processus psychopathologiques

Philippe AUDIARD
Novembre 2011
Psychiatre
Praticien hospitalier
Centre hospitalier Le Vinatier
04.37.91.50.20
Unité d’enseignement 2.6.S5
PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES
1 ière Partie
LES TROUBLES MENTAUX
DE L’ADULTE
2 ième Partie
LES TROUBLES MENTAUX
DE L’ENFANT
3 ième Partie
PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES
1 ière Partie
LES TROUBLES MENTAUX DE L’ADULTE
-
les Troubles psychotiques
les Troubles de l’humeur
les Troubles névrotiques
les Troubles de personnalité
autres :
. les Troubles addictifs
. les Troubles mentaux organiques
. les Troubles des conduites alimentaires, sexuelles, etc.
I LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Troubles caractérisés par l’existence au premier plan :
- d’un délire (avec ou sans hallucinations)
- et/ou d’une désorganisation mentale
Trois catégories de Troubles psychotiques :
- la Schizophrénie
- les Troubles délirants persistants
- les Troubles psychotiques aigus et transitoires
A – LA SCHIZOPHRENIE
1 – Généralités
a – définition
Trouble caractérisés par
l’existence de trois dimensions :
. signes productifs (délire avec ou sans hallucinations),
. signes de désorganisation mentale,
. signes négatifs
-
pendant :
. au moins un mois pour les signes productifs
. au moins un an pour les autres
b – épidémiologie
fréquence : au cours d’une vie : 1 risque sur 100 (6000.000 en France)
âge de début : classiquement chez l’adulte jeune (mais il existe des formes
tardives)
c – étiologie
α – les facteurs étiologiques :
l’étiologie de la Schizophrénie est pluri-factorielle
f. organiques : implication possible
- d’une vulnérabilité génétique
- du système de neuro-transmetteurs de type dopaminergique
- des lobes frontaux et temporo-limbiques
f. socio-environnementaux : implication possible
- de la famille aujourd’hui, facteur aujourd’hui contestée
- des conditions sociales : surtout dans l’aggravation et les
rechutes (isolement, chômage, etc.)
- de la prise de toxiques
f. psychologiques :
fréquemment dans les années précédentes :
malaise, isolement, bizarrerie, froideur
β – les modèles psychopathologiques :
le modèle psychanalytique :
une structure psychotique avec inconsciemment
. relation à autrui non triangulée (perte des limites du moi)
. angoisse d’annihilation, de dé-subjectivation
. mécanisme de défense prédominant, non le refoulement mais
la projection (identification projective)
le modèle cognitif :
- déficit attentionnel,
- déficit dans la filtration des stimuli,
- difficulté dans l’établissement et le déroulement des plans
d’action,
- difficulté à contextualiser,
- difficulté à se vivre comme l’auteur de ses propres actes et
pensées.
le modèle neurodéveloppemental :
. un problème lors de la grossesse (2ième trimestre) de type viral
(grippe) ou autre
. à l’adolescence l’absence de migration de certaines cellules
cérébrales
. la décompensation de l’anomalie plus ou moins infra-clinique
en cas de stress, d’intoxication, etc.
Dans tous les cas, le schéma stress-vulnérabilité
2 – Etude clinique
a – début
- généralement progressif, quelquefois sur des années
- parfois aigu ou trompeur
b – phase d’état
α – description des trois dimensions :
un délire paranoïde :
- des croyances aberrantes inébranlables
. de type paranoïde (floues, bizarres, incompréhensibles,
non systématisées)
. de thèmes variés, flous : persécution, idées de
référence, mégalomanie, mysticisme…)
- avec des hallucinations :
. sensorielles surtout acoustico-verbales
. psychiques pures (automatisme mental, syndrome
d’influence)
une désorganisation mentale (donnant une impression de
discordance à l’interlocuteur)
- des troubles du cours de la pensée
(les barrages schizophréniques, la diffluence des pensées,
l’abstractionnisme, les persévérations, les néologismes…)
- une affectivité paradoxale
(négativisme, fous rires immotivés, sourires énigmatiques)
- un apragmatisme
(difficulté à organiser l’action en vue d’un but)
des signes négatifs :
- alogie (pauvreté idéique)
- émoussement affectif (impression de froideur), aboulie,
désintérêt
- isolement social, repli d’allure autistique (repli vers un monde
intérieur hermétique), incurie,
β – les formes cliniques :
nommées selon la dimension prédominante :
paranoïde, hébéphrénique (ou désorganisée), indifférenciée, simple,
dysthymique (avec phase d’altération de l’humeur très prononcées)
c – évolution
α – quatre grands profils :
une phase dans la vie puis disparition du Trouble,
des épisodes de décompensation séparés par des intervalles sans
symptômes marqués,
des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec des
symptômes résiduels marqués,
des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec des
symptômes marqués et qui s’aggravent un peu plus après chaque épisode
β – très schématiquement :
1/3 d’évolution favorable avec résolution du Trouble,
1/3 d’évolution moyenne avec persistance de symptômes gênants et/ou
de décompensation,
1/3 d’évolution défavorable avec une autonomie limitée, notamment les
formes désorganisées
et plus de 10% de suicide.
3 – Prise en charge
a – éliminer :
- une crise de l’adolescence,
- d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Trouble de l’humeur…
Souvent « c’est l’évolution qui fait le diagnostic ».
b – traiter
α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables.
β- les attitudes psychothérapiques :
c’est un engagement à long terme : pas de découragement, de la
disponibilité pour le patient et ses proches,
la psycho-éducation,
des psychothérapies spécifiques : T.C.C., remédiation cognitive…
γ – le social
le rôle de la famille et des proches,
le dispositif de soin du service publique (C.M.P., C.A.T.T.P., Centre
de jour, Hôpitaux de jour, Centre de crise…)
le travail et ses possibilités d’aménagement en fonction du
handicap (R.T.H., E.S.A.T. ; A.A.H.),
le maintien ou le renforcement de l’autonomie sociale
(hébergement, réseaux sociaux, mesures de protection…),
la déstigmatisation de la Schizophrénie.
B – LES TROUBLES DELIRANTS PERSISTANTS
1 – Généralités
a – définition
Troubles caractérisés par :
-
l’existence d’une idée délirante cohérente (délire « systématisé »)
-
pendant au moins trois mois
b – épidémiologie
fréquence : au cours d’une vie : 0,1 %
âge de début : classiquement chez l’adulte d’âge moyen (30 à 50 ans)
c – étiologie
α – les facteurs étiologiques :
f. organiques :
- implication possible d’une vulnérabilité génétique
- favorisés par certains Troubles organiques (alcoolisme,
handicaps sensoriels, interventions chirurgicales,…)
f. socio-environnementaux :
- préjudices dans l’enfance
- émigration, isolement social …
f. psychologiques :
avant le Trouble, possibilité d’un Trouble de personnalité
de type paranoïaque (surestimation de soi, méfiance,
psychorigidité, existence conflictuelle)
β – les modèles psychopathologiques :
le modèle psychanalytique :
une structure psychotique
la projection est plus unifiée car présence d’une identification
primaire à un individu de même sexe
le modèle cognitif :
un monde sans contingence
2 – Etude clinique
a – diverses formes cliniques possibles :
les plus fréquentes :
α – à type de persécution
β – à type de jalousie
γ – de type mégalomanique
δ – de type somatique
ε – de type érotomaniaque
b – évolution
α – souvent une révélation après un phase de doute sur une personnalité
normale ou paranoïaque ;
β – durée : au moins trois mois ; affects en rapport avec les
convictions (dépressivité ; colère d’où possible aggressivité) ; classiquement
pas d’hallucinations (mais cela peu s’observer : on parlait avant de
« Psychose hallucinatoire chronique ») ;
γ – on obtient rarement la critique des idées délirantes après rémission « la
braise couve sous la cendre »).
3 – Prise en charge
a – éliminer :
- une persécution réelle ( ! ),
- d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Episode dépressif majeur
b – traiter
α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables.
β- les attitudes psychothérapiques :
respecter la distance, ne pas vouloir forcer la confiance, éviter le
terrain des convictions (soit en les acceptant, soit en les attaquant),
supporter les attitudes hautaines et disqualifiantes du patient,
chercher l’alliance autour des conséquences de son attitude (la
souffrance, les contraintes thérapeutiques…)
γ – le social
protéger de la famille et des proches,
le dispositif de soin du service publique, notamment les mesures
de contraintes.
