Psychopathologie de l`adulte

Psychopathologie de l’adulte
TD1&2 : Introduction aux structures
qu’est-ce qu’une pathologie? Comment la différencier de la norme ? Grandes pathologies de l’adulte en
fonction des classifications. Troubles anxieux, alimentaires, de l’humeur, etc. Sensibilisation vers les enfants
et les personnes âgées. En TD, travail sur les institutions, à partir de leurs différents sigles. Description
clinique des signes pouvant indiquer une pathologie. Quelles informations aller chercher chez l’autre pour
comprendre sa pathologie ?
Monsieur C : accompagnement global (médical, psychologique, social & professionnel) →
Monsieur F : demande d’aide, SECOP ne peut offrir de lit
Monsieur G : est rassuré par le contexte médical
Madame H : poly-hospitalisation, comorbidité (humeur, obésité) ; manque d’observance du traitement,
isolement
Monsieur K : soutien éducatif & psychothérapique → CMP ?
Madame L : réveil d’un coma provoqué par l’association d’alcool et d’anxiolytique ; transfert → MDSI ?
Monsieur M : lourd handicap autistique → MAS ?
Changement des sigles des institutions sanitaires & sociales. Ainsi, en février 2005, la COTOREP est-elle
devenue la MDPH. C’est cette dernière qui établit la reconnaissance du statut et du degré de handicap. De
même, la MDPH recouvre désormais le rôle dévolu au CDES, qui s’occupait de la reconnaissance des enfants
handicapés (aménagement éducatif, etc.). Le statut de « handicapé » est difficile à reconnaître, stigmatisant.
Or, il peut regrouper des psychopathologies, y compris transitoires.
Monsieur K
La MDPH a déjà reconnu son statut handicapé : il ne peut pas travailler à 100%. Les handicaps lourds
(70, 80%) peuvent être employés dans des Entreprises adaptés, voire l’ESAT : coller des enveloppes, etc.
Tâches répétitives & simples.
Monsieur K travaille en milieu ordinaire, mais avec un temps aménagé.
→ le soutenir dans son travail, tâche des éducateurs spécialisés : accompagnement sur le lieu de travail,
dialogue avec le patron, auprès de la famille, etc.
→ soutien dans l’accompagnement social : sorties, café, etc.
→ SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale. Moins orienté thérapeutique que le CMP ; plus
d’accompagnement externe. Monsieur K aurait pu être suivi par le SAMSH, lequel est plus « lourd » en
termes de structure. SAVS accueille une équipe pluridisciplinaire autour d’un psychiatre, avec éducateur,
psychologue ; parfois une infirmière. Priorisation : travail, appartement. Constat passé avec la personne, qui
implique un partenariat. K se verra par exemple proposer d’aller sur le lieu 2 fois par semaine, les éducateurs
venant le voir 1 fois ; puis le contrat sera constamment réévalué.
Madame L
Pour l’instant, elle va être transférée en Centre Hospitalier
ASPDRE (Admission en Soins Psychiatrique sur Décision du Représentant de l’État), sur décision du préfet
ou du maire avec certificat médical.
SL (Soin Libre) : c’est la personne qui fait la demande de soin
ASPDT (Admission en Soins Psychiatrique sur Demande d’un Tiers), quand le patient représente un danger
pour lui-même.
ASSDU (Admission en Soins psychiatrique en Situation d’Urgence) : menace de défenestration, etc.
Le sujet n’a plus la liberté de refuser la contrainte : il ne jouit plus des mêmes droits.
Deux critères :

