ont d’ailleurs soulevé une polémique
au Québec devant la prégnance du profilage
social. Des données probantes publiées par le
RAPSIM (2012) illustrent bien cette réalité : « Il y a
nécessité d’agir : on affirmait récemment que 2 %
de la population, les personnes itinérantes,
reçoivent le quart des contraventions émises en
vertu des infractions qui leur sont le plus
reprochées» (p.23). Au-delà des questionnements
éthiques, l’ensemble de ces situations requiert que
l’on porte une attention particulière aux besoins en
santé mentale des personnes sans domicile fixe et
à l’intervention policière en situation de crise.
À l’inverse de la discrimination, le soutien social
joue quant à lui un rôle positif à plusieurs niveaux :
la qualité du logement est meilleure, la détresse
émotionnelle s’atténue, l’état de santé globale
s’améliore et l’itinérance est moins sévère et dure
moins longtemps (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Ce dernier point est d’autant plus pertinent
puisqu’un contexte d’itinérance de longue durée a
été associé à un risque plus élevé de s’engager
dans des comportements sexuels non protégés,
de contracter le VIH (le cas échéant, une seconde
souche pouvant compliquer les traitements), de
vivre des expériences traumatiques ou violentes,
de se désorganiser et d’avoir un suivi médical
moins régulier (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
SANTÉ MENTALE
Les personnes aux prises avec un triple diagnostic
de VIH, trouble mental et toxicomanie sont plus
susceptibles d'être hospitalisées pour des
complications psychiatriques ou médicales que
les PVVIH seulement (Weaver, Conover,
Proescholdbell, Arno, Ang, Uldall et Ettner, 2009).
L’état de santé mentale influence non seulement
l’adhérence aux traitements et les comportements
à risque, mais également la santé physique
2
(RAND Health, 2007). À un point tel, qu’il a une
incidence sur les taux de morbidité
3
et de mortalité
(Bouis, Reif, Whetten, Scovil, Murray et Swartz,
2007). La prise en charge précoce des troubles
mentaux et des difficultés connexes réduirait
considérablement l’ensemble des coûts investis,
en plus d’améliorer l’état de santé (RAND Health,
2007). Certains auteurs affirment même que
négliger la prise en charge efficace des troubles
mentaux contribue à perpétuer l’épidémie du VIH
(Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
L’annonce du diagnostic de VIH incite souvent les
PVVIH à adopter un mode de vie plus sain et
propulser un passage à l’action qui était demeuré
latent jusque-là. Cependant, les PVVIH ayant des
troubles de santé mentale ou un vécu lié à
l’itinérance et à la toxicomanie demeurent les
groupes les plus vulnérables et éprouvent le plus
de difficulté à adhérer aux traitements. Par
conséquent, cette réalité implique une modification
de leurs habitudes de vie – un travail de longue
haleine qui requiert une motivation minimale de la
part des participants (RAND Health, 2007).
Un système mésadapté à la population itinérante
Pour certaines personnes, l’itinérance est une
phase transitoire dans leurs vies (Wolitski, Kidder
et Fenton, 2007). Néanmoins, chez plusieurs, cette
situation entraîne une instabilité qui, bien souvent,
se généralise progressivement aux autres sphères
de leur vie. En plus de ne pas avoir d’adresse
permanente, le taux élevé d’analphabétisme
fonctionnel limite d’autant plus l’accès aux
ressources. Tout imprévu est alors susceptible
d’intensifier leur niveau de stress, la grande
majorité d’entre eux vivant déjà dans un contexte
extrêmement précaire. Ces conditions peuvent
prédisposer l’individu à développer une anxiété
généralisée ou des troubles mentaux en réponse à
l’instabilité à laquelle il fait face au quotidien.
