Conséquences des textes administratifs récents pour la

CONSÉQUENCES DES TEXTES ADMINISTRATIFS
RÉCENTS POUR LA GESTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES EN RÉANIMATION
T. Pottecher (1), A. Lepape (2), A. Launoy (1), B. Pottecher (3), A. Geraut (4).
(1) Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale Hôpital de Hautepierre Strasbourg.
(2) Service de Réanimation Nord. C.H. Lyon Sud Pierre-Bénite .
(3) Service d’hygiène hospitalière Centre Paul Strauss Strasbourg.
(4) Institut de Médecine Légale Faculté de Médecine Strasbourg.
INTRODUCTION
Récemment, de nombreux textes administratifs concernant les infections nosocomiales (IN) ont vu le jour, ils ont trait à l’organisation des soins, à la vigilance, à l’information
des patients et à la responsabilité médicale ou institutionnelle. Déjà dans d’autres pays,
une tendance forte existe pour mettre en cause les praticiens en cas d’IN [1]. Ce risque est
d’autant plus grand que beaucoup (patients, familles, média...) considèrent que la qualité
de soins dans une unité est inversement proportionnelle à la fréquence des IN qui y surviennent [2]. Le but de ce travail est de faire l’analyse de ces textes puis de voir comment
les intégrer dans la pratique médicale au jour le jour d’une unité de réanimation.
1. LES TEXTES
L’analyse de ces différents textes sera faite par ordre chronologique, les phrases en
italique reprennent les phrases, ou éléments de phrases, des textes administratifs relatifs aux IN. En même temps sont rappelées les conséquences pratiques générales pour
l’exercice médical.
1.1. LE DÉCRET DU 26.07.2001
Ce décret définit les critères de signalement d’une infection nosocomiale et formalise
les modalités du transfert de l’information.
Les critères retenus pour le signalement des IN sont les suivants :
• Episodes ayant un caractère rare ou particulier par rapport aux données épidémiologiques :
- à germes rares.
- à germes avec profil de résistances inhabituelles.
• Celles mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
• Liées à l’utilisation d’un dispositif médical contaminé.
• Situation épidémique avec risque d’extension.
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• Ayant entraîné un ou plusieurs décès.
• Liées à un germe de source environnementale.
• Dont l’analyse au niveau national présente un intérêt particulier.
Le circuit de l’information est établi en deux étapes comme suit :
1- D’abord le signalement interne : ... tout professionnel constatant un ou plusieurs cas
d’IN en informe le médecin responsable du service, le médecin responsable du patient
et le praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH).
2- Puis le signalement externe : celui-ci apprécie si le cas correspond ou non aux critères
de signalement... et transmet sans délai la fiche de signalement par écrit à la DDASS
et au CLIN. Le praticien de l’EOH met en œuvre les investigations et éventuellement
les mesures correctives...
Le signalement n’exclut pas une autre notification aux circuits de vigilance si nécessaire.
Il y a donc deux étapes, l’une interne qui est du domaine du service et l’autre externe
qui nécessite la validation du responsable institutionnel. Le médecin responsable du
signalement est désigné par le directeur de l’établissement, ce n’est pas forcément le
praticien de l’EOH.
1.2. LA CIRCULAIRE DU 30.07.2001
Cette circulaire rappelle les principes de l’information aux patients. Celle-ci doit être
claire, adaptée et cohérente pour le patient, elle s’effectue lors d’un entretien singulier.
L’information s’entend à plusieurs niveaux.
1.2.1. À L’ENTRÉE DANS L’ÉTABLISSEMENT
L’information du patient sur les risques d’infection nosocomiale doit être systématique
lors de son entrée dans l’établissement de santé. Le livret d’accueil doit comporter des
informations sur la politique et le dispositif de l’établissement en matière de lutte contre
les infections nosocomiales et informer le patient sur le risque nosocomial.
Au cours d’un entretien individuel, le risque infectieux doit être expliqué au patient,
de manière générale, et en soulignant en plus les facteurs de risque particuliers qui le
concernent. Le livret d’accueil qui est remis à cette occasion doit expliquer d’une part
la politique de prévention mise en place au niveau de l’établissement et d’autre part
souligner que le risque nosocomial n’est pas totalement maîtrisable.
