+\VWpUHFWRPLHUDGLFDOHFODVVLTXHHWDYHF SUpVHUYDWLRQQHUYHXVHpYDOXDWLRQGHV ULVTXHVGHOpVLRQGHVQHUIVYpJpWDWLIV SHOYLHQV A. ERCOLI, V. DELMAS, P. GADONNEIX, F. FANFANI, R. VILLET, P. PAPARELLA, S. MANCUSO ET G. SCAMBIA ,QWURGXFWLRQ Depuis son introduction, l’hystérectomie radicale a été le traitement de choix pour les cancers du col utérin de stade IA2-IIA, tels que définie par la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette technique chirurgicale est complète par l’exérèse en bloc de tout le cancer et de ses voies potentielles de dissémination locale. Les techniques chirurgicales d’hystérectomie radicale ont été décrites et classées par Piver [10] selon les limites de résection des ligaments utérins et vaginaux et de l’étendue d’exérèse vaginale (tableau 1). Les critiques justifiées de cette technique sont qu’aucune attention particulière n’a été portée à la préservation des structures nerveuses et aux ligaments latéraux du rectum [10]. En fait, en dépit de l’efficacité thérapeutique, l’hystérectomie radicale est associée avec plusieurs complications sévères telle que la dysfonction urinaire [7, 8] et ano-rectale [1] qui altère significativement la qualité de vie des patients. Ces complications sont reconnues comme liées au traumatisme chirurgical touchant les branches sympathiques et parasympathiques du système nerveux végétatif innervant les organes pelviens [1, 9]. Dans le but d’apporter une meilleure qualité de vie aux patientes subissant une chirurgie radicale pour cancer du col utérin, l’attention des chirurgiens, oncologues, gynécologues, s’est portée ces dernières années sur le développement de techniques chirurgicales préservant les nerfs [5, 11, 20, 21]. Différentes techniques de préservation nerveuses sont actuellement étudiées par des équipes japonaises et européennes et ont apporté des résultats préliminaires encourageants [11, 18, 21]. Cependant, bien qu’un grand nombre d’études aient montré 1 l’anatomie du pelvis féminin [4, 6, 14, 15, 19], peu de descriptions anatomiques précises sont actuellement disponibles portant sur les rapports entre les nerfs et les autres structures pelviennes, en particulier celles qui se réfèrent aux techniques d’hystérectomie radicale. Le but de cette étude était d’analyser d’un point de vue anatomique les techniques chirurgicales en réalisant des hystérectomies radicales classiques et avec préservation nerveuse, afin de mettre en évidence les temps chirurgicaux comportant le risque de lésions nerveuses. De plus, nous avons cherché les rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses formant les systèmes ligamentaires de l’utérus et les deux tiers supérieurs du vagin sur une large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés. 0DWpULHOHWPpWKRGHV 0DWpULHO Pour cette étude des dissections pelviennes bilatérales de 16 sujets anatomiques féminins, 11 non embaumés et 5 embaumés au chlorure de zinc, sans signe d’intervention pelvienne antérieure ont été réalisées à l’Institut d’Anatomie de l’UFR Biomédicale de l’Université René Descartes, Paris V, de décembre 2000 à mars 2001. Au total, 30 hémi-bassins ont fait l’objet d’une analyse anatomique. Tous les sujets étaient de race blanche, la moyenne d’âge était de 63,2 ans ± 7,4 (extrêmes 51-84). Dans l’analyse des structures vasculaires, seuls les vaisseaux de plus de 2 mm de diamètre ont été pris en compte. 7HFKQLTXHGHGLVVHFWLRQ Une incision arciforme reliant le bord inférieur de la 12ème côte droite, l’épine iliaque antéro-supérieure droite, la symphyse du pubis, l’épine iliaque antérosupérieure gauche et le bord inférieur de la 12ème côte gauche a été tracée. Le péritoine pariétal a été incisé le long de la portion pelvienne des muscles grands psoas et de la racine du mésentère. Les espaces rétro-rectal, para-rectaux et paravésicaux ont été ouverts et le tissu conjonctif aréolaire a été disséqué pour mettre en évidence les branches viscérales de l’artère iliaque interne et de la veine iliaque interne à leur origine. Le plexus hypogastrique supérieur a été identifié devant la 2 5ème vertèbre lombale et les nerfs hypogastriques droits et gauches ont été suivis de façon antérograde le long de la portion pré-vésicale du fascia pelvien