Clostridium difficile

CNR des Bactéries anaérobies
et du botulisme
SUPPORT D’ENREGISTREMENT
VERSION
Laboratoire Clostridium difficile
associé au CNR
FICHE D’ACCOMPAGNEMENT DE SOUCHE
DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE 06/05/2015
Le Centre National de Référence des Bactéries Anaérobies et du botulisme étant informatisé et n’ayant pas de contact direct avec les patients qui s’adressent à votre
laboratoire, nous vous remercions d’informer ceux-ci de leur droit d’accès et de rectification des informations les concernant. (Loi N° 78-17 du 06 janvier1978). 1/22
Réseau de Laboratoires experts C. difficile
Souche isolée de forme sévère et/ou épidémique
à adresser au laboratoire expert de votre région (consulter la liste au verso)
NB : Les laboratoires experts n’effectuent pas le diagnostic courant des colites à Clostridium difficile.
- Pour plus de renseignements, voir le site du CNR des Bactéries Anaérobies :
http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centres-nationaux-de-reference-et-centres-collaborateurs-de-l-
oms/cnr-et-ccoms/cnr-des-bacteries-anaerobies-et-du-botulisme/activites-de-service#Collaborations-Réseaux
- Se reporter à l’avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins relatif à la
maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français :
http://nosobase.chu-lyon.fr/Actualites/annexeCTINILS.pdf
Patient
:
Nom (3 premières lettres) :
Prénom (3 premières lettres) :
Date de naissance :
Sexe :
Lieu d’hospitalisation du patient
(établissement de santé et service) :
Date de signalement
au CCLIN et à l’ARS :
Renseignements cliniques
(à compléter obligatoirement) :
Infection communautaire à CD motivant
l’hospitalisation  oui  non
Transfert en réanimation pour infection à CD  oui  non
Décès lié à l’infection à CD dans les 30 jours  oui  non
Hyperleucocytose >20 000/mm
3
 oui  non
Traitement chirurgical de l'infection à CD  oui  non
Epidémie ou cas groupés d’infections à CD  oui  non
Prélèvement
:
N° d’identification du prélèvement :
Date du prélèvement :
Type de prélèvement (selles, biopsies, autre prélèvement digestif) :
Date d’ensemencement du milieu expédié * :
* Milieux recommandés : Gélose au sang sous sachet de type Anaerogen Compact (Oxoid), Anaerocult P (Merck) ou système similaire, pré-incubée pour vérifier
que la souche est en culture pure [éventuellement gélose profonde (type VF) ou milieux pré-réduits]
Nom et coordonnées du biologiste
:
E-mail
Tél : Fax :
Cachet du laboratoire expéditeur

CNR des Bactéries anaérobies
et du botulisme
SUPPORT D’ENREGISTREMENT
VERSION
Laboratoire Clostridium difficile
associé au CNR
FICHE D’ACCOMPAGNEMENT DE SOUCHE
DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE 06/05/2015
Le Centre National de Référence des Bactéries Anaérobies et du botulisme étant informatisé et n’ayant pas de contact direct avec les patients qui s’adressent à votre
laboratoire, nous vous remercions d’informer ceux-ci de leur droit d’accès et de rectification des informations les concernant. (Loi N° 78-17 du 06 janvier1978). 2/22
Coordonnées des laboratoires experts Clostridium difficile
Nord - Pas de Calais, Picardie, Ile de France, Centre
Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes
Alsace, Lorraine, Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche Comté
Dr Frédéric Barbut [phone] ou [email protected]
Dr Catherine Eckert [phone] (/13 88) ou [email protected]
Laboratoire de Bactériologie
Faculté de médecine Saint Antoine
27, rue de Chaligny,
75012 Paris
Adresse d’envoi des souches :
Laboratoire de Bactériologie
Hôpital Saint-Antoine
184, rue du faubourg Saint-Antoine
75012 Paris, France
Haute-Normandie, Basse-Normandie, Bretagne, Pays de Loire
Dr Ludovic Lemée [phone] ou [email protected]
Laboratoire de Bactériologie ([phone])
Rez de Chaussée Pavillon Derocque
CHU Ch. Nicolle
76031 Rouen Cedex
Languedoc-Roussillon, Auvergne, Corse, Réunion
Pr Hélène Marchandin + 33 4 67 33 59 00 ou h-marchandi[email protected]
Dr Hélène Jean-Pierre + 33 4 67 33 65 94 ou [email protected]
Laboratoire de Bactériologie ([phone])
Hôpital Arnaud de Villeneuve
371, Avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier Cedex 5
Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charente, Guadeloupe, Martinique
Dr Laurent Cavalié [phone] ou [email protected]
Laboratoire de Bactériologie-Hygiène
CHU de Toulouse
Institut Fédératif de Biologie
330, avenue de Grande-Bretagne
31059 Toulouse Cédex 9 TSA 40031
PARIS CNR Bactéries anaérobies et botulisme Coordination
Dr Michel R Popoff [phone] ou [email protected]
Dr Philippe Bouvet [phone] ou [email protected]
Institut Pasteur
CNR Bactéries anaérobies et botulisme, Unité Bactéries Anaérobies et Toxines
25/28 rue du Docteur Roux
75724 paris cedex 15
([phone] ou [phone])