processus psychopathologiques
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Philippe AUDIARD Septembre 2012 Psychiatre Praticien hospitalier Centre hospitalier Le Vinatier 04.37.91.50.20 Unité d’enseignement 2.6.S5 PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES 1 ière Partie LES TROUBLES MENTAUX DE L’ADULTE 2 ième Partie LES TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT 3 ième Partie PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES 1 1 ière Partie LES TROUBLES MENTAUX DE L’ADULTE - les Troubles psychotiques les Troubles de l’humeur les Troubles névrotiques les Troubles de personnalité autres : . les Troubles addictifs . les Troubles mentaux organiques . les Troubles des conduites alimentaires, sexuelles, etc. 2 I LES TROUBLES PSYCHOTIQUES Troubles caractérisés par l’existence au premier plan : - d’un délire (avec ou sans hallucinations) - et/ou d’une désorganisation mentale Trois catégories de Troubles psychotiques : - la Schizophrénie - les Troubles délirants persistants - les Troubles psychotiques aigus et transitoires 3 A – LA SCHIZOPHRENIE 1 – Généralités a – définition Trouble caractérisés par l’existence de trois dimensions : . une dimension productive (délire avec ou sans hallucinations), . une dimension désorganisationnelle, . une dimension négative, - pendant : . au moins un mois pour la dimension productive, . au moins un an pour les autres ; b – épidémiologie fréquence : au cours d’une vie : 1 risque sur 100 (6000.000 en France) âge de début : classiquement chez l’adulte jeune (mais il existe des formes tardives) c – étiologie α – les facteurs étiologiques : l’étiologie de la Schizophrénie est pluri-factorielle - f. organiques : implication possible . d’une vulnérabilité génétique, . du système de neuro-transmetteurs de type dopaminergique, . des lobes frontaux et temporo-limbiques ; f. socio-environnementaux : implication possible - de la famille, facteur aujourd’hui contesté, - des conditions sociales : surtout dans l’aggravation et les rechutes (isolement, chômage, etc.), - de la prise de toxiques ; f. psychologiques : fréquemment dans les années précédentes : malaise, isolement, bizarrerie, froideur 4 β – les modèles psychopathologiques : - le modèle psychanalytique : une structure psychotique avec inconsciemment . relation à autrui non triangulée (perte des limites du moi), . angoisse d’annihilation, de dé-subjectivation, . mécanisme de défense prédominant : non le refoulement mais la projection (identification projective) ; - le modèle cognitif : . déficit attentionnel, . déficit dans la filtration des stimuli, . difficulté dans l’établissement et le déroulement des plans d’action, . difficulté à contextualiser, . difficulté à se vivre comme l’auteur de ses propres actes et pensées ; - le modèle neurodéveloppemental : . un problème lors de la grossesse (2ième trimestre) de type viral (grippe) ou autre, . à l’adolescence l’absence de migration de certaines cellules cérébrales, . la décompensation de l’anomalie (jusque là plus ou moins infraclinique) en cas de stress, d’intoxication, etc. Dans tous les cas, pertinence du schéma stress-vulnérabilité (cf unité d’enseignement 2.6.S2). 5 2 – Etude clinique a – début - généralement progressif, quelquefois sur des années, - parfois aigu ou trompeur ; b – phase d’état α – description clinique des trois dimensions : - un délire paranoïde : . des croyances aberrantes inébranlables / de type paranoïde (floues, bizarres, incompréhensibles, non systématisées), / de thèmes variés (persécution, idées de référence, mégalomanie, mysticisme…), . avec des hallucinations : / sensorielles surtout acoustico-verbales (les « voix » extérieures) / psychiques pures portant sur la perception de ses propres pensées qui semblent volées, devinées commentées par des voix internes (automatisme mental, syndrome d’influence) ; - une désorganisation mentale (donnant une impression de discordance à l’interlocuteur)avec . des troubles du cours de la pensée (les barrages schizophréniques, la diffluence des pensées, l’abstractionnisme, les persévérations, les néologismes…), . une affectivité paradoxale (négativisme, fous rires immotivés, sourires énigmatiques), . un apragmatisme (difficulté à organiser l’action en vue d’un but) ; - des signes négatifs : . quant à la pensée : alogie (pauvreté idéique), . quant aux affects : émoussement affectif (impression de froideur), aboulie, désintérêt, . quant au comportement : isolement social, repli d’allure autistique (repli vers un monde intérieur hermétique), incurie ; β – les formes cliniques : nommées selon la dimension prédominante : paranoïde, hébéphrénique (ou désorganisée), indifférenciée, simple, dysthymique (avec phase d’altération de l’humeur très prononcées) ; 6 c – évolution α – quatre grands profils : - une phase dans la vie puis disparition du Trouble, - des épisodes de décompensation séparés par des intervalles sans symptômes marqués, - des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec des symptômes résiduels marqués, - des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec symptômes marqués et qui s’aggravent après chaque épisode ; β – très schématiquement : - 1/3 d’évolution favorable avec résolution du Trouble après un certain nombre d’années et alors le maintien ou non d’un traitement, - 1/3 d’évolution moyenne avec persistance de symptômes gênants et/ou de décompensations récurrentes (très fréquemment en lien avec l’arrêt du traitement), - 1/3 d’évolution défavorable avec une autonomie limitée, notamment les formes désorganisées, et plus de 10% de suicide. 7 3 – Prise en charge a – éliminer : - une crise de l’adolescence, - d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Trouble de l’humeur… souvent « c’est l’évolution qui fait le diagnostic » ; b – traiter α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables ; β- les attitudes psychothérapiques : - un engagement à long terme : pas de découragement, de la disponibilité pour le patient et ses proches, - favoriser la psycho-éducation, - intérêt de psychothérapies spécifiques : T.C.C., remédiation cognitive… γ – le social - le rôle de la famille et des proches, - le dispositif de soin du service publique (C.M.P., C.A.T.T.P., Centre de jour, Hôpitaux de jour, Centre de crise…) - le travail et ses possibilités d’aménagement en fonction du handicap (R.T.H., E.S.A.T. ; A.A.H.), - le maintien ou le renforcement de l’autonomie sociale (hébergement, réseaux sociaux, mesures de protection…), - le travail de déstigmatisation de la Schizophrénie au yeux de la société (et d’abord des soignants !). 8 B – LES TROUBLES DELIRANTS PERSISTANTS 1 – Généralités a – définition Troubles caractérisés par : - l’existence d’une idée délirante cohérente (délire « systématisé »), - pendant au moins trois mois ; b – épidémiologie fréquence rare : au cours d’une vie, 0,1 %, âge de début : classiquement chez l’adulte d’âge moyen (30 à 50 ans) ; c – étiologie α – les facteurs étiologiques : - f. organiques : . implication possible d’une vulnérabilité génétique, . favorisés par certains Troubles organiques (alcoolisme, handicaps sensoriels, interventions chirurgicales,…) ; - f. socio-environnementaux : - préjudices dans l’enfance, - émigration, isolement social … - f. psychologiques : avant le Trouble, possibilité d’un Trouble de personnalité de type paranoïaque (surestimation de soi, méfiance, psychorigidité, existence conflictuelle) ; β – les modèles psychopathologiques : - le modèle psychanalytique : . une structure psychotique, . la projection est plus unifiée (car présence d’une identification primaire à un individu de même sexe), d’où un délire plus structuré ; - le modèle cognitif : un monde sans contingence. 9 2 – Etude clinique a – diverses formes cliniques possibles : les plus fréquentes : α – à type de persécution ; β – à type de jalousie ; γ – de type mégalomanique ; δ – de type somatique ; ε – de type érotomaniaque ; b – évolution α – souvent une révélation après une phase de doute sur une personnalité normale ou paranoïaque ; β – durée : au moins trois mois ; affects en rapport avec les convictions (dépressivité ; colère d’où possible aggressivité) ; classiquement pas d’hallucinations (mais cela peut s’observer : on parlait avant de « Psychose hallucinatoire chronique ») ; γ – on obtient rarement la critique des idées délirantes après rémission (« la braise couve sous la cendre »). 