B – LES TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS ET TRANSITOIRES
1 – Généralités
a – définition
Troubles caractérisés par :
l’existence de signes psychotiques : délire (avec ou sans hallucinations)
et relative désorganisation
-
pendant moins d’un mois (moins de trois mois s’il n’y a qu’un délire)
b – épidémiologie
- fréquence : au cours d’une vie : 0,5 %
- âge de début : classiquement chez l’adulte jeune
c – étiologie
α – les facteurs étiologiques :
f. organiques :
- parfois rôle des toxiques
- cas particulier des « Psychoses puepérales »
f. socio-environnementaux :
généralement un stress important (événement négatif ou
positif)
f. psychologiques :
- parfois une personnalité normale
- d’autre fois quelques traits d’immaturité
- d’autre fois encore des Trouble de personnalité (de type
état limite par exemple)
β – les modèles
le modèle psychanalytique :
- dans certains cas, révélation structure psychotique jusque
défendu par des traits d’allure névrotique,
- ou bien structure névrotique avec régression et recours à
des défenses archaïques d’allure psychotique
le modèle stress-vulnérabilité
2 – Etude clinique
a – début
- généralement rapide (quelques jours), voire brutal (quelques heures) ;
- à l‘occasion d’un stress.
b – phase d’état
α – description des trois dimensions :
un délire polymorphe :
- plusieurs thèmes
- non systématisés,
- adhésion fluctuante,
- classiquement superficiel,
- si hallucinations, peu d’automatisme mental ;
une humeur nettement perturbée :
- affects dépressifs ou exaltés,
- fluctuant d’une heure à l’autre en cours de journée,
une petite altération de la conscience:
- à type d’obnubilation,
- qui témoigne de la violence de l’épisode,
- et laisse parfois de petites lacunes mnésiques sur l’épisode ;
β – les formes cliniques :
à côté de la forme typique décrite ci-dessus,
certains épisodes évoquent ont une allure de Schizophrénie (mais
n’en ont pas la durée),
d’autres une allure de Troubles délirants persistants (mais ne durent
pas plus de trois mois).
c – évolution
α – à court et moyen terme :
résolution du Trouble sans séquelles
retour d’un sommeil régulier,
critiques des idées délirantes ;
β – à plus long terme :
1/3 sans Trouble mental ultérieur,
1/3 d’évolution avec des épisodes aigus
- soit identique (1/3),
- soit prenant le profil d’un Trouble bipolaire (2/3),
1/3 d’évolution vers un tableau de Schizophrénie ;
γ – seraient de bon pronostic :
- l’importance de la confusion,
- la brièveté de l’épisode.
3 – Prise en charge
a – éliminer :
- un autre Trouble psychotique,
- un Trouble de l’humeur
b – traiter l’urgence :
α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « antipsychotiques) : toujours indispensables ;
β- les attitudes psychothérapiques :
rassurer,
être présent ;
γ – le social
hospitaliser pour protéger et traiter le patient,
le dispositif de soin du service publique, notamment les mesures
de contraintes.
c – suivre le patient :
α – prendre le traitement pendant 6 mois à un an ;
β- garder le lien pendant un à deux ans ;
γ – proposer une aide psychothérapie spécifique si le patient le souhaite.
III LES TROUBLES DE L’HUMEUR
A – GENERALITES
1 – Définition
Ensemble de Troubles caractérisés par l’existence symptômes
- correspondant à une modification de l’humeur dans le sens :
. soit de l’affaissement (symptômes dépressifs),
. soit de l’expansion (symptômes maniaques ou hypomaniaques),
- suffisamment importants ou présents pour entrainer souffrance ou
dysfonctionnement notables.
Il s’agit de Troubles fréquemment récurrents
Ils évoluent :
- soit sous forme d’Episodes (symptômes importants pendant au moins 15
jours) avec deux cas :
. le Trouble dépressif récurrent où, dans l’évolution, il n’y a que des
Episodes dépressifs majeurs (mais jamais d’Episode maniaque ou
équivalents),
. le Trouble bipolaire où, dans l’évolution, il y a au moins un Episode
maniaque (et généralement des E.D.M.),
- soit sous forme persistante (symptômes fluctuants pendant au moins deux
ans) avec deux cas :
. la Dysthymie où il y a uniquement des signes dépressifs tout au
long de l’évolution.
. la Cyclothymie où il y a des signes d’expansion (et généralement
des symptômes dépressifs),
La dépression :
pathologie psychiatrique la plus fréquente au monde (121
millions de personnes) et en France (3 millions),
première cause de handicap dans le monde,
quatrième maladie en matière de coût.
2 – Epidémiologie
a – du « Spectre dépressif » (Trouble dépressif récurrents et Dysthymie)
5% pour le Trouble dépressif récurrent, 5 à 6% pour la Dysthymie
(auxquels rajouter les E.D.M. isolés)
-
3 à 4 fois plus de femmes que d’hommes
b – du « Spectre bipolaire » (Trouble bipolaire et Cyclothymie) :
-
plutôt rares :
. un peu moins de 1% sur une vie entière pour le Trouble bipolaire
(jusqu’à 5% avec les TBP de type 2),
. 1% pour la Cyclothymie
-
autant d’hommes que de femmes
Au total, presque 20% de la population présentera à un moment de la vie un
ensemble de symptômes permettant de poser l’un des diagnostics de Troubles de
l’humeur.
3 – Etiologie
a – le spectre dépressif
α – les facteurs étiologiques :
l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle
f. organiques : intervention possible
- d’une vulnérabilité génétique indéniable (moindre que le
Trouble bipolaire mais plus que la Schizophrénie) ; support
polygénique ; ce qui se transmet est la vulnérabilité non le
Trouble (la génétique n’explique pas tout),
- du système de neuro-transmetteurs de type sérotoninergique
- de facteurs biologiques (des hormones comme la thyroxine),
- de perturbation physiologiques (rythmes nycthéméraux, phases
de sommeil, parfois saisonnalité notamment l’automne),
- d’anomalies cérébrales (hypodensité neuronale hippocampique
ou préfrontales ; baisse des facteurs de protection et croissance
neuronales ; baisse de la neuroplasticité),
f. socio-environnementaux :
- f. favorisants : séparations parentales précoces, dépression
maternelle,
- f. déclenchants : présence de stress pour les premiers Episodes,
- f. d’auto-entretien à repérer,
f. psychologiques :
- le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent
mais peut-être certains traits (non pathologiques) : introversion,
sur-identification au rôle social, faible estime de soi,
- entre les Episodes, classiquement retour à la normale
mais en fait la personnalité est souvent remodelée par les
conséquences ou le risque de récidive ;
β – les modèles psychopathologiques :
le modèle psychanalytique :
- freudien : cf plus haut :
. perte d’un objet investi dans une relation narcissique,
. pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée
de l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que
d’autres parties de soi agresse pour avoir menacé le sujet,
d’où l’auto-dépréciation, la culpabilité et l’autoagressivité
de l’Episode dépressif,
- autres, proches
. soit du modèle psychanalytique des structures
névrotiques,
. soit du modèle psychanalytique des organisations
qualifiées d’états limites,
le modèle cognitivo-comportemental :
- vulnérabilité biologique,
- apprentissage de schémas dysfonctionnels tels que
l’impuissance apprise, les jugements d’attribution internes,
globaux et stables, la fréquences des cognitions négatives (vis-àvis de soi, d’autrui, de l’avenir),
continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux
avec la question des relations avec :
- d’un côté, le Trouble bipolaire,
- de l’autre, les Troubles anxieux ?
b – le spectre bipolaire
α – les facteurs étiologiques :
l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle
f. organiques :
- une vulnérabilité génétique indéniable à support polygénique
(ce qui se transmet est la vulnérabilité non le Trouble ; la
génétique n’explique pas tout)
- du système de neuro-transmetteurs : mal connu
f. socio-environnementaux :
- présence de stress pour les premiers Episodes
- puis auto-entretien avec les conséquences sociales, familiales
et professionnelles des Episodes
f. psychologiques :
- le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent
mais peut-être certains traits (non pathologiques) : extraversion,
conduites à risque, recherche de l’approbation sociale,
- entre les Episodes, classiquement retour à la normale
mais en fait la personnalité est souvent remodelée par les
conséquences sociales, narcissiques voire somatiques (alcool par
exemple) ;
β – les modèles psychopathologiques :
le modèle psychanalytique :
- perte d’un objet investi dans une relation narcissique,
- pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée de
l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que d’autres parties
de soi agresse pour avoir menacé le sujet, d’où l’autodépréciation, la culpabilité et l’autoagressivité de l’Episode
dépressif,
- un déni inconscient du vécu dépressif : le sujet se fantasme
comme n’ayant pas besoin d’objet, d’où le vécu d’omnipotence
de l’Episode maniaque ;
le modèle neurodéveloppemental :
plus récemment proposé
continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux
avec la question des relations de la bipolarité avec :
- d’un côté, la Schizophrénie,
- de l’autre, le spectre dépressif ?
