Complications pulmonaires postopératoires : comment anticiper et

pratique
Complications pulmonaires
postopératoires : comment anticiper
et prévenir le risque ?
Moins bien étudiées que les complications cardiaques, les com­
plications pulmonaires postopératoires sont parmi les plus fré­
quentes et les plus sérieuses lors de chirurgies majeures. Une
étroite collaboration entre le médecin traitant et les différents
spécialistes est primordiale pour anticiper la survenue de ces
complications. Un bilan préopératoire centré essentiellement
sur des éléments cliniques et le choix des techniques chirur­
gicales et anesthésiques sont les éléments clés pour mieux
maîtriser ces risques. En postopératoire, les techniques d’expan­
sion pulmonaire permettent de minimiser le taux et la gravité
des complications respiratoires.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2214-9
A. B. Younossian
D. Adler
P.-O. Bridevaux
O. Kherad
Postoperative pulmonary complications :
how to anticipate and prevent the risk ?
Although less studied than cardiac complica­
tions, postoperative pulmonary complications
are frequent and serious after major surgery.
A close team working between primary care
physician, surgeon, anesthesiologist, lung and
heart physicians is essential to prevent and
reduce postoperative pulmonary complica­
tions. Preoperative evaluation focused on cli­
nical data and choice of surgical and anaesthe­
tic adapted techniques are the key elements
for a better control of these risks. Postopera­
tive lung expansion techniques can minimize
rate and severity of respiratory complications.
introduction
Le risque opératoire est caractérisé par la survenue de poten­
tielles complications durant et après l’opération qui mettent en
jeu le succès de l’intervention, la durée du séjour hospitalier
après chirurgie et le pronostic vital du patient. Le bilan pré­
opératoire permet d’identifier les patients à risque, de prévenir les complications
et de maîtriser au mieux le risque opératoire.
Les complications pulmonaires postopératoires (CPPO) sont parmi les plus
fréquentes et les plus sérieuses lors de chirurgies majeures. Elles sont à l’origine
des séjours hospitaliers moyens les plus longs, en comparaison aux autres types
de complications et sont de loin les plus coûteuses. Or, le bilan préopératoire se
concentre essentiellement sur le risque de complications cardiaques, sous-esti­
mant souvent le risque de complications pulmonaires.
Cet article vise à définir les facteurs de risque de survenue de CPPO en chirur­
gie générale et à déterminer les moyens à disposition pour estimer et anticiper
ces risques. L’évaluation du risque opératoire lors de chirurgie thoracique, en
particu­lier oncologique, répond à une stratégie spécifique et ne sera pas traitée
dans cette revue.
complications pulmonaires postopératoires (cppo)
Définition
La définition des CPPO reste à ce jour très hétérogène dans la littérature. Peder­
sen et coll. ont proposé la définition la plus adaptée, incluant toute anomalie
pulmonaire produisant une maladie ou dysfonction pulmonaire identifiable, né­
cessitant une intervention médicale, cliniquement significative et influençant
­défavorablement l’évolution clinique d’un patient : cette définition englobe les
atélectasies, infections pulmonaires, insuffisance respiratoire, la nécessité d’une
ven­tilation mécanique prolongée, l’exacerbation d’une pneumopathie sous-jacente
et le bronchospasme.1
Epidémiologie
Les CPPO sont aussi fréquentes que les complications cardiovasculaires. Dans
la littérature, leur incidence se situe entre 2 et 70% et cette grande variabilité est
liée aux différences de définitions utilisées ainsi qu’à l’hétérogénéité des patients
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Tableau 1. Facteurs de risque pour les complications pulmonaires postopératoires
Tableau 2. Classification ASA Physical status classification system
Facteurs liés au patient
Score
Facteurs liés à la procédure
Niveau d’évidence bon
Classés par degré d’évidence décroissant
•Age avancé
•Classe ASA M 2
•Insuffisance cardiaque congestive
•Albuminémie l 35 g/l
•Dépendance fonctionnelle
•BPCO • Syndrome d’apnées obstructives
du sommeil
•Chirurgie réparatrice de l’aorte
•Chirurgie thoracique
•Chirurgie abdominale
•Neurochirurgie
•Procédure chirurgicale prolongée
•Chirurgie de la tête et du cou
•Chirurgie en urgence
•Chirurgie vasculaire
•Anesthésie générale
Niveau d’évidence acceptable
Classés par degré d’évidence décroissant
• Perte de poids
• Etat confusionnel peropératoire
• Tabac
• Alcool
• Radiographie thoracique anormale
•Transfusions péri-opératoires
Facteurs de risque nouvellement identifiés *
• La chirurgie à «haute complexité»
• Le sepsis préopératoire
• L’ascite
• Une natrémie supérieure
à 145 mmol/l
Données adaptées de la revue systématique par Lawrence et coll.