1.2.2. SI LE PATIENT CONTRACTE UNE INFECTION NOSOCOMIALE
Le médecin en charge du patient doit informer celui-ci qu’il a contracté une infection
nosocomiale qui a, le cas échéant, fait l’objet d’un signalement anonyme dans le respect
du Code de Déontologie. Il fait figurer ces informations et les modalités selon lesquelles
elles ont été délivrées, ainsi que le signalement dont l’infection a fait l’objet, dans le
dossier médical du patient.
Si les choses sont claires sur la nécessité de cette information, il n’existe aucun
élément dans le décret concernant le moment de cette information (dès sa survenue ou
lors de la sortie ?) et la nécessité d’en avertir les proches (en particulier chez les patients
non conscients). La nécessité de l’écrit semble incontournable [3].
1.2.3. INFORMATION DU PUBLIC
Les établissements de santé sont tenus d’informer le public des activités du CLIN et
du nombre de signalements réalisés.
Au niveau d’une institution, le rapport annuel d’activité du CLIN est transmis aux
tutelles, il est considéré comme un document administratif consultable par les tiers. Pour
un service par contre, il n’est pas précisé quelles sont les modalités de cette information :
ceci est-il fait de principe par l’institution (communiqué de presse) ou à la demande d’un
tiers (plaignant, compagnie d’assurance) ou par l’intermédiaire des tutelles ?
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1.3. LA LOI DE MODERNISATION DE SANTÉ DU 05.03.2002
Cette loi comporte de nombreux éléments qui ont un rapport plus ou moins évident
avec les IN, certains d’entre eux reprennent des aspects déjà envisagés plus haut.
1.3.1. INFORMATION, ACCÈS AU DOSSIER ET IN
Art. L. 1111-2. : Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé.
Cette information porte sur ... les risques fréquents ou graves normalement prévisibles
... Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être
informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel... dans le respect des règles
professionnelles qui lui sont applicables... Cette information est délivrée au cours d’un
entretien individuel.. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance... doit
être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. En cas
de litige, il appartient au professionnel... d’apporter la preuve que l’information a été
délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article.
Cet article précise la nécessité de l’information préalable, les personnels concernés
et la nécessité de justification de l’information. L’obligation d’information a posteriori,
avec nécessité de recontacter les patients en cas d’exposition à une IN (patients au contact d’un tuberculeux, par exemple) doit être soulignée car elle peut poser en pratique
de nombreux problèmes.
Art. L. 1111-7. Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa
santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et
ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action
de prévention...
L’article R.710-2-1 du Code de Santé Publique établit une liste minima des éléments
constitutifs du dossier médical auquel a accès le patient. Il s’agit de documents établis
pendant puis au décours de l’hospitalisation (conclusions de l’examen médical initial,
des examens successifs, résultats d’examens complémentaires, compte rendus dactylographiés, dossier de soins infirmiers et lettres échangées par les médecins). Les hypothèses
diagnostiques, les supputations de l’interne ou de l’externe dans l’observation n’en font
pas partie ; il en va de même pour les commentaires sur la compétence professionnelle
de l’un ou de l’autre !
1.3.2. BASES DE DONNÉES INFORMATISÉES
Art. L.1111-8. Les professionnels de santé... peuvent déposer des données de santé
à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention,
de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet.
Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la
personne concernée.
Cet article rappelle que pour le stockage des informations permettant les études
d’incidence et de prévalence des IN, une information préalable des patients, par exemple
dans le livret d’accueil, est indispensable.
1.3.3. LES ASSOCIATIONS DE MALADES
Art. L.1112-5 : Les établissements de santé facilitent l’intervention des associations
de bénévoles qui peuvent apporter un soutien à toute personne accueillie dans l’établissement, à sa demande ou avec son accord, ou développer des activités au sein de
l’établissement...
Art. L. 1114-1 : Les associations, régulièrement déclarées... peuvent faire l’objet d’un
agrément par l’autorité administrative compétente... Seules les associations agréées
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peuvent représenter les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou
de santé publique.
