La Revue de médecine interne 30 (2009) 113–118 Article original Perception par les médecins internistes de la fréquence et de la gêne induite par les effets indésirables d’une corticothérapie systémique prolongée Internal medicine physicians’ perception of frequency and impact of corticosteroid-induced adverse events L. Fardet a,b,∗ , T. Blanchon b , A. Perdoncini-Roux a , A. Kettaneh a , K. Tiev a , C. Turbelin b , Y. Dorleans b , J. Cabane a , T. Hanslik b,c a Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, 184, rue du Faubourgh-Saint-Antoine, 75012 Paris, France b Inserm, UMR S 707, université Pierre-et-Marie-Curie Paris-VI, 75012 Paris, France c Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, France Disponible sur Internet le 25 septembre 2008 Résumé Introduction. – Les internistes sont fréquemment prescripteurs de corticothérapies systémiques prolongées, mais on ne sait pas si la perception qu’ils ont de la fréquence et de la gêne induite par les effets indésirables de ces traitements est correcte. Méthodes. – L’enquête a été menée à l’aide d’un questionnaire électronique composé de questions à choix simple ou à choix multiples et adressé par courriel aux 813 médecins internistes, membres de la Société nationale française de médecine interne, disposant d’une adresse électronique. Dans ce questionnaire, il était demandé aux praticiens d’estimer la fréquence et la gêne induite par les effets indésirables d’une corticothérapie systémique prolongée (c’est-à-dire, prescrite durant au moins trois mois). À titre indicatif, les résultats obtenus étaient comparés aux données fournies par des patients traités au long cours par corticoïdes, vus en consultation d’un service de médecine interne et qui rapportaient leur vécu du traitement en termes de fréquence des effets indésirables et de gêne induite. Résultats. – Quarante et un pour cent des internistes ont répondu au questionnaire. Il s’agissait essentiellement d’hommes (71 %) travaillant en centre hospitalo-universitaire (53 %). Chez les 115 patients dont les réponses étaient analysables, la durée moyenne de corticothérapie était de 44 ± 38 mois, prescrite à la posologie moyenne de 15 ± 14 mg par jour, le plus souvent pour un lupus (33 %) ou une maladie de Horton (15 %). La lipodystrophie, les troubles trophiques cutanés, les troubles neuropsychiatriques et l’insomnie étaient rapportés par plus de la moitié des patients. La fréquence estimée par les praticiens des manifestations neuropsychiatriques, des troubles cutanés et de la lipodystrophie était nettement inférieure à la fréquence rapportée par les patients. Si les modifications morphologiques (prise de poids et lipodystrophie) étaient citées par les praticiens comme les effets indésirables les plus gênants, en accord avec l’avis des patients, les médecins sous-estimaient la gêne induite par les troubles neuropsychiatriques et l’insomnie. Conclusion. – La fréquence et la gêne induite par les troubles neuropsychiatriques cortico-induits semblent sous-estimées par les médecins internistes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Whereas internal medicine physicians frequently prescribe systemic corticosteroids, it is unknown if they assess adequately the frequency and the discomfort caused by corticosteroid-induced adverse events. Methods. – Using an e-mail questionnaire sent to the 813 internal medicine physicians, members of the French National Society of Internal Medicine, we assessed their perception of the frequency and the discomfort induced by the adverse events of long-term (that is, over or at three months) corticosteroid therapy. At the same time, 121 corticosteroid-treated patients, consulting in a department of internal medicine completed an anonymous questionnaire about the frequency and the discomfort caused by the adverse events of their therapy. Results. – Three hundred and thirty-six out of 813 internal medicine physicians answered to the questionnaire (response rate: 41%) and 115 of the 121 questionnaires distributed to patients were exploitable. The physicians were predominantly male (71%) working mainly in tertiary centers (53%). The mean length of corticosteroids therapy for patients was 44 ± 38 months and the mean daily dosage was 15 ± 14 mg. Lipodystrophy, ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Fardet). 