Hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse

1
+\VWpUHFWRPLHUDGLFDOHFODVVLTXHHWDYHF
SUpVHUYDWLRQQHUYHXVHpYDOXDWLRQGHV
ULVTXHVGHOpVLRQGHVQHUIVYpJpWDWLIV
SHOYLHQV
A. ERCOLI, V. DELMAS, P. GADONNEIX, F. FANFANI, R. VILLET, P. PAPARELLA, S.
MANCUSO ET G. SCAMBIA
,QWURGXFWLRQ
Depuis son introduction, l’hystérectomie radicale a été le traitement de choix pour
les cancers du col utérin de stade IA2-IIA, tels que définie par la Fédération
Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette technique chirurgicale
est complète par l’exérèse en bloc de tout le cancer et de ses voies potentielles de
dissémination locale. Les techniques chirurgicales d’hystérectomie radicale ont
été décrites et classées par Piver [10] selon les limites de résection des ligaments
utérins et vaginaux et de l’étendue d’exérèse vaginale (tableau 1). Les critiques
justifiées de cette technique sont qu’aucune attention particulière n’a été portée à
la préservation des structures nerveuses et aux ligaments latéraux du rectum [10].
En fait, en dépit de l’efficacité thérapeutique, l’hystérectomie radicale est associée
avec plusieurs complications sévères telle que la dysfonction urinaire [7, 8] et
ano-rectale [1] qui altère significativement la qualité de vie des patients. Ces
complications sont reconnues comme liées au traumatisme chirurgical touchant
les branches sympathiques et parasympathiques du système nerveux végétatif
innervant les organes pelviens [1, 9].
Dans le but d’apporter une meilleure qualité de vie aux patientes subissant une
chirurgie radicale pour cancer du col utérin, l’attention des chirurgiens,
oncologues, gynécologues, s’est portée ces dernières années sur le développement
de techniques chirurgicales préservant les nerfs [5, 11, 20, 21]. Différentes
techniques de préservation nerveuses sont actuellement étudiées par des équipes
japonaises et européennes et ont apporté des résultats préliminaires encourageants
[11, 18, 21]. Cependant, bien qu’un grand nombre d’études aient montré

2
l’anatomie du pelvis féminin [4, 6, 14, 15, 19], peu de descriptions anatomiques
précises sont actuellement disponibles portant sur les rapports entre les nerfs et les
autres structures pelviennes, en particulier celles qui se réfèrent aux techniques
d’hystérectomie radicale.
Le but de cette étude était d’analyser d’un point de vue anatomique les techniques
chirurgicales en réalisant des hystérectomies radicales classiques et avec
préservation nerveuse, afin de mettre en évidence les temps chirurgicaux
comportant le risque de lésions nerveuses. De plus, nous avons cherché les
rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses formant les
systèmes ligamentaires de l’utérus et les deux tiers supérieurs du vagin sur une
large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés.
0DWpULHOHWPpWKRGHV
0DWpULHO
Pour cette étude des dissections pelviennes bilatérales de 16 sujets anatomiques
féminins, 11 non embaumés et 5 embaumés au chlorure de zinc, sans signe
d’intervention pelvienne antérieure ont été réalisées à l’Institut d’Anatomie de
l’UFR Biomédicale de l’Université René Descartes, Paris V, de décembre 2000 à
mars 2001. Au total, 30 hémi-bassins ont fait l’objet d’une analyse anatomique.
Tous les sujets étaient de race blanche, la moyenne d’âge était de 63,2 ans ± 7,4
(extrêmes 51-84). Dans l’analyse des structures vasculaires, seuls les vaisseaux de
plus de 2 mm de diamètre ont été pris en compte.
7HFKQLTXHGHGLVVHFWLRQ
Une incision arciforme reliant le bord inférieur de la 12ème côte droite, l’épine
iliaque antéro-supérieure droite, la symphyse du pubis, l’épine iliaque antéro-
supérieure gauche et le bord inférieur de la 12ème côte gauche a été tracée. Le
péritoine pariétal a été incisé le long de la portion pelvienne des muscles grands
psoas et de la racine du mésentère. Les espaces rétro-rectal, para-rectaux et para-
vésicaux ont été ouverts et le tissu conjonctif aréolaire a été disséqué pour mettre
en évidence les branches viscérales de l’artère iliaque interne et de la veine iliaque
interne à leur origine. Le plexus hypogastrique supérieur a été identifié devant la