La place des associations d’usagers à l’hôpital est clairement reconnue, un décret plus
ancien précisait déjà qu’un représentant des usagers doit siéger au CLIN lorsque sont
présentés le rapport d’activité de l’année écoulée ainsi que le programme d’actions de
l’année à venir. Il existe maintenant des associations spécialisées pour les IN, leur rôle
dans les années à venir n’est pas encore défini mais il se peut qu’elles soient amenées à
se porter partie civile.
1.3.4. OBLIGATION DE SIGNALEMENT
Art. L. 1413-14 : Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou
suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection
nosocomiale ou d’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire
la déclaration à l’autorité administrative compétente.
On retrouve ici la nécessité des actions de vigilance. Ceci veut-il dire en pratique
que toute IN urinaire chez un patient sondé doit conduire à une déclaration au CLIN ?
Quelle est dans ce cas l’autorité administrative compétente ?
1.3.5. RESPONSABILITÉ MÉDICALE ET INFECTION NOSOCOMIALE
Art. L. 1142-1 : Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut
d’un produit de santé, les professionnels de santé... ne sont responsables des conséquences
dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. Les
établissements... sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales,
sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement... n’est pas engagée... une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices au titre de
la solidarité nationale, lorsqu’ils... ont eu pour le patient des conséquences anormales
au regard de son état de santé...
Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux
d’incapacité permanente supérieur à un pourcentage..., au plus égal à 25 %...
Il semble y avoir dans l’esprit du législateur la possibilité de distinguer, pour toute
IN, si elle est « exogène », c’est à dire le plus souvent manuportée donc considérée
comme potentiellement évitable, ou «étrangère à l’institution, c’est à dire endogène»,
à partir de la flore propre du patient. Ceci peut conduire à vouloir à tout prix montrer la
présence de germes (par exemple multirésistants) dès l’arrivée dans le service en effectuant
de manière systématique des recherches microbiologiques larges (frottis, urocultures,
etc...) à l’admission. Cette recherche semble illusoire et dangereuse : illusoire car il est
impossible à un laboratoire de microbiologie d’identifier systématiquement toutes les
espèces bactériennes retrouvées sur un prélèvement cutané, dangereuse car si le germe
responsable de l’IN n’avait pas été retrouvé sur ce prélèvement, ceci permettrait alors
d’en affirmer le caractère exogène.
Art. L. 1142-4 : Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage... ou
ses ayants droit, si la personne est décédée... doit être informée par le professionnel...
concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est
délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant... sa demande expresse, lors d’un
entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par... une... personne de
son choix .
Cet article précise le délai entre la survenue d’une IN et l’information du patient mais
souligne aussi la nécessaire disponibilité du médecin concerné pour répondre dans les
15 jours à toute demande concernant une IN, existante ou alléguée, et ses conséquences
réelles ou potentielles. Le fait que le patient puisse se faire assister (par un avocat ?.)
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peut donner d’emblée à cet entretien une connotation contentieuse très désagréable. Aux
Etats-Unis, beaucoup de praticiens (en particulier les pédiatres) considèrent que le risque
d’être incriminés dans ce type d’affaire dépend beaucoup plus de leur durée d’exercice
que de la qualité de celui-ci [4].
Art. L. 1142-5 , 1142-6 et 1142-28 : Dans chaque région, une commission régionale
de conciliation et d’indemnisation est chargée de faciliter le règlement amiable des
litiges relatifs... aux infections nosocomiales... Les commissions... sont présidées par
un magistrat de l’ordre administratif ou... de l’ordre judiciaire... Elles comprennent
notamment des représentants des personnes malades et des usagers du système de santé,
des professionnels de santé...et les entreprises d’assurance.
Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé
ou des établissements de santé... se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation
du dommage.
Ces commissions régionales vont donner aux demandeurs une position très forte :
• Car elles sont présidées par un magistrat.
• Du fait de la représentation des usagers.
• Du délai de prescription de 10 ans.
Pourrons-nous toujours expliquer 10 ans après ce que nous avons fait et pourquoi ?
Enfin, il est précisé aussi que ces commissions décideront de l’indemnisation du
demandeur selon le cas :
• Soit par la compagnie d’assurance du médecin ou de l’institution (avec comme conséquences une augmentation considérable du prix des polices ou le refus de couverture
de médecins ou de structures pour des raisons qui seront propres à l’assureur).