B – LES TROUBLES DE SPECTRE DEPRESSIF
1 – Description de l’Episode dépressif majeur (E.D.M.)
a – la forme typique : l’E.D.M. d’intensité sévère
(proche de l’ancienne « mélancolie »)
α – début :
- après un facteur déclanchant (au moins lors des premiers Episodes),
- rapide : en quelques jours ou 2 -3 semaines,
- malaise interne grandissant, idées de suicide, hypersomnie (ou
insomnie matinale),
β – phase d’état :
trois axes symptomatiques :
les contenus cognitifs et émotionnels : une douleur morale
- avec :
. ennui, regret permanent et profond, pessimisme et
désespoir (conviction d’incurabilité, d’irrémédiabilité),
. sentiment majeur de culpabilité et de déchéance d’où des
auto-accusations, des idées d’indignité, des idées de suicide
. indépendante de ce qui se passe à l’extérieur (le sujet est
« muré dans son malheur » ; anesthésie affective),
- et parfois des « signes psychotiques » :
. délire voire hallucinations
. congruents à l’humeur
. de type délire de ruine, de négation, de damnation…
mais parfois moins typique (idées délirantes de
persécution),
l’activité : un ralentissement psychomoteur :
- l’activité de pensée est difficile, lente (réponses différées),
appauvrie (ruminations) avec des troubles de concentration, de
l’attention, de la mémoire, c’est une véritable bradypsychie,
- l’activité motrice est réduite : inertie, passivité, clinophilie,
quasi-mutisme, hypomimie
les autres signes somatiques :
- insomnie matinale (et/ou plus rarement, hypersomnie diurne),
- asthénie vitale,
- anhédonie, désintérêt,
- perte de poids, baisse de la libido,
- symptomatologie maximale le matin, petite amélioration en fin
de journée
γ – évolution de l’Episode :
à court et moyen terme :
- dominée par le risque de suicide
- amélioration progressive sous traitement : d’abord du
ralentissement et des troubles du sommeil puis des affects
douloureux
- classiquement rémission en moins de trois mois (95% de
rémission après un premier Episode)
mais possibles :
. rémission partielle : persistance de symptômes qui
fragilisent (dans 50%des cas on retrouve des symptômes un
an après),
. rechute (réapparition des symptômes avant le 4ième mois),
. résistance (échec d’au moins deux médicaments à doses
suffisantes et suffisament longtemps),
. chronicisation (i.e. supérieur à deux ans, 10% des cas)
à long terme
- récidive (récurrence) : 50 à 80% à 5 ans,
on parle alors de Trouble dépressif récurrent,
sinon d’E.D.M. isolé (en quelque sorte un diagnostic d’attente…)
- Dysthymie,
- et toujours le risque suicidaire : 15% finissent par se suicider
b – les autres formes cliniques
- pour parler d’E.D.M., il faut que les symptômes durent au moins 15
jours,
- il y a des E.D.M. d’intensité moyenne, des E.D.M. d’intensité légère ;
dans ces formes d’E.D.M. le tableau est moins intense :
. le sujet peut être soulagé par autrui, au moins temporairement,
et il éprouve moins (ou pas) de culpabilité,
. il est plus fatigable que ralenti,
. les signes somatiques sont beaucoup moins marqués,
- le risque évolutif à long terme est identique, avant tout suicide et
récurrence,
2 – La conduite à tenir
a – éliminer
α – une réaction de deuil
β - d’autres Troubles psychiatriques :
mais les Troubles peuvent s’associer ou se compliquer l’un par l’autre
(ex : un E.D.M. compliquant un Trouble anxieux),
γ - des Troubles non psychiatriques :
mais eux aussi peuvent être facteur déclanchant ou aggravant
- endocriniens (hypothyroïde)
- neurologiques (suites d’A.V.C., maladie de Parkinson, S.E.P.,
démences, tumeurs cérébrales, etc.),
- toxiques (alcoolisme), ou iatrogène (corticoïdes, Dopa, interféron,
certains antihypertenseurs)…
b – traiter :
α – l’E.D.M. d’intensité sévère :
- hospitaliser, être présent (rassurer, encourager, expliquer), prévenir
le suicide
- antidépresseur per os ou parentéral
plus un sédatif (neuroleptique de préférence) pour prévenir le suicide
notamment à la levée de l’inhibition, soulager l’anxiété et améliorer le
sommeil, abraser les signes psychotiques si présents,
rarement Electroconvulsothérapie (E.C.T.) nécessaire,
- soin ambulatoire : médicaments au moins six mois à un an si premier
Episode (sinon risque de rechute de l’Episode) puis surveillance,
β - un E.D.M. d’intensité moyenne ou léger :
- soins ambulatoires,
- antidépresseurs,
- suivi,
γ - la récurrence :
- maintien de l’antidépresseur ou certains normothymiques
(thymorégulateurs),
- psychothérapie :
. d’inspiration psychanalytique,
. cognitivo-comportementale,
. autres : psychothérapie interpersonnelle, etc.
- psychoéducation.
3 – La Dysthymie
a – description
- apparition progressive ou après un E.D.M.
- des signes dépressifs présents une semaine sur deux pendant au moins
deux ans
- retentissement personnel, familial, professionnel avec risque d’E.D.M.
b – conduite à tenir :
α - éliminer
des manifestations anxieuse où :
- la perte est redoutée, donc à venir (on est plus proche de la
peur que du deuil)
- le sujet est plutôt agité et hypervigilant,
un Trouble de personnalité : Personnalité schizoïde ou
émotionnellement labile ou dépendante
mais les tableaux peuvent s’associer
β - traiter :
disponibilité dans ces Troubles d’allure persistante avec des
fluctuations, prévention de la désinsertion familiale et professionnelle,
pas de médicaments ayant vraiment fait preuve de leur efficacité
(les antidépresseurs peuvent aggraver le malaise du fait des effets
secondaires, sexuels par exemple),
les psychothérapies.
C – LES TROUBLES DE SPECTRE BIPOLAIRE
1 – Description du Trouble bipolaire
a – l’Episode maniaque
α – début :
- après un facteur déclanchant (au moins lors du premier Episode),
- très rapide : en quelques jours voire quelques heures,
- un besoin irrépressible d’activité, une insomnie, une soudaine
prodigialité, des démarches extravagantes, une quête festive
(alcoolisations), une irritabilité croissante, des manifestations de
désinhibition, voire des conduites médico-légales (violences,
exhibitionnisme, etc.),
β – phase d’état :
trois axes symptomatiques :
les contenus cognitifs et émotionnels : une expansion
- humeur kaléidoscopique avec des émotions intenses et
changeantes : joie, colère, irritation, enthousiasme, optimisme,
ironie, intolérance aux frustrations, ludisme, expansion de
l’estime de soi, impression de tout comprendre et tout pouvoir
réussir. syntonie à l’ambiance (familiarité)…
- et souvent des « signes psychotiques » :
. délire voire hallucinations
. congruents à l’humeur
. de type délire mégalomaniaque de grandeur, de filiation,
mystique, messianique, avec des projets grandioses et
irréalisables,
l’activité : une excitation psychomotrice :
- l’activité de pensée est accélérée (tachypsychie) avec une fuite
des idées, des associations par assonance, des jeux de mots, une
logorrhée, une distractibilité majeure, une répartie cinglante,
- l’activité motrice est incessante et désordonnée, le sujet
déambule en conquérrant, débraillé, entreprenant toujours des
choses nouvelles et ne finissant rien, continuant seul dans sa
chambre,
les autres signes somatiques :
- insomnie totale,
- intense sensation de bien-être physique et moral jusqu’à
l’épuisement
- sensibilité à tous les stimuli et distractibilité majeure,
- boulimie mais perte de poids, augmentation de la libido et
désinhibition, polydipsie,
γ – évolution de l’Episode :
à court et moyen terme :
- avec le traitement, sédation de l’agitation, retour du sommeil,
puis diminution de la tachypsychie en un mois,
- souvent quelques semaines avec des petits signes dépressifs
après l’Episode,
- rares cas de chronicité,
à long terme : après un intervalle classiquement asymptomatique,
risque de récurrence de l’Episode maniaque ou d’E.D.M. (donc de
suicide).