à l’origine des guidelines 2006 de l’American college of physicians.
(* Tiré d’un score de risque établi par Johnson RG et coll.14).
inclus et des interventions étudiées.2 Lawrence et coll. ont
démontré un taux de complications pulmonaires après chi­
rurgie abdominale de 9,6% contre 5,7% pour les complica­
tions cardiaques avec une mortalité identique. La durée du
séjour hospitalier était prolongée d’environ deux semaines
lors de complications pulmonaires et environ un tiers des
patients présentant une complication respiratoire avait une
complication cardiaque concomitante.3
Facteurs de risque de complications
pulmonaires postopératoires
2
Patient avec anomalie systémique modérée
3
Patient avec anomalie systémique sévère
4
Patient avec anomalie systémique sévère représentant une
menace vitale constante
5
Patient moribond dont la survie est improbable sans l’intervention
6
Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les
organes pour greffe
considération la dépendance fonctionnelle qui est égale­
ment un facteur prédictif important de complication pul­
monaire postopératoire.2
Pathologies obstructives du poumon
La BPCO et l’asthme sont certainement les facteurs de
risque les plus fréquemment rencontrés lors de chirurgie.
Toutefois, contrairement aux idées reçues, le risque de CPPO
chez ces patients reste modeste quand la maladie est bien
contrôlée.2
Tabagisme
L’impact du tabagisme sur la survenue de CPPO est plus
controversé. Warner et coll. ont montré un risque diminué
de complications pulmonaires si les patients arrêtaient de
fumer au moins huit semaines avant l’intervention (14,5%
vs 33%).4 Barrera et coll. n’ont toutefois pas confirmé l’im­
portance de cet intervalle de huit semaines. Leur étude
montre effectivement un risque diminué pour les non-fu­
meurs comparés aux fumeurs (3% vs 11% de pneumonies
postopératoires), mais indépendamment du moment de
l’arrêt du tabac.5
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
(SAOS)
risques liés au patient
Age
Obésité
Les CPPO sont plus fréquentes chez les patients âgés.
En effet, le risque devient significatif à partir de 60 ans et
croît avec les années. Ainsi, les patients âgés, même en
bonne santé, présentent un risque augmenté de CPPO, ce
qui n’a pas été démontré pour les complications cardiaques.
L’obésité, associée à une diminution des volumes pul­
monaires, pourrait être intuitivement un facteur de risque
de CPPO. Paradoxalement, des études bien conduites ont
permis de confirmer que l’obésité n’augmente pas le risque
CPPO.2 De même, aucune étude n’a montré à ce jour de
risque augmenté de CPPO lors de pathologie pulmonaire
restrictive.
Comorbidités
Les comorbidités participent au risque de CPPO.2 Le
score de comorbidité ASA (American society of anesthesio­
logists) permet de classer les patients dans des catégories
de risque (tableau 2). Ce score ne prend toutefois pas en
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Patient sain, en bonne santé
Le rôle du SAOS dans la survenue de complications pul­
monaires a récemment été souligné.6 L’association d’un
ronflement, d’un surpoids pondéral et d’une somnolence
diurne justifie l’exploration d’un SAOS et sa prise en charge
avant une chirurgie élective. Les données à notre disposi­
tion ne permettent toutefois pas de retenir l’indication à
un screening systématique de SAOS lors de chirurgie majeure
non cardiaque, à l’exception d’une chirurgie bariatrique.