10 3 – Prise en charge a – éliminer : - une persécution réelle ( ! ), - d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Episode dépressif majeur ; b – traiter α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables ; β- les attitudes psychothérapiques : - respecter la distance, ne pas vouloir forcer la confiance, éviter le terrain des convictions (soit en les acceptant, soit en les attaquant), - supporter les attitudes hautaines et disqualifiantes du patient (ne pas en faire une attaque personnelle et ne pas réagir en miroir), - chercher l’alliance autour des conséquences de son attitude (la souffrance, les contraintes thérapeutiques…) ; γ – le social - protéger parfois la famille et les proches, - le dispositif de soin du service publique, notamment les mesures de contraintes. 11 B – LES TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS ET TRANSITOIRES 1 – Généralités a – définition Troubles caractérisés par : l’existence de signes psychotiques : délire (avec ou sans hallucinations) et relative désorganisation ; - pendant moins d’un mois (moins de trois mois s’il n’y a qu’un délire) ; b – épidémiologie - fréquence : au cours d’une vie, 0,5 % ; - âge de début : classiquement chez l’adulte jeune ; c – étiologie α – les facteurs étiologiques : - f. organiques : - parfois rôle des toxiques, - cas particulier des « Psychoses puepérales » ; - f. socio-environnementaux : généralement un stress important (événement négatif ou positif) ; - f. psychologiques : . parfois une personnalité normale, . d’autre fois quelques traits d’immaturité, . d’autres fois encore un Trouble de personnalité (de type état limite par exemple) ; β – les modèles - le modèle psychanalytique : . dans certains cas, révélation structure psychotique jusque défendu par des traits d’allure névrotique, . ou bien structure névrotique avec régression et recours à des défenses archaïques d’allure psychotique ; - le modèle stress-vulnérabilité. 12 2 – Etude clinique a – début - généralement rapide (quelques jours), voire brutal (quelques heures) ; - à l‘occasion d’un stress ; b – phase d’état α – description des trois dimensions : - un délire polymorphe : . plusieurs thèmes, . non systématisés, . classiquement superficiel : / adhésion fluctuante, / si hallucinations, peu d’automatisme mental ; - une humeur nettement perturbée : . affects dépressifs ou exaltés, . fluctuant d’une heure à l’autre en cours de journée ; une petite altération de la conscience : - à type d’obnubilation, - qui témoigne de la violence de l’épisode, - et laisse parfois de petites lacunes mnésiques sur l’épisode ; β – les formes cliniques : à côté de la forme typique décrite ci-dessus, - certains épisodes ont une allure de Schizophrénie (mais n’en ont pas la durée), - d’autres une allure de Troubles délirants persistants (mais ne durent pas plus de trois mois). 13 c – évolution α – à court et moyen terme : c’est la résolution du Trouble sans séquelles - d’abord retour d’un sommeil régulier, - puis critique des idées délirantes ; β – à plus long terme : - 1/3 sans Trouble mental ultérieur, - 1/3 d’évolution avec des épisodes aigus . soit identique (1/3), . soit prenant le profil d’un Trouble bipolaire (2/3), - 1/3 d’évolution vers un tableau de Schizophrénie ; γ – seraient de bon pronostic : - l’importance de la confusion, - la brièveté de l’épisode. 14 3 – Prise en charge : a – éliminer : - un autre Trouble psychotique : sur la durée de l’épisode, - un Trouble de l’humeur où les modifications de l’humeur ne fluctuent pas rapidement en cours de journée ; b – traiter l’urgence : α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables ; β- les attitudes psychothérapiques : - rassurer, - être présent ; γ – le social - hospitaliser pour protéger et traiter le patient, - le dispositif de soin du service public, notamment les mesures de contraintes. c – suivre le patient : α – prendre le traitement pendant 6 mois à un an ; β- garder le lien pendant un à deux ans ; γ – proposer une aide psychothérapie spécifique si le patient le souhaite. 15 III LES TROUBLES DE L’HUMEUR A – GENERALITES 1 – Définition Ensemble de Troubles caractérisés par l’existence symptômes - correspondant à une modification de l’humeur dans le sens : . soit de l’affaissement (symptômes dépressifs), . soit de l’expansion (symptômes maniaques ou hypomaniaques), - suffisamment importants ou présents pour entrainer souffrance ou dysfonctionnement notables. Il s’agit de Troubles fréquemment récurrents Ils évoluent : - soit sous forme d’Episodes (symptômes importants pendant au moins 15 jours) avec deux cas : . le Trouble dépressif récurrent où, dans l’évolution, il n’y a que des Episodes dépressifs majeurs (mais jamais d’Episode maniaque ou équivalents), . le Trouble bipolaire où, dans l’évolution, il y a au moins un Episode maniaque (et généralement des E.D.M.), - soit sous forme persistante (symptômes fluctuants pendant au moins deux ans) avec deux cas : . la Dysthymie où il y a uniquement des signes dépressifs tout au long de l’évolution. . la Cyclothymie où il y a des signes d’expansion (et généralement des symptômes dépressifs), La dépression : pathologie psychiatrique la plus fréquente au monde (121 millions de personnes) et en France (3 millions), première cause de handicap dans le monde, quatrième maladie en matière de coût. 16 2 – Epidémiologie a – du « Spectre dépressif » (Trouble dépressif récurrents et Dysthymie) 5% pour le Trouble dépressif récurrent, 5 à 6% pour la Dysthymie (auxquels rajouter les E.D.M. isolés), - 3 à 4 fois plus de femmes que d’hommes ; b – du « Spectre bipolaire » (Trouble bipolaire et Cyclothymie) : - plutôt rares : . un peu moins de 1% sur une vie entière pour le Trouble bipolaire (mais jusqu’à 5% avec les TBP de type 2), . 1% pour la Cyclothymie ; - autant d’hommes que de femmes. Au total, presque 20% de la population présentera à un moment de la vie un ensemble de symptômes permettant de poser l’un des diagnostics de Troubles de l’humeur. 17 3 – Etiologie a – le spectre dépressif α – les facteurs étiologiques : l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle - f. organiques : intervention possible . d’une vulnérabilité génétique indéniable (moindre que le Trouble bipolaire mais plus que la Schizophrénie) ; support polygénique ; ce qui se transmet est la vulnérabilité non le Trouble (la génétique n’explique pas tout), . du système de neuro-transmetteurs de type sérotoninergique, . de facteurs biologiques (des hormones comme la thyroxine), . de perturbation physiologiques (rythmes nycthéméraux, phases de sommeil, parfois saisonnalité notamment l’automne), . d’anomalies cérébrales (hypodensité neuronale hippocampique ou préfrontales ; baisse des facteurs de protection et de croissance neuronales ; baisse de la neuroplasticité) ; - f. socio-environnementaux : . f. favorisants : dans l’enfance séparations parentales précoces, dépression maternelle, . f. déclenchants : présence de stress pour les premiers Episodes, . f. d’auto-entretien à repérer ; - f. psychologiques : . le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent mais peut-être certains traits (non pathologiques) : introversion, sur-identification au rôle social, faible estime de soi ; . entre les Episodes, classiquement retour à la normale mais en fait la personnalité est souvent remodelée progressivement par les conséquences des épisodes ou leur risque de récidive ; β – les modèles psychopathologiques : - le modèle psychanalytique : . le modèle freudien : inconsciemment, / perte d’un objet investi dans une relation narcissique, / pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée de l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que d’autres parties de soi agressent pour avoir menacé de quitter le sujet, d’où l’auto-dépréciation, la culpabilité et l’autoagressivité observées dans l’Episode dépressif, - autres modèles : . certains sont proches du modèle psychanalytique des structures névrotiques, . d’autres correspondent au modèle psychanalytique des organisations qualifiées d’états limites ; 18 - le modèle cognitivo-comportemental : . vulnérabilité biologique, . apprentissage de schémas dysfonctionnels comme l’impuissance apprise, jugements d’attribution internes, globaux et stables, fréquences des cognitions négatives (vis-à-vis de soi, d’autrui, de l’avenir) ; - continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux avec la question des relations avec : . d’un côté, le Trouble bipolaire, . de l’autre, les Troubles anxieux ? 