viscéral jusqu’au plexus pelvien. Les attaches sacrales des ligaments utéro-sacraux ont été coupées. Les muscles piriformes ont été incisés pour mettre en évidence les racines sacrales S1 - S5 et les nerfs splanchniques pelviens au niveau de leur émergence des foramens sacraux. Les nerfs splanchniques pelviens ont été suivis de façon antérograde jusqu’au plexus pelvien. Le plexus pelvien a été ensuite exposé et ses fibres efférentes identifiées et suivies jusqu’à leurs terminaisons par dissection du système ligamentaire des organes pelviens, c’est-à-dire le paramètre, le paracervix, les ligaments utéro-sacraux, vésico-utérins et le ligament latéral du rectum. Les dissections nerveuses ont été réalisées en utilisant des instruments de microchirurgie. 7HFKQLTXHGHVLQMHFWLRQVYDVFXODLUHV Le colon ascendant était disséqué le long de la gouttière paracolique droite et l’angle hépatique mobilisé. Le bloc duodéno-pancréatique était alors disséqué pour mettre en évidence les vaisseaux rétro-péritonéaux. Une sonde de diamètre adapté était placée dans l’aorte abdominale 2 cm sous l’origine des artères ovariques et deux autres sondes étaient posées dans les artères fémorales qui avaient été précédemment disséquées. Pour enlever sérum et caillots, les artères à destinée pelvienne étaient lavées plusieurs fois avec une eau savonneuse à travers la sonde passée dans l’aorte. Des ligatures étaient alors nouées autour des artères fémorales et 120-200 ml de latex mélangé à 4% de colorant rouge étaient injecté dans les artères par la même sonde avec une seringue de 50 ml. Cette technique a été répétée en direction opposée des veines fémorales vers la veine cave inférieure pour les veines à destinée pelvienne mais avec 160-240 ml de latex mélangé avec un colorant vert à 4%. Six sujets anatomiques non embaumés reçurent ces injections vasculaires. La dissection pelvienne a été entreprise 48 heures après l’injection de latex coloré. 3 5pVXOWDW 'LVVHFWLRQGXIDVFLDYLVFpUDOSHOYLHQSUpVDFUDO Le fascia viscéral pelvien pré-sacral, c’est-à-dire la poursuite pelvienne du fascia abdominal rétro-péritonéal, dessinait une courbe couvrant les parois pelviennes latéralement et le sacrum en arrière et il fusionnait en avant avec le paramètre et le paracervix. Le fascia viscéral pelvien pré-sacral se terminait au-dessus du plancher pelvien et fusionnait avec le fascia pelvien recouvrant le muscle élévateur de l’anus. Le fascia viscéral pelvien pré-sacral a été vu se divisant en trois parties : une partie crâniale entre l’orifice pelvien et le ligament utéro-sacral, une partie intermédiaire représentée par le ligament utéro-sacral qui était une condensation fibreuse étendue entre le col utérin et le sacrum (niveau S2-S4), et une partie caudale qui, fusionnée antérieurement avec le paracervix, formait le ligament recto-vaginal. Les faces médiales et latérales du fascia viscéral pelvien pré-sacral ont été aisément clivées du méso-rectum jusqu’au plancher pelvien et des parois pelviennes latérales et des vaisseaux iliaques internes respectivement. La face latérale du fascia viscéral pelvien pré-sacral fournissait un support à l’uretère pelvien et au plexus pelvien et était parcourue par les nerfs hypogastriques, les branches antérieures des troncs sacraux sympathiques et les nerfs splanchniques pelviens (fig. 2). Le fascia viscéral pelvien pré-sacral pouvait être séparé par dissection soigneuse en une partie latérale fine et lâche directement sur l’uretère et contenant les nerfs et une partie médiale plus résistante correspondant aux fibres utéro-sacrales. Le plexus pelvien était une lame bilatérale orientée sagittalement, réseau nerveux d’environ 15-20 mm de long, 10-20 mm de large, située dans le fascia viscéral pelvien pré-sacral entre les uretères en haut et le plancher pelvien en bas, qui était traversé par les vaisseaux rectaux moyens (figs. 1, 2). Il était formé par la fusion des nerfs hypogastriques, des branches antérieures des troncs sympathiques sacraux et des nerfs splanchniques pelviens respectivement dans ses parties crâniales, postérieures et caudales (fig. 2). Nous avons trouvé que les nerfs 4 hypogastriques étaient faits d’un seul faisceau de fibres nerveuses qui se trouvait