b – le Trouble bipolaire
α – évolution cyclique
avec un retour à la normale après chaque Episode (dépressif ou
maniaque),
des E.D.M. de tous types,
des Episodes maniaques :
- typiques
- ou des équivalents :
. l’Hypomanie où le sujet parvient à refréner ses conduites
aun moins un instant,
. l’Episode mixte avec affects dépressif et excitation
psychomotrice (risque suicidaire très important),
β – risques :
- le suicide,
- l’altération progressive entre les Episodes sur le plan de la
personnalité (perte de confiance en soi) ou de la situation sociale
(isolement, désocialisation et désinsertion),
- les Episodes sont relativement brefs mais avec les années leur
fréquence à tendance à augmenter,
γ - plusieurs types de Troubles bipolaires :
de type 1 : E.D.M. plus au moins un Episode maniaque (MD ou Md)
de type 2 : E.D.M. plus Hypomanie (mD)
de type 3 : un Episode maniaque ou une hypomanie lors du
traitement pharmacologique d’un E.D.M.
2 – La conduite à tenir
a – éliminer
α – d’autres Troubles psychiatriques :
notamment la Schizophrénie, un Trouble psychotique aigu et transitoire, un
Trouble dissociatif
γ - des Troubles non psychiatriques :
notamment neurologique (tumeur cérébrale, syndrome frontal…),
b – traiter :
α – l’Episode maniaque (ou Hypomaniaque) :
- hospitaliser, protéger, diminuer les stimulations,
- les médicaments :
. deux possibilités : un normothymique (thymorégulateur) et/ou
un neuroleptique per os ou parentéral,
. fréquemment un traitement neuroleptique sédatif d’appoint
est indispensable,
- soin ambulatoire possible après un à deux mois (sortie progressive,
diminution du traitement qui doit être maintenu au moins six mois),
β - l’E.D.M. : cf. supra
γ - la récurrence :
- un traitement normothymique,
- la psychoéducation,
- éventuellement une psychothérapie :
. d’inspiration psychanalytique,
. cognitivo-comportementale.
3 – La Cyclothymie
a – description
- des signes maniaques et dépressifs présents une semaine sur deux
pendant au moins deux ans
- retentissement personnel, familial, professionnel ; risque de Trouble
bipolaire,
b – conduite à tenir :
- généralement aucune demande,
- les médicaments n’ont pas fait preuves de leur efficacité.
III LES TROUBLES NEVROTIQUES
Troubles caractérisés par l’existence au premier plan :
- d’une anxiété : les Troubles anxieux
ou
- de plaintes somatiques : les Troubles névrotiques centrés par les plaintes somatiques
A – LES TROUBLES ANXIEUX
1 – Généralités
a – définition :
ce sont les Troubles mentaux où l’anxiété domine le tableau ;
b – épidémiologie
α – fréquent et souvent associés
sur une vie entière : environ 25% de risque,
β- souvent l’adulte jeune,
γ - deux femmes pour un homme ;
c – étiologie
α – les facteurs étiologiques :
leur étiologie est pluri-factorielle
f. organiques : vulnérabilité génétique modérée
f. socio-environnementaux :
retenons :
- dans l’année qui précède : fréquence des stress chroniques ou
aigus
- rôle favorisant des excitants (caféine, alcool, stimulants)
f. psychologiques :
- parfois un Trouble de personnalité préexistant,
plutôt du groupe C (i.e. le groupe des « Personnalités anxieuses
et peureuses »)
- souvent rien,
β – les modèles psychopathologiques
le point de vue psychanalytique :
- structure névrotique (i.e. inconsciemment : relation d’objet
triangulée, angoisse de castration, refoulement)
- processus : inconsciemment
. lors d’une réactivation de la problématique infantile
oedipienne
. la représentation refusée qui refait surface mais à l’insu
du sujet et en relation symbolique avec le conflit : c’est le
symptôme qui pour les psychanalystes a donc un sens que
le sujet ignore et une fonction de soulagement (tentative
d’autoguérison).
le point de vue comportementalo-cognitiviste :
qui considère les comportements et les cognitions dysfonctionnels
comme résultant d’un apprentissage inadéquat
2 – Description des Troubles anxieux
a – le Trouble panique (T.P.) :
α – c’est un Trouble caractérisés par :
- l’existence d’Attaques de panique (A.P.)
- de survenue spontanée
- récurrentes (plusieurs par mois)
β- description d’une Attaque de panique
début rapide (quelques minutes)
trois types de symptômes :
- expérience subjective d’attente d’un danger imminent qui
accapare toute la vie psychique (mourir, devenir fou, perdre le
contrôle)
- comportement : recherche de secours et de réassurance ou
suspension totale des actions adaptatives (agitation ou stupeur),
- signes fonctionnels très intenses et nombreux, notamment
cardiovasculaire
(palpitations,
douleur
pré-cordiale),
respiratoires (dyspnée, sensation d’étouffer), neurologiques
(picotement des les doigts ou les jambes), etc.
durée entre 10 et 30’ avec disparition totale de tous les symptômes
γ - évolution :
récurrence avec anxiété anticipatoire,
complications possibles : autres Trouble anxieux, E.D.M., addiction
(alcool, anxiolytiques).
b – l’Anxiété généralisée :
α – c’est un Trouble caractérisés par une anxiété
- flottante
- persistante (presque chaque jour pendant plusieurs semaines)
β- trois types de symptômes :
l’attente d’un danger imprécis qui se fixe sur les signaux de danger
potentiels (anticipation ou amplification péjoratives)
des signes de tensions motrices : agitation fébrile, céphalées de
tension, tremblements, incapacité à se détendre
des signes neurovégétatifs : respiration rapide, gêne épigastrique,
bouche sèche…
γ - évolution souvent chronique car mal traitée avec des complications
possibles (idem T.P.) ;
c – les Troubles phobiques :
α – c’est un Trouble caractérisé par une anxiété
- qui apparaît dans certaines situations ou devant certains objets (et
même à leur seule évocation)
- qui peut aller jusqu’à l’A.P.
- qui entraîne un évitement
β- trois types de Troubles phobiques :
l’Agoraphobie :
- les situations sont celles où le sujet pense qu’en cas de malaise
il ne pourrait s’enfuir ou être rapidement secouru,
- exemple, les espaces découverts (place, rues), les espaces clos
(ascenseurs, pièces fermées), les ponts, les tunnels, les trajets en
voitures ou les transports en commun, les grands magasins…
la Phobie sociale
- les situations phobogènes sont celles où le sujet pense être
l’objet de l’observation attentive d’autrui,
- exemple, prendre la parole en public, défendre une opinion,
rencontrer quelqu’un, manger en public, avoir des
responsabilités sociales ou hiérarchiques, avoir peur de rougir,
les Phobies simples
- un seul objet ou situation
- les plus fréquentes : peur d’animaux, peur des hauteurs, peur
du sang et des blessures
γ - évolution
l’évitement peut s’étendre et représenter une véritable cause
d’invalidité si le sujet ne bénéficie pas de soins spécifiques avec
d’autres complications toujours possibles (id. T.P.) ;
d – le Trouble obsessionnel compulsif (T.O.C.) :
α – c’est un Trouble caractérisés par la présence de symptômes compulsifs :
les obsessions (ou pensées compulsives) :
le sujet est assiégé de pensées ou d’images honteuses, sacrilège,
dégoûtante qui l’angoissent et lui font honte car il sait qu’elle viennent
de lui et dont il essaie en vain de se débarrasser,
les rites (ou actes compulsifs) :
ce sont des actes (physiques ou mentaux) que le sujet sait ridicules,
inutiles, stéréotypés mais qu’il doit accomplir sous peine d’angoisse
croissante,
β- trois types de T.O.C. :
les ruminateurs ont surtout des obsessions (questionnements sans
fin, images ou pensées immorales) et peu de rituels (surtout des
récitations de formules ou des calculs)
les laveurs ont obsessions autour de la saleté, de la souillure, de la
contamination avec des rituels de lavage : les mains, le corps, les
objets,
les vérificateurs obsessions : avoir fait une erreur, faire du tort à
autrui, être responsable d’actes qui auront plus tard de graves
conséquences avec des rituels de vérification
γ - évolution sévère car souvent invalidant et résistant au traitement avec
des complications possibles (id. T.P. et particulièrement E.D.M.)