19 b – le spectre bipolaire α – les facteurs étiologiques : l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle - f. organiques : . une vulnérabilité génétique indéniable à support polygénique cependant, ce qui se transmet est la vulnérabilité non le Trouble et la génétique n’explique pas tout, . du système de neuro-transmetteurs : mal connu ; - f. socio-environnementaux : - présence de stress pour les premiers Episodes, - puis auto-entretien par les conséquences sociales, familiales et professionnelles des Episodes ; - f. psychologiques : . le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent mais peut-être certains traits (non pathologiques) : extraversion, conduites à risque, recherche de l’approbation sociale, . entre les Episodes, classiquement retour à la normale, mais en fait la personnalité est souvent remodelée par les conséquences sociales, narcissiques voire somatiques des épisodes (alcool par exemple) ; β – les modèles psychopathologiques : - le modèle psychanalytique : . perte d’un objet investi dans une relation narcissique, . pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée de l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que d’autres parties de soi agresse pour avoir menacé le sujet, d’où l’autodépréciation, la culpabilité et l’autoagressivité que l’on observe dans les Episodes dépressifs, . et dans les Episodes maniaques, il y a en plus un déni inconscient du vécu dépressif : le sujet se fantasme comme n’ayant pas besoin d’objet, d’où le vécu d’omnipotence de l’Episode maniaque ; - le modèle neurodéveloppemental : plus récemment proposé ; - continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux avec la question des relations de la bipolarité avec : - d’un côté, la Schizophrénie, - de l’autre, le spectre dépressif ? 20 B – LES TROUBLES DE SPECTRE DEPRESSIF 1 – Description de l’Episode dépressif majeur (E.D.M.) a – la forme typique : l’E.D.M. d’intensité sévère (proche de l’ancienne « mélancolie ») α – début : - après un facteur déclanchant (au moins lors des premiers Episodes), - installation en 2 à 4 semaines, - avec malaise interne grandissant, idées de suicide, hypersomnie (ou insomnie matinale), β – phase d’état : trois axes symptomatiques : - les contenus cognitifs et émotionnels : une douleur morale . avec : / ennui, regrets permanents et profonds, pessimisme et désespoir (conviction d’incurabilité, d’irrémédiabilité), / sentiment majeur de culpabilité et de déchéance d’où auto-accusations, idées d’indignité, idées de suicide, / indépendante de ce qui se passe à l’extérieur (le sujet est « muré dans son malheur » ; anesthésie affective), - et parfois des « signes psychotiques » : . délire voire hallucinations . congruents à l’humeur . à thème de ruine, de négation, de damnation… mais parfois moins typique (idées délirantes de persécution) ; - l’activité : un ralentissement psychomoteur : . l’activité de pensée est difficile, lente (réponses différées), appauvrie (ruminations) avec des troubles de concentration, de l’attention, de la mémoire ; c’est une véritable bradypsychie ; . l’activité motrice est réduite : inertie, passivité, clinophilie, quasi-mutisme, hypomimie ; - les autres signes somatiques : - insomnie matinale (et/ou plus rarement, hypersomnie diurne), - asthénie vitale, - anhédonie, désintérêt, - perte de poids, baisse de la libido, - symptomatologie maximale le matin, petite amélioration en fin de journée ; 21 γ – évolution de l’Episode : - à court et moyen terme : . dominée par le risque de suicide . amélioration progressive sous traitement : / d’abord du ralentissement et des troubles du sommeil / puis des affects douloureux ; . classiquement rémission en moins de trois mois (95% de rémission après un premier Episode) mais possibles : / rémission partielle : persistance de symptômes qui fragilisent (dans 50%des cas on retrouve des symptômes un an après), / rechute (réapparition des symptômes avant le 4ième mois), / résistance (échec d’au moins deux médicaments à doses suffisantes et sur une période suffisamment longue), / chronicisation (i.e. supérieur à deux ans, 10% des cas) ; à long terme - récidive (récurrence) : 50 à 80% à 5 ans, on parle alors de Trouble dépressif récurrent, sinon d’E.D.M. isolé (en quelque sorte un diagnostic d’attente…), - Dysthymie, - et toujours le risque suicidaire : 15% finissent par se suicider ; b – les autres formes cliniques - pour parler d’E.D.M., il faut que les symptômes durent au moins 15 jours, - à côté de l’E.D.M. d’intensité sévère, il y a des E.D.M. d’intensité moyenne et des E.D.M. d’intensité légère ; dans ces formes d’E.D.M., le tableau est moins intense : . le sujet peut être soulagé par autrui, au moins temporairement, et il éprouve moins (ou pas) de culpabilité, . il est plus fatigable que ralenti, . les signes somatiques sont beaucoup moins marqués, - le risque évolutif à long terme est identique, avant tout suicide et récurrence, 22 2 – La conduite à tenir a – éliminer α – une réaction de deuil β - d’autres Troubles psychiatriques : mais les Troubles peuvent s’associer ou se compliquer l’un par l’autre (ex : un E.D.M. compliquant un Trouble anxieux), γ - des Troubles non psychiatriques : mais eux aussi peuvent être facteur déclanchant ou aggravant - endocriniens (hypothyroïde), - neurologiques (suites d’A.V.C., maladie de Parkinson, S.E.P., démences, tumeurs cérébrales, etc.), - toxiques (alcoolisme), ou iatrogène (corticoïdes, Dopa, interféron, certains antihypertenseurs)… b – traiter : α – l’E.D.M. d’intensité sévère : - hospitaliser, être présent (rassurer, encourager, expliquer), prévenir le suicide ; - antidépresseur per os ou parentéral plus un sédatif (neuroleptique de préférence) pour prévenir le suicide notamment à la levée de l’inhibition, soulager l’anxiété et améliorer le sommeil, abraser les signes psychotiques si présents ; Electroconvulsothérapie (E.C.T.) proposée si risque vital ou résistance ; - à la sortie de l’hôpital, soins ambulatoires avec : . médicaments au moins six mois à un an si premier Episode (sinon risque de rechute de l’Episode) puis surveillance ; β - un E.D.M. d’intensité moyenne ou léger : - soins ambulatoires, sauf si peu d’entourage ou risque de suicide, - antidépresseurs, - suivi ; γ - la récurrence (i. e. prévention des récidives): - maintien de l’antidépresseur ou certains thymorégulateurs, - psychothérapie : . d’inspiration psychanalytique, . cognitivo-comportementale, . autres : psychothérapie interpersonnelle, etc. - psychoéducation. 23 3 – La Dysthymie a – description - apparition progressive ou après un E.D.M., - des signes dépressifs présents une semaine sur deux pendant au moins deux ans, - retentissement personnel, familial, professionnel avec risque d’E.D.M. ; b – conduite à tenir : α - éliminer - des manifestations anxieuse où : . la perte est redoutée, donc à venir (on est plus proche de la peur que du deuil), . le sujet est plutôt agité et hypervigilant, - un Trouble de personnalité : Personnalité schizoïde ou émotionnellement labile ou dépendante mais les tableaux peuvent s’associer ; β - traiter : - disponibilité au long cours du soignant dans ces Troubles d’allure persistante et prévention de la progressive désinsertion familiale et professionnelle, - pas de médicaments ayant vraiment fait preuve d’efficacité (les antidépresseurs peuvent aggraver le malaise du fait des effets secondaires, sexuels par exemple), - les psychothérapies. 24 C – LES TROUBLES DE SPECTRE BIPOLAIRE 1 – Description du Trouble bipolaire a – l’Episode maniaque α – début : - après un facteur déclanchant (au moins lors du premier Episode), - très rapide : en quelques jours voire quelques heures, - caractérisé par un besoin irrépressible d’activité, une insomnie, une soudaine prodigialité, des démarches extravagantes, une quête festive (alcoolisations), une irritabilité croissante, des manifestations de désinhibition, voire des conduites médico-légales (violences, exhibitionnisme, etc.) ; β – phase d’état : trois axes symptomatiques : - les contenus cognitifs et émotionnels : une expansion . humeur « kaléidoscopique » avec des émotions intenses et changeantes : joie, colère, irritation, enthousiasme, optimisme, ironie, intolérance aux frustrations, ludisme, estime de soi excessive (impression de tout comprendre et tout pouvoir réussir), syntonie à l’ambiance (familiarité)… - et souvent des « signes psychotiques » : . délire voire hallucinations . congruents à l’humeur . de type délire mégalomaniaque de grandeur, de filiation, mystique, messianique, avec des projets grandioses et irréalisables ; - l’activité : une excitation psychomotrice : . l’activité de pensée est accélérée (tachypsychie) avec une fuite des idées, des associations par assonance, des jeux de mots, une logorrhée, une distractibilité majeure, une répartie cinglante, . l’activité motrice est incessante et désordonnée, le sujet déambule en conquérrant, débraillé, entreprenant toujours des choses nouvelles et ne finissant rien, continuant seul dans sa chambre ; les autres signes somatiques : - insomnie totale, - intense sensation de bien-être physique et moral jusqu’à l’épuisement - sensibilité à tous les stimuli et distractibilité majeure, - boulimie (mais perte de poids), augmentation de la libido et désinhibition, potomanie ; 25 γ – évolution de l’Episode : - à court et moyen terme : . avec le traitement, / sédation de l’agitation, retour du sommeil, / puis diminution de la tachypsychie en un mois, - souvent quelques semaines avec des petits signes dépressifs après l’Episode, - rares cas de chronicité ; - à long terme : après un intervalle classiquement asymptomatique de plusieurs mois à plusieurs années, risque de récurrence de l’Episode maniaque ou d’E.D.M. (donc de suicide). b – le Trouble bipolaire α – évolution cyclique - le sujet présente des sucessions . d’E.D.M. de tous types, . d’Episodes maniaques : / typiques / ou des équivalents : // l’Hypomanie où le sujet parvient à refréner ses conduites au moins un instant, // l’Episode mixte avec affects dépressifs et excitation psychomotrice (risque suicidaire très important), - avec un retour à la normale après chaque Episode (dépressif ou maniaque), la rémission pouvant durer quelques semaines ou des années (rôle de la mauvaise observance dans les récidives) ; β – risques : - le suicide, - l’altération progressive entre les Episodes sur le plan de la personnalité (perte de confiance en soi) ou de la situation sociale (isolement, désocialisation et désinsertion), - les Episodes sont relativement brefs mais avec les années leur fréquence à tendance à augmenter ; γ - plusieurs types de Troubles bipolaires : - de type 1 : au moins un Episode maniaque plus un E.D.M. (MD ou Md), - de type 2 : Hypomanie plus E.D.M. (mD), - de type 3 : un Episode maniaque ou une hypomanie lors du traitement pharmacologique d’un E.D.M.. 26 2 – La conduite à tenir a – éliminer α – d’autres Troubles psychiatriques : notamment la Schizophrénie, un Trouble psychotique aigu et transitoire, un Trouble dissociatif, γ - des Troubles non psychiatriques : notamment neurologique (tumeur cérébrale, syndrome frontal…) ; b – traiter : α – les Episodes maniaques (ou hypomaniaques) : - hospitaliser, protéger, diminuer les stimulations ; - les médicaments : . deux possibilités : un thymorégulateur (normothymique) et/ou un neuroleptique per os ou parentéral, . fréquemment un traitement neuroleptique sédatif d’appoint est indispensable ; - soin ambulatoire possible après un à deux mois (sortie progressive, diminution du traitement qui doit être maintenu au moins six mois) ; β - les E.D.M. : cf. supra γ - la récurrence : le traitement préventif des rechutes comprend - un traitement thymorégulateur, - la psychoéducation, - éventuellement une psychothérapie : . d’inspiration psychanalytique, . cognitivo-comportementale. 27 3 – La Cyclothymie a – description - des signes maniaques et dépressifs pas très importants en intensité mais présents une semaine sur deux pendant au moins deux ans - au point d’entrainer un retentissement personnel, familial, professionnel ; - risque de complication par un Trouble bipolaire ; b – conduite à tenir : - généralement aucune demande, - les médicaments n’ont pas fait preuves de leur efficacité. 28 III LES TROUBLES NEVROTIQUES Troubles caractérisés par l’existence au premier plan : - d’une anxiété : les Troubles anxieux ou - de plaintes somatiques sans support organique décelable : les Troubles névrotiques centrés par les plaintes somatiques. 29 A – LES TROUBLES ANXIEUX 1 – Généralités a – définition : ce sont les Troubles mentaux où l’anxiété domine le tableau ; b – épidémiologie α – fréquents et souvent associés sur une vie entière : environ 25% de risque, β- souvent l’adulte jeune, γ - deux femmes pour un homme ; c – étiologie α – les facteurs étiologiques : leur étiologie est pluri-factorielle - f. organiques : vulnérabilité génétique modérée ; - f. socio-environnementaux : retenons : . dans l’année qui précède : fréquence des stress chroniques ou aigus ; . rôle favorisant des excitants (caféine, alcool, stimulants) ; - f. psychologiques : . parfois un Trouble de personnalité préexistant, plutôt du groupe C (i.e. le groupe des « Personnalités anxieuses et peureuses ») . souvent rien ; 30 β – les modèles psychopathologiques - le point de vue psychanalytique : . structure névrotique (i.e. inconsciemment : relation d’objet triangulée, angoisse de castration, refoulement) ; . processus : inconsciemment . lors d’une réactivation de la problématique infantile oedipienne . la représentation refoulée risque de refaire surface ; à l’insu du sujet, elle est travestie en une forme qui est en relation symbolique avec le conflit tout en le dissimulant (pour satisfaire le surmoi) : c’est le symptôme qui pour les psychanalystes a donc un sens (que le sujet ignore) et une fonction de soulagement (tentative d’autoguérison) ; - le point de vue comportementalo-cognitiviste : qui considère les comportements et les cognitions dysfonctionnels comme résultant d’un apprentissage inadéquat. 31 2 – Description des Troubles anxieux a – le Trouble panique (T.P.) : α – c’est un Trouble caractérisés par : - l’existence d’Attaques de panique (A.P.), - de survenue spontanée, - récurrentes (plusieurs par mois) ; β- description d’une Attaque de panique : - début rapide (quelques minutes) - trois types de symptômes : . expérience subjective d’attente d’un danger imminent qui accapare toute la vie psychique (mourir, devenir fou, perdre le contrôle), . comportement : recherche de secours et de réassurance ou suspension totale des actions adaptatives (agitation ou stupeur), . signes fonctionnels très intenses et nombreux, notamment cardiovasculaires (palpitations, douleurs pré-cordiales), respiratoires (dyspnée, sensation d’étouffer), neurologiques (picotement des les doigts ou les jambes), etc. - durée entre 10 et 30’ avec disparition totale de tous les symptômes ; γ - évolution : - récurrence avec anxiété anticipatoire, - complications possibles par la survenue d’autres Trouble anxieux, d’un E.D.M., d’une addiction (alcool, anxiolytiques) ; b – l’Anxiété généralisée : α – c’est un Trouble caractérisés par une anxiété - flottante, - persistante (presque chaque jour pendant plusieurs semaines) ; β- trois types de symptômes : - l’attente d’un danger imprécis qui se fixe sur les signaux de danger potentiels (anticipation ou amplification péjoratives), - des signes de tensions motrices : agitation fébrile, céphalées de tension, tremblements, incapacité à se détendre, - des signes neurovégétatifs : respiration rapide, gêne épigastrique, bouche sèche… γ - évolution souvent chronique car mal traitée avec des complications possibles (idem T.P.) ; 32 c – les Troubles phobiques : α – c’est un Trouble caractérisé par une anxiété - qui apparaît dans certaines situations ou devant certains objets (et même à leur seule évocation), - qui peut aller jusqu’à l’A.P., - qui entraîne l’évitement par le sujet de la situation ou de l’objet phobogènes ; β- trois types de Troubles phobiques : - l’Agoraphobie : . les situations sont celles où le sujet pense qu’en cas de malaise il ne pourrait s’enfuir ou être rapidement secouru, . exemple de situations possiblement phobogènes : les espaces découverts (place, rues), les espaces clos (ascenseurs, pièces fermées), les ponts, les tunnels, les trajets en voitures ou les transports en commun, les grands magasins… - la Phobie sociale : . les situations phobogènes sont celles où le sujet pense être l’objet de l’observation attentive d’autrui, . exemples : prendre la parole en public, défendre une opinion, rencontrer quelqu’un, avoir des responsabilités sociales ou hiérarchiques, avoir peur de rougir, manger en public, - les Phobies simples : . un seul objet ou situation, . les plus fréquentes : phobie d’animaux, phobie des hauteurs (le « vertige »), phobie du sang et des blessures ; γ - évolution : l’évitement peut s’étendre et représenter une véritable cause d’invalidité si le sujet ne bénéficie pas de soins spécifiques, cela d’autant plus que la survenue de complications est toujours possible (id. T.P.) ; 33 d – le Trouble obsessionnel compulsif (T.O.C.) : α – c’est un Trouble caractérisés par la présence de symptômes compulsifs, lesquels sont de deux types : - les obsessions (ou pensées compulsives) : le sujet est assiégé de pensées ou d’images honteuses, sacrilèges, dégoûtantes qui l’angoissent et lui font honte (car il sait qu’elle viennent de lui) et dont il essaie en vain de se débarrasser, - les rites (ou actes compulsifs) : ce sont des actes (physiques ou mentaux) que le sujet sait ridicules, inutiles, stéréotypés