environ 10 mm (entre 5-30 mm) sous l’uretère dans 22 de 30 (73%) hémi-bassins. Pour les 8 autres cas (17%), les nerfs hypogastriques étaient composés de multiples fibres nerveuses fines ayant toujours un trajet sous-urétéral. Les branches antérieures des troncs sympathiques sacraux étaient faites de multiples fibres nerveuses fines nées des ganglions sympathiques sacraux. En ce qui concerne les nerfs splanchniques pelviens, chez tous les sujets, il existait deux racines sacrales venant de S3 et de S4 à gauche avec une racine supplémentaire venant de S2 dans 3 cas (10%). Dans 21 hémi-bassins (70%, 11 gauches et 10 droits), les nerfs splanchniques pelviens après leur émergence passaient le long de la paroi pelvienne latérale vers la face postérieure des vaisseaux iliaques internes, puis vers le plexus pelvien en rapport avec les vaisseaux rectaux moyens (fig. 3). Cependant pour 9 hémi-bassins (30%, 4 gauches et 5 droits), les nerfs splanchniques pelviens rejoignaient le plexus pelvien 15-35 mm en arrière des vaisseaux iliaques internes, indépendamment des vaisseaux rectaux moyens. Le plexus pelvien montrait quelques branches efférentes naissant dans le plexus viscéral pelvien pré-sacré. Ces branches efférentes pouvaient être divisées en trois groupes : (1) un groupe de fibres fines dirigées médialement vers le rectum passant à travers le méso-rectum (faisceau efférent médial); (2) un groupe de fibres fines dirigées cranialement vers l’utérus passant à travers le paramètre (faisceau efférent cranial); (3) un groupe formé par 3 ou 4 fibres principales dirigeant antérieurement vers la vessie et le vagin passant à travers le paracervix (faisceau antérieur efférent) (figs. 2-4). 'LVVHFWLRQGXSDUDPqWUHHWGHVOLJDPHQWVYpVLFRXWpULQV La dissection du paramètre mettait en évidence l’artère utérine et la veine utérine superficielle qui étaient des structures constantes. L’artère utérine naissait de l’artère ombilicale dans 28 cas sur 30 (93%) et de l’artère iliaque interne dans 2 cas sur 30 (7%). Elle affectait un trajet presque frontal avant de rejoindre l’isthme utérin. Dans ce trajet, elle passait au-dessus de l’uretère et abandonnait un ou plusieurs rameaux cervico-vaginaux ou cervico-vésicaux. Ceci formait avec leur gaine le ligament vésico-utérin, une structure constante s’étendant depuis le paramètre jusqu’à la vessie formant le toit du tunnel urétéral. Dans 8 hémi-bassins (4 gauches, 4 droits) sur 30 (26,7%), nous avons trouvé un ou plusieurs rameaux 5 cervico-vaginaux de l’artère utérine latéralement à l’uretère. Ces vaisseaux et la gaine conjonctive formaient le paramètre antérieur qui se fusionnait en dedans avec le ligament vésico-utérin. La veine utérine superficielle, à la différence de l’artère utérine, avait un trajet cranio-caudial le long de la face latérale de l’utérus et du vagin et se jetait dans le plexus veineux para-viscéral ou directement dans la veine utérine profonde. Quelques fines terminaisons nerveuses, issues de la partie supérieure du plexus pelvien et dirigées vers l’utérus (faisceau efférent crânial), pouvaient être identifiées dans le paramètre alors que les fibres nerveuses issues du faisceau efférent antérieur du plexus pelvien et dirigées vers le fond vésical étaient trouvées dans la partie du ligament vésico-utérin proche de la vessie et de l’uretère (fig. 2). 'LVVHFWLRQGXSDUDFHUYL[ La dissection du paracervix mettait en évidence les vaisseaux suivants : les artères vésicales inférieures et vaginales, les veines utérines profondes, vésicales inférieures et vaginales (fig. 1). La veine utérine profonde, qui peut être considérée comme la veine la plus crâniale se drainant directement dans la veine iliaque interne, naissait normalement au niveau du tiers supérieur du vagin. Cependant, elle et les autres vaisseaux para-cervicaux montraient des variations dans leur origine et leur trajet. Deux parties du paracervix pouvaient être distinguées : (1) une partie sagittale organisée autours des artères vésicales inférieures et vaginales et (2) une partie transverse formée des veines se drainant directement dans la veine iliaque interne. La partie sagittale pouvait être identifiée avec l’aileron hypogastrique inférieur [14] et la