Médecine, médicaments et longévité. Complémentarité gériatre et
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Médecine, médicaments et longévité. Complémentarité gériatre et généraliste dans le traitement des personnes âgées Dr Pascale Cornette Gériatre Cliniques Universitaires Saint Luc UCU-UCL 1er dec 2007 1 Plan • Médecine et vieillissement • Prescription médicamenteuse chez les patients âgés • Complémentarité gériatre-généraliste UCU-UCL 1er dec 2007 2 Vieillissement • V. optimal : c’est possible ! = garder ses facultés & son autonomie, malgré ⇓ des capacités & ⇑ de la fragilité • Buts, selon tranche d’âge < 75 ans : conserver les activités, éviter les handicaps, combattre les maladies > 75 ans : prolonger l’autonomie, diminuer les csqces des maladies, éviter l’isolement Trépied : Activité + Nutrition + Contacts UCU-UCL 1er dec 2007 3 Prévention du V: Activités physiques • Activités physiques régulières ex: sports si possible, ou alors marches de > 10 minutes: bouger ++ • Bénéfices & améliorations de la santé – cardiovasculaires (VO² max) – psychisme (sérotonine) – endocrinologiques (métab glucidiques et lipidique) – os- articulaire (ostéoporose, masse musculaire) – ... UCU-UCL 1er dec 2007 4 Prévention du V: Nutrition • • • – Dénutrition Calories quotidiennes : 30 kcal / kg 10-15% dom BMI (kg/m²) : viser > 21 (et < 25) 40-60% G- MRS Nutrition régulière & variée : plaisirs ! – Sucres lents Soins dentaires – Graisses (mono & poly-insaturées) Aide AVJi Mobilité – Protéines (1g/kg/j) Médicaments Socio-eco – Fruits & légumes (prise de vitamines pharmaceutiques: pas utile) Pas de tabac (actif ou passif) UCU-UCL 1er dec 2007 5 Prévention du V: Contacts sociaux • Maintenir & élargir les contacts avec • • • • membres de la famille amis connaissances Bénéfices • • • • Santé psychique & globale Protection >< dépression « Tissu social » ↑ Possibilités de rester au domicile UCU-UCL 1er dec 2007 6 Prévention du V: Attitudes • Accepter son vieillissement – renoncements – deuils • Continuer à • • • • S’adapter Apprendre Oser faire des projets Bien-être & Plan de vie UCU-UCL 1er dec 2007 7 Fragilité gériatrique Maladies chroniques « Conditions Environnementales » Vieillissement STRESS Fragilité Réduction multisystèmique des réserves fonctionnelles Instabilité physiologique Décompensation / déclin fonctionnel Phénomènes en cascade Perte d’autonomie Institutionnalisation UCU-UCL 1er dec 2007 8 Quelle est la proportion de p. a. fragiles ? • Dans la population générale (1) : Incidence augmente avec les années – 3-7% – 20-25% – 35% • de 65-75 ans, de 75-85 ans à 90 ans Dans une population personnes âgées hospitalisées – 25-40 % ? • Risque annuel d’hospitalisation augmente avec l’âge – 25% 65-75 ans – 32% 75 ans – 50% > 85 ans 1. Watson et al Ann Intern Med 2002 UCU-UCL 1er dec 2007 9 Transition vers la fragilité (Tinetti, Wolf) FRAGILITE >80 ans <80 ans Marche et équilibre vision Depression, sédatifs Fonctions cognitives Tr sensoriels, force Exercice physique ROBUSTESSE TRANSITION UCU-UCL 1er dec 2007 10 Hétérogénéité de la population âgée • 75-100 ans et plus , 1 génération… • Spectre très large de « co-morbidités » • Pathologies dont la prévalence augmente avec les années… – Maladies cardiovasculaires – Démences • Vieillissement physiologique – !! Prescription médicamenteuse UCU-UCL 1er dec 2007 11 Plan • Médecine et vieillissement • Prescription médicamenteuse chez les patients âgés – Pharmacocinétique et dynamique – Effets indésirables / interactions – Quelques règles de prescription • Complémentarité gériatre-généraliste UCU-UCL 1er dec 2007 12 Prescrire en gériatrie • Challenge ! • En France, les personnes de 65 ans et plus consomment le tiers des médicaments prescrits. • 10-20% des hospitalisations urgentes sont liées à des effets secondaires médicamenteux UCU-UCL 1er dec 2007 13 Prescription inappropriée • Prescription appropriée -- Qualité -- réaliste • Sous-prescription – Ne pas prescrire un médicament cliniquement utile • Sur-prescription – Prescrire plus de médicaments que ceux cliniquement utiles • Mis-prescription – ne pas prescrire correctement un médicament cliniquement utile UCU-UCL 1er dec 2007 14 Pharmacocinétique Quantité et la vitesse d ’apparition d ’un médicament dans le corps, sa distribution, son élimination. • Conditions idéales, adulte jeune • Connaissance des paramètres pharmacocinétiques est indispensable • Les modifications liées aux vieillissement ⇒ distribution, métabolisme, élimination UCU-UCL 1er dec 2007 15 Pharmaco-cinétique Modifications physiologiques liées aux années • Modifications de la composition corporelle • Modifications du métabolisme hépatique • Modifications de la filtration glomérulaire UCU-UCL 1er dec 2007 16 Pharmacodynamie Relation entre la concentration d ’un médicament et son effet, l ’intensité de la réponse de l ’organe ou du tissu cible. • Moins bien étudiée et comprise • Système cardio-vasc et SNC • Modification du nombre et de la sensibilité des récepteurs • Le vieillissement induit une réduction des réserves homéostatiques, révélée par les médicaments UCU-UCL 1er dec 2007 17 Médicaments affectant l ’équilibre homéostatique Fonction cognitive delirium Réponse orthostatique Chutes hypotension ortho • BZP, Anticholinergiques, neuroleptiques … • antiHTA, diurétiques, tricycliques, antiparkinsoniens, neuroleptiques • Thermorégulation hypothermie • BZP, alcool, analgésiques morphin., tricycliques, phénothiazines • Musculature lisse • «anticholinergiques» • • constip, glaucome, rétention urin. UCU-UCL 1er dec 2007 18 Effets indésirables Adverse drugs events/reactions OMS EI = Réaction nuisible – se produisant fortuitement – survenant dans des conditions normales d’utilisation – Résultant de la toxicité d’un médicament / de la susceptibilité d’un individu UCU-UCL 1er dec 2007 19 EI et personnes âgées • • • + fréquents risque 2 à 7 x plus élevé après 65 ans Surdosage Polymédication et polypathologie Interactions = 1/3 de la pathologie iatrogènique chez la P. âgée + graves 10 à 20 % des hospit. sont d ’origine médicamenteuses Conséquences sur l’état de santé globale, hospitalisation et institutionnalisation Atypiques = méconnus – Malaises, hypotension, chutes à répétition – Confusion – Somnolence – Troubles digestifs : anorexie – incontinence récente UCU-UCL 1er dec 2007 20 Mallet L, Spinewine A, Huang A Lancet 2007;370:185-91 Interactions • Drug-drug (pharmacoK, -Dyn) – ciprofloxacine (inh cyp1A2)- olanzapine (⇑) Rigidité et chutes – Donepezil- oxybutinine ⇓ effet donepezil • Drug-disease – Metoclopramide (⇑ bloc des Rda) et parkinson • Drug- nutritional status – Albumine basse et phenytoine (⇑ phenytoine L) confusion, somnolence • drug- food, drug-alcohol, drug-herbal products – Bzp et alcool, Gingko et aspirine (⇓ fct et adh PS) UCU-UCL 1er dec 2007 21 Interactions • Europe : 1600 p >75ans vivant à dom : • 46% ont au moins 1 interaction DD significative • 10% de ces interactions jugées sévères • Causes : – Modifications pharmacoK et -dyn liées à l ’âge mais individuelles pour chaque personne – Nombre de prescriptions et de prescripteurs • 5 classes mises en cause dans la plupart des études • Diurétiques /Antiarythmiques et digoxine/ BZP et psychotropes /AINS / AVK • + antihypertenseurs, antalgiques, sulf. hypogly., … UCU-UCL 1er dec 2007 22 Observance • Raynor DK et al. BMJ, 1993;306:1158-61 – Tableau + indications 86% d’observance – Indications 63% (p<0,001) • Stuck et al. Proportion de personnes capables de donner l’indication de chaque médicament prescrit : 1-2 médic. 