Troubles oculomoteurs après décollement de rétine
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Troubles oculomoteurs après décollement de rétine Dr Alain RETOUT Rouen Diplopie après décollement de rétine ! Origine mécanique par atteinte musculaire durant la chirurgie ! Origine sensorielle et réfractive ! Origine rétinienne ! Origine myopique (cf autre topo) Cas clinique de diplopie post DR ! Mme L.V née en 1958 se présente en Août 2013 pour un DR de l’Odt ! Longueur axiale 23,46 / 23,37 ! ‘’ les muscles droit latéral, droit supérieur et droit médial sont chargés à la soie 3/0 ‘’ ! Cryo indentation pour une déchirure à clapet sur midi ; Eponge de 3x5, circulaire, sous le droit supérieur de 11h à 1h Fin Septembre 2013 ! Diplopie verticale constante confirmée un mois après avec 9/10 ! ! ! ! Et 8 Hg/dt 16 si OG fixe Et 4 HD/Gt 18 Pas de cyclo Prismée avec 20 d base supéro externe G Mobilité abduction Dt -- et abaissement --- Fin Octobre 2013 ! Et 4 HDt/G 18 ! E’t 4 HDt’/G 20 ! Bonne vision binoculaire avec ses prismes ! Abduction Dt -! Abaissement DT --- Hyperaction abaissement G surtout en nasal Janvier 2014 ! Ablation de l’éponge après information des risques de DR de 5% ! 1 mois après l’ablation de l’éponge diplopie à peine améliorée ! Et 4 HDT/G 16 E’t 2 HD’t 20 ! Abduction Dt - Abaissement --! Prisme 15 d base supéro-externe G JUIN 2014 ! Diplopie persiste bonne VB avec sa correction prismatique ! ! ODT -1,25 (-1 à105) OG -1, 75 ! Mobilité : petit déficit d’abduction Dt et toujours déficit d’abaissement --! Et 4 HDt 14 E’t 4 HD’t 12 ! Incyclo 1° Odt et excyclo 1° OG Septembre 2014 ! Intervention sur le muscle droit supérieur DT ! ! ! ! Disparition de la diplopie dans tous les regards ! ! Adhérence avec la sclère Tendon de l’oblique supérieur collé à l’insertion du droit sup Recul de 3 mm de l’insertion du droit sup qui est légèrement inextensible Mobilité très léger déficit d’abaissement Dt Au total restriction musculaire post indentation Chirurgie du Décollement de Rétine ! Traction des muscles droits par fils de soie 3/0 ! Etirement des muscles ! Parfois dépose et repose de muscle droit ! Dissection entre les muscles pour placer une indentation ! Cryode est apposée au contact de la sclère pour indenter la sclère vers la rétine, ce qui crée des adhérences entre la sclère et la tenon Indentation sclérale par éponge radiaire Indentation par bande de silicone circulaire Vitrectomie ! Vitrectomie : orifices à 4mm du limbe maintenant sans soulever la conjonctive ! Pour le vitréotome et pour la lumière endoculaire et pour l’infusion séparée ! Pas de traction musculaire ! Indentation ab interno par injection de gaz et air ! Laser endoculaire évite la cryoapplication externe Orifices de vitrectomie 23 ou 25 gauges Fréquence des troubles ! Fréquent dans les suites immédiates ! 73% mais régressent spontanément +++ ! 3 à 13% demeure à long terme ! 30% après indentation externe ( Cooper LL, …1998) ! Dépendent de la technique chirurgicale ! Indentation externe sous les muscles droits ! Etirement musculaire per opératoire ! Plus fréquent après reprise de DR Mécanisme du déficit oculomoteur ! Etirements musculaires lors de la chirurgie ab externo pour exposer la zone à indenter ( traction sclérale ) ! Rupture musculaire pas exceptionnelle chez le sujet âgé ! Désinsertion et réinsertion peuvent entrainer un affaiblissement du muscle ! Les dissections peuvent altérer les poulies ténoniennes et affaiblir l’action de certains muscles droits Mécanisme du déficit oculomoteur ! Indentation sclérale sous les muscles Droits entraine un étirement de celui-ci et une modification de son arc de contact ! Forte indentation simule un raccourcissement du muscle ! Eponge en Hydrogel qui ont augmenté de volume 10 ans après leur pose ! Adhérences après dissection, cryoapplication, blessure musculaire entrainent une restriction musculaire avec défaut d’élongation du muscle ou un défaut de mobilité dans le champ d’action opposé au muscle touché à cause des adhérences Diplopie après indentation sclérale ! Fison PN , Chignell AH Br J Ophthalmol 1987 ! 15 cas sur 311 DR opérés soit 5% ! Ablation de l’indentation si diplopie persiste malgré la prismation ! Résolution après ablation du matériel 3 /15 ! Chirurgie musculaire 6 cas avec 3 succès ! 3 cas soit 20% diplopie persistante. Diplopie après indentation sclérale ! Sauer A,…Speeg-chatz C JFr Ophtalmol 2007 ! 12 cas de diplopie sur 812 indentations ( 1998- 2006) ! 10 cas en verticalité dont 3 associés à un pb horizontal ! 2 cas d’exotropie ! Ablation de l’indentation ! 6 résolutions / 12 ! 3 cas ont nécessité une chirurgie musculaire ! 