partie transverse de la racine veineuse [15]. Les vaisseaux para-cervicaux étaient recouverts de tissu conjonctif lâche ou peu dense, de nerfs et de vaisseaux lymphatiques drainant l’utérus et la partie supérieure du vagin. En particulier, le paracervix était traversé par le faisceau de 3-4 principales neurofibres venant directement du plexus pelvien et dirigé sagittalement vers le vagin et la vessie (faisceau efférent antérieur). Leur trajet était délimité par les artères vésicales inférieures et vaginales (latéralement), l’uretère (médialement et cranialement), la veine utérine profonde (cranialement) et le muscle élévateur de l’anus (caudalement) (figs. 2-4). Cette portion paravaginale du paracervix, qui pouvait être identifiée partiellement avec la portion 6 profonde du ligament vésico-utérin [21], était facilement clivée du tissu fibromusculaire formant les parois vaginales. 'LVVHFWLRQGXOLJDPHQWODWpUDOGXUHFWXP En arrière et au-dessous du paracervix, nous avons trouvé dans 14 (8 gauches et 6 droits) sur 30 hémi-bassins (47%) une condensation du fascia viscéral pelvien entre la paroi pelvienne latérale et la face latérale ou antéro-latérale du rectum que nous avons identifiée avec le ligament latéral du rectum. Sa structure, qui était indépendante du paracervix, était formée par l’artère et/ou la veine rectale moyenne (s) (figs.1-3). L’artère rectale moyenne était présente dans 14 hémibassins (47%, 8 gauches et 6 droits). Son origine était l’artère iliaque interne et l’artère vaginale dans respectivement 9 et 5 cas. Quand l’artère rectale moyenne naissait de l’artère iliaque interne, elle formait les branches viscérales les plus profondes de cette artère. La veine rectale moyenne était présente dans 9 (30%) hémi-bassins (5 gauches et 4 droits). Elle se jetait dans la veine iliaque interne et la veine utérine profonde dans respectivement 7 et 2 cas. Au cours de son trajet, le ligament latéral du rectum passait contre les nerfs splanchniques pelviens dans 70% des cas, il traversait le plexus pelvien puis, avec le faisceau efférent médial du plexus pelvien, se poursuivait sur la face latérale ou antéro-latérale du rectum. 8UHWqUH L’uretère pelvien peut être considéré en deux portions : (1) une postérieure qui traverse la partie crâniale du fascia viscéral pelvien pré-sacral et (2) une antérieure qui divise le paramètre et le ligament vésico-utérin (supra-uréthral) du paracervix sub-urétéral. Le trajet de l’uretère le long du fascia viscéral pelvien pré-sacral était suivi caudalement par les nerfs hypogastriques et les branches antérieures des troncs sympathiques sacraux jusqu’au plexus pelvien qui se trouvait 10 à 30 mm (extrêmes 5-30 mm) sous l’uretère (fig. 2). L’uretère passait sous l’artère utérine et entrait dans le paracervix, où il était suivi dans une position caudale et largement latérale par le faisceau nerveux végétatif innervant la vessie et le vagin inférieur (faisceau antérieur efférent du plexus pelvien) (fig. 4). Ce faisceau nerveux se distribuait en une série de fibres isolées proches de la terminaison vésicale de l’uretère. Le groupe de fibres nerveuses dirigées vers la base vésicale et le col vésical continuaient leur trajet sous l’uretère alors que les rameaux 7 nerveux dirigés vers la paroi antérieure du vagin et le fond vésical croisaient les 20 derniers centimètres de l’uretère dans une direction ascendante (fig. 2). 'LVFXVVLRQ Ce travail est la première étude sur une large série de sujets anatomiques féminins pour rechercher les rapports entre le fascia pelvien et les structures vasculaires et nerveuses formant les systèmes ligamentaires de l’utérus et du vagin avec un intérêt particulier pour les techniques d’hystérectomie radicale chirurgicale, afin de mettre en évidence les temps chirurgicaux comportant un risque potentiel de lésions des nerfs végétatifs. Nous avons trouvé que des temps chirurgicaux spécifiques de l’hystérectomie radicale classique pouvaient entraîner une lésion nerveuse en relation directe avec le caractère radical de l’intervention comme indiqué sur le tableau 2. En particulier, nous avons trouvé que la résection des ligaments utéro-sacraux pouvait entraîner une lésion des nerfs hypogastriques, des