• Soit, lorsque la responsabilité de l’institution ou du praticien ne peut être retenue, par
la solidarité nationale.
2. CONSÉQUENCES POUR LA PRATIQUE EN RÉANIMATION
Compte tenu de la fréquence des IN en réanimation (13 % de la totalité des patients
et 22 % pour ceux hospitalisés plus de 48 heures [5]) et de leur pathogénie (majorité
d’IN d’origine «endogène»), ces textes imposent en pratique un signalement spécifique
et une communication particulière.
2.1. SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Il ne peut être question de signaler à l’EOH l’ensemble de ces IN. Le comité réanimation de la SFAR a proposé récemment de limiter le signalement aux cas suivants :
• Concernant les germes à profil de résistance anormale :
- Staphylocoque doré intermédiaire aux glycopeptides.
- Entérocoque résistant à la vancomycine.
- Bactéries Gram - résistantes à la ceftazidime et aux carbapénèmes.
• Concernant les dispositifs médicaux : seules sont concernées les IN induites par des
solutés contaminés ou des dispositifs permanents (pace-maker, dérivation interne).
• Pour les IN liées à l’environnement, les cas de tuberculose, de légionellose et d’aspergillose sont à signaler. Rappelons que ces dernières font partie des maladies à
déclaration obligatoire et que le signalement ne remplace pas la déclaration !
• Pour les IN ayant entraîné le décès, il est souvent très difficile de savoir si l’IN est la
cause du décès ou le témoin de la gravité de l’état du patient ; dans ces conditions, nous
semblent devoir être signalées les IN mortelles survenant chez des patients indemnes
de pathologies graves antérieures et/ou de défaillance d’organes.
• Pour les infections du site opératoire et les situations épidémiques, seules celles ayant
conduit à une prise en charge institutionnelle sont à signaler.
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Enfin, il faut souligner la nécessité d’afficher clairement quels sont les professionnels
de santé (médecin, IDE et IADE, de préférences correspondants en hygiène) chargés
de ce signalement. Ces propositions constituent une configuration minimale, elles sont
susceptibles d’adaptation en fonction des conditions locales.
2.2. COMMUNICATION ET INFECTION NOSOCOMIALE
Cette communication vise de nombreux interlocuteurs :
• Le patient et ses proches.
• L’équipe médicale et paramédicale.
• L’environnement du service.
2.2.1. COMMUNICATION AVEC LE PATIENT ET SES PROCHES
Il a été rappelé plus haut la nécessité de cette information, mais très souvent les
médecins n’ont pas attendu ces incitations médico-légales.
2.2.1.1. Communiquer avant que ne survienne l’infection nosocomiale
Les patients, ou leurs proches, connaissent déjà les risques et l’incidence des IN en
réanimation et il serait illusoire de vouloir minimiser ce fait. De plus, comme la survenue
d’une IN est susceptible de modifier ostensiblement la prise en charge (isolement), ceci
doit être expliqué en amont.
Les informations données alors concernent la physiopathologie de ces infections et
les moyens utilisés pour les prévenir, les diagnostiquer et les traiter précocement. La
difficulté vient de l’interaction inévitable entre l’information sur les risques encourus et
l’anxiété des proches. En effet les risques pour le patient sont souvent beaucoup plus liés
à la pathologie ayant motivé l’admission, au moins dans l’immédiat. Il faut montrer que
la prévention des IN fait partie de la politique du service [6]. Pour souligner la réalité de
cette action, il peut être précisé, oralement ou dans un livret d’accueil :
• Que le service participe aux études d’incidence (locale et/ou régionale).
• Qu’il existe une formation régulière du personnel à la prévention.
• Que les IN font partie des thèmes discutés lors des réunions de service.
2.2.1.2. Communiquer lorsque survient l’infection nosocomiale
La loi fait une obligation de cette information, celle-ci est d’autant plus facile qu’elle
s’inscrit dans la continuité de ce qui a été dit initialement. Il faut alors rappeler le mécanisme de survenue et justifier le processus responsable (en général un dispositif invasif)
en terme de rapport bénéfice/risque. Les modalités de thérapeutique et de surveillance
de l’IN sont alors expliquées et ses conséquences éventuelles annoncées.