0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2008.08.004 114 L. Fardet et al. / La Revue de médecine interne 30 (2009) 113–118 trophic skin disorders, neuropsychiatric disorders and insomnia were frequent and reported by more than half of patients. The frequency of neuropsychiatric and skin disorders and of lipodystrophy estimated by practitioners was markedly lower than the frequency reported by patients. If morphological changes (weight-gain and lipodystrophy) were cited by practitioners as the most discomforting adverse event, in agreement with patients’ opinion, physicians underestimated the discomfort caused by neuropsychiatric disorders and insomnia. Conclusion. – Frequency and discomfort caused by corticosteroid-induced neuropsychiatric disorders are underestimated by internal medicine physicians. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Effets indésirables ; Corticoïdes ; Corticothérapie Keywords: Adverse events; Corticosteroids Les corticoïdes sont largement utilisés par les médecins, qu’ils soient spécialistes d’organes ou généralistes. On estime que 0,2 à 0,5 % de la population générale reçoit une corticothérapie systémique prolongée, c’est-à-dire, prescrite pour au moins trois mois [1,2]. Dans le cadre de ces corticothérapies systémiques prolongées, l’effet positif du traitement, incontestable, est obtenu au prix d’effets indésirables cliniques et biologiques. Ceux-ci sont fréquents et peuvent grever le pronostic vital ou fonctionnel des patients [3–5]. Ces effets indésirables sont bien connus des patients [6] qui jugent les corticoïdes plus dangereux que les antivitamine K ou les AINS [7]. Malgré cela, la littérature médicale traitant spécifiquement des effets indésirables de la corticothérapie systémique est étonnamment pauvre. Ainsi, la fréquence et les facteurs de risque de la plupart de ces effets indésirables n’ont que rarement été étudiés. Par ailleurs, on ne sait pas si la prise en compte par les praticiens de la gêne induite par ces effets indésirables est suffisante et adaptée à ce que ressentent les patients. Dans ce contexte, nous avons réalisé une enquête auprès des médecins internistes membres de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) sur la perception qu’ils ont de la fréquence et de la gêne induite par les effets indésirables d’une corticothérapie systémique prolongée. Par ailleurs, à titre indicatif et afin de mettre en balance la perception des praticiens et le ressenti des patients, nous avons interrogé des patients traités au long cours par corticoïdes sur leur vécu des effets indésirables du traitement. vus en consultation au cours du mois écoulé, nombre de corticothérapies systémiques prolongées débutées au cours du mois écoulé, motif(s) de prescriptions. La troisième partie concernait l’estimation de l’incidence des effets indésirables de ces corticothérapies prolongées et leur impact en terme de gêne pour les patients. Les questionnaires remplis et soumis étaient analysés par le logiciel phpESP au sein de l’unité UMR-S 707. 1.2. Questionnaire remplis par les patients Entre le 15 avril et le 15 octobre 2007, nous avons remis un questionnaire aux patients vus en consultation dans le service de médecine interne de l’hôpital Saint-Antoine et qui recevaient une corticothérapie prolongée. Ce questionnaire était rempli de façon anonyme et les patients étaient informés que leur praticien n’aurait pas accès aux réponses de façon nominative. Des questions sur la maladie traitée, la posologie actuelle de corticoïde, la durée de traitement, ainsi que la posologie maximale reçue étaient posées en début de questionnaire. Dans la deuxième partie du questionnaire, il était demandé au patient de cocher, sur une liste préétablie, les différents effets indésirables qu’il pensait avoir été induit par le traitement. Enfin, il était demandé au patient de renseigner l’effet indésirable qu’il considérait comme le plus gênant dans la vie quotidienne. 