modèle pour PDF

Fiche n°29
GESTION DU RISQUE : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CRITIQUE
Le médecin généraliste intervient à un stade précoce et indifférencié des maladies (voir fiche
n°4 : Intervention à un stade précoce et indifférencié des maladies). Ceci a pour
conséquence la difficulté à établir un diagnostic à ce stade initial de la maladie, et la
nécessité de prendre des décisions sur la base d’informations limitées, donc dans un
contexte de relative incertitude du diagnostic. Ainsi, la WONCA rappelle que ? dans de telles
circonstances, la gestion des risques est un élément clef de la discipline.? [1] Il revient alors
au médecin d’exclure les conséquences immédiatement sérieuses, ?le risque principal en
médecine praticienne consistant dans le fait de ne pas reconnaître à temps l’évolution
critique évitable d’une maladie.? [22]
Ainsi on peut distinguer deux risques concernant la démarche diagnostique en médecine
générale. Le premier est de ne pas nommer correctement la situation clinique que le
médecin doit prendre en charge. Le second est d’oublier d’évoquer un diagnostic étiologique
potentiellement dangereux, qui pourrait être responsable de conséquences dommageables
pour le patient. Ce risque, faible mais non nul, d’une étiologie grave hante tout médecin. En
effet, la même symptomatologie peut être révélatrice d’une pathologie bénigne comme d’une
pathologie grave. La difficulté pour le praticien est de tenir compte des éventuels risques,
tout en ne se lançant pas systématiquement dans une démarche d'investigation qui serait
anxiogène, coûteuse, voire iatrogène, avec une forte probabilité de résultats négatifs.
Discussion
?Le corps humain n'a pour réagir aux innombrables agressions pathogènes qu'un nombre
relativement modeste de troubles et de signes de maladie perceptibles. Par suite les
symptômes et syndromes pathognomoniques, c'est à dire permettant de déterminer une
maladie sans équivoque et donc faciles à saisir, sont extrêmement rares.? [22] Après avoir
classé le cas en symptôme, syndrome ou tableau de maladie, le médecin doit effectuer ce
que Braun appelle le ?renversement de la démarche diagnostique? : ?la conduite
diagnostique devra à présent exclure, dans toute la mesure du possible, les évolutions
critiques évitables les plus importantes pouvant présenter l'aspect [du tableau retenu].? [22]
Ces évolutions critiques évitables sont les diagnostics étiologiques potentiellement
dangereux pouvant correspondre à l’évolution clinique d’un résultat de consultation. Dans
son travail sur le risque, D. Jouteau les a nommés ?diagnostic étiologique critique? [94].
L’évaluation du risque que représente chacun de ces diagnostics étiologiques critiques
(DEC) à évoquer, tient compte de quatre éléments : sa gravité (importance du dommage
potentiel d’un DEC subi par le patient), son urgence (liée à la rapidité d’apparition des
dommages du DEC), sa curabilité (possibilité et qualité d’un traitement), ainsi que de la
vulnérabilité du patient. Ils caractérisent la criticité ou importance du danger. Ainsi devant
une céphalée intense n’évoquant pas une migraine habituelle chez une jeune femme de 30
ans, les DEC à évoquer n’auront pas la même criticité : l’hémorragie méningée et la
dissection carotidienne ont une criticité plus importante que la tumeur cérébrale (dont
l’urgence est moindre), qui a elle-même une criticité plus importante que l’algie vasculaire de
la face.
Illustration (tirée de la thèse de Jouteau D. [94])
Monsieur M., 79 ans, vient voir son médecin comme à son habitude, tous les 6 mois, pour
surveiller ?sa tension? pour laquelle il est traité. Il a pour autre antécédent une embolie
pulmonaire en 1996 après une micro phlébite d’une veine distale de la jambe droite passée
inaperçue. Aucune cause à cette phlébite n’avait été retrouvée.
Le praticien examine le patient : la tension artérielle est à 135/80, le cœ ur régulier, sans
souffle audible. Il passe la main sur le ventre, un peu comme on ausculte discrètement un
poumon, en étant sûr à l’avance qu’il n’y a rien à entendre… Et, surprise, il palpe une masse
abdominale du flanc droit, avec un espace libre entre le rebord costal et la masse, qui
mesure environ dix centimètres de diamètre. Cette masse est indolore, un peu ferme, ne
fluctuant pas, et elle ne donne pas de contact lombaire. Elle ne s’accompagne d’aucun
symptôme particulier ni digestif, ni urinaire. Le malade est aussi surpris que le médecin. Il ne
ressentait absolument rien à ce niveau.
La découverte fortuite de cette masse met le praticien en position d’incertitude diagnostique.
N’ayant évidemment pas tous les éléments durant la consultation pour faire un diagnostic, il
relèvera donc le résultat de consultation : tuméfaction.
La liste des DEC à évoquer chez ce patient devant cette tuméfaction abdominale sont les
suivants : Hématome de paroi abdominale, Kyste hépatique (hydatidose), Abcès (paroi,
organe), Hémangiome, Kyste mésentérique, Kyste rénal, Hydro-cholécyste, Hématome
sous-capsulaire du foie, Hernie inguinale, ombilicale, Anévrisme artériel (Artère aorte, rénale,
hépatique), Tumeur cancéreuse (foie, colon, vessie, pancréas, rein, estomac, prostate,
vésicule biliaire), Lymphome.
L’analyse de la criticité de ces DEC (gravité, urgence, curabilité et vulnérabilité du patient)
permet d’obtenir une liste priorisée de DEC permettant au praticien d’orienter sa démarche
diagnostique : le DEC à la plus grande criticité est l’anévrisme artériel (la clinique n’oriente
cependant pas vers ce diagnostic car la masse n’est pas battante), suivi du lymphome, de
l’abcès et des tumeurs cancéreuses. La hernie a une criticité bien moindre.
Le médecin peut ainsi dire : ?Je ne sais pas ce que vous avez, mais je sais ce que je dois
faire?, lui prescrire une échographie abdominale et un bilan sanguin et le revoir avec les
résultats.
Pour aller plus loin
Braun RN. Pratique, Critique et Enseignement de la médecine générale. Paris : Payot,
1979 : 512 p. (p. 65-77)
Jouteau D. La notion de risque lié à l’incertitude diagnostique en médecine de premier
recours. Thèse de médecine, Faculté de Médecine de Poitiers, Université de Poitiers, 2011,
216 p.
Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine - 2013