2
Notamment observable par une augmentation des CD4 (globules
blancs liés au système immunitaire) et une baisse des infections
opportunistes associées aux taux de mortalité et de morbidité
3
Taux mesurant l'incidence et la prévalence de maladies

© Brière-Charest, Kim. 2013. « Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez les personnes vivant avec le
VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
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Par ailleurs, près d’un tiers des personnes sans
domicile fixe au Québec ont déjà été hospitalisées
en psychiatrie en moyenne 4 fois en l’espace de 4
à 6 mois (Centre de santé et des services sociaux
Jeanne-Mance, 2008). La prévalence de troubles
de l’humeur (dépression, dysthymie, bipolarité), de
troubles anxieux et cognitifs, de stress post-
traumatique, de schizophrénie et de troubles de la
personnalité est également beaucoup plus élevée
(Centre de santé et des services sociaux Jeanne-
Mance, 2008; RAND Health, 2007; Stein, Nyamathi
et Zane, 2009). Pourtant, peu d’itinérants
bénéficient d’un suivi psychologique (University of
California San Francisco, 2005). Mme Lison Gagné
souligne des lacunes importantes au niveau des
ressources en santé mentale dans son article
Itinérance et santé mentale : Québec promet un
mirage publié dans Le Devoir (30 mai 2012) :
« Globalement, au Québec, 6,5 % des fonds en
santé sont alloués à la santé mentale, alors que les
troubles mentaux expliquent 15 % du fardeau des
maladies au Canada. Au cours de la résidence en
psychiatrie, faute de parité, on apprend à offrir le
maximum de services avec le minimum de
moyens. » Ce manque de ressources en santé
mentale est d’ailleurs également une position
partagée par les PVVIH âgées (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013).
Entre facteurs de risque et facteurs de protection
L’itinérance et la toxicomanie peuvent découler de
traumatismes, d’antécédents ou d’événements
marquants dans l’histoire personnelle de l’individu.
Ceux-ci peuvent alors le placer dans une situation
de vulnérabilité et affecter son développement, qui
aurait originellement pu être sain. À titre
d’exemple, citons les agressions sexuelles durant
l’enfance, la violence familiale, les contextes de
crise et les ruptures conjugales difficiles.
D’ailleurs, 25 à 50 % des personnes qui consultent
des services psychiatriques en raison de
dépendance à des substances ont un diagnostic
de trouble de stress post-traumatique (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009). Parallèlement, des
problèmes d’adaptation majeurs, de troubles
mentaux, de dépendance, de compulsivité
4
ou
4
Comportements obsessionnels excessifs ou répétitifs
d’impulsivité
5
peuvent prédisposer l’individu à
développer des problèmes comportementaux
(RSIQ, 2008). Avoir souffert d’un trouble mental
dans le passé constitue également l’un des
principaux facteurs de risque quant à l’apparition
d’une récidive (Vlassova, Angelino et Treisman,
2009). Les antécédents d’incarcération, présents
chez plusieurs PVVIH itinérantes et toxicomanes,
ont aussi été associés à un état de santé globale
plus faible (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Vlassova, Angelino et Treisman (2009) mettent en
relief le rôle du tempérament
6
, qui se manifeste sur
deux axes : l’extraversion et l’introversion, ainsi
que la stabilité et l’instabilité. Selon ces auteurs,
une personne extravertie réagit spontanément
avec excitation, aime l’expérimentation, est axée
sur ses émotions et sur le moment présent. Elle
démontre d’ailleurs une moins bonne adhérence
aux traitements en raison de sa difficulté à suivre
une routine et à tolérer les effets négatifs des
antirétroviraux. Ceci dit, il ne faut pas écarter que
dans un contexte où vivre avec le VIH représente
un réel combat pour plusieurs (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013), la
prise (ou non) de médicaments demeure parfois
un des seuls gestes où la personne prend le
pouvoir sur le VIH (Namian, 2012). En temps de
crise, il est néanmoins possible de lui suggérer de
prendre du recul pour se concentrer davantage
sur ses pensées que sur ses émotions (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009).
À l’opposé, une personne peut aussi être
introvertie : elle répond aux stimuli avec inhibition
7
,
est davantage orientée vers le passé que vers
l’avenir, est portée à réfléchir et tente d’éviter les
conflits et les impacts négatifs, en dépit des
émotions positives du moment. La plupart des
intervenants ont un tempérament introverti, ce qui
expliquerait que certains puissent trouver plus
difficile d’agir auprès de personnes extraverties
(Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
5
Réactions spontanées et irréfléchies d’ordre affectif, comportemental
(jeu compulsif, ou liées à une substance
6
Manière dont la personne répond de façon innée aux stimuli provenant
de son environnement, à nuancer avec la personnalité qui réfère au
comportement attendu caractérisant une personne en fonction de
l’ensemble de ses traits
7
Contrôle de ses réactions et de l’expression de ses processus
psychologiques (opinions, perception, pensées, etc.)