3 cas prismés Diplopie après indentation sclérale ! Goezinne F, … La Heij EC Retina 2012 ! 39/ 1030 patients soit 3,8% ! 28 cas : restriction musculaire ! Pas toujours de relation entre le muscle touché et la position de l’indentation ? (manœuvres per opératoire) ! 28/39 ont retrouvé une vision binoculaire essentiellement avec des prismes . ! Torsion : Cooper LL 46% ! Excyclotorsion 88% (parésie de l’OS ) ! Incyclotorsion 12% (cicatrice entre droit sup et OS) ! Exploration des muscles obliques en fonction de la chirurgie du DR permet d’identifier et traiter 60% des cas Vitrectomie versus indentation sclérale ! Wright LA,… Hammer HM Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999 ! ! ! ! 4/17 cas après vitrectomie 24% 7/23 cas post indentation sclérale 30% Altération des mouvement en verticalité 35%/26% Altération des mouvements horizontaux 6% / 13% ! Pb d’aniseiconie et de torsion sont plus fréquents dans le groupe vitrectomie ! Etirement musculaire et les adhérences dues aux dissections sont les causes de ces troubles Déséquilibre oculomoteur après indentation versus vitrectomie ! Déviation en Position primaire pas de diff significative 7 d / 17 d ! Déviation maximale lors des mouvements significativement plus importante dans le groupe indentation 8d / 22d Ablation de l’indentation ! Risque de récidive du DR est très faible si l’ablation est suffisamment éloigné de sa mise en place (5% à 12% ) ! La majeur partie des diplopies s’améliorent avec ou sans prisme résiduel ! 10 à 30% nécessite un geste oculomoteur Mécanisme de l’atteinte oculomotrice ! Diplopie en rapport avec une indentation se présente comme une restriction musculaire ce qui est très différent d’une parésie musculaire ! Le traitement à type de dissection des adhérences ou allongement musculaire est très efficace comme traitement de ces diplopies. Rétraction du droit inférieur post DR Origine rétinienne ! Déplacement de la macula après Décollement de rétine total ! Torsion difficile à résoudre Origine sensorielle ! Rupture de la vision binoculaire pendant un certain temps entraine une rupture de la fusion qui décompense une hétérophorie latente ! Modification de la réfraction ! Huile de silicone ! Indentation circulaire qui augmente la myopie ! Indentation radiaire provoquant un astigmatisme ++ Quel est votre diagnostic ? Mr M… 47 ans consulte pour diplopie Myopie Porte depuis l’enfance –8.75 Œil D G Décollement de Rétine Odt en 1990 , opéré par cryo-indentation sous le Droit supérieur qui a été déposé et remis au cours de l’intervention 1992 : Phako-éxérèse bilatérale sous Anesthésie sousthénonienne Résultat 8/10 ODG OD +0.50 (130° -2.50) OG +1.25 (30° -0.50) Cas clinique ! 1996 : Triple pontage coronarien ! Janvier 2008 ! Pas gêné dans le regard à droite et en inférieur (mesure 1,95m) ! Xt 10 hypo Dt 16 ! X’t10 hypo Dt 5 ! Pas de cyclophorie ! Un prisme de 18 dioptries base supérieure est mal supporté ! Mobilité élévation Droite --- Diplopie progressive depuis plusieurs mois ! Droit médial droit – ! Droit latéral G +/- Position primaire et torticolis Hypothèses diagnostiques Paralysie du III droit ? Myosite droit inférieur et droit latéral ? Glissement du droit latéral en inférieur ? Tumeur orbitaire ? Ophtalmopathie basedowienne Quels examens demandez – vous ? CRO intervention pour DR de l’œil Droit ( 1990) ! Décollement de rétine supérieur ! Cryoapplication et indentation par une éponge Miragel de 4mm de diamètre sous le droit supérieur et prolongée en nasale IRM orbitaire Eponge Miragel en Hydrogel Miragel de 4 mm à l’origine qui mesure 15 mm de diamètre L’ablation de l’ éponge a été réalisée ce qui permis de supprimer toute diplopie Diplopie après DR de l’œil droit traité par éponge Miragel sous le droit inf et médial Vidéo de Nicolas Gravier présenté à Strabomania Eponge en Hydrogel ! Molécules d’éthylène diacrylate contenant 15% d’eau ( années 90) ! Son hydratation progressive entraine une augmentation de volume plus de dix ans après et une perte de sa rigidité avec hydrolyse et fragmentation ! Mime une tumeur orbitaire et bloque les mouvements oculaires par action mécanique ! Ptosis si supérieur ou entropion si inférieur ! Ablation difficile car se fragmente : Aspiration Conduite à tenir devant un diplopie post DR ! Identifier l’origine : motrice ou non ! Motilité : déficit ou plus souvent restriction ! Protocole chirurgical du DR ? +++ ! Indentation localisation et nature ! Prismation possible ! Si pb oculomoteur : Imagerie par IRM ! Ablation de l’indentation si possible après avis du rétinologue ! Seulement ensuite si diplopie persiste geste musculaire et libération des cicatrices Merci de votre attention