1.3. Analyse statistique 1. Méthodes Les données sont présentées dans ce travail sous forme de leur moyenne ± écart-type. 1.1. Questionnaire adressé aux médecins 2. Résultats Un questionnaire électronique a été soumis aux 813 membres de la SNFMI qui disposaient d’une adresse de messagerie électronique valide. L’enquête a été menée au mois de septembre 2007, une relance a été effectuée 15 jours plus tard. Le questionnaire a été réalisé avec le logiciel phpESP hébergé par l’unité 707 de l’Inserm. Les différents items étaient posés sous forme de questions à choix simple ou à choix multiples. La première partie du questionnaire concernait l’identification des praticiens ainsi que leur activité en terme de nombres de patients pris en charge et vus récemment en consultation. La deuxième partie concernait la prescription de corticothérapies systémiques prolongées : nombre de patients adultes recevant une corticothérapie systémique prolongée (plus de ou égal à trois mois) Parmi les 813 médecins internistes sollicités, 336 ont complété et retourné le questionnaire, soit un taux de réponse de 41,3 %. Les principales caractéristiques démographiques des praticiens participant sont rapportées dans le Tableau 1. Ces praticiens étaient principalement des hommes et exerçaient principalement en CHU en tant que praticiens hospitaliers. Durant les six mois d’étude, 121 questionnaires ont été remplis par les patients parmi lesquels 115 étaient exploitables. Les caractéristiques de ces 115 patients sont résumées dans le Tableau 2. Les troubles neuropsychiatriques (anxiété, irritabilité, hyperactivité, dépression), l’insomnie, les troubles trophiques cutanés et la lipodystrophie étaient les effets indésirables les plus fréquemment rapportés par les patients (Tableau 2). L. Fardet et al. / La Revue de médecine interne 30 (2009) 113–118 Tableau 1 Caractéristiques des 336 internistes ayant participé à l’enquête (%) Hommes 70,7 115 Tableau 2 Caractéristiques des 115 patients et fréquence rapportée des différents effets indésirables Femmes (%) 81,7 Âge moyen (ans) 51 ± 18 Corticoïde reçu (%) Prednisone Prednisolone 94,8 5,2 52,9 36,9 4,9 5,3 Durée moyenne de la corticothérapie (mois) Posologie actuelle moyenne du corticoïde (mg/j) Posologie maximale reçue du corticoïde (mg/j) 44 ± 38 15 ± 14 54 ± 43 Fonction CCA Attaché(e)/vacataire PH PHU/MCU–PH PU–PH 9,6 3,1 63,0 5,1 19,2 Nombre total de patients hospitalisés en charge Moins de 10 10 à 20 20 à 30 Plus de 30 Pathologie sous-jacente (%) Lupus systémique Maladie de Horton Myosite inflammatoire Sclérodermie Polyarthrite rhumatoïde Périartérite noueuse Autre 33,0 14,8 10,4 8,7 8,7 5,2 19,2 7,6 41,8 33,9 16,7 Fréquence rapportée des effets indésirables (%) Hypertension artérielle Œdème des membres inférieurs Ostéonécrose aseptique Épigastralgies Diabète Hyperphagie Tremblements Myopathie/crampes Modification du cycle menstruel Troubles trophiques cutanés Insomnie Troubles neuropsychiatriques Prise de poids > 3 kg Lipodystrophie 13 13 2 14 6 44 24 39 29 59 59 61 33 53 Durée d’exercice Moins de 10 ans 10 à 20 ans Plus de 20 ans 26,1 36,1 37,8 Lieu principal d’exercice CHU CHG Clinique Cabinet libéral Nombre total de patients vus en consultation par semaine Moins de 10 15,9 10 à 20 41,2 20 à 30 26,0 Plus de 30 16,9 Patients vus au cours du dernier mois et recevant une corticothérapie systémique prolongée 0à2 14,5 3à5 26,9 6 à 10 23,0 Plus de 10 35,6 Nombre de patients vus au cours du dernier mois et débutant une corticothérapie systémique prolongée 0à2 46,3 3à5 38,2 6 à 10 14,2 Plus de 10 1,3 Principal motif d’initiation de la corticothérapie Vascularite Connectivite Pathologie rhumatismale inflammatoire Pathologie cancéreuse Pathologie respiratoire Sarcoïdose Pathologie digestive inflammatoire Pathologie rhumatismale non inflammatoire Autre 42,9 24,4 10,7 10,4 3,0 2,9 1,3 0,3 4,1 La Fig. 1 décrit la fréquence estimée par les praticiens des différents effets indésirables cortico-induits. La fréquence estimée par les praticiens des manifestations neuropsychiatriques, des tremblements, des manifestations musculaires, des troubles cutanés et de la lipodystrophie était nettement inférieure à la fréquence rapportée par les patients. Parmi les 115 patients interrogés, 81 identifiaient l’effet indésirable qui les