mais qu’il doit accomplir sous peine d’angoisse croissante ; β- trois types de T.O.C. : - les ruminateurs ont surtout des obsessions (à type de questionnements sans fin, d’images ou de pensées immorales) et peu de rituels (surtout des récitations de formules ou des calculs) ; - les laveurs ont obsessions autour de la saleté, de la souillure, de la contamination avec des rituels de lavage (les mains, le corps, les objets) ; - les vérificateurs ont l’obsessions d’avoir fait une erreur, d’avoir fait du tort à autrui, d’être responsable d’actes qui auront plus tard de graves conséquences et sont contraints à des rituels de vérification ; γ - évolution sévère car souvent invalidant et résistant au traitement avec des complications possibles (id. T.P., particulièrement l’E.D.M.) ; 34 e – les autres Troubles anxieux : α - l’Etat de stress post-traumatique (E.S.P.T.) : c’est un Trouble - en relation différée ou prolongée avec un traumatisme grave (mettant en jeu l’intégrité physique ou mental du sujet), le plus fréquent semblant être le viol, - regroupant un ensemble de symptômes . dominé par diverses manifestations d’anxiété (anxiété flottante, phobies, évitement de tout ce qui renvoie au traumatisme…), . un syndrome de répétition : ruminations éveillées sur le traumatisme, cauchemars où le traumatisme est revécu . mais aussi des plaintes corporelles et fonctionnelles, une dépressivité, une asthénie ; β - les Troubles de l’adaptation, - stress moins intense (séparation, déménagement, perte d’emploi, etc.) - réactions émotionnelles inadaptées (notamment anxieuses) d’une durée inférieure à six mois ; γ - le Trouble anxieux et dépressif mixte. probablement très fréquents, voire noyau de fragilité quant aux Troubles dépressifs, anxieux et à certains Troubles de personnalité. 35 3 – Conduite à tenir a – éliminer un autre Trouble : α – psychiatrique : - un délire ou des hallucinations (dans les Troubles anxieux le sujet sait qu’il est à l’origine de sa souffrance), - des signes dépressifs dont les affects et les pensées sont plus proches du deuil (perte accomplie voire irréparable) et où on constate un ralentissement (plutôt qu’une agitation fébrile), β - non psychiatriques devant les signes physiques d’anxiété (Infarctus du myocarde, Embolie pulmonaire, etc.) mais un Trouble somatique est toujours anxiogène surtout s’il est aigu, donc faire un examen physique ; b – traiter le Trouble: α – conduite générale : loin de se limiter aux médicaments ! - attitude : rassurer, expliquer, nommer, - hygiène de vie : éviter les excitants et les produits addictifs (tabac, alcool, anxiolytiques), limiter les stress, faire du sport, - médicaments : le traitement de fond sont les antidépresseurs, - psychothérapies : selon le thérapeute et le patient, - des techniques corporelles (relaxation, etc.), β - points spécifiques : - l’Attaque de panique (et non le T.P.) : c’est la seule indication des anxiolytiques pour un soulagement rapide (elle doit être ponctuelle) mais il y a aussi des techniques de contrôle respiratoires qui sont efficaces, - les Thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) dans les Troubles phobiques, - dans les T.O.C., souvent très résistants : antidépresseurs à fortes doses voire neuroleptiques. 36 B – LES TROUBLES NEVROTIQUES CENTRES PAR LES PLAINTES SOMATIQUES 1 – Définition Ce sont des Troubles caractérisés par des plaintes somatiques sans support organique décelable qui pourraient expliquer les symptômes ou leur retentissement sur la vie du sujet. L’apparition de ces tableaux semble en relation avec des événements à retentissement émotionnel dans la vie du sujet, d’où leur qualification de Troubles « psychogènes ». Pourtant leurs plaintes ne s’adressent pas au psychiatre mais au généraliste, au neurologue, au gastro-entérologue, au rhumatologue, à l’urgentiste, etc. Sauf complications ou tableau aigu les conduisant dans un service d’urgence, ils ne consultent jamais le psychiatre. Et ils acceptent mal qu’on évoque l’intérêt du recours à un psychiatre, ne serait-ce que pour donner un avis. C’est un problème de Médecine quotidienne qui met en jeu plus qu’ailleurs la personnalité du soignant. La question du diagnostic différentiel se pose : - tant avec des Troubles organiques - qu’avec d’autres Troubles psychiatriques qui peuvent donner lieu à des plaintes somatiques. Il n’existe pas de thérapeutique spécifique de ces Troubles. Avec ces patients la médecine est vraiment un art dont le ressort est la relation entre un malade et un médecin. Il y a plusieurs types de Troubles : - les Troubles dissociatifs, - les Troubles somatoformes, - autres, Ces Troubles correspondent plus ou moins à cette nébuleuse que l’on appelait autrefois « Hystérie » ou « Névrose hystérique », terminologie abandonnée depuis le début des années 90 car trop polysémique et trop négativement connotée. 37 2 – Les Troubles dissociatifs a – généralités α – définition Troubles caractérisés par des symptômes qui : - paraissent de nature neurologique mais sans lésion organique décelable, - s’inscrivent en continuité temporelle avec un événement relationnel et émotionnel, (- seraient dus à la dissociation d’une fonction neurologique précise et limitée) ; β - épidémiologie difficile à préciser, relativement rares, services d’urgence et de neurologie ; γ – étiologie - facteurs étiologiques . biologiques : rien de précis ; . socio-environnementaux : ces facteurs font partie de la définition de ces Trouble (qui sont dits pour cela « psychogènes ») : / événements traumatiques parfois favorisés par des antécédents de traumatismes remontant à l’enfance, / des problèmes insolubles et insupportables, / des relations interpersonnelles difficiles ; .psychologiques : . souvent pas de Trouble de personnalité, . parfois un Trouble de personnalité de type histrionique (besoin de se sentir au centre de l’attention d’autrui) ou dépendant (soumission et besoin excessif d’être pris en charge par autrui) ; - modèles étiopathogèniques : - psychanalytique : cf étiopathogénie des Troubles anxieux, - cognitiviste : . amnésie portant sur une fonction neurologique précise à laquelle le sujet ne parvient donc plus à accéder, . renforcement par l’entourage ou le social ; 38 b – les différents Troubles dissociatifs : ils peuvent être périphériques ou centraux : α – périphériques : ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur la motricité ou les organes des sens - certains aigus : récurrence de crises de nerf, « crises d’hystérie », crises pseudo-comitiales, spasmophilie, etc. - d’autres persistants (apparition brusque, durée de plusieurs jours à plusieurs mois) peuvent affecter : . la motricité : paralysie (déficit moteur partiel ou total), atasieabasie (i.e. ne pas pouvoir se tenir debout, ne pas pouvoir marcher), ataxie, aphonie…), . la sensibilité : zone d’anesthésie, de paresthésies… . la sensorialité : cécité, diplopie, « pseudo-hallucinations »… β - centraux : ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur les fonctions cérébrales supérieures (mémoire, conscience, sentiment de l’identité…), par exemple : - Amnésie dissociative, - Fugue dissociative dans des états crépusculaires, - Syndrome de Ganser (caractérisé par des réponses à côté), - Tr. de dépersonnalisation, - Tr. dissociatif de l’identité (personnalités multiples et contrastées s’exprimant à tour de rôle avec passage brutal d’une personnalité à l’autre), état de transe (« Amok » en Indonésie), possession… c- devant un symptôme d’allure neurologique sont en faveur de ce diagnostic : α - la symptomatologie qui, avant même les examens complémentaires, évoque l’anorganicité : - pas de systématisation (le symptôme ne correspond pas à l’anatomophysiologie du système nerveux), - évolution fluctuante, - hyperexpressivité des symptômes ; β - les circonstances d’apparition qui évoquent une origine « psychogène » : - conflits conjugaux ou autres, - imitation non consciente (maladie d’un proche, manifestations collectives…), - exacerbation des symptômes en présence de l’entourage ; γ - l’attitude du patient à l’égard de son symptôme : classiquement « la belle indifférence » (le patient semble présenter son symptôme au médecin comme une énigme que ce dernier saura ou devra résoudre) ; 39 d- évolution - apparition rapide, - dure qq jours à qq mois. A 5 ans, 75% de guérison, - récidives possibles ; e – éliminer : α - un Trouble neurologique sclérose en plaque, épilepsie (perte de connaissance totale, urines, morsure de langue), accident vasculaire (notamment les Ictus cérébraux), une tumeur cérébrale, etc. β - un autre Trouble psychiatrique : citons : - un Trouble psychotique aigu et transitoire, - une Schizophrénie, - un Trouble de l’humeur (Episode maniaque, Episode dépressif majeur), - une A.P., - une intoxication avec des produits psycho-actifs (alcool, etc.). 