e – les autres Troubles anxieux :
α - l’Etat de stress post-traumatique (E.S.P.T.) : Trouble
en relation différée ou prolongée avec un traumatisme grave
(mettant en jeu l’intégrité physique ou mental du sujet), le plus
fréquent semblant être le viol,
un ensemble de symptômes
. dominé par diverses manifestations d’anxiété (anxiété
flottante, phobie, évitement de tout ce qui renvoie au
traumatisme…),
. un syndrome de répétition : ruminations éveillées sur le
traumatisme, cauchemars où le traumatisme est revécu
. mais aussi des plaintes corporelles et fonctionnelles, une
dépressivité, une asthénie ;
jjjjjj
β - les Troubles de l’adaptation,
stress moins intense, réactions émotionnelles inadaptées (notamment
anxieuses), durée inférieure à six mois,
γ - le Trouble anxieux et dépressif mixte.
probablement très fréquent, voire noyau de fragilité quant aux
Troubles dépressifs, anxieux et à certains Troubles de personnalité
3 – Conduite à tenir
a – éliminer un autre Trouble:
α – psychiatrique :
- un délire,
- des hallucinations,
- des signes dépressifs,
β- non psychiatriques devant les signes physiques d’anxiété (Infarctus du
myocarde, Embolie pulmonaire, etc.) mais un Trouble somatique est
toujours anxiogène surtout s’il est aigu ;
b – traiter le Trouble:
α – conduite générale : loin de se limiter aux médicaments !
- attitude : rassurer, expliquer, nommer,
- hygiène de vie : éviter les excitants et les produits addictifs (tabac,
alcool, anxiolytiques), limiter les stress, faire du sport,
- médicaments : le traitement de fond sont les antidépresseurs,
- psychothérapies : selon le thérapeute et le patient,
- des techniques corporelles (relaxation, etc.),
β - points spécifiques :
- l’Attaque de panique (et non le T.P.) : c’est la seule indication des
anxiolytiques pour un soulagement rapide mais il y a aussi des
techniques de contrôle respiratoires,
- les Thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) dans les
Troubles phobiques,
- dans les T.O.C., souvent très résistants : antidépresseurs à fortes
doses voire neuroleptiques
B – LES TROUBLES NEVROTIQUES CENTRES PAR LES PLAINTES SOMATIQUES
1 – Définition
Ce sont des Troubles caractérisés par des plaintes somatiques sans support
organiques décelables pouvant expliquer les symptômes ou leurs
retentissementssur la vie du sujet.
L’apparition de ces tableaux semble en relation avec des événements à
retentissement émotionnel dans la vie du sujet, d’où leur qualification de
Troubles « psychogènes ».
Pourtant leurs plaintes ne s’adressent pas au psychiatre mais au généraliste,
au neurologue, au gastro-entérologue, au rhumatologue, à l’urgentiste, etc.
Sauf complications ou tableau aigu les conduisant dans un service
d’urgence, ils ne consultent jamais le psychiatre. Et ils acceptent mal qu’on
évoque l’intérêt du recours à un psychiatre, ne serait-ce que pour donner
un avis.
C’est un problème de Médecine quotidienne qui met en jeu plus qu’ailleurs
la personnalité du soignant.
La question du diagnostic différentiel se pose :
- tant avec des Troubles organiques
- qu’avec d’autres Troubles psychiatriques qui peuvent donner lieu
à des plaintes somatiques.
Il n’existe pas de thérapeutique spécifique de ces Troubles. Avec ces
patients la médecine est vraiment un art dont le ressort est la relation entre
un malade et un médecin.
Il y a plusieurs types de Troubles :
- les Troubles dissociatifs,
- les Troubles somatoformes,
- autres,
Ces Troubles correspondent plus ou moins à cette nébuleuse que l’on
appelait autrefois « Hystérie » ou « Névrose hystérique », terminologie
abandonnée depuis le début des années 90 car trop polysémique et trop
connoté.
2 – Les Troubles dissociatifs
a – généralités
α – définition
les symptômes :
- paraissent de nature neurologique mais sans lésion organique
décelable
- s’inscrivent en continuité temporelle avec un événement relationnel
et émotionnel
(- seraient dus à la dissociation d’une fonction neurologique précise et
limitée) ;
β - épidémiologie
difficile à préciser, relativement rares, services d’urgence et de neurologie
γ – étiologie
facteurs étiologiques
- biologiques : rien de précis
- socio-environnementaux : font partie de la définition du
Trouble (dit « psychogène ») :
. événements traumatiques parfois favorisés par des
antécédents de traumatismes remontant à l’enfance
. des problèmes insolubles et insupportables
. des relations interpersonnelles difficiles
- psychologiques :
. souvent pas de Trouble de personnalité
. parfois un Trouble de personnalité de type histrionique
(besoin de se sentir au centre de l’attention d’autrui) ou
dépendant (soumission et besoin excessif d’être pris en
charge par autrui)
modèles étiopathogèniques :
- psychanalytique : cf étiopathogénie des Troubles anxieux,
- cognitiviste :
. amnésie portant sur une fonction neurologique précise à
laquelle le sujet ne parvient donc plus à accèder,
. renforcement par l’entourage ou le social ;
b – les différents Troubles dissociatifs :
ils peuvent être périphériques ou centraux :
α – périphériques :
ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur la motricité ou les organes
des sens
certains aigus : récurrence de crises de nerf, « crises d’hystérie »,
crises pseudo-comitiales, spasmophilie, etc.
d’autres persistants (apparition brusque, durée de plusieurs jours à
plusieurs mois) peuvent affecter :
- la motricité : paralysie (déficit moteur partiel ou total), astasieabasie (i.e. ne pas pouvoir se tenir debout, ne pas pouvoir
marcher), ataxie, aphonie…),
- la sensibilité : zone d’anesthésie, de paresthésies…
- la sensorialité : cécité, diplopie, « pseudo-hallucinations »…
β - centraux :
ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur les fonctions cérébrales
supérieures (mémoire, conscience, sentiment de l’identité…)
- Amnésie dissociative,
- Fugue dissociative dans des états crépusculaires,
- Syndrome de Ganser (caractérisé par des réponses à côté),
- Tr. de dépersonnalisation,
- Tr. dissociatif de l’identité (personnalité multiple et contrastées
s’exprimant à tour de rôle avec passage brutal d’une personnalité à
l’autre), état de transe (« Amok » en Indonésie), possession…
c- en faveur de ce diagnostic devant un symptôme neurologique :
α - la symptomatologie qui, avant même les examens complémentaires,
évoque l’anorganicité :
pas de systématisation correspondant à l’anatomo-physiologie du
système nerveux,
évolution fluctuante,
hyperexpressivité des symptômes,
β - les circonstances d’apparition qui évoquent une origine « psychogène » :
conflits conjugaux ou autres
imitation non consciente (maladie d’un proche, manifestations
collectives…)
exacerbation des symptômes en présence de l’entourage
γ - l’attitude du patient à l’égard de son symptôme :
classiquement « la belle indifférence » (le patient semble présenter son
symptôme au médecin comme une énigme qu’il saura ou devra résoudre) ,
d- évolution
- apparition rapide,
- dure qq jours à qq mois. A 5 ans, 75% de guérison,
- récidives possibles.
e - éliminer
α - un Trouble neurologique
sclérose en plaque, épilepsie (perte de connaissance totale, urines,
morsure de langue), accident vasculaire (notamment les Ictus
cérébraux), une tumeur cérébrale, etc.
β - un autre Trouble psychiatrique :
citons :
- un Trouble psychotique aigu et transitoire
- une Schizophrénie
- un Trouble de l’humeur (Episode maniaque, Episode dépressif
majeur)
- une A.P.
- une intoxication avec des produits psycho-actifs (alcool, etc.)
