Place du PET-scan dans le traitement des lymphomes de l`enfant et

Véronique Edeline, DU CARCINOLOGIE CLINIQUE – Module HEMATOLOGIE – février 2015
Indications de la TEP dans la prise en charge des lymphomes de l’adulte
Véronique Edeline, Institut Curie, Hôpital René Huguenin
[email protected]
Introduction :
Parmi les différentes entités de lymphomes, seuls les lymphomes de Hodgkin et les
lymphomes non hodgkiniens de phénotype B à grandes cellules (DLBCL) doivent bénéficier
de la Tomographie par Emission de Positons au FDG (TEP-FDG) dans leur prise en charge
en routine clinique. Concernant les autres entités de lymphome, cet examen n’est pas
indispensable.
Des recommandations ont été publiées récemment dans le Journal of Clinical Oncology
concernant l’indication de la TEP dans les lymphomes (Barrington SF, 2014)
1- Réalisation de l’examen :
La procédure de réalisation d’un examen TEP-TDM (qui associe un examen scanner au
TEP)-FDG est longue (environ deux heures). Le fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18
(FDG) ne présente aucun effet pharmacologique secondaire ou allergique. L’acquisition est
réalisée en balayage corps entier qui dure de 15 à 20 minutes pendant lesquelles le patient
doit être immobile. Le traceur utilisé étant du glucose marqué, l’examen doit être réalisé chez
un patient à jeun depuis 6 heures afin d’éviter toute compétition entre le FDG et le glucose
plasmatique pour la fixation tumorale (proscrire les perfusions de sérum glucosé). Une
bonne hydratation est recommandée de façon à obtenir une dilution de l’activité urinaire afin
de réduire l’exposition aux rayonnements de l’organisme et sera prolongée dans les heures
qui suivent l’examen. La seule contre-indication est la grossesse comme pour tout examen
comportant des radiations ionisantes. Le diabète sucré constitue une contre-indication
relative de l’examen dont il risque de diminuer la sensibilité ; celui-ci pouvant toutefois être
réalisé après obtention d’un équilibre glycémique le plus parfait possible.
Des critères d’interprétation sont maintenant validés et utilisés en pratique clinique pour
l’interprétation des TEP « intermédiaires » et en fin de traitement (Meignan M, 2009).
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2- Place de la TEP au diagnostic :
La TEP est ainsi fortement recommandée lors du bilan initial de la maladie pour les
lymphomes de Hodgkin et les DLBCL. Elle constitue également un examen de référence qui
facilite l’interprétation des TEP ultérieures. Les séries dans les lymphomes de l’adulte sont
anciennes et nombreuses (revue Cheson B, 2011). Elles montrent une supériorité de la TEP
en sensibilité et en spécificité par rapport aux techniques d’imagerie conventionnelles bien
que la majorité des localisations identifiées par l’une ou l’autre technique n’a pas fait l’objet
de biopsies systématiques, le suivi sous traitement servant le plus souvent de contrôle pour
affirmer qu’il s’agissait ou non de localisations lymphomateuses. Lors du bilan initial,
l’utilisation de la TEP entraîne un classement vers un stade plus avancé pour 8 à 41 %
(probablement plutôt de 20 %) des patients, cet examen détectant plus de localisations de la
maladie que le scanner. Un classement vers un stade moins avancé est observé chez 2 à 7
% des patients (revue Cheson 2011). Quand la TEP est prise en compte par les cliniciens,
elle entraîne une adaptation du traitement dans 8 à 25 % des cas. Grâce à cet examen,
pour les lymphomes de Hodgkin, il n’est plus nécessaire de réaliser une biopsie
ostéomédullaire chez les patients ayant une maladie localisée en TEP (El-Galaly T, 2012).
La biopsie ostéomédullaire pourrait être épargnée dans les DLBCL si la TEP fait partie du
bilan initial de la maladie, une limitation est l’association à un lymphome indolent.
La TEP peut avoir un intérêt pour orienter la biopsie chez un malade atteint de lymphome de
bas grade suspect de transformation agressive en cas de SUVmax élevé d’une localisation
particulière.