rameaux antérieurs, des troncs sacraux sympathiques, du plexus pelvien et les faisceaux nerveux efférents médiaux qui sont en rapport étroit avec ces ligaments. Ainsi plus la section des ligaments utéro-sacraux est profonde et postérieure, plus augmente le risque de léser les structures nerveuses. Cette observation s’appuie sur la constatation que le nombre de tissus nerveux présents dans les différentes biopsies depuis une hystérectomie simple et l’hystérectomie radicale est directement en rapport avec la profondeur de la résection et la limite postérieure [3]. La lésion du plexus et/ou de ses rameaux efférents et/ou du faisceau efférent médian au moment de la résection des ligaments utéro-sacraux pouvait expliquer non seulement les dysfonctions vésicales et/ou rectales, classiquement constatées avec l’hystérectomie radicale, mais aussi parfois rapportées après les simples hystérectomies extra-fasciales [2]. Une solution possible pourrait être de séparer le feuillet latéral du fascia viscéral pelvien pré-sacral qui contient les structures nerveuses des fibres des ligaments utéro-sacraux, de façon à permettre la préservation des nerfs comme cela a été suggéré par différents auteurs [5, 16, 21]. Cependant, préserver cette portion du fascia viscéral pelvien pré-sacral amène à s’interroger d’un point de vue carcinologique, car la voie postérieure de drainage 8 lymphatique du col utérin vers le rectum a été démontrée et pourrait jouer un rôle clinique dans la dissémination locale des cellules des cancers du col utérin [13]. Si la résection des ligaments supra-urétéraux de l’utérus et du vagin (paramètre et ligaments vésico-utérins) est faite, nous avons montré que le paramètre contient seulement de rares terminaisons nerveuses, venant du plexus pelvien et dirigées vers l’utérus (faisceau crânial efférent). Ainsi la résection de ce ligament durant une hystérectomie radicale pourrait n’affecter ni la vessie, ni l’innervation rectale. A la différence du paramètre, le ligament vésico-utérin contient, dans sa portion proximale à la terminaison vésicale de l’uretère, quelques fibres nerveuses se terminant du faisceau antérieur efférent du plexus pelvien dirigé vers le fond vésical. Ces fibres nerveuses pourraient être sectionnées en réalisant la dissection complète supérieure médiale et inférieure invoquée pour les types III et les techniques plus radicales d’hystérectomie totale. Si la résection des ligaments sub-urétéraux de l’utérus et du vagin (paracervix) est réalisée, il a été noté que la majorité des études portant sur le problème de l’hystérectomie radicale avec préservation nerveuse identifie les limites et les techniques de cette résection comme le temps-clé de ce type de technique chirurgicale [11, 20]. Nous avons montré que la majorité des fibres nerveuses du faisceau antérieur efférent du plexus pelvien qui fournit l’innervation végétative à la vessie, passe dans la portion caudale du paracervix pour lesquelles la veine utérine profonde et le fascia pariétal pelvien couvrant le muscle élévateur de l’anus sont respectivement les limites crâniales et caudales. Il est alors prévisible que plus l’exérèse du tissu vaginal et environnant sera extensive, plus la dénervation vésicale sera grande. Cette hypothèse s’appuie sur le fait que les troubles mictionnels sont significativement observés plus souvent après hystérectomie radicale quand plus de 2 cm de paroi vaginale ont été enlevés [12]. Nos résultats confirment les observations antérieures indiquant que la veine utérine profonde est un repère anatomique utile durant les hystérectomies radicales avec préservation nerveuse [11, 20]. Nous avons cependant observé, en accord avec Yabuki [21], que la préservation du faisceau efférent antérieur du plexus pelvien durant une hystérectomie radicale est non seulement déterminée par la profondeur de la résection du paracervix, mais aussi, et peut être plus, par 9 les limites latérales de cette résection. Nous avons observé, en fait, que les fibres du faisceau efférent antérieur du plexus pelvien étaient situées principalement latéralement à l’uretère dans cette partie para-vaginale du paracervix appelée par les chirurgiens gynécologiques « partie profonde du