- État mental rend impossible le consentement du sujet
- Besoin de soin
Incurique : qui ne parvient pas à prendre soin de lui, de son environnement → nécessité de l’intervention.
Madame H
Hospitalisation de jour : manière de passer d’une hospitalisation sous contrainte à une modalité vers plus
d’autonomie.
Hôpital de jour : structure où l’on est pris en charge pendant la journée. On y part le matin, comme au travail.
Activités proposées pendant la journée, soins, repas, temps éducatifs.
Le logement ne semble pas faire problème à Madame H. L’appartement thérapeutique ne répondrait pas à
une demande, et romprait encore avec ses habitudes. Ces appartements sont loués par un hôpital ou une
structure ; ils sont appropriés pour des personnes jouissant déjà d’une certaine autonomie.
La structure la plus appropriée pour Madame H semble l’Hôpital de Jour.
Monsieur C
SAMSAH + Entreprise Adaptée. Monsieur C a un besoin d’étayage : il se désorganise, a besoin de voir ses
compétences soutenues. Son statut de handicapé est reconnu (AAH), ce qui lui permettrait un emploi du
temps adapté 3-4 h/j plutôt que 8). Il pourrait éventuellement trouver une place dans une entreprise
« normale » (qui doit statutairement accueillir une proportion de handicapés.
Monsieur F
Le SECOP de Bordeaux est à Charles Perrins.
Le CSAPA est peu approprié (il n’y a pas d’installation de l’addiction). Qu’est-ce que l’addiction ? La
consommation est-elle réactionnelle ou pas chez Monsieur F ? Question de la prise du produit ; conséquences
sur la vie du sujet (problèmes relationnels, familiaux, professionnels). Différence chronicité/abus. Chez
Monsieur F, cela semble très réactionnel (et vraisemblablement causatif). Soir et nuit propices au réveil
d’angoisses de séparation ; sentiment de solitude ; deuil.
Le CMP permettra d’essayer d’éviter l’hospitalisation. Monsieur F y serait reçu 2-3 f/semaine par un
psychologue ou un psychiatre.
Le CATTP propose des activités, psychodrames, temps de parole en groupes.
Monsieur G
L’hospitalisation semble appropriée. La chimiothérapie (le somatique) et le soin psychologique pourraient
s’y dérouler. Il serait ensuite pris en charge par le CSAPA.
Qu’est-ce qu’un examen clinique ?
Pistes de réflexion :
- Anamnèse (histoire du sujet) : comparaison avant/après ;
- Importance de la vision globale, holistique du patient, ce qui peut permettre de distinguer le
psychologue du psychiatre, lequel sera peut-être plus focalisé sur la pathologie. Le psychologue est
également attentif à ce qui va bien ;
- Recueil des signes infra-verbaux : incurie, débit verbal (mutisme, logorrhée) ;
- Recueil des signes verbaux ;
- Devoir d’interroger spécifiquement sur le risque suicidaire ; essayer d’identifier ce qui peut soulager,
désamorcer une situation morbide ;
- La verbalisation de l’idéation suicidaire peut permettre d’éviter le passage à l’acte ;
- Congruence discours/ressenti : rires anxieux sur des éléments de tristesse ; plus souvent, voix
monocorde.
- De l’anhédonie (insensibilité au plaisir) à l’athymhormie (anesthésie affective)

- Entretien semi-dirigé : questions, mais qui laissent la personne parler d’elle-même, et pas seulement
de ce qui ne va pas.
TD3 : Étude de cas : Madame P.
Le DSM-IV relève d’un registre descriptif. Mais, une fois les symptômes énumérés, comment essayer de
penser ? C’est là que le modèle psychodynamique est mobilisé. Des difficultés de communication sont encore
présentes entre différentes sources, du fait des classifications diverses. On va voir posés des diagnostics
différents à partir de grilles différentes. Ex. : la phobie sociale, dont le tableau symptomatique ne doit pas
masquer la compréhension psychodynamique (décompensation psychotique, angoisse de morcellement).
Point de vue poppérien – on conserve telle hypothèse tant qu’elle n’a pas été invalidée. Telle pathologie peut
appeler telle modèle théorique et thérapeutique.
Madame P.
Introduction
Mme P., 28 ans, une fille d’un mois et demi. À l’hôpital, adressée par les urgences. Informations remontées
par le service de psychiatrie.
Antécédents :
- Somatique & personnel : avortement en 93, fausse couche en 97
- Familial et psychiatrique : frère pris en charge
1. Présentation générale
- Relever d’éventuelles discordances vestimentaires, mais aussi le soin, etc.
- Activité psychomotrice : hyperactivité
- Attitude envers le praticien (ici, les soignants) :
o Refuse tout d’abord toute relation
o Contenue
o Sans enjeu médicamenteux, elle commence à s’ouvrir
o Intrusive, envahissante (soignant, patient)
o Exigeante (à l’égard des médecins, rapport à la satisfaction immédiate des demandes)
- Insight :
o N’évoque que des troubles somatiques
o Anosognosie, déni (stupeur, sidération : elle ne peut pas penser du tout le pourquoi de sa
présence). L’anosognosie est un terme neurologique ; la faiblesse de l’insight relève de la
psychiatrie.
o Temporalité : passage du déni à la dénégation (évolution positive) ; elle prend en
considération ce qu’on lui dit, même si elle ne l’intègre pas
o Accepte mieux ma prise de médicaments
o Plainte somatique : elle commence à se plaindre, à formuler une demande : c’est là un signe
d’évolution positive
- Fiabilité : (relative aux tentatives de manipulation, de dissimulation ; question de l’authenticité)
2. Humeur et affect
- Humeur : (disposition émotionnelle pérenne)
- Affect :
o Grande labilité émotionnelle : changements auxquels elle doit faire face constamment (exalté,
irritable)
o Intensité du vécu des émotions : hyperesthésie, hyperréactivité émotionnelle (penser ici en
termes d’intensité, plutôt que de tonalité affective)
- Concordance émotionnelle : (Possibilité d’un clivage entre ce qui est exprimé et la façon dont ça
l’est, assez caractéristique de la schizophrénie ; incongruence du délire, morbide et néanmoins
raconté avec jovialité)
o Mme P. est très concordante. (Intérêt pour le thérapeute, a fortiori à l’égard d’un tel patient
hyperesthésique, de se montrer aussi neutre, calme que possible.)