3- Evaluation en fin de traitement :
La TEP fait partie du bilan de rémission pour les DLBCL et les lymphomes de Hodgkin en
raison de sa très grande sensibilité (Juweid ME, 2005 ; Cheson BD, 2007). Une TEP en
complément du scanner est maintenant réalisée en fin de traitement et permet de
documenter l’obtention d’une réponse métabolique complète selon les critères établis par
Cheson et al. en 2007. Ces critères validés pour les DLBCL et les lymphomes hodgkiniens
ont récemment été revus et remplacés par l’échelle visuelle en 5 points de Deauville
(Cheson BD 2014).
Pour les autres entités de lymphome, les données prospectives sont rares, mais il semble
que la TEP en fin de traitement dans les lymphomes folliculaires permet d’identifier les
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patients à haut risque de progression précoce après traitement (Dupuis J, 2012).
Dans tous les cas et afin de minimiser le risque d’erreur d’interprétation (risque de faux
positifs), il est préconisé de ne pas réaliser la TEP avant un minimum de 3 semaines et
préférentiellement 6 à 8 semaines après la fin de la chimiothérapie et au minimum 3 mois
après la fin de la radiothérapie.
4- Evaluation précoce de la réponse pendant le traitement :
De nombreuses études dans les lymphomes de l’adulte ont démontré que la TEP pratiquée
après un, deux ou quatre cycles(s) de chimiothérapie pourrait prédire le devenir des patients.
La valeur pronostique de la TEP après deux cures de chimiothérapie est démontrée dans les
lymphomes de Hodgkin (Gallamini A 2007). Néanmoins il n’y a pas actuellement de données
démontrant que le pronostic est amélioré si le traitement est modifié en fonction des
informations données par la TEP « intermédiaire ». Une étude récente dans des DLBCL
montre clairement que le taux de faux positifs (confirmé par une biopsie systématique des
masses résiduelles) est très élevé et doit donc inciter à ne pas modifier le traitement en
l’absence de biopsie et en dehors d’essais cliniques (Moskowitz 2010).
Il s’agit d’une voie de recherche clinique actuelle qui fait l’objet de programmes de recherche
tant en Europe qu’aux Etats-Unis (Hutchings M, 2009). L’objectif de ces programmes est de
moduler l’intensité de traitement en fonction des données TEP précoces. La TEP en
évaluation intermédiaire ne doit être proposée que dans le cadre d’essais cliniques évaluant
l’examen dans ce contexte (Terasawa T, 2009 ; Kostakoglu L, 2013).
Il est préconisé de réaliser la TEP avec un délai le plus long possible avec la dernière
chimiothérapie (la veille de la cure suivante).
5- Suivi des patients après traitement :
Le suivi régulier par TEP n’a pas d’intérêt reconnu dans le suivi des lymphomes après
obtention d’une rémission. Cinq études ont montré que la TEP ne permettait pas de mettre
en évidence un bénéfice pour le patient s’il était suivi par cet examen (Cheson B, 2011 ; El-
Galaly T, 2012).
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6- Place de la TEP avant consolidation par autogreffe.
La TEP apporte des informations pour le pronostic des patients en réponse à la
chimiothérapie et qui vont être secondairement traités par haute dose de chimiothérapie
suivie de réinjection de cellules souches hématopoïétiques (procédure d’autogreffe). Le
pronostic des patients avec une TEP positive est plus défavorable que celui des patients
ayant une TEP négative. Néanmoins, la persistance de foyers hypermétaboliques résiduels
n’est pas une contre indication à la procédure (Moskowitz CH, 2012).
Conclusions et perspectives :
La TEP fait maintenant partie du bilan d’imagerie indispensable pour les DLBCL et les
lymphomes de Hodgkin. Elle reste à évaluer pour les autres entités de lymphome. Une TEP
au diagnostic est fortement recommandée dans ces deux entités pour bien comprendre les
images en fin de traitement. La modulation de traitement par la TEP précoce (en cours de
chimiothérapie) fait l’objet d’une recherche intensive en hématologie mais reste exploratoire.
Le rôle éventuel de la TEP dans la définition des champs d’irradiation des lymphomes de
Hodgkin est aussi actuellement en évaluation. De nouveaux traceurs (FLT) sont évalués
pour obtenir des informations différentes (prolifération) et tenter d’augmenter la spécificité
des images obtenues (le FDG n’étant pas spécifique d’une tumeur vu qu’il s’agit d’un traceur
des cellules en division comme cela est aussi observé dans l’inflammation).
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