Les facteurs de risque de CPPO peuvent être scindés en
deux groupes : ceux liés au patient et ceux liés à la procé­
dure (anesthésique et chirurgicale). Le tableau 1 résume ces
facteurs de risque.
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Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
L’HTAP symptomatique a également été identifiée comme
facteur de risque sur la base de deux publications récentes,
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estimant l’impact sur la morbidité et la mortalité lors de chi­
rurgies majeures non cardiaques. L’insuffisance respiratoire
a été observée chez plus d’un quart des patients, avec éga­
lement un taux plus élevé d’insuffisance cardiaque et de
mortalité hospitalière.7 Ces études ne permettent cepen­
dant pas de recommander un dépistage systématique de
l’HTAP, mais soulignent l’importance de reconnaître une
HTAP symptomatique comme facteur de risque de CPPO.
risques liés à la procédure
Chirurgie
Le site chirurgical a été démontré comme étant le plus
important de tous les facteurs de risque identifiés. En ef­
fet, plus l’incision se rapproche du diaphragme, plus ce ris­
que est important (tableau 1). Une laparotomie verticale
semble par ailleurs amener plus de complications pulmo­
naires qu’une laparotomie transverse.8 En chirurgie baria­
trique, la technique laparoscopique réduit de moitié le
risque de complications pulmonaires.
Anamnèse détaillée et examen
physique à la recherche de facteurs
de risque liés à la procédure ou
au patient
Lobectomie ou
pneumonectomie
dans le cadre
d’un cancer
pulmonaire
Identification de facteurs de
risque liés au patient (dyspnée
inexpliquée ou intolérance à l’effort,
âge, BPCO, asthme, tabagisme actif,
ASA L 2, insuffisance cardiaque, SAOS,
HTAP, examen clinique anormal) ou à
la procédure (chirurgie abdominale
haute, chirurgie aortique, chirurgie
complexe, chirurgie urgente, chirurgie
de L 3 heures)
Bilan préopératoire selon
ERS/ESTS clinical
guidelines for
evaluating fitness
for radical treatment in patients
with lung cancer
Autres facteurs de risque
Les autres facteurs de risque identifiés liés à la procé­
dure sont la chirurgie d’urgence, les transfusions multiples
et la durée de l’intervention. Une intervention durant plus
de trois heures est en effet associée à un risque significatif
de CPPO.2
bilan pneumologie préopératoire (figure 1)
Eléments cliniques
Une anamnèse complète et un examen clinique sont les
outils les plus importants et performants pour évaluer le
risque préopératoire.9 Il faut donc rechercher attentivement
des symptômes et/ou signes cliniques d’affections respira­
toires tels qu’une intolérance à l’effort, une dyspnée, une
toux, une diminution du murmure vésiculaire, des sibilan­
ces, des râles ou un expirum prolongé.
Spirométrie
Le rôle de la spirométrie systématique reste indéterminé
et son utilité de routine est controversée lors de chirurgie
sans résection pulmonaire. La spirométrie ne semble pas
ajouter de précision à l’évalution du risque si les éléments
cliniques tirés de l’anamnèse et du status sont correcte­
ment pris en compte.8 Elle reste cependant indiquée dans
le processus diagnostique d’une dyspnée ou d’une intolé­
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Pas d’examens
complémentaires
dans le cadre du
bilan pulmonaire
préopératoire
•Radiographie du thorax
•Fonctions pulmonaires w gaz du sang
Tests normaux :
Procéder à la chirurgie
et discussion des stratégies
postopératoires pour
diminuer le risque
Anesthésie
L’anesthésie peut affecter les poumons et les échanges
gazeux par de nombreux mécanismes. Les facteurs les mieux
identifiés sont l’intubation orotrachéale, les agents anesthé­
siques volatiles et le choix de la technique anesthési­que
ainsi que l’analgésie peropératoire. Le type d’anesthé­sie,
selon qu’elle est locale, locorégionale (de type rachi­anes­
thésie ou péridurale) ou générale aura un impact croissant
sur la fonction respiratoire. L’utilisation de bloqueurs neuro­
musculaires de longue durée d’action ou d’opiacés aura
également des conséquences délétères sur la mécanique
ventilatoire.