40 3 – Les Troubles somatoformes Ce sont des Troubles caractérisés - par des plaintes qui portent sur différents organes sans lésions qui puisse expliquer leur intensité ou leur retentissement, - avec des demandes itératives d’examen sans que la négativité de ceux-ci rassurent ou soulagent durablement le sujet. Troubles de beaucoup les plus fréquents de ce chapitre. Parfois un Trouble de personnalité préexistant de type histrionique. a – Somatisation (ou « Trouble somatisation ») α - définition : symptômes physiques multiples (6 à 8), récurrents et variables dans le temps ; β - description - concernent très fréquemment : . la sphère digestive : douleurs, éructations, régurgitations, vomissements, nausées…), . la sphère cutanée : prurit, sensations de brûlures, fourmillements, engourdissements, irritations cutanées...), mais aussi : dysménorrhées, dyspareunies, dysfonctionnements érectiles, etc. - avec retentissement sur la vie familiale et professionnelle et demandes de médicaments ; γ- évolution - chronique, fluctuante, invalidante, - complications : . dépression voire T.S. ou anxiété importante associées, . auto-médications ; 41 b – Trouble hypochondriaque : α - définition : conviction d’être atteinte d’une ou plusieurs maladie organique malgré les avis médicaux et la négativité des examens ; β - description généralement attention focalisée sur un ou deux organes ; la plainte est centrée non sur les symptômes comme dans la Somatisation mais sur la (ou les) maladie(s) supposée(s) ; demandes d’examens dont la négativité ne rassure qu’un temps ; (il n’y a pas la fixité des délires hypochondriaques ni de description bizarre des formes du corps ou du fonctionnement physiologique) ; γ- évolution - chronique fluctuante, - dépression et anxiété fréquemment associées ; c – Syndrome douloureux somatoforme persistant α - définition : la plainte essentielle concerne une douleur intense et persistante non expliquées entièrement par un processus physiologique ou un trouble physique et survenant lors de conflits émotionnels et de problèmes psychosociaux (donc proche du Trouble dissociatif sur ce point) ; β - description - céphalées ou dorsalgies, - Fibromyalgie (ou Syndrome polyalgique idiopathique diffus), etc. - plus localisés : glossodynies, syndrome douloureux pré-menstruel… généralement attention focalisée sur un ou deux organes ; γ- évolution - aigue (inf à 6 m) ou chronique (sp à 6 m.), - complications : . fréquence E.D.M. et surtout dysthymie associées, . complications iatrogènes, - sont de mauvais pronostic : passivité, procès-pension, personnalité pathologique, addiction ; d – Dysfonctionnement neuro-végétatif somatoforme le patient attribue ses symptômes à un système ou un organe innervé par le système nerveux végétatif. 42 e – Autres Troubles somatoformes : - « boule hystérique », torticolis psychogène, prurit psychogène, dysménorrhée psychogène, bruxisme (grincement des dents), - le Syndrome de fatigue chronique - le « Trouble peur d’une dysmorphie corporelle »… 4 – Autres types de plaintes somatiques rattachées aux Troubles névrotiques Neurasthénie, Psychasthénie… 43 5 – Conduite à tenir a- éliminer : α - un Trouble organique, β - un Trouble psychiatrique, mais on peut avoir plusieurs types de Troubles en même temps… b- attitude générale : α - du côté du thérapeute : - savoir arrêter les investigations sans susciter un sentiment de rejet (« vous n’avez rien !") ; - ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à un confrère, particulièrement un psychiatre ; - supporter l’échec thérapeutique à moyen terme, les aggravations après rémission ou « lune de miel », la chronicité, le refus du patient d’aborder des situations relationnelles manifestement difficiles et qui interfèrent ; se donner des objectifs modestes : atténuation des symptômes et de leur retentissement psychosocial ; - être empathique et parfois directif ; - éviter les demandes en urgence et savoir rencontrer le patient même en période de rémission ; β – du côté du patient : - apprendre au patient à tolérer et à s’adapter à ses symptômes ; - lui permettre de parler d’autres aspects de sa vie sans trop faire le « psy » ; - rencontrer les proches investis ; 44 c- soins plus spécifiques : α – repérer la survenue de complications telles que dépression ou anxiété ou addiction β – selon de type de Troubles : - Tr. dissociatifs les psychothérapies : . T.C.C. en cours de recherche (évoquer les événements traumatisant dans un contexte rassurant et détendu pour permettre d’en réintégrer le souvenir et leur donner un sens dans le cadre culturel, familial et biographique du sujet), . Psychothérapie d’inspiration psychanalytique : problématique car peu d’insight, . l’hypnose controversée ; - Tr. somatoformes . l’exercice physique, . la relaxation, . les cures thermales, . la gestion du stress, . les T.C.C. qui se centrent sur les facteurs d’entretien ou d’aggravation des Troubles 45 UNE BREVE SYNTHESE SUR LES PLAINTES SOMATIQUES EN PSYCHIATRIE En plus de leur Trouble mental, ces patients peuvent avoir une affection organique. D’ailleurs l’état somatique des patients souffrants de Troubles mentaux serait particulièrement négligé ! Il y a des problèmes de diagnostic différentiel. Mais des plaintes somatiques peuvent être en relation avec leur Trouble psychiatrique. 1 – Troubles psychotiques a – syndrome délirant ou hallucinatoire de la Schizophrénie et des Autres Troubles délirants, b – obnubilation des Troubles psychotiques aigus et transitoires. 2 – Troubles de l’humeur plaintes physiques et asthénie du dépressif. 3 – Troubles névrotiques a – l’anxiété, b – Tr. dissociatifs et somatoformes ; 4 – Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques ou des facteurs physiques a – Troubles de l’alimentation : Anorexie mentale (anorexie, amaigrissement aménorrhée), Boulimie… b – Troubles du sommeil, c – Dysfonctionnements sexuels, d – divers Troubles mentaux liés à la puerpéralité (Psychose puerpérale, Dépression du post-partum), e – abus de substances n’entrainant pas de dépendance (Laxatifs, Stéroïdes et hormones, Analgésiques…). 5 – Autres - Troubles factices (le patient provoque ou entretien une lésion sans le dire), - Simulation (un simulateur ment au médecin, un hystérique se ment à lui-même), - Troubles dits « psychosomatiques ». 46 IV LES TROUBLES DE PERSONNALITE A – GENERALITE 1 – Définition a – de la personnalité : J. COTTRAUX (1995) : « intégration stable et individualisée d’un ensemble de comportements, d’émotions et de cognitions » qui caractérise le mode de réaction d’un individu à l’environnement ; b – des Troubles de personnalité c’est lorsque les caractéristiques de la personnalité lui donnent un caractère de « Trouble », (i.e. sont responsables d’une souffrance ou d’un dysfonctionnement personnel notables) ; mais souvent ces sujets sont égosyntoniques (i.e. le sujet se sent en phase avec son fonctionnement et, s’il se plaint, c’est seulement des conséquences) ; aussi rencontrent-ils rarement le psychiatre, sauf s’ils y sont conduit par autrui ou en cas de complications par un Trouble psychiatrique plus bruyant ou un Trouble somatique (accidents, points de suture après bagarre, scarifications, etc.) ; ces Troubles apparaissent habituellement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et restent stables dans le temps. 47 2 – Classification actuelles : Elles sont de type catégoriel (C.I.M.10 et D.S.M.4) a- le Groupe A : les personnalités excentriques et bizarres α - personnalité schizoïde : détachement des relations sociales (isolement) et restriction des expériences et expression émotionnelles (froideur) ; « j’ai besoin d’espace sinon je risque la confusion » ; β - personnalité schizotypique malaise dans les relations avec autrui (isolement, méfiance) et singularité cognitives et perceptuelles (pensée magique, subdélirante) ; « les autres et le monde sont étranges » ; γ - personnalité paranoïaque tendance à interpréter les actions d’autrui comme délibérément humiliantes ou menaçantes (méfiance, vie conflictuelle), surestimation de soi, psychorigidité ; « les autres sont des ennemis potentiels » ; b- le Groupe B : les personnalités dramatiques, émotionnelles et théâtrales α - personnalité dyssociale (anti-sociale) mépris et violation du droit des autres ; « les autres sont des proies » ; β - personnalité histrionique recherche constante d’être au centre de l’attention d’autrui et réponses émotionnelles excessives ; « je dois impressionner les autres » ; γ - personnalité émotionnellement labile instabilité de l’humeur, des relations, de l’image de soi ; « personne n’est assez fort pour m’aider » ; δ - personnalité narcissique fonctionnement grandiose, besoin d’admiration, absence d’empathie ; « je suis exceptionnel » ; 48 c- le Groupe C : les personnalités anxieuses et peureuses α - personnalité anxieuse inhibition sociale, sentiment d’infériorité, sensibilité exagérée au rejet et à la critique ; « je peux être blessé » ; β - personnalité dépendante soumission et besoin excessif d’être pris en charge par les autres ; « je suis faible et sans protection » ; γ - personnalité obsessionnelle perfectionnisme (rigidité, dépendance aux règles, valeurs laborieuses) et contrôle émotionnel ; « je ne dois faire aucune erreur ». 