3. Pensée et discours
- Cours ou forme de la pensée :
o Coq-à-l’âne, fuite des idées, difficulté de garder l’attention. La pensée (tachypsychie) va
tellement vite que la parole ne la suit pas. La logique n’est pas perdue, mais elle n’est pas
apparente
- Contenu de la pensée :
o Délire : Mme P. se dit missionnée (nourrir tous les bébés que les mères impures ne peuvent
pas nourrir)
(Sur les différents types de délires :
 Mystique
 D’influence (je suis commandé, on m’a demandé de faire ça)
 De persécution
Le délire peut par ailleurs être :
 Secteur
 Réseau
Certains délirants (dont le délire est sectarisé) sont très fonctionnels : quand il est réticulaire, la
fonctionnalité va se perdre. Un lacanien va chercher à établir un réseau en secteur, de contenir le délire en
l’écartant du réseau.)
o Discours mono-idéique
Mécanismes sous-tendant le délire :
o Mégalomanie (exprimée dans la « mission » dont Mme P. se croit pourvue)
o Interruptions du discours : blocages de la pensée
4. Perceptions sensorielle pathologiques
- Déviations temporelles et spatiales : intrusivité, perte des limites spatiales
o Crise clastique : Mme P. a été extrêmement désorientée
5. Sensorium et cognition
- Travail dans le tertiaire ( ?) ; ne montre pas de carence cognitive ; mais liens du discours altérés
6. Contrôle des pulsions et dangerosité
- Impulsivité : mouvement vers l’autre, incapacité à contenir (elle est, littéralement, contenue la 2e
nuit) ; registre libidinal sans limité
- Question du sommeil (qui n’est classé dans aucune des présentes catégories) : ne dort pas du tout,
malgré le traitement hypnotique
Idée de diagnostic
C’est la désorganisation et la manie qui prédominent. Il n’y a pas de discordance, qui est assez propre à la
schizophrénie.
Manie : élation, exaltation, intensité du vécu des émotions ; tachypsychie provoquant une fuite des idées.
La pathologie relèverait ainsi d’un trouble de l’humeur. Dans la manie, on peut délirer. Le délire va céder
avec la normo-thymie. Sinon, on tombera dans le trouble schizophrénique (éléments de perte de rapport à la
réalité).
On peut donc suggérer un épisode maniaque.
Le trouble n’est pas nécessairement bipolaire ; il peut être unipolaire, même si c’est plus rare. Dans l’épisode
mixte, les symptômes maniaques et dépressifs sont présents. À nouveau, ce qui importe ici, ce n’est pas la
tonalité de l’émotion, mais leur intensité.
Dans le diagnostic différentiel, écarter les causes :
- Somatique : hypothyroïdie (manifestations ressemblent à la dépression)
- Toxique

TD4 : Étude de cas : Monsieur R.
1. Présentation générale
- Attitude & apparence physique : S’il ne nous est pas décrit, on peut l’imaginer abîmé,
marqué ; marques de l’anxiété : ongles rongés
- Activité psychomotrice & comportement : idem supra. Évitement du regard ? Sueur,
tremblements ; agitation psychomotrice ? On peut remarquer toutefois que, dès que la question
du lien est soulevée, M. R. procède à un évitement.
- Attitude envers le praticien : elle évolue. Il semble s’ouvrir peu à peu.
- Insight :
 Dans le rapport à l’alcool : il peut le décrire, mais n’en parle pas comme d’un
problème
 Anxiété : conscience de son caractère envahissant, handicapant
 Attitude de victimisation ?
- Fiabilité : très bonne
2. Humeur et affect
- Humeur : anxieuse. C’est la base sur laquelle il vit les choses.
- Affect :
 Peur, qui revient le plus régulièrement, et très intense ;
 Dysphorie, mélange entre anxiété et dépression ; registre triste (niveau de tonalité
affective de ce qui est vécu)
- Concordance émotionnelle : très bonne. Il raconte de façon douloureuse quelque chose qui
l’est aussi.
3. Pensée et discours
- Cours ou forme de la pensée : cohérents, organisés. Il a sans doute besoin d’étayage dans le
discours (notamment dans la thématique de la séparation). Présence d’effondrements (qui ne
sont pas des barrages, des craquées verbales, des néologismes, qui seraient des marqueurs de
la schizophrénie, de la perte d’une syntaxe commune avec autrui.)
- Contenu de la pensée : obsession du regard de l’autre sur lui. Dimension interprétative, basée
sur ce qu’il prête d’intentions chez autrui. Grande sensibilité à ce qui l’entoure : à fleur de
peau, avec hypervigilance.
- Discours : on peut imaginer qu’il fait des pauses. Fonctionnement très fatigant.
4. Perceptions sensorielles pathologiques
- Hallucinations ou illusions : Illusions sous l’emprise de l’alcool ?
- Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation : -
5. Sensorium et cognition
- Vigilance : hypervigilance ; troubles du sommeil. Difficulté de l’endormissement (moment de
séparation).
- Orientation : -
- Mémoire : -
- Concentration & attention : peut-être altérée par son hypervigilance
- Abstraction : -
- Connaissances acquises et intelligence : autodépréciation (mais pas d’autocritique !)
6. Contrôle des pulsions et dangerosité
- Alcool recherché pour ses effets désinhibiteurs (effets qui ne seraient pas le fait d’une
pathologie) ;
- ≠ paranoïa ;