Absence de
facteurs de risque
identifiés
Tests anormaux ou
facteurs de risque
multiples :
•Indication chirurgicale ?
•Anesthésie péridurale
ou bloc régional ?
•Stratégies postopéra­
toires pour diminuer
le risque
Figure 1. Bilan pneumologique préopératoire pour
anticiper les complications pulmonaires postopératoires
rance à l’effort d’origine indéterminée. Une spirométrie anor­
male, isolée du contexte clinique, ne devrait toutefois pas
contre-indiquer une chirurgie. Par ailleurs, les fonctions
pulmonaires sont utiles dans l’optimalisation du traitement
des patients BPCO ou asthmatiques avant chirurgie (médi­
caments et réhabilitation pulmonaire).
Gazométrie
En préopératoire, la mesure de routine des gaz du sang
ne s’est pas avérée meilleure que l’évaluation clinique pour
prédire le risque d’hypercapnie qui est potentiellement
un facteur de risque de complications postopératoires.
L’hypoxémie (PaO2 l 9,33 kPa) est considérée comme un
facteur de risque indépendant selon une seule étude ré­
trospective portant sur 480 patients ayant subi une chirur­
gie abdominale élective.10 Les gaz du sang ne font toute­
fois pas partie d’un bilan préopératoire de routine et leur
indication se discute au cas par cas.
Radiographie de thorax
La radiographie de thorax a pour but de détecter une
pathologie cardiopulmonaire cliniquement silencieuse, qui
pourrait modifier la technique anesthésique ou chirurgi­
cale, voire influencer l’estimation du risque de CPPO. Par
conséquent, la radiographie de thorax est uniquement re­
commandée avant une chirurgie abdominale, thoracique
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Tableau 3. Stratégies pour réduire le risque de
complications pulmonaires postopératoires
(Adapté de réf. 7).
Evidence bonne
• Modalités postopératoires d’expansion pulmonaire
• Analgésie postopératoire par péridurale
Evidence faible
• Pose sélective d’une sonde naso-gastrique en postopératoire
• Utilisation de curares de courte durée d’action
• Chirurgie bariatrique laparoscopique vs ouverte
Controversé
• Arrêt préopératoire du tabac
Prometteur
• Entraînement préopératoire des muscles inspiratoires
ou aortique, chez les patients de plus de 50 ans ou avec
antécédents de maladie cardiovasculaire.11
stratégies pour réduire le risque (tableau 3)
Stratégie préopératoire
Face à une BPCO ou un asthme décompensé, une chi­
rurgie élective n’est pas raisonnable et le patient devrait
être réadressé à son médecin traitant pour optimisation du
traitement. Le tabagisme devrait par ailleurs être systéma­
tiquement dépisté et l’intervention chirurgicale doit être
considérée comme une opportunité pour convaincre les
patients d’arrêter de fumer.
Par ailleurs, l’entraînement préopératoire des muscles
inspiratoires s’avère utile selon une étude randomisée sur
279 patients opérés d’un pontage aorto-coronarien, démon­
trant une diminution significative des CPPO avec au moins
deux semaines d’entraînement avant la chirurgie.12
La pression positive continue est particulièrement utile
pour diminuer les risques d’atélectasie et de pneumonie
chez les patients peu collaborants et incapables d’effec­
tuer des manœuvres respiratoires.13
L’utilisation d’une sonde nasogastrique de routine peut
augmenter le risque de broncho-aspiration et devrait être
réservée aux patients souffrant de distension abdominale
symptomatique.
conclusion
A l’instar des complications cardiovasculaires postopé­
ratoires, les complications pulmonaires sont à l’origine d’une
morbidité et d’une mortalité non négligeables. Des don­
nées récentes ont permis de mieux identifier les facteurs
de risque à l’origine de ces complications ainsi que les
stratégies à notre disposition pour limiter ces risques. Le
médecin de premier recours est amené à identifier au mieux
les patients à risque de CPPO et doit pouvoir adapter le
­bilan préopératoire en fonction de sa suspicion clinique.