3 – Les Troubles somatoformes
Ce sont des Troubles caractérisés
- par des plaintes qui portent sur différents organes
sans lésions qui puisse expliquer leur intensité ou leur retentissement
- avec des demandes itératives d’examen sans que la négativité de ceux-ci
rassurent ou soulagent durablement le sujet
Troubles de beaucoup les plus fréquents de ce chapitre
Parfois un Trouble de personnalité préexistant de type histrionique
a – Somatisation :
α - définition :
symptômes physiques multiples (6 à 8), récurrents et variables dans le
temps,
β - description
- concernent très fréquemment :
. la sphère digestive : douleurs, éructations, régurgitations,
vomissements, nausées…),
. la sphère cutanée : prurit, sensations de brûlures,
fourmillements, engourdissements, irritations cutanées...),
mais aussi : dysménorrhées, dyspareunies, dysfonctionnements
érectiles,
- avec retentissement sur la vie familiale et professionnelle et
demandes de médicaments,
γ- évolution
- chronique, fluctuante, invalidante,
- complications :
. dépression voire T.S. ou anxiété importante associées,
. auto-médications ;
b – Trouble hypochondriaque :
α - définition :
conviction d’être atteinte d’une ou plusieurs maladie organique malgré les avis
médicaux et la négativité des examens
β - description
généralement attention focalisée sur un ou deux organes
la plainte est centré non sur les symptômes comme dans la
Somatisation mais sur les maladies
demandes d’examens dont la négativité ne rassure qu’un temps
(il n’y a pas la fixité des délires hypochondriaque ni de description
bizarres des formes du corps ou du fonctionnement physiologique)
γ- évolution
chronique fluctuant
dépression et anxiété fréquemment associée
c – Syndrome douloureux somatoforme persistant
α - définition :
la plainte essentielle concerne une douleur intense et persistante non
expliquées entièrement par un processus physiologique ou un trouble
physique et survenant dans un contexte de conflits émotionnels et de
problèmes psycho-sociaux (donc proche du Trouble dissociatif),
β - description
- céphalées ou dorsalgie,
- Fibromyalgie (ou Syndrome polyalgique idiopathique diffus)etc.
- plus localisés : glossodynies, syndrome douloureux pré-menstruel…
généralement attention focalisée sur un ou deux organes,
γ- évolution
- aigue (inf à 6 m) ou chronique (sp à 6 m.),
- complications :
. fréquence E.D.M. et surtout dysthymie associées,
. complications iatrogènes,
- sont de mauvais pronostic : passivité, procès-pension, personnalité
pathologie, addiction
d – Dysfonctionnement neuro-végétatif somatoforme
le patient attribue ses symptômes à un système ou un organe innervé par le
système nerveux végétatif.
e – Autres Troubles somatoformes :
- « boule hystérique », torticolis psychogène, prurit psychogène,
dysménorrhée psychogène, bruxisme (grincement des dents),
- le Syndrome de fatigue chronique
- le Trouble peur d’une dysmorphie corporelle…
4 – Autres types de plaintes somatiques rattachées aux Troubles névrotiques
Neurasthénie, Psychasthénie…
5 – Conduite à tenir
a- éliminer :
α - un Trouble organique,
β - un Trouble psychiatrique
mais on peut avoir plusieurs types de Troubles…
b- attitude générale :
α - du côté du thérapeute :
- savoir arrêter les investigations sans susciter un sentiment de rejet
(« vous n’avez rien !"),
- ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à un confrère,
particulièrement un psychiatre,
- supporter l’échec thérapeutique à moyen terme, les aggravations
après rémission ou « lune de miel », la chronicité, son refus d’aborder
des situations relationnelles manifestement difficiles et qui
interfèrent. Se donner des objectifs modestes : atténuation des
symptômes et de leur retentissement psychosocial,
- être empathique et parfois directif,
- éviter les demandes en urgence et savoir rencontrer le patient même
en période de rémission ;
β – du côté du patient :
- apprendre au patient à tolérer et à s’adapter à ses symptômes,
- lui permettre de parler d’autres aspects de sa vie sans faire le « psy »,
- rencontrer les proches investis ;
c- soins plus spécifiques :
α – repérer la survenue de complications telles que dépression ou anxiété
ou addiction
β – selon de type de Troubles :
Tr. dissociatifs
les psychothérapies :
- T.C.C. en cours de recherche (évoquer les événements
traumatisant dans un contexte rassurant et détendu pour
permettre d’en réintégrer le souvenir et leur donner un sens
dans le cadre culturel, familial et biographique du sujet),
- P.I.P. problématique car peu d’insight,
- l’hypnose controversée,
Tr. somatoformes
- l’exercice physique,
- la relaxation,
- les cures thermales,
- la gestion du stress,
- les T.C.C. qui se centrent sur les facteurs d’entretien ou
d’aggravation des Troubles
UNE BREVE SYNTHESE SUR LES PLAINTES SOMATIQUES EN PSYCHIATRIE
Ces patients peuvent avoir en plus de leur Trouble mental une affection organique. Leur état
somatique serait particulièrement négligés !
Il y a des problèmes de diagnostic différentiel.
Mais des plaintes somatiques peuvent être en relation avec leur Trouble psychiatrique.
1 – Troubles psychotiques
a – syndrome délirant ou hallucinatoire de la Schizophrénie et des Autres Troubles
délirants,
b – obnubilation des Troubles psychotiques aigus et transitoires,
2 – Troubles de l’humeur
plaintes physiques et asthénie du dépressif,
3 – Troubles névrotiques
a – l’anxiété,
b – Tr. dissociatifs et somatoformes,
4 – Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques ou des
facteurs physiques
a – Troubles de l’alimentation (Anorexie mentale, Boulimie…)
b – Troubles du sommeil
c – Dysfonctionnements sexuels
d – divers Troubles mentaux liés à la puerpéralité (Psychose puerpérale, Dépression du
post-partum)
e – abus de substances n’entrainant pas de dépendance (Laxatifs, Stéroïdes et
hormones, Analgésiques…)
5 – Autres
- Troubles factices
- Simulation (Un simulateur ment au médecin, un hystérique se ment à lui-même)
- Troubles dits « psychosomatiques »
IV LES TROUBLES DE PERSONNALITE
A – GENERALITE
1 – Définition
a – de la personnalité :
J. COTTRAUX (1995) : « intégration stable et individualisée d’un ensemble de
comportements, d’émotions et de cognitions » qui caractérise le mode de
réaction d’un individu à l’environnement
b – des Troubles de personnalité
C’est lorsque les caractéristiques de la personnalité lui donnent un caractère de
« Trouble »,
i.e. sont responsables d’une souffrance ou d’un dysfonctionnement personnel
notable.
Mais souvent ils sont égosyntonique,
i.e. le sujet se sent en phase avec son fonctionnement et, s’il se plaint, c’est
seulement des conséquences.
Aussi ces sujets rencontrent rarement le psychiatre, sauf s’ils amenés par autrui
ou en cas de complications par un Trouble psychiatrique plus bruyant ou un
Trouble somatique (accidents, points de suture après bagarre ou scarification,
etc.).
Ils apparaissent habituellement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et
restent stables dans le temps.
2 – Classification actuelles :
Elles sont de type catégoriel
(C.I.M.10 et D.S.M.4)
a- le Groupe A : personnalité excentriques et bizarres
α - personnalité schizoïde :
détachement des relations sociales (isolement) et restriction des
expériences et expression émotionnelles (froideur)
« j’ai besoin d’espace sinon je risque la confusion »
β - personnalité schizotypique
malaise dans les relations avec autrui (isolement, méfiance) et
singularité cognitives et perceptuelles (pensée magique, sub-délirante)
« les autres et le monde sont étranges »
γ - personnalité paranoïaque
tendance à interpréter les actions d’autrui comme délibérément
humiliantes ou menaçantes (méfiance, vie conflictuelle), surestimation
de soi, psychorigidité,
« les autres sont des ennemis potentiels »
b- le Groupe B : personnalités dramatiques, émotionnelles et théâtrales
α - personnalité dyssociale (anti-sociale)
mépris et violation du droit des autres
« les autres sont des proies »
β - personnalité histrionique
recherche constante d’être au centre de l’attention d’autrui et
réponses émotionnelles excessives
« je dois impressionner les autres »
γ - personnalité émotionnellement labile
instabilité de l’humeur, des relations, de l’image de soi
« personne n’est assez fort pour m’aider »
δ - personnalité narcissique
fonctionnement grandiose, besoin d’admiration, absence d’empathie
« je suis exceptionnel »
c- le Groupe C : personnalité anxieuses et peureuses
α - personnalité anxieuse
inhibition sociale, sentiment d’infériorité, sensibilité exagérée au rejet
et à la critique
« je peux être blessé »
β - personnalité dépendante
soumission et besoin excessif d’être pris en charge par les autres
« je suis faible et sans protection »
γ - personnalité obsessionnelle
perfectionnisme (rigidité, dépendance aux règles, valeurs laborieuses)
et contrôle émotionnel
« je ne dois faire aucune erreur »
3 – Difficultés : vers une classification dimensionnelle ?