49 3 – Difficultés : vers une classification dimensionnelle ? a – les problèmes : - ce sont les catégories où la validité interjuge est la moins bonne, - il y a beaucoup de tableaux mixtes, - un certain nombre de situations ne rentre dans aucune de ces catégories ; b – aussi divers auteurs proposent une analyse dimensionnelle de la personnalité par exemple : α - H.J. EYSENCK (1970) selon deux (ou trois) grands axes : - introversion – extraversion . introversion : contrôle de soi, réservé, tranquille, planification, buts indépendants des circonstances ; . extraversion : enthousiaste, animé, spontané ; sociable, dominant et néanmoins dépendant de son entourage, recherche de récompenses et d’encouragement ; avide de sensation, insouciant ; - instabilité - stabilité (ou « neuroticisme ») . instabilité : agité facilement et durablement par des émotions pénibles telles que anxiété, tristesse, remords ; . stabilité : peu émotif ; - éventuellement « psychoticisme » : froideur, agressivité, impulsivité, égocentrisme, créativité, endurcissement, manque d’empathie ; β - 0.P. JOHN (1990) selon les « big five » (O.C.E.A.N.) : Ouverture aux expériences ; Contrainte ; Extraversion ; Altruisme ; Neuroticisme (émotionnalité). 50 B – LE TROUBLE DE PERSONNALITE DE TYPE EMOTIONNELLEMENT LABILE 1 – Généralités a – définition : c’est un Trouble de personnalité caractérisé par l’instabilité avec parfois une dimension d’impulsivité ; Remarques terminologique sur la notion de personnalité état limite (ou borderline): - cette expression concernent l’ensemble des patients ici décrit (pour le D.S.M.4) ou se limitent à ceux chez lesquels il n’y a pas d’impulsivité (pour la C.I.M.10) - les psychanalystes utilisent ce terme mais pour désigner une organisation psychique spécifique et non un tableau clinique psychiatrique ; aussi l’expression clinique des organisations «étatlimite » des psychanalystes peut correspondre à des tableaux très éloignés de ce que décrivent les manuels de psychiatrie contemporains. b – épidémiologie : - 1 à 2% de la population, - deux femmes pour un homme ; 51 c – étiologie : α - facteurs étiologiques : - biologique / proximité avec la vulnérabilité dépressive ou bipolaire, plus qu’avec la vulnéralité schizophrénique, / lien entre impulsivité et hyposérotoninergie ? - socio-environnementaux : fréquence des antécédents d’incestes, de carences infantiles, de milieu familial très instable ; β - modèles étiopathogéniques : - la psychanalyse : . l’organisation limite : / relation d’objet anaclitique, / angoisse de perte de l’objet anaclitique, / défense privilégiée : le clivage du moi et des objets, . manifestations cliniques variées : / symptômes névrotiques, / symptômes psychotiques, / « dépression essentielles », / maladies psycho-somatiques, / personnalité « comme si » ; - les théories de l’apprentissage : fonctionnement cognitif et émotionnel . en tout ou rien, . avec difficulté à temporiser. 52 2 – Description a – des traits de personnalité ce qui est caractéristique c’est l’instabilité des états émotionnels et non chacun des traits décrits ci-dessous qui peuvent évoquer d’autres types de Troubles psychiatriques : α - l’anxiété très mal supportée ; β - la dépressivité : sentiment de vide existentiel sans véritable sentiment de culpabilité ; γ - les troubles du comportement : auto-agression (scarifications), consommation massive de toxiques (alcool,etc.), ruptures itératives des liens affectifs, sociaux, professionnels avec rancœur ; δ - des signes d’allure névrotique : anxieux ou corporels ; ε - des signes d’allure psychotique : ambiance malveillante, sensation d’étrangeté ; b – de l’évolution α - générale : vie faite de ruptures affectives et professionnelles, de passages à l’hôpital souvent sans lendemain, mais : - une grande capacité à rebondir et à recréer pour quelques temps de nouveaux liens, - une atténuation progressive des traits dysfonctionnels avec l’âge ; β - complications : - E.D.M. avec risque de suicide majoré par l’impulsivité, - Troubles psychotiques aigus, - Troubles addictifs. 53 3 – Conduite à tenir a – éliminer un autre Trouble psychiatrique ; b – Traiter α - attitude générale : - attention aux médicaments, - disponibilité dans l’urgence, - disponibilité dans le long terme, β- soins spécifiques : Thérapie comportementale dialectique (M. LINEHAN)… 54 V AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES 55 2 ième Partie LES TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT 56 3 ième Partie PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES I LES DISPOSITIFS LEGAUX A – LA SECTORISATION B – LES LOIS 1 – L’hospitalisation sous contrainte (2011) 2 – Les droits des patients (2002) 3 – Le handicap (2005) - le travail, - l’Allocation pour adulte handicapé 4 – Les mesures de protection (2009) curatelle, tutelle 5 – Loi Hôpital, santé et territoire (H.P.S.T.) 57 II LES COMPOSANTES DU SOIN INFIRMIER A – LE SOIN INFIRMIER 1 – 0rganisation de la profession et les conditions d’exercice - exercice libéral ou en institution (hôpitaux, cliniques) - Ordre professionnel régissant la profession sur le plan déontologique 2 – Attitude générale a – Le contact avec le patient et ses proches α - accueillir β - informer γ - écouter b – Le recueil des données et la transmission c – Etre disponible, bienveillant, attentif, empathique, compétent (apprendre sa vie professionnelle durant) 3 – Soins techniques généraux et spécifiques à chaque spécialité 58 B – LE SOIN EN PSYCHIATRIE 1 – Les soins techniques a – Médicaments et prises en charges physiques b – Réhabilitation α - (ré)apprentissage d’habiletés β - remédiation cognitive c – Psycho-éducation 2 – Les soins sociothérapiques a – La famille b – L’institution α - le cadre thérapeutique les moyens thérapeutiques disponibles, le règlement de l’hôpital, l’application des décisions, la préoccupation que le service reste thérapeutique (une relative tranquillité, pas trop de conflits dans les équipes, un cadre interne pas trop fragile chez le soignant), l’engagement professionnel et toujours personnel ; β - référence du soignant le cadre thérapeutique sert de repère pour le patient et le soignant ; c – La société α – les mesures de contraintes, la justice, le Ministère de la santé, β - le maintien ou la construction de liens sociaux, professionnels, citoyens, γ - les associations de malades (et de famille) ; 59 3 – Les soins psychothérapiques a – La relation d’aide α – importance de la parole dans le soin relationnel : - informative, - phatique (renforce ou reconstitue le lien social), - expressive et cathartique, - symbolisante (mise à distance d’avec le corps, les émotions, les mots eux-mêmes ; élaboration d’un sens ; création d’un espace d’incertitude et de jeux entre les hommes et à l’intérieur de chacun), - poétique ; β - buts : - renforcer l’alliance thérapeutique, éduquer et diriger, solliciter, - étayer, materner, contenir, pare-exciter, - personnaliser ; γ - attitude (C. RODGERS) : - empathie, - authenticité (congruence), - acceptation inconditionnelle ; δ - contre attitude et personnalité du soignant : - risques de contamination ou de résonances personnelles, - qui engendrent des contre-attitudes défensives du soignant : . identification massive, . évitement des émotions par fausse réassurance, déni, rejet, dérision ou rationalisation, . exacerbation du narcissisme qui défaille : volonté de pouvoir, d’emprise, réussite personnelle ; - rôle de la personnalité du soignant et de son évolution personnelle ; ε – modalités : - dans un temps de crise (malaise, règlement enfreint, risque de rupture de soins), à une occasion quelconque (injection, prise de T.A.), pour ne pas oublier un malade, dans le cadre du projet de soin, - initiative du soignant ou du patient, - dans un bureau, dans une chambre, dans un temps lié à la vie du service ; 60 b – Les entretiens infirmiers