Ainsi, en collaboration avec les spécialistes concernés – le
pneumologue, l’anesthésiste et le chirurgien –, il pourra
élaborer les stratégies adaptées à son patient afin de dimi­
nuer au maximum ce risque de CPPO.
Implications pratiques
> Les complications pulmonaires postopératoires sont fréquen­
tes et grevées d’une morbidité importante
> La majorité des facteurs de risque sont facilement identifia­
bles par un interrogatoire et un examen clinique
> Des investigations complémentaires ne se justifient qu’en cas
de signe d’appel clinique
Stratégie peropératoire
Les facteurs de risque liés à la procédure semblent jouer
un rôle plus important que ceux liés au patient pour pré­
dire le risque de CPPO, contrairement aux complications
cardiaques. Leur reconnaissance permet de planifier les
soins peropératoires en adaptant au mieux l’intervention
chirurgicale et la technique d’anesthésie. Une procédure
laparoscopique doit en effet être privilégiée lors d’inter­
ventions abdominales, en particulier lors de chirurgies ba­
riatriques. La péridurale thoracique s’est avérée efficace
pour diminuer significativement le risque de CPPO lors de
chirurgie cardiovasculaire et abdominale.
Stratégies postopératoires
Les différentes techniques d’expansion pulmonaire post­
opératoires (spirométrie incitative, exercices de respiration
profonde, pression positive intermittente et pression positi­
ve continue) sont les seules approches bien documentées.
> Des stratégies pré-, per- et postopératoires sont à disposi-
tion des différents spécialistes impliqués pour réduire le risque
de la survenue de complications pulmonaires postopératoires
Adresses
Dr Alain Bigin Younossian
Service de pneumologie
Dr Omar Kherad
Service de médecine interne
Hôpital de la Tour, 1217 Meyrin
[email protected]
[email protected]
Drs Dan Adler et Pierre-Olivier Bridevaux
Service de pneumologie
Département des spécialités médicales
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
Bibliographie
1 Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective
study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery : Risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthe-
2218
siol Scand 1990;34:144-55.
2 ** Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery : Systematic review for the American
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 novembre 2011
06_11_36028.indd 4
college of physicians. Ann Intern Med 2006;144:58195.
3 ** Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, et
al. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmo-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 novembre 2011
0
10.11.11 08:43
nary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med 1995;10:671-8.
4 Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al. Role of
preoperative cessation of smoking and other factors in
postoperative pulmonary complications : A blinded pros­
pective study of coronary artery bypass patients. Mayo
Clin Proc 1989;64:609-16.
5 Barrera R, Shi W, Amar D, et al. Smoking and timing
of cessation : Impact on pulmonary complications after
thoracotomy. Chest 2005;127:1977-83.
6 Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, Joshi GP. Peri­
operative management of obstructive sleep apnea.
Chest 2010;138:1489-98.
7 * Smetana GW. Postoperative pulmonary complications : An update on risk assessment and reduction.
Cleve Clin J Med 2009;76(Suppl. 4):S60-5.
0
8 Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP.
Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744-50.
9 Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery.
Chest 1997;111:564-71.
10 Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of
spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir Med
2000;94:1171-6.
11 Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation :
Identifying and reducing risks for pulmonary complications. Cleve Clin J Med 2006;73(Suppl. 1):S36-41.
12 * Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, et al. Pre­
operative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 novembre 2011
06_11_36028.indd 5
risk patients undergoing CABG surgery : A randomized
clinical trial. JAMA 2006;296:1851-7.
13 Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, et al. Con­ti­
nuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery : A systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008;247:
617-26.
14 Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, et al.
Multivariable predictors of postoperative respiratory
failure after general and vascular surgery : Results from
the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;
204:1188-98.
* à lire
** à lire absolument
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