avait le plus gêné ou qui les gênait le plus dans leur vie quotidienne. Il s’agissait le plus souvent de la lipodystrophie, suivie par la prise de poids, les troubles neuropsychiatriques, l’insomnie et les tremblements (Tableau 3). La gêne induite par les troubles neuropsychiatriques et l’insomnie semblait largement sous-estimée par les praticiens. En revanche, ces derniers Tableau 3 Effet indésirable de la corticothérapie considéré comme le plus gênant : perception des praticiens et vécu des patients Perception des praticiens (n = 330) (%) Prise de poids ≥ 3 kg Lipodystrophie Troubles trophiques cutanés Myopathie/crampes Diabète Troubles neuropsychiatriques Insomnie Ostéonécrose aseptique Œdèmes des membres inférieurs Épigastralgie HTA Hyperphagie Tremblements Modification du cycle menstruel Total Vécu des patients (n = 81) (%) 45 29 8 5 5 5 1 1 1 18 25 5 8 4 16 9 3 0 0 0 0 0 0 4 1 0 6 0 100 100 116 L. Fardet et al. / La Revue de médecine interne 30 (2009) 113–118 Fig. 1. Fréquence des différents effets indésirables estimée par les médecins (la flèche correspond à la fréquence rapportée par les patients et décrite dans le Tableau 2). estimaient la lipodystrophie et la prise de poids comme les deux effets indésirables les plus gênants, en accord avec les patients. 3. Discussion Cette étude réalisée grâce au concours de 336 médecins internistes français membres de la SNFMI nous a permis de montrer que si la fréquence estimée par les praticiens de l’hypertension artérielle, des oedèmes des membres inférieurs, des épigastralgies et de l’ostéonécrose aseptique était en accord avec celle rapportée par les patients, la fréquence de l’atteinte musculaire, des tremblements, des modifications morphologiques et surtout des troubles neuropsychiatriques et de l’insomnie était sous-estimée par les médecins. Par ailleurs, les manifestations neuropsychiatriques étaient citées comme « effet indésirable le plus gênant » par 16 % des patients mais par seulement 5 % des praticiens. La fréquence de la plupart des effets indésirables attribués à une corticothérapie systémique prolongée a rarement été évaluée de façon systématique. Dans un précédent travail, nous avons L. Fardet et al. / La Revue de médecine interne 30 (2009) 113–118 évalué prospectivement cette fréquence après trois mois d’une corticothérapie systémique prescrite initialement à fortes doses (≥ 0,5 mg/kg) [8]. Au moins un effet indésirable était observé chez 57 des 80 patients inclus dans cette étude (71 %). Parmi ces 57 patients, 53 se disaient gênés ou très gênés dans leur vie quotidienne par ces effets indésirables. Des troubles neuropsychiatriques étaient rapportés par 52 % des patients et étaient cités comme le deuxième effet indésirable le plus gênant dans la vie quotidienne, derrière les modifications morphologiques (lipodystrophie et prise de poids) [8]. Nous constatons donc que les résultats obtenus grâce à l’étude actuelle, transversale, sont relativement comparables à ceux obtenus lors de l’étude prospective précédente. Notre travail montre une discordance importante entre l’opinion des médecins et le vécu des patients concernant les troubles neuropsychiatriques et l’insomnie. Puisque, concernant la fréquence de ces effets indésirables, les données obtenues auprès des 115 patients qui ont répondu à notre questionnaire sont relativement superposables à celles disponibles dans la littérature [9–13], nous pensons que ces troubles de l’humeur doivent être mieux pris en compte par les praticiens afin d’améliorer la prise en charge des patients recevant une corticothérapie systémique prolongée. S’il n’existe, à notre connaissance, aucune mesure adjuvante permettant de prévenir l’apparition de ces manifestations neuropsychiatriques, les patients doivent au moins pouvoir bénéficier d’une information détaillée concernant ces effets indésirables. Par ailleurs, les patients doivent être régulièrement évalués au cours du traitement afin de pouvoir éventuellement bénéficier d’une prise en charge adaptée. Notre travail présente plusieurs limites. Premièrement, concernant les praticiens il est possible que les 477 médecins internistes qui n’ont pas répondu à notre questionnaire aient