3
5ème vertèbre lombale et les nerfs hypogastriques droits et gauches ont été suivis
de façon antérograde le long de la portion pré-vésicale du fascia pelvien viscéral
jusqu’au plexus pelvien. Les attaches sacrales des ligaments utéro-sacraux ont été
coupées. Les muscles piriformes ont été incisés pour mettre en évidence les
racines sacrales S1 - S5 et les nerfs splanchniques pelviens au niveau de leur
émergence des foramens sacraux. Les nerfs splanchniques pelviens ont été suivis
de façon antérograde jusqu’au plexus pelvien. Le plexus pelvien a été ensuite
exposé et ses fibres efférentes identifiées et suivies jusqu’à leurs terminaisons par
dissection du système ligamentaire des organes pelviens, c’est-à-dire le paramètre,
le paracervix, les ligaments utéro-sacraux, vésico-utérins et le ligament latéral du
rectum. Les dissections nerveuses ont été réalisées en utilisant des instruments de
microchirurgie.
7HFKQLTXHGHVLQMHFWLRQVYDVFXODLUHV
Le colon ascendant était disséqué le long de la gouttière paracolique droite et
l’angle hépatique mobilisé. Le bloc duodéno-pancréatique était alors disséqué
pour mettre en évidence les vaisseaux rétro-péritonéaux. Une sonde de diamètre
adapté était placée dans l’aorte abdominale 2 cm sous l’origine des artères
ovariques et deux autres sondes étaient posées dans les artères fémorales qui
avaient été précédemment disséquées. Pour enlever sérum et caillots, les artères à
destinée pelvienne étaient lavées plusieurs fois avec une eau savonneuse à travers
la sonde passée dans l’aorte. Des ligatures étaient alors nouées autour des artères
fémorales et 120-200 ml de latex mélangé à 4% de colorant rouge étaient injecté
dans les artères par la même sonde avec une seringue de 50 ml. Cette technique a
été répétée en direction opposée des veines fémorales vers la veine cave inférieure
pour les veines à destinée pelvienne mais avec 160-240 ml de latex mélangé avec
un colorant vert à 4%. Six sujets anatomiques non embaumés reçurent ces
injections vasculaires. La dissection pelvienne a été entreprise 48 heures après
l’injection de latex coloré.

4
5pVXOWDW
'LVVHFWLRQGXIDVFLDYLVFpUDOSHOYLHQSUpVDFUDO
Le fascia viscéral pelvien pré-sacral, c’est-à-dire la poursuite pelvienne du fascia
abdominal rétro-péritonéal, dessinait une courbe couvrant les parois pelviennes
latéralement et le sacrum en arrière et il fusionnait en avant avec le paramètre et le
paracervix. Le fascia viscéral pelvien pré-sacral se terminait au-dessus du
plancher pelvien et fusionnait avec le fascia pelvien recouvrant le muscle
élévateur de l’anus. Le fascia viscéral pelvien pré-sacral a été vu se divisant en
trois parties : une partie crâniale entre l’orifice pelvien et le ligament utéro-sacral,
une partie intermédiaire représentée par le ligament utéro-sacral qui était une
condensation fibreuse étendue entre le col utérin et le sacrum (niveau S2-S4), et
une partie caudale qui, fusionnée antérieurement avec le paracervix, formait le
ligament recto-vaginal.
Les faces médiales et latérales du fascia viscéral pelvien pré-sacral ont été
aisément clivées du méso-rectum jusqu’au plancher pelvien et des parois
pelviennes latérales et des vaisseaux iliaques internes respectivement. La face
latérale du fascia viscéral pelvien pré-sacral fournissait un support à l’uretère
pelvien et au plexus pelvien et était parcourue par les nerfs hypogastriques, les
branches antérieures des troncs sacraux sympathiques et les nerfs splanchniques
pelviens (fig. 2). Le fascia viscéral pelvien pré-sacral pouvait être séparé par
dissection soigneuse en une partie latérale fine et lâche directement sur l’uretère et
contenant les nerfs et une partie médiale plus résistante correspondant aux fibres
utéro-sacrales.
Le plexus pelvien était une lame bilatérale orientée sagittalement, réseau nerveux
d’environ 15-20 mm de long, 10-20 mm de large, située dans le fascia viscéral
pelvien pré-sacral entre les uretères en haut et le plancher pelvien en bas, qui était
traversé par les vaisseaux rectaux moyens (figs. 1, 2). Il était formé par la fusion
des nerfs hypogastriques, des branches antérieures des troncs sympathiques
sacraux et des nerfs splanchniques pelviens respectivement dans ses parties
crâniales, postérieures et caudales (fig. 2). Nous avons trouvé que les nerfs