a – les problèmes :
- ce sont les catégories où la validité interjuge est la moins bonne
- il y a beaucoup de tableaux mixtes
- un certain nombre de situations ne rentre dans aucune de ces catégories
b – divers auteurs proposent une analyse dimensionnelle de la personnalité
par exemple :
α - H.J. EYSENCK (1970) selon deux (ou trois) grands axes :
introversion – extraversion
- introversion : contrôle de soi, réservé, tranquille, planification,
buts indépendants des circonstances
- extraversion : enthousiaste, animé, spontané ; sociable,
dominant et néanmoins dépendant de son entourage, recherche
de récompenses et d’encouragement ; avide de sensation,
insouciant
- instabilité - stabilité (ou « neuroticisme »)
- instabilité : agité facilement et durablement par des émotions
pénibles telles que anxiété, tristesse, remords
- stabilité : peu émotif
- éventuellement « psychoticisme » :
froideur, agressivité, impulsivité, égocentrisme, créativité,
endurcissement, manque d’empathie ;
β - 0.P. JOHN (1990) selon les « big five » (OCEAN) :
Ouverture aux expériences ; Contrainte ; Extraversion ; Altruisme ;
Neuroticisme (émotionnalité).
B – LE TROUBLE DE PERSONNALITE DE TYPE EMOTIONNELLEMENT LABILE
1 – Généralités
a – définition :
C’est un Trouble de personnalité caractérisé par l’instabilité avec parfois une
dimension d’impulsivité.
Remarques terminologique sur la notion de personnalité état limite (ou
borderline):
- cette expression concernent l’ensemble des patients ici décrit (pour le
D.S.M.4) ou se limitent à ceux chez lesquels il n’y a pas d’impulsivité
(pour la C.I.M.10)
- les psychanalystes utilisent ce terme mais pour désigner une
organisation psychique spécifique et non un tableau clinique
psychiatrique ; aussi l’expression clinique des organisations «étatlimite » des psychanalyste peut correspondre à des tableau très
éloignés de ce que décrivent les manuels de psychiatrie contemporains.
b – épidémiologie :
- 1 à 2% de la population,
- deux femmes pour un homme ;
c – étiologie :
α - facteurs étiologiques :
biologique
- proximité avec la vulnérabilité dépressive ou bipolaire,
plus qu’avec la vulnéralité schizophrénique,
- lien entre impulsivité et hyposérotoninergie ?
socio-environnementaux :
fréquence des antécédents d’incestes, de carence infantile, de milieu
familial très instable,
β - modèles étiopathogéniques :
la psychanalyse :
- l’organisation limite :
. relation d’objet anaclitique,
. angoisse de perte de l’objet anaclitique,
. défense privilégiée : le clivage du moi et des objets,
- manifestations cliniques variées :
. s. névrotiques,
. s. psychotiques,
. « dépression essentielles »,
. maladies psycho-somatiques,
. personnalité « comme si »,
les théories de l’apprentissage :
fonctionnement cognitif et émotionnel
- en tout ou rien,
- avec difficulté à temporiser.
2 – Description
a – des traits de personnalité
ce qui est caractéristique c’est l’instabilité des états émotionnels
et non chacun des traits décrits ci-dessous qui peuvent évoquer d’autres
types de Troubles psychiatriques :
α - l’anxiété
β - la dépressivité,
γ - les troubles du comportement
δ - des signes d’allure névrotique
ε - des signes d’allure psychotique
b – de l’évolution
α - générale :
vie faite de ruptures affectives et professionnelles, de passages à
l’hôpital souvent sans lendemain,
mais :
- une grande capacité à rebondir et à recréer pour quelques
temps de nouveaux liens,
- une atténuation progressive des traits dysfonctionnels
avec l’âge,
β - complications :
- E.D.M. avec risque de suicide majoré par l’impulsivité,
- Troubles psychotiques aigus,
- Troubles addictifs.
3 – Conduite à tenir
a – éliminer un autre Trouble psychiatrique
b – Traiter
α - attitude générale :
- attention aux médicaments,
- disponibilité dans l’urgence,
- disponibilité dans le long terme,
β- soins spécifiques :
Thérapie comportementale dialectique (M. LINEHAN)…
V AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
2 ième Partie
LES TROUBLES MENTAUX
DE L’ENFANT
3 ième Partie
PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES
I LES DISPOSITIFS LEGAUX
A – LA SECTORISATION
B – LES LOIS
1 – L’hospitalisation sous contrainte (2011)
2 – Les droits des patients (2002)
3 – Le handicap (2005)
- le travail,
- l’Allocation pour adulte handicapé
4 – Les mesures de protection (2009)
curatelle, tutelle
II LES COMPOSANTES DU SOIN INFIRMIER
A – LE SOIN INFIRMIER
1 – 0rganisation de la profession et les conditions d’exercice
- exercice libéral ou en institution (hôpitaux, cliniques)
- Ordre professionnel régissant la profession sur le plan déontologique
2 – Attitude générale
a – Le contact avec le patient et ses proches
α - accueillir
β - informer
γ - écouter
b – Le recueil des données et la transmission
c – Etre disponible, bienveillant, attentif, empathique, compétent (apprendre sa
vie professionnelle durant)
3 – Soins techniques généraux et spécifiques à chaque spécialité
B – LE SOIN EN PSYCHIATRIE
1 – Les soins techniques
a – Médicaments et prises en charges physiques
b – Réhabilitation
α - (ré)apprentissage d’habiletés
β - remédiation cognitive
c – Psycho-éducation
2 – Les soins sociothérapiques
a – La famille
b – L’institution
α - le cadre thérapeutique
les moyens thérapeutiques disponibles,
le règlement de l’hôpital,
l’application des décisions,
la préoccupation que le service reste thérapeutique (une
relative tranquillité, pas trop de conflits dans les équipes, un cadre
interne pas trop fragile chez le soignant),
l’engagement professionnel et toujours personnel ;
β - référence du soignant
le cadre thérapeutique sert de repère pour le patient et le soignant ;
c – La société
α – les mesures de contraintes, la justice, le Ministère de la santé,
β - le maintien ou la construction de liens sociaux, professionnels, citoyens,
γ - les associations de malades (et de famille) ;
3 – Les soins psychothérapiques
a – La relation d’aide
α – importance de la parole dans le soin relationnel :
- informative,
- phatique (renforce ou reconstitue le lien social),
- expressive et cathartique,
- symbolisante (mise à distance d’avec le corps, les émotions, les
mots eux-mêmes ; élaboration d’un sens ; création d’un espace
d’incertitude et de jeux entre les hommes et à l’intérieur de chacun),
- poétique ;
β - buts :
- renforcer l’alliance thérapeutique, éduquer et diriger, solliciter,
- étayer, materner, contenir, pare-exciter,
- personnaliser ;
γ - attitude (C. RODGERS) :
- empathie,
- authenticité (congruence),
- acceptation inconditionnelle ;
δ - contre attitude et personnalité du soignant :
risques de contamination ou de résonances personnelles,
qui engendrent des contre-attitudes défensives du soignant :
- identification massive,
- évitement des émotions par fausse réassurance, déni, rejet,
dérision ou rationalisation,
- exacerbation du narcissisme qui défaille : volonté de pouvoir,
d’emprise, réussite personnelle ;
rôle de la personnalité du soignant et de son évolution personnelle ;
ε – modalités :
- dans un temps de crise (malaise, règlement enfreint, risque de
rupture de soins), à une occasion quelconque (injection, prise de T.A.),
pour ne pas oublier un malade, dans le cadre du projet de soin,
- initiative du soignant ou du patient,
- dans un bureau, dans une chambre, dans un temps lié à la vie du
service ;
b – Les entretiens infirmiers
α - modalités
- en milieu hospitalier ou en C.M.P.,
- défini préalablement en équipe dans l’élaboration du projet de
soin,
β - buts :
- permettre au patient de parler de lui, de retrouver un usage
distancié de la parole et de la relation, d’envisager son avenir à la
lumière de son histoire,
- compléter l’observation,
- renforcer l’alliance thérapeutique et favoriser l’instauration d’une
référence infirmière pour le malade ;
c – Les psychothérapies
ce sont des traitement par l’esprit avec ou sans médiation
α - les soins médiatisées :
les techniques :
- par le corps (relaxation,..)
