CNR des Bactéries anaérobies et du botulisme SUPPORT D’ENREGISTREMENT VERSION Laboratoire Clostridium difficile associé au CNR FICHE D’ACCOMPAGNEMENT DE SOUCHE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE 06/05/2015 Réseau de Laboratoires experts C. difficile Souche isolée de forme sévère et/ou épidémique à adresser au laboratoire expert de votre région (consulter la liste au verso) NB : Les laboratoires experts n’effectuent pas le diagnostic courant des colites à Clostridium difficile. - Pour plus de renseignements, voir le site du CNR des Bactéries Anaérobies : http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centres-nationaux-de-reference-et-centres-collaborateurs-de-loms/cnr-et-ccoms/cnr-des-bacteries-anaerobies-et-du-botulisme/activites-de-service#Collaborations-Réseaux - Se reporter à l’avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français : http://nosobase.chu-lyon.fr/Actualites/annexeCTINILS.pdf Patient : Renseignements cliniques (à compléter obligatoirement) : Nom (3 premières lettres) : Infection communautaire à CD motivant l’hospitalisation oui Transfert en réanimation pour infection à CD oui non Décès lié à l’infection à CD dans les 30 jours oui non oui non Traitement chirurgical de l'infection à CD oui non Epidémie ou cas groupés d’infections à CD oui non Prénom (3 premières lettres) : Date de naissance : Sexe : Lieu d’hospitalisation du patient (établissement de santé et service) : Date de signalement au CCLIN et à l’ARS : Hyperleucocytose >20 000/mm 3 non Prélèvement : N° d’identification du prélèvement : Date du prélèvement : Type de prélèvement (selles, biopsies, autre prélèvement digestif) : Date d’ensemencement du milieu expédié * : * Milieux recommandés : Gélose au sang sous sachet de type Anaerogen Compact (Oxoid), Anaerocult P (Merck) ou système similaire, pré-incubée pour vérifier que la souche est en culture pure [éventuellement gélose profonde (type VF) ou milieux pré-réduits] Nom et coordonnées du biologiste : Cachet du laboratoire expéditeur E-mail Tél : Fax : Le Centre National de Référence des Bactéries Anaérobies et du botulisme étant informatisé et n’ayant pas de contact direct avec les patients qui s’adressent à votre laboratoire, nous vous remercions d’informer ceux-ci de leur droit d’accès et de rectification des informations les concernant. (Loi N° 78-17 du 06 janvier1978). 1/22 CNR des Bactéries anaérobies et du botulisme SUPPORT D’ENREGISTREMENT VERSION Laboratoire Clostridium difficile associé au CNR FICHE D’ACCOMPAGNEMENT DE SOUCHE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE 06/05/2015 Coordonnées des laboratoires experts Clostridium difficile Nord - Pas de Calais, Picardie, Ile de France, Centre Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes Alsace, Lorraine, Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche Comté Dr Frédéric Barbut +33 1 49 28 30 11 ou [email protected] Dr Catherine Eckert +33 1 40 01 14 63 (/13 88) ou [email protected] Laboratoire de Bactériologie Faculté de médecine Saint Antoine 27, rue de Chaligny, 75012 Paris Adresse d’envoi des souches : Laboratoire de Bactériologie Hôpital Saint-Antoine 184, rue du faubourg Saint-Antoine 75012 Paris, France Haute-Normandie, Basse-Normandie, Bretagne, Pays de Loire Dr Ludovic Lemée +33 2 32 88 80 52 ou [email protected] Laboratoire de Bactériologie (+33 2 32 88 80 52) Rez de Chaussée Pavillon Derocque CHU Ch. Nicolle 76031 Rouen Cedex Languedoc-Roussillon, Auvergne, Corse, Réunion Pr Hélène Marchandin + 33 4 67 33 59 00 ou [email protected] Dr Hélène Jean-Pierre + 33 4 67 33 65 94 ou [email protected] Laboratoire de Bactériologie (+33 4 67 33 58 84) Hôpital Arnaud de Villeneuve 371, Avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charente, Guadeloupe, Martinique Dr Laurent Cavalié +33 5 67 69 03 93 ou [email protected] Laboratoire de Bactériologie-Hygiène CHU de Toulouse Institut Fédératif de Biologie 330, avenue de Grande-Bretagne 31059 Toulouse Cédex 9 TSA 40031 PARIS CNR Bactéries anaérobies et botulisme Coordination Dr Michel R Popoff +33 1 45 68 83 07 ou [email protected] Dr Philippe Bouvet +33 1 40 61 35 09 ou [email protected] Institut Pasteur CNR Bactéries anaérobies et botulisme, Unité Bactéries Anaérobies et Toxines 25/28 rue du Docteur Roux 75724 paris cedex 15 (+33 (0)1 44 38 91 22 ou +33 (0)1 45 68 83 10) Le Centre National de Référence des Bactéries Anaérobies et du botulisme étant informatisé et n’ayant pas de contact direct avec les patients qui s’adressent à votre laboratoire, nous vous remercions d’informer ceux-ci de leur droit d’accès et de rectification des informations les concernant. (Loi N° 78-17 du 06 janvier1978). 2/22