94% 3-4 89% 5-6 64% >7 32% UCU-UCL 1er dec 2007 23 Médicaments Réserves homéostatiques Masse Musculaire Dénutrition / Anorexie Equilibre/ Chutes diff. Cognitives / confusion AVJi …. Fragilité UCU-UCL 1er dec 2007 24 Prescrire • Justifier la prescription; indication ? • Connaître le patient • Connaître le médicament UCU-UCL 1er dec 2007 25 Prescrire 1. Justifier la prescription (1) • Avoir un diagnostic précis • Si plusieurs pathologies concomitantes – Etablir un ordre de priorité – Préciser les objectifs du traitement • En terme de survie • En terme de qualité de vie UCU-UCL 1er dec 2007 PATIENT Complémentarité Equipe de gériatrie Médecin généraliste 26 Prescrire 1. Justifier la prescription (2) • • • • • • • • • Indication pour ce médicament ? Une raison suffisante ? Curative, palliative, préventive Médicament est-il efficace dans cette indication ? Liste des effets bénéfiques > EI La dose est-elle correcte ? Les instructions données au patient sont-elles claires ? Horaires, repas, … Existe t-il des interactions drug-drug significatives ? Existe t-il des interactions drug-disease significatives ? N’est-ce pas une duplication d’un médicament déjà pris par ce patient ? Quelle est la durée du traitement ? Claire ? Acceptable ? Coût ? Alternative moins onéreuse ? Hanlon et al. Am J Med 1996;100:428-437 UCU-UCL 1er dec 2007 27 Prescrire 2. Connaître le patient • • • • Lister tous les « médicaments » pris. Déterminer le poids Déterminer la clearance de la créatinine Evaluer l’état nutritionnel EGS Nutrition /MNA • Albumine et risque d’augmentation de la fraction libre des médicaments fortement liés aux protéines (>90%) • Evaluer l’hydratation • Etat mental et neuro-sensoriel UCU-UCL 1er dec 2007 MMSE Chutes AVJi 28 Quelques règles … • • • Start low, go slow Revoir régulièrement la liste des médicaments Eviter la prescription – Simultanée de plusieurs BZP, neuroleptiques, .. – De molécules encore trop mal connues ou dont l’efficacité n’est pas démontrée • • • Se méfier des associations fixes Préférer les ½ vies courtes ou intermédiaires Vigilance accrue – – – – Médicaments à marges thérapeutiques étroites Sujets dénutris, IR, déments, polypathologiques Lors des infections intercurrentes Lors des traitements au long cours UCU-UCL 1er dec 2007 29 Plan • Médecine et vieillissement • Prescription médicamenteuse chez les patients âgés • Complémentarité gériatre-généraliste – Prescription médicamenteuse – Plan de soins global UCU-UCL 1er dec 2007 30 Admissions en urgences Cliniques Universitaires Saint Luc 2006 • Patients de 75 et plus représentent 10.3% de toutes les admissions en urgences (5751/56066) Destination Patients 75 and older (%) 40 Patients < 75 (%) 13.3 Discharge Home 47 82.8 Hosp. Intensive care Unit Transfer to another hospital 2.4 1.5 7.1 2.1 Hospitalization UCU-UCL 1er dec 2007 31 Hôpital = menace pour les capacités fonctionnelles • 30 % des personnes de 75 ans et plus perdent des capacités à réaliser des AVJ à l’issue de l’hospitalisation1. • Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois après la sortie2. • Ce DF débute dans les 48 premières heures3. • Le DF entraîne allongement des durées de séjour et institutionnalisation4. 1. Cornette Eur J Public Health,2006. 2. Sager, Arch Inter Med, 1996 3. Hirsch, J Am Geriatr Soc, 1990. 4. Fortinsky, J Gerontol, 1999 UCU-UCL 1er dec 2007 32 Hôpital est-il adapté aux patients âgés fragiles ? • Patients âgés présentent des pathologies chroniques • Hôpital – épisodes aigus séparés – Durée de séjour les plus courtes possibles Utilisateurs des soins Personnes âgés Soins techniques Hyperspécialisés Gremy F. 2002 Soc Française de Santé Publique UCU-UCL 1er dec 2007 33 Fragmentation des soins • • • • Entre les différentes parties du corps Entre les différents services hospitaliers Entre les sites hospitaliers Entre l’Hôpital, le domicile, la MR Confusion Le déclin fonctionnel UCU-UCL 1er dec 2007 34 Syndrome d’immobilisation • Peu de circonstances nécessitent impérativement un maintien au lit • Immobilisation abusives : structures inadaptées, perfusions et autres cathéters, barreaux de lits, … UCU-UCL 1er dec 2007 35 Hôpital = lieu privilégié d’interventions pour limiter le DF • Services de gériatrie (indice G) AR 29 janvier 2007, MB 7 mars 2007 • Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS-CGA) dans les unités GEM (Geriatric Evaluation and Management Unit) – Rubenstein, 1984. – Méta-analyse de Stuck (NEJM, 1993) • Unités aiguës ou ACE (Acute Care for Elders) – EGS + Environnement de soins adapté – Palmer, 1994. UCU-UCL 1er dec 2007 36 La gériatrie aujourd’hui… • En 2005, en Belgique, on comptait 6733 lits agréés G pour 7516 lits programmés. Programmation : 1 lit G / 5 personnes de 65 ans et plus • La majorité (>80%) des personnes de 75 ans et plus hospitalisée dans d’autres spécialités… UCU-UCL 1er dec 2007 37 Soins aux personnes âgées Une toile d’araignée ? Un réseau de soins ! Médecin généraliste Patient Domicile Hôpital Maison de repos UCU-UCL 1er dec 2007 38 Programme de soins pour le patient gériatrique AR 29 janvier 2007 (MB 7 mars 2007) • Chap I : « tout hôpital général disposant d ’un service de G doit disposer d ’un pgm de soins agréé pour le patient G » • Chap II : Groupe cible art 3. « population de patients gériatriques ayant une moyenne d ’âge de plus de 75 ans et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs raisons suivantes : UCU-UCL 1er dec 2007 39 Programme de soins pour le patient G …CHAP II, art 3 – – – – – – – Fragilité et homéostasie réduite Polypathologie active Tableau clinique atypique Pharmacocinétique perturbée Risque de déclin fonctionnel Risque de malnutrition Tendance à être inactif et alité, avec risque accru d ’institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des AVJ UCU-UCL 1er dec 2007 40 – Problèmes psychosociaux. » Programme de soins pour le patient gériatrique • Chap III: Nature et contenu des soins Art 5. Le pgm est axé sur le processus pluridisciplinaire diag, thérapeut.ainsi que sur la réadaptation fct et le suivi du patient. Le pgm garantit le dépistage des patients G et la continuité des soins, en concertation avec le Médecin Généraliste et les autres prestataires de soins. L ’objectif principal est d ’obtenir, à travers une approche pluridisciplinaire, la récupération optimale des performances fonctionnelles et de la meilleure autonomie et qualité de vie de la personne âgée. UCU-UCL 1er dec 2007 41 Programme de soins pour le patient gériatrique • Art 4. « Tout patient de plus de 75 ans admis à l ’hôpital, fait l ’objet d ’un dépistage permettant de déterminer s ’il répond à un des critères visés à art 3 et s ’il doit être inclus ou non dans le programme de soins. » UCU-UCL 1er dec 2007 42 Programme de soins pour le patient gériatrique • Art 6. Le pgm de soins pour le patient G se compose : – Un service de G agréé – Une consultation de gériatrie (art 14) – Un hôpital de jour pour le patient G (art 15) – Une liaison interne (art 16) – Une liaison externe (art 20) Si plusieurs sites, ensemble du pgm sur min 1 site UCU-UCL 1er dec 2007 43 L ’Evaluation Gériatrique Standardisée: Définition: « Déterminer les problèmes médicaux, fonctionnels, psychosociaux et environnementaux qui influencent la santé d ’une personne âgée, déterminer les ressources, dans le but de planifier un plan de soins et de suivi ». Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032 UCU-UCL 1er dec 2007 44 Evaluation Gériatrique Standardisée Capacités fonctionnelles Cognitif Physique Economique Psychologique Social Capacités fonctionnelles Environnement UCU-UCL 1er dec 2007 45 Exemple Hôpital de jour UCU-UCL 1er dec 2007 46 Objectifs: Favoriser et prolonger l ’autonomie Aide supplémentaire au diagnostic pour le MT Favoriser le maintien à domicile Éviter les hospitalisations Aide aux soins en MR et MRS Prise en charge de situations de crises « sub-aiguës » Aide au suivi et soutien des patients déments Raccourcir l ’hospitalisation Prévention UCU-UCL 1er dec 2007 Black DA, Hosp Med 2000, 61;8:539-43 47 Fonctionnement: Entité architecturalement définie et identifiable. Capacité de 6 lits (max 12 lits) ouverte 