- par l’utilisation d’objet (dessin, photo-langage, théâtre,
écriture,…),
- par la vie sociale (sorties thérapeutiques,…),
trois temps :
- déroulement de l’activité,
- verbalisation du ressenti et du pensé (à la différence d’une
activité occupationnelle),
- discussion en équipe, voire analyse de la pratique ;
cela permet détente, expression, verbalisation, découverte de
nouvelles expérience, gratification, renforcement de l’estime de soi,
reprise de la capacité à agir, socialisation ;
β - l’analyse de la pratique et la supervision
γ - les psychothérapies proprement dites
individuelles ou groupales,
nombreuses techniques se référant chacun à un modèle théorique
et ciblant un processus ;
citons :
- les psychothérapies d’inspiration psychanalytique,
- les psychothérapies comportementales et cognitives,
- les thérapies systémiques ;
Rappel sur les psychothérapies les plus classiques
1 – Psychothérapies issues de la psychanalyse
a – le modèle freudien (Sigmund FREUD 1856-1939)
α - la théorie freudienne
définition :
la Psychanalyse est grille d’analyse de la vie psychique et une
technique thérapeutique reposant sur trois grands piliers :
- l’ « Inconscient »,
- la sexualité infantile,
- le transfert ;
pour Freud, :
- la vie psychique est basée sur des conflits refoulés,
- et les symptômes :
. sont une tentative de surmonter ces conflits,
. représentent symboliquement le conflit
donc ils ont un sens (ils le disent )
les trois grands points de vue que nécessite l’analyse :
- topique :
. 1iere topique : Ics – Cs
. 2ieme topique : Ca - Surmoi - Moi
- génétique : les stades du développement psycho-sexuel
infantile
(oral, anal, phallique, oedipien, latence)
- dynamique :
Devant les conflits liés à la sexualité infantiles et réactivés
dans la vie actuelle, le Moi élabore des solutions de
compromis :
. certaines restent fonctionnelles :
/ sublimation,
/ identification,
. d’autres sont dysfonctionnelles : elles sont des
créations qui font symptômes à interpréter :
/ refoulement massif des représentations,
/ déplacement des conflits sur l’extérieur, le
corps ou l’activité de pensée,
/ projection ;
β - la technique psychanalytique
cadre de la cure
le patient : associer librement
l’analyste : interpréter le transfert
b – les autres modèles théoriques psychanalytiques
α - Mélanie KLEIN (1882 – 1960)
importance apportée aux phantasmes
deux phases (schizoparanoïde et dépressive) avec un oedipe
précoce
β - Jacques LACAN (19001 – 1981)
rôle du langage
structuration par l’Oedipe
γ - le modèle structural psychanalytique
description :
oppose structure névrotique et structure névrotique
en fonction :
. relation d’objet,
. type d’angoisse,
. mécanismes de défense
critique de ce modèle
c – les aménagements de la cure
α - les psychothérapies d’inspiration psychanalytique,
β - les groupes psychanalytiques, le psychodrame psychanalytique, les
psychothérapies psychanalytiques brèves,
γ - la psychanalyse en institution :
les groupes d’analyse de la pratique,
la compréhension de soi et d’autrui.
2 – Psychothérapies issues des théories de l’apprentissage
a – les grands principes
α - nos attitudes sont le résultat :
- de tendances innées,
- d’influences extérieures,
- d’apprentissages de vie, conscients et non conscients, réussis ou
non,
et de même, nos symptômes sont des comportements (ou des pensées)
appris dysfonctionnels ;
β - les Thérapies comportementales et cognitives (T.T.C.) visent :
- à prendre conscience de ces apprentissages,
- à mettre en place volontairement de nouveaux apprentissages qui
soient plus adaptés ;
Et pour ce faire, elles :
se concentrent sur les difficultés actuelles du patient,
s’évaluent constamment au cours de la thérapie,
placent le patient en situation très active :
. attitude pédagogique (psycho-éducation, livres,..),
. exercices en séance et entre les séances ;
b – les différentes T.C.C.
α - les thérapies comportementales :
reposent sur trois types de conditionnement :
le conditionnement classique
(Ivan PAVLOV, John Broadus WATSON) :
définition : si une émotion est vécue simultanément à la
présentation d’un objet neutre, ultérieurement la présentation
de l’objet réactivera l’émotion
exemples :
. le chien de PAVLOV
. la conception de la genèse des phobies
expérimentales et naturelles
techniques qui en découlent :
. le déconditionnement par extinction (exposition in
vivo plus ou moins prévention de la réponse),
. la désensibilisation systématique (associant stimulus
pathogène à la relaxation),
. les techniques aversives
le conditionnement opérant
(Burrhus Fredric SKINNER) :
- le conditionnement est modifié par ses propres conséquences
qui ainsi peuvent renforcer un comportemment :
. positivement (il augmente alors de fréquence)
. négativement (sa fréquence diminue) ;
- exemples :
. l’évitement renforce positivement la phobie car il diminue
l’anxiété : il faut donc lutter contre lui par affrontement
progressif,
. l’économie de jetons, les thérapies aversives,
. le style relationnel dans ces thérapies : être empathique,
encourager ;
l’apprentissage social
(BANDURA)
- importance de l’imitation dans les apprentissages ;
- jeux de rôles, films, imagination ;
- exemple des phobies sociales :
. dues à un conditionnement classique, opérant et à un
défaut d’apprentissage social
. d’où l’intérêt d’apprendre les habiletés à la
communication dans les groupes d’affirmation de soi ;
β - les thérapies cognitives
elles s’intéressent au traitement de l’information :
la sélection des stimuli,
l’existence de schémas cognitifs d’analyse acquis par
apprentissage et qui guident attitudes et relations
c – la psycho-éducation et les attitudes psychoéducatives
3– Psychothérapies issues des théories systémiques
a – principes :
leur objet n’est pas l’individu mais le contexte dans lequel il évolue, lequel
constitue un système avec une dynamique propre ; pour ce point de vue,
l’individu est donc largement une fiction : nous sommes définis par les
systèmes auxquels nous appartenons, notamment le premier d’entre eux :
la famille ;
tout système recherche l’homéostasie (chaque élément doit garder sa
place, son rôle, son mode de relation) ; en cas de changement extérieur
(déménagement, emploi, scolarité..) ou interne (naissance, deuil, évolution
du couple…), le système recherche un équilibre entre changement et
continuité et peut se mettre en crise ; pour sortir de la crise, le système
peut :
. modifier son mode de fonctionnement,
. déplacer le problème critique sur l’un des éléments du système en le
désignant comme « malade », ce qui permet aux autres et au système
de continuer à se conduire « normalement » ;
dès lors, avec ce modèle d’analyse le « malade » va être considéré comme
le « symptôme désigné » du système et il va s’agir :
- d’analyser le système en recherchant ses modes de communication
(ex : les communications paradoxales comme le « double-lien »), ses
règles (ex : la loyauté), ses mythes et les scénarios qui se répètent et
se transmettent de génération en génération plus ou moins organisés
par des « secret de famille »,
- de le modifier. ;
b – les thérapies systémiques :
-
-
le cadre : souvent familial (Thérapie familiale systémiques)
. le patient et ceux qui vivent sous le même toit, deux thérapeutes
(plus une vitre sans teint), 10 à 20 séances mensuelles de 60 à 90’,
. repérage des répétitions et des modes de communication ;
l’attitude thérapeutique :
. alliance thérapeutique,
. connotations positives,
. affiliation (se construire),
. génogramme,
. prescription de symptômes ;
c – intérêt en pratique courante :
-
-
prise en compte des familles et recherche d’une alliance
. ressource pour le soin,
. souffrance de l’entourage,
association de familles.
C – LES SOINS PSYCHIATRIQUES SPECIFIQUES
1 – à chaque dimension
2 – à chaque Trouble
3 – à chaque sujet