α - modalités - en milieu hospitalier ou en C.M.P., - défini préalablement en équipe dans l’élaboration du projet de soin, β - buts : - permettre au patient de parler de lui, de retrouver un usage distancié de la parole et de la relation, d’envisager son avenir à la lumière de son histoire, - compléter l’observation, - renforcer l’alliance thérapeutique et favoriser l’instauration d’une référence infirmière pour le malade ; c – Les psychothérapies ce sont des traitement par l’esprit avec ou sans médiation α - les soins médiatisées : - les techniques : . par le corps (relaxation,..) . par l’utilisation d’objet (dessin, photo-langage, théâtre, écriture,…), . par la vie sociale (sorties thérapeutiques,…), - trois temps : . déroulement de l’activité, . verbalisation du ressenti et du pensé (à la différence d’une activité occupationnelle), . discussion en équipe, voire analyse de la pratique ; - cela permet détente, expression, verbalisation, découverte de nouvelles expérience, gratification, renforcement de l’estime de soi, reprise de la capacité à agir, socialisation ; β - l’analyse de la pratique et la supervision 61 γ - les psychothérapies proprement dites - individuelles ou groupales, - nombreuses techniques se référant chacun à un modèle théorique et ciblant un processus ; - citons : . les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, . les psychothérapies comportementales et cognitives, . les thérapies systémiques ; 62 Rappel sur les psychothérapies les plus classiques 1 – Psychothérapies issues de la psychanalyse a – le modèle freudien (Sigmund FREUD 1856-1939) α - la théorie freudienne - définition : la Psychanalyse est une grille d’analyse de la vie psychique et une technique thérapeutique reposant sur trois grands piliers : . l’ « Inconscient », . la sexualité infantile, . le transfert ; pour Freud, : . la vie psychique est basée sur des conflits refoulés, . et les symptômes : / sont une tentative de surmonter ces conflits, / représentent symboliquement le conflit donc ils ont un sens (ils disent le conflit en termes voilés que le psychanalyste interpréte) ; - les trois grands points de vue que nécessite l’analyse : . topique : / 1iere topique : Ics – Cs / 2ieme topique : Ca - Surmoi - Moi . génétique : les stades du développement psycho-sexuel infantile (oral, anal, phallique, oedipien, latence) . dynamique : devant les conflits liés à la sexualité infantiles et réactivés dans la vie actuelle, le Moi élabore des solutions de compromis : / certaines restent fonctionnelles : // sublimation, // identification ; / d’autres sont dysfonctionnelles (se manifestent comme symptômes) : // refoulement massif des représentations (amnésies et dissociation), // déplacement des conflits sur l’extérieur, le corps ou l’activité de pensée (phobies, plaintes corporelles, obsessions), // projection (délire) ; β - la technique psychanalytique - cadre de la cure, - le patient : associe librement, - l’analyste : interprète le transfert ; 63 b – les autres modèles théoriques psychanalytiques α - Mélanie KLEIN (1882 – 1960) - importance apportée aux phantasmes, - deux phases (schizoparanoïde et dépressive) avec un oedipe précoce ; β - Jacques LACAN (19001 – 1981) - rôle du langage, - structuration par l’Œdipe (« le Nom du Père ») ; γ - le modèle structural psychanalytique - description : . oppose structure névrotique et structure névrotique .en fonction : / relation d’objet, / type d’angoisse, / mécanismes de défense - critiques de ce modèle. c – les aménagements de la cure α - les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, β - les groupes psychanalytiques, le psychodrame psychanalytique, les psychothérapies psychanalytiques brèves, γ - la psychanalyse en institution : - les groupes d’analyse de la pratique, - la compréhension de soi et d’autrui. 64 2 – Psychothérapies issues des théories de l’apprentissage a – les grands principes α - nos attitudes sont le résultat : - de tendances innées, - d’influences extérieures, - d’apprentissages de vie, conscients et non conscients, réussis ou non, Et, de même, nos symptômes sont des comportements (ou des pensées) appris(es) dysfonctionnels(lles) ; β - les Thérapies comportementales et cognitives (T.T.C.) visent : - à prendre conscience de ces apprentissages, - à mettre en place volontairement de nouveaux apprentissages qui soient plus adaptés ; pour ce faire, elles : se concentrent sur les difficultés actuelles du patient, s’évaluent constamment au cours de la thérapie, placent le patient en situation très active : . attitude pédagogique (psycho-éducation, livres,..), . exercices en séance et entre les séances ; b – les différentes T.C.C. α - les thérapies comportementales : reposent sur trois types de conditionnement : - le conditionnement classique (Ivan PAVLOV, John Broadus WATSON) : . définition : si une émotion est vécue simultanément à la présentation d’un objet neutre, ultérieurement la présentation de l’objet réactivera l’émotion ; . exemples : / le chien de PAVLOV, / la conception de la genèse des phobies expérimentales et naturelles, . techniques qui en découlent : / le déconditionnement par extinction (exposition in vivo plus ou moins prévention de la réponse), / la désensibilisation systématique (associant stimulus pathogène à la relaxation), / les techniques aversives ; 65 - le conditionnement opérant (Burrhus Fredric SKINNER) : . le conditionnement est modifié par ses propres conséquences qui ainsi peuvent renforcer un comportemment : / positivement (il augmente alors de fréquence), / négativement (sa fréquence diminue) ; . exemples : . l’évitement renforce positivement la phobie car il diminue l’anxiété : il faut donc lutter contre lui par affrontement progressif, . l’économie de jetons, les thérapies aversives, . le style relationnel dans ces thérapies : être empathique, encourager ; - l’apprentissage social (BANDURA) . importance de l’imitation dans les apprentissages ; . d’où les techniques utilisant jeux de rôles, films, imagination ; . exemple des phobies sociales : / dues à un conditionnement classique, opérant et à un défaut d’apprentissage social, / d’où l’intérêt d’apprendre les habiletés à la communication dans les groupes d’affirmation de soi ; β - les thérapies cognitives elles s’intéressent au traitement de l’information : la sélection des stimuli, l’existence de schémas cognitifs d’analyse acquis par apprentissage et qui guident attitudes et relations c – la psycho-éducation et les attitudes psychoéducatives 66 3– Psychothérapies issues des théories systémiques a – principes : leur objet n’est pas l’individu mais le contexte dans lequel il évolue, lequel constitue un système avec une dynamique propre ; pour ce point de vue, l’individu est donc largement une fiction : nous sommes définis par les systèmes auxquels nous appartenons, notamment le premier d’entre eux : la famille ; tout système recherche l’homéostasie (chaque élément doit garder sa place, son rôle, son mode de relation) ; en cas de changement extérieur (déménagement, emploi, scolarité..) ou interne (naissance, deuil, évolution du couple…), le système recherche un équilibre entre changement et continuité et peut se mettre en crise ; pour sortir de la crise, le système peut : . modifier son mode de fonctionnement, . déplacer le problème critique sur l’un des éléments du système en le désignant comme « malade », ce qui permet aux autres et au système de continuer à se conduire « normalement » ; dès lors, avec ce modèle d’analyse le « malade » va être considéré comme le « symptôme désigné » du système et il va s’agir : - d’analyser le système en recherchant ses modes de communication (ex : les communications paradoxales comme le « double-lien »), ses règles (ex : la loyauté), ses mythes et les scénarios qui se répètent et se transmettent de génération en génération plus ou moins organisés par des « secrets de famille », - de le modifier ; b – les thérapies systémiques : - le cadre : souvent familial (Thérapie familiale systémique) . le patient et ceux qui vivent sous le même toit, deux thérapeutes (plus une vitre sans teint), 10 à 20 séances mensuelles de 60 à 90’, . repérage des répétitions et des modes de communication ; - l’attitude thérapeutique : . alliance thérapeutique, . connotations positives, . affiliation (se construire), . génogramme, . prescription de symptômes ; 67 c – intérêt en pratique courante : - prise en compte des familles et recherche d’une alliance . ressource pour le soin, . souffrance de l’entourage, - association de familles. 68 C – LES SOINS PSYCHIATRIQUES SPECIFIQUES 1 – à chaque dimension 2 – à chaque Trouble 3 – à chaque sujet 69