3-5j/7 Sur RDV. Nécessité de planifier l’activité (idéalement, dans les 8 jours) Le patient vient accompagné d’un proche si possible UCU-UCL 1er dec 2007 48 Fonctionnement: Équipe interdisciplinaire: Infirmier(e) coordinateur (inf. spécialisées) Médecin: gériatre, neurologue, .. Psychologue, Ergothérapeute, Kinésithérapeute Diététicienne Assistante sociale Liens avec plateau technique et spécialités UCU-UCL 1er dec 2007 49 Fonctionnement • A la demande – du Médecin généraliste, – d ’un médecin spécialiste, y compris gériatre – de l ’équipe de liaison interne. • Provenance des patients – Domicile – MR, MRS – Après un passage aux urgences – après une hospitalisation UCU-UCL 1er dec 2007 50 Rôle central de l ’infirmier coordinateur: Organisation et planification de l ’admission Coordination des examens et /ou soins Recueil et transmission des données ( patient, famille, soignants, médecin traitant) Soins Référent Rôle administratif UCU-UCL 1er dec 2007 51 Rôle du Médecin Traitant: HJG = outil supplémentaire à sa disposition pour maintenir le patient à domicile ou en MR Meilleure acceptation des examens par le patient si HJG Lien entre le MT et le gériatre Transmission des informations Fixe les objectifs thérapeutiques en concertation (réalisme !) Ré-évalue les interventions UCU-UCL 1er dec 2007 52 Motifs de prise en charge: Évaluation gériatrique globale (AEG) Bilans cognitifs Réévaluation après un épisode de confusion aiguë Suivi de traitements spécifiques (inhibiteurs de l ’acétylcholinestérase, …) Suivi et soutien psychologique Epuisement familial - situations familiales complexes Conseils pour prévention des chutes, dénutrition, polymedication Bilans de chutes et de difficultés de mobilisation Rôle du kiné et de l ’ergothérapeute Aspects de revalidation UCU-UCL 1er dec 2007 53 Motifs de prise en charge: Autres bilans : nutritionnel, dépression, continence, douleur, Bilan fonctionnel avant entré en MR/MRS Problèmes « internistiques » : dyspnée, anémie, perte de poids Revalidation Désadaptation posturale Continence Post- hospitalisation en structure sub-aiguë Actes techniques - soins sous surveillance UCU-UCL 1er dec 2007 54 Motifs de prise en charge Avis spécialisés HJG = lieu de collaboration privilégiée entre les différentes spécialités pour les problèmes spécifiques des personnes âgées. Il met à la disposition de certaines spécialités l’expertise et la complémentarité de la prise en charge gériatrique. En même temps, dans un environnement adapté, les patients à profil gériatrique bénéficient de compétences spécifiques d’autres spécialités. • Neurologue • Psychiatres • Urologues UCU-UCL 1er dec 2007 55 Conclusions: • HJG est un nouvel outil, il se veut à la disposition des patients âgés, fragiles et de leur médecin traitant – L ’évaluation gériatrique globale est la pierre angulaire du travail en HJG – Elle se base sur le travail interdisciplinaire – Elle permet d ’élaborer un plan de soins • HJG : rôles, fonctions et utilisations multiples qui ont évolué UCU-UCL 1er dec 2007 56 Conclusions : • Il nécessite une collaboration étroite avec l ’ensemble du réseau de soins incluant les spécialistes hospitaliers, médecin de famille, personnel des MR, familles, services d ’aides à domiciles,... • Axe essentiel du programme de soins pour le patient gériatrique « a bridge between the hospital and community » (Blocklehurst 1973) Maillon de la continuité des soins • Sa force : flexibilité de fonctionnement afin de rencontrer les besoins des patients UCU-UCL 1er dec 2007 57 Take Home Message • La gériatrie s’impose… • Prévention – des complications liées au vieillissement – des complications liées aux pathologies (et à leur traitement) fréquentes avec les années. • Nécessaire collaboration médecin généraliste équipe pluridisciplinaire de gériatrie ⇒Interdisciplinarité autour du patient ! UCU-UCL 1er dec 2007 58
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