des pratiques médicales très différentes des 336 qui l’ont fait. On peut ainsi penser que ces praticiens n’ont pas souhaité répondre au questionnaire car ils ne prescrivaient pas de corticothérapie prolongée. Nous avons mené une enquête brève auprès des nonrépondeurs mais seules dix réponses ont été obtenues, ce qui est largement insuffisant pour tirer des conclusions pertinentes. Puisqu’il est probable que l’impression des praticiens concernant les effets indésirables d’une corticothérapie dépend de leur expérience, nos résultats pourraient avoir été biaisés par un taux de non-réponse élevé. Cependant, il faut noter que l’étendue des niveaux d’expérience des médecins ayant répondu à ce questionnaire est large tant en terme de durée d’exercice que de nombre de patients suivis recevant une corticothérapie systémique prolongée. En ce sens, nous pensons que nos résultats reflètent la perception (ou l’opinion) générale des internistes français. Deuxièmement, il faut souligner que le questionnaire soumis aux patients n’a permis de colliger que des informations déclaratives. A aucun moment, la présence ou l’absence des effets indésirables n’a été confirmée par un médecin. Puisque l’on sait que les effets indésirables des corticothérapies systémiques sont bien connus des patients, qu’ils soient ou non traités par corticoïdes [6], la fréquence de certains effets indésirables a ainsi pu être surestimée. Il est par exemple envisageable que, pour des effets indésirables bien connus des patients tels que la prise de poids ou la lipodystrophie [6], la fréquence 117 rapportée soit supérieure à la fréquence réelle. Cependant, les résultats que nous obtenons ici en interrogeant les patients à l’aide d’un questionnaire sont peu différents de ceux que nous avons obtenus à l’aide d’un examen médical systématique réalisé après trois mois de traitement [8]. Troisièmement, seuls les patients d’un centre ont été interrogés et ces patients ne sont peut-être pas représentatifs de tous les patients traités par corticoïdes en termes d’âge, d’ethnie ou de pathologie. Cependant, on observe qu’en ce qui concerne les diagnostics portés par les médecins (diabète, hypertension artérielle. . .), les fréquences estimées par les praticiens français et celles rapportées par les patients du centre concordent. On peut donc penser que la majorité des patients recevant une corticothérapie systémique prolongée en France sont peu différents des patients inclus dans cette étude. Quoiqu’il en soit et malgré ces limites méthodologiques, cette étude a montré que la fréquence et la gêne induite par certains des principaux effets indésirables d’une corticothérapie systémique semblaient sous-estimées par les praticiens. Puisque l’on sait que la crainte des effets indésirables est la raison la plus fréquemment citée par les patients qui se disent réticents à recevoir une corticothérapie [6] et que la présence d’effets indésirables altère l’observance thérapeutique au cours de la plupart des thérapies prolongées (traitement anti-hypertenseur, traitement antirétroviral, traitement psychotrope. . .) [14–23], il est possible que la gêne induite par les effets indésirables du traitement altère la compliance à la corticothérapie. La sous-estimation de cette gêne par les praticiens fait qu’ils n’appréhendent peut-être pas de manière adéquate les raisons de l’inobservance. Références [1] van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Begaud B, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids in the United Kingdom. QJM 2000;93: 105–11. [2] Walsh LJ, Wong CA, Pringle M, Tattersfield AE. Use of oral corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study. BMJ 1996;313:344–6. [3] Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Corticosteroid-induced adverse events in adults: frequency, screening and prevention. Drug Saf 2007;30:861–81. [4] Covar RA, Leung DY, McCormick D, Steelman J, Zeitler P, Spahn JD. Risk factors associated with glucocorticoid-induced adverse effects in children with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;106:651–9. [5] Gabriel SE, Sunku J, Salvarani C, O’Fallon WM, Hunder GG. 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