© Brière-Charest, Kim. 2013. « Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez les personnes vivant avec le
VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
5
Parallèlement, un individu ayant un tempérament
stable sera stimulé lentement et progressivement,
contrairement à quelqu’un au tempérament
instable, où la réponse est rapide. Cet individu
sera donc plus enclin à éprouver des émotions
intenses rapidement à partir d’un stimulus plus
modéré (Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
Les personnes extraverties instables sont donc
celles qui démontrent la plus grande propension à
s’engager dans des comportements à risque, le
plaisir prenant une place plus importante que la
sécurité. C’est le cas du recours aux drogues et à
l’alcool, ces substances procurant une sensation
immédiate de lâcher-prise et de bien-être. Il en va
de même pour l’utilisation du condom, puisqu’il
diminue le plaisir et la spontanéité. Les personnes
extraverties stables sont également plus portées à
prendre des risques puisque bien qu’elles ne
soient pas propulsées par l’impulsivité, elles
recherchent le plaisir avec une considération
moindre des conséquences. Les personnes
introverties, quant à elles, sont naturellement
mieux protégées par leur type de personnalité. Elle
peuvent néanmoins opter pour des
comportements à risque qui leur procurent un
soulagement pour compenser leurs émotions
négatives ou leur état dépressif (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009).
Prévalence des troubles mentaux
Selon le Centre de santé et des services sociaux
Jeanne-Mance (2008), près de 70 % des itinérants
et 80 % des personnes sans domicile fixe sont
atteints d’un trouble mental (incluant la
dépendance aux substances). Respectivement
35 % et 40 % de ces personnes présentent des
troubles psychiatriques sévères. Les troubles de la
personnalité, en augmentation, sont présents chez
20 % des itinérants, dont 17 % sont attribuables
plus spécifiquement au trouble de la personnalité
antisociale. Une étude américaine rapporte que la
dépression majeure serait présente chez 19 % à
43 % des PVVIH. Ce trouble demeurerait
cependant méconnu, sous-diagnostiqué, et sous-
traité (Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
Les PVVIH ayant un trouble de l’humeur (incluant
la dépression et les troubles dysthymiques), un
problème de dépendance à des substances, un
trouble cognitif, un état de stress post-traumatique
ou une personnalité borderline (« état limite ») ou
évitante sont plus à risque de poser des gestes
suicidaires. Et cette réalité s’accentue
particulièrement chez celles qui présentent des
comorbidités
8
, des relations instables, un faible
réseau social, un degré élevé de désespoir et de
détresse psychoaffective, des comportements
suicidaires dans leur historique familial et des
antécédents d’utilisation de drogues par injection.
L’état de santé joue aussi un rôle important
puisque le diagnostic de séropositivité ou
l’évolution dans l’infection peuvent contribuer aux
tendances suicidaires (Haller et Miles, 2003). À
l’inverse, celles qui présentent des traits de
personnalité narcissique sont moins enclines à
avoir des comportements ou des pensées
suicidaires. Néanmoins, chez les toxicomanes
séropositifs atteints de difficultés psychologiques,
la prévalence des tendances suicidaires touche
jusqu’à 1 personne sur 4 (Haller et Miles, 2003).
Parallèlement, les PVVIH en général rapportent un
niveau de bien-être global moins élevé en
comparaison aux personnes vivant avec d’autres
maladies chroniques. Pour l’ensemble de ces
raisons, il est d’autant plus difficile d’intervenir
auprès de cette clientèle et de s’attendre à des
changements positifs majeurs à court ou moyen
terme (Weaver, Conover, Proescholdbell, Arno,
Ang, Uldall et Ettner, 2009). La plupart du temps,
la toxicomanie et l’itinérance découlent d’un
parcours beaucoup plus profond et complexe et
requièrent à la fois une volonté de changement de
comportement de la part de la personne et une
intervention à long terme permettant de traiter les
problèmes sous-jacents et d’accompagner la
personne dans ses démarches (Bouis, Reif,
Whetten, Scovil, Murray et Swartz, 2007).
VIEILLISSEMENT
Une réalité déjà précaire… et un avenir incertain
Tel que le met de l’avant la politique Vieillir et vivre
ensemble développée par le ministère de la
Famille et des Aînés (2012), l’état de santé des
8
Un ou plusieurs troubles liés à un trouble primaire