Enfin, il faut insister sur l’importance de l’entretien de sortie où les problèmes
doivent être resitués dans leur globalité [7]. Une trace écrite de cette(ces) information(s)
doit être conservée.
Rappelons aussi qu’il peut être nécessaire d’informer a posteriori un ou des patients du
fait qu’ils ont été soumis à un risque d’IN (tuberculose) et qu’un suivi leur est proposé.
2.2.2. COMMUNICATION AU SEIN DU SERVICE
Si cet aspect n’est pas clairement envisagé sur le plan médico-légal, il semble
néanmoins très important comme reflet de l’investissement de l’équipe médicale et
paramédicale de l’unité. Deux aspects doivent être envisagés.
2.2.2.1. La politique de lutte contre les infections nosocomiales
Plusieurs aspects peuvent être proposés :
• Ils concernent les études d’observance des pratiques avec discussion des résultats au
sein de l’unité ; ceci pour sensibiliser les acteurs et rechercher les points mal connus
ou les recommandations irréalistes.
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• Les données de l’analyse des IN du service permettent de déceler les faiblesses et de
proposer à tous des améliorations réalistes et consensuelles [8].
• Le suivi d’une politique d’antibiothérapie est une étape capitale en rediscutant régulièrement la justification d’une antibiothérapie en fonction de l’évolution clinique et
des résultats microbiologiques [9]. Une trace écrite expliquant cette modification peut
être d’une grande aide ultérieure.
2.2.2.2. Le suivi des infections nosocomiales
Il doit être analysé, en utilisant des critères précis, en fonction de l’exposition au
risque et de la gravité des patients [8]. Par ailleurs, la connaissance de l’écologie bactérienne du service permet de détecter précocement les importations de BMR et les
transmissions croisées.
2.2.3. COMMUNICATION EN DEHORS DU SERVICE
Celle-ci a lieu à deux niveaux :
1- Au niveau de l’hôpital, du fait les relations avec l’EOH et la participation aux actions
institutionnelles de formation et de vigilance.
2- A une échelle plus grande, on retrouve la participation à des études multicentriques,
soit dans cadre de programmes de surveillance systématiques organisée par certains
C-CLIN, soit pour des études ponctuelles multicentriques.
CONCLUSION
Au total, ce texte ne prétend pas faire le tour de tous les problèmes relatifs aux IN
susceptibles de voir le jour dans une unité de réanimation. Il cherche surtout à sensibiliser les médecins sur la nécessité et les moyens de communication sur ce sujet. Le but
n’est pas de déclencher des réflexes protectionnistes illusoires (sélection des patients,
prélèvements systématiques d’admission, etc...), mais de faire évoluer l’information que
nous avons à fournir aux patients et à leurs proches [10].
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Starling C. Infection control in developing countries. Curr Opin Infect Dis 2001;14:461-6
[2] Viethen G, Ohgke H, Moller J, Niemann FM. Incidence of nosocomial infections as an element of costconscious quality management of inpatient care. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1998;92:249-53
[3] Guige J. Responsabilité médicale : l’écrit constitue-t-il une preuve ? Concours Médical 2002;124:1236-40
[4] Meadows W, Bell A, Lantos J. Physician’s experience with allegations of medical malpractice in the
neonatal intensive care unit. Pediatrics 1997;99:E10
[5] Lepape A. Epidémiologie et écologie bactérienne des infections nosocomiales en réanimation. In:
Martin C, Gouin F, éds. Infections et antibiothérapie en réanimation aux urgences et en chirurgie. Paris :
Arnette, 2000;427-39
[6] Texte d’orientation sur les infections nosocomiales. www.sfar.org
[7] Information en réanimation- Synthèse SFAR-SRLF. www.sfar.org
[8] REANIS. Guide pour la prévention des infections nosocomiales en réanimation. Deuxième édition.
Paris EDK 1999
[9] Albanèse J, Martin C. Traitement antibiotique probabiliste des infections sévères. In: Martin C, Goui F,
éds. Infections et antibiothérapie en réanimation aux urgences et en chirurgie. Paris : Arnette 2000;441-79
[10] Information du patient en réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:fi118-39