ligament vésico-utérin ». Ainsi la dissection de la portion para-vaginale du paracervix permet la résection du vagin intra-pelvien et laisse intactes les fibres nerveuses végétatives innervant la vessie. En gardant ces données, Yabuki a montré sur une série de patients subissant une hystérectomie radicale pour un cancer du col utérin de type III que le développement du 4ème espace pelvien (c’est-à-dire l’espace entre la paroi vaginale et l’uretère pour délimiter l’exérèse vaginale) entraînait un moindre taux d’altération de la fonction vésicale en dépit d’une résection de la moitié du vagin [21]. Cependant, il faut noter que la préservation des portions para-vaginales du paracervix laisse intacts un certain nombre de canaux lymphatiques et de lymphonœuds drainant le col utérin et le vagin qui sont des voies potentielles de dissémination locale des cellules cancéreuses du col utérin. Malheureusement, le nombre limité de cas et la survie courte du groupe des patientes suivies par Yabuki [21] ne permet pas de tirer de conclusion définitive sur l’importance promastique de la préservation des portions para-vaginales du paracervix. Finalement, il importe de se poser la question de la résection ou non du ligament latéral du rectum au moment d’une hystérectomie radicale. En accord avec Sato [17], nous avons observé que ce ligament n’est pas toujours présent et que sa résection n’est pas nécessaire pour l’ablation de l’utérus et/ou du vagin puisque ces structures ne sont pas interdépendantes. De plus, nous avons mis en évidence que les nerfs splanchniques pelviens étaient exposés à un risque élevé de lésion en cas de résection du ligament latéral du rectum, en raison de leur position proche de ce ligament dans 70% des cas. Cependant, la préservation du ligament latéral du rectum, qui pourrait contenir des canaux lymphatiques drainant le col utérin, impose de réfléchir d’un point de vue oncologique en cas de préservation du feuillet latéral du fascia viscéral pelvien pré-sacral au moment de la résection du ligament utéro-sacral et de la préservation de la portion para-vaginale du paracervix au moment de l’exérèse vaginale. 10 &RQFOXVLRQ Nos résultats montrent que l’étendue de la dénervation potentielle après hystérectomie radicale classique est directement en relation avec le caractère radical de cette intervention. Une préservation nerveuse lors de l’hystérectomie radicale pour cancer du col utérin est possible si les limites des résections spécifiques que sont les ligaments utéro-sacraux du paracervix sont soigneusement identifiées et respectées. Cependant, l’effort chirurgical de préservation nerveuse doit être pesé avec les priorités oncologiques d’exérèse de la maladie et de ses voies potentielles de dissémination locale. /pJHQGHVGHVWDEOHDX[HWGHVILJXUHV 7DEOHDX Classification de Piver des hystérectomies radicales [10] 7DEOHDX Rapport entre résection des ligaments vaginaux et utérins et risque de lésions nerveuses )LJ Cas N°12 (sujet embaumé). , artère ombilicale; , artère vésicale supérieure; , artère utérine; , veine utérine profonde; , artère vaginale; , artère rectale moyenne; , uretère; , artère iliaque externe; , nerf obturateur; , arcade tendineuse du fascia pelvien; , fascia viscéral pelvien )LJ Représentation schématique du fascia viscéral pelvien présacié , artère hypogastrique; , artère ombilicale; , artère utérine; , artère vésicale profonde; , veine utérine profonde; , artère vésicale supérieure; , artère rectale moyenne; , uretère; $, vessie; %, vagin; &, rectum; ', fascia viscéral pelvien pré-sacral; 33, plexus pelvien; 1, rameaux sympathiques; 1, nerfs hypogastriques )LJ Cas N°10 (sujet non embaumé). , artère iliaque externe; , artère iliaque interne; , nerf obturateur; , artère obturatrice; , veine obturatrice; , artère honteuse interne (pudendale); , artère rectale moyenne; , artère sacrale moyenne; , rectum; , tronc sympathique sacral gauche; , épine ischiatique )LJ Cas N°15 (sujet embaumé). , rectum; , col utérin; , vessie; , uretère; , nerfs hypogastriques; , nerf splanchnique pelvien; , plexus pelvien; , veine vésicale inférieure; , faisceau efférent antérieur du plexus pelvien; , faisceau afférent cranial pour le plexus pelvien 11