5
hypogastriques étaient faits d’un seul faisceau de fibres nerveuses qui se trouvait
environ 10 mm (entre 5-30 mm) sous l’uretère dans 22 de 30 (73%) hémi-bassins.
Pour les 8 autres cas (17%), les nerfs hypogastriques étaient composés de
multiples fibres nerveuses fines ayant toujours un trajet sous-urétéral. Les
branches antérieures des troncs sympathiques sacraux étaient faites de multiples
fibres nerveuses fines nées des ganglions sympathiques sacraux. En ce qui
concerne les nerfs splanchniques pelviens, chez tous les sujets, il existait deux
racines sacrales venant de S3 et de S4 à gauche avec une racine supplémentaire
venant de S2 dans 3 cas (10%). Dans 21 hémi-bassins (70%, 11 gauches et 10
droits), les nerfs splanchniques pelviens après leur émergence passaient le long de
la paroi pelvienne latérale vers la face postérieure des vaisseaux iliaques internes,
puis vers le plexus pelvien en rapport avec les vaisseaux rectaux moyens (fig. 3).
Cependant pour 9 hémi-bassins (30%, 4 gauches et 5 droits), les nerfs
splanchniques pelviens rejoignaient le plexus pelvien 15-35 mm en arrière des
vaisseaux iliaques internes, indépendamment des vaisseaux rectaux moyens. Le
plexus pelvien montrait quelques branches efférentes naissant dans le plexus
viscéral pelvien pré-sacré. Ces branches efférentes pouvaient être divisées en trois
groupes : (1) un groupe de fibres fines dirigées médialement vers le rectum
passant à travers le méso-rectum (faisceau efférent médial); (2) un groupe de
fibres fines dirigées cranialement vers l’utérus passant à travers le paramètre
(faisceau efférent cranial); (3) un groupe formé par 3 ou 4 fibres principales
dirigeant antérieurement vers la vessie et le vagin passant à travers le paracervix
(faisceau antérieur efférent) (figs. 2-4).
'LVVHFWLRQGXSDUDPqWUHHWGHVOLJDPHQWVYpVLFRXWpULQV
La dissection du paramètre mettait en évidence l’artère utérine et la veine utérine
superficielle qui étaient des structures constantes. L’artère utérine naissait de
l’artère ombilicale dans 28 cas sur 30 (93%) et de l’artère iliaque interne dans 2
cas sur 30 (7%). Elle affectait un trajet presque frontal avant de rejoindre l’isthme
utérin. Dans ce trajet, elle passait au-dessus de l’uretère et abandonnait un ou
plusieurs rameaux cervico-vaginaux ou cervico-vésicaux. Ceci formait avec leur
gaine le ligament vésico-utérin, une structure constante s’étendant depuis le
paramètre jusqu’à la vessie formant le toit du tunnel urétéral. Dans 8 hémi-bassins
(4 gauches, 4 droits) sur 30 (26,7%), nous avons trouvé un ou plusieurs rameaux