L`insuffisance cardiaque à fraction d`éjection conservée est très

La mortalité par insuffisance cardiaque n’a pas changé au
cours des dernières décennies alors que sa prévalence
augmentait, laissant supposer une modification de profil de
cette pathologie, en particulier un changement de prévalence
de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée.
Une première étude avait pour but d’évaluer la tendance
séculaire d’évolution de la prévalence de l’insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection conservée dans une
population de patients admis dans un centre unique pour
décompensation cardiaque, sur une période de 15 ans, en
prenant pour hypothèse que cette prévalence avait augmenté.
Les taux de survie des patients ont également été comparés
en fonction du caractère de leur insuffisance cardiaque, soit
avec ou sans conservation de la fraction d’éjection.
Ce travail a été mené à la Mayo Clinic, Minnesota, USA, sur
des patients ambulatoires du secteur ou adressés de
l’extérieur. Chaque patient était identifié par un numéro
unique, servant de base à toute recherche rétrospective
notamment pour les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque. Ce système d’information permet de retrouver les
patients sortants ou pris en charge sur une période donnée
pour des pathologies classées selon la International
Classification of Diseases, ninth revision. Si un patient avait
été hospitalisé deux fois pour insuffisance cardiaque dans la
période de l’étude, seule la première prise en charge était
retenue.
Les patients dont la fraction d’éjection était supérieure à 50%
étaient considérés comme ayant une fonction systolique
préservée. En dessous de 50% ils avaient une insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection réduite. L’obésité était définie
comme un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2.
Deux groupes de patients, résidents ou « adressés » étaient
définis. La mortalité était évaluée grâce à la base de donnée
de la Mayo Clinic.
Au cours de la période 1987 à 2001, 6076 patients sont sortis
de la Mayo Clinic pour insuffisance cardiaque et 76%
avaient bénéficié d’une échographie cardiaque. Cette
proportion était stable sur toute la durée de l’étude. Plus de
97% des sujets étaient d’origine caucasienne. Au total, 2429
patients avaient une insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection réduite et 2167 avaient une fraction d’éjection
normale. Les patients dont la fraction d’éjection était
préservée étaient plus souvent des femmes, étaient plus âgés,
avaient un indice de masse corporelle plus élevé et un taux
d’hémoglobine plus bas.
La prévalence de l’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection conservée était de 49% chez les plus de 65 ans et
de 40% chez les moins de 65 ans. Dans cette population, la
prévalence de l’hypertension artérielle et de la fibrillation
auriculaire était plus élevée que celle de l’insuffisance
coronaire et des valvulopathies, même après ajustement sur
l’âge.
La prévalence de l’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection conservée est passée de 47% à 54% au cours de
cette période d’observation. Cette augmentation était due à
l’élévation du numérateur alors que le dénominateur restait
stable. Mais après ajustement sur l’âge, cette tendance
disparaissait. La prévalence des pathologies associées à
l’insuffisance cardiaque est présentée dans le tableau ci-
dessous :
Le décès est survenu dans 3691 cas sur 4596, dont 120
pendant une hospitalisation. La survie était plus longue chez
les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction
conservée, soit 29% à 1 ans versus 32%, et 65% à 5 ans
versus 68%. Mais pendant la période de l’étude le risque de
mortalité a baissé chez les patients insuffisants cardiaques à
fraction d’éjection diminuée alors qu’il était stable chez les
autres.
Au total, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
conservée est l’insuffisance cardiaque « émergeante ». Or,
c’est pour ce type d’insuffisance cardiaque que la survie n’a
pas progressé depuis 15 ans, ce qui met l’accent sur
l’importance des essais thérapeutiques dans ce domaine.
Dans le champ des insuffisances cardiaques à fraction
d’éjection conservée, une étude en population a été menée en
Ontario, Canada, d’avril 1999 à mars 2001 auprès de103
hôpitaux, dans le cadre de l’étude EFFECT (Enhanced
Feedback for Effective Cardiac Treatment). Il s’agissait
d’une étude sur les admissions de patients récemment sortis
après insuffisance cardiaque. Seul les patients se présentant
pour la première fois pour insuffisance cardiaque étaient
inclus. Etaient également exclus, ceux chez lesquels
l’insuffisance cardiaque s’était manifestée après l’admission,
les patients transférés vers d’autres centres, les patients âgés
de plus de 105 ans, les non résidents en Ontario et les
porteurs d’une carte de protection sociale non valide. Etaient
aussi exclus les patients chez lesquels aucune évaluation de
la fonction d’éjection du ventricule gauche n’était
disponible.
Les patients étaient divisés en trois groupes : un premier
groupe avec une fraction d’éjection supérieure à 50%
(insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée) ; un
deuxième groupe avec une fraction d’éjection inférieure à
40% (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite) et
enfin un troisième groupe dont la fraction d’éjection était
comprise entre 40 et 50% (insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection limite). Ce dernier groupe a cependant été exclu
de la plupart des calculs afin de maintenir deux groupes bien
distincts.
Différentes données cliniques ont été sélectionnées comme
associées à la mortalité. La principale était la durée de survie
quelle que soit la cause du décès. Les données secondaires
étaient la survenue d’infarctus du myocarde, l’admission en
unité de soins intensifs cardiologiques, l’insuffisance rénale
aiguë, l’hypotension, le choc ou le recours à la ventilation
assistée.
Au total, 9945 patients remplissaient les critères primaires
dans les 103 centres participant à l’étude. Cependant 6492
sujets ont été exclus pour manque d’évaluation de la fraction
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée
est très fréquente et devrait être la cible prioritaire des
essais thérapeutiques à venir.
Pathologie 1987 2001
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
conservée
38% 54%
Hypertension artérielle 48% 63%
Fibrillation auriculaire 29% 41%
Diabète 32% 36%
Coronaropathie 59% 59%
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d’éjection et 649 en raison d’une maladie mitrale ou aortique
sévère. Au final, 880 (31%) avaient une insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection conservée, 1570 (56%) avaient
une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et 532
(13%) avaient une fraction limite. Les patients qui avaient
une fraction d’éjection préservée comparés à ceux dont la
fraction était réduite, étaient plus âgés, plus volontiers des
femmes, et étaient plus souvent hypertendus. Ils avaient aussi
moins de facteurs de risque modifiables d’insuffisance
cardiaque comme le tabac, le diabète et l’hyperlipidémie, et
avaient un taux plus faible de maladies vasculaires
périphériques, d’angine de poitrine, d’infarctus ou de pontage
coronarien préalable. En revanche, les arythmies par
fibrillation auriculaire et l’hypertension artérielle pulmonaire
post embolique étaient plus fréquentes.
Les patients avec fraction d’éjection diminuée montraient une
tendance à une surmortalité à 30 jours et un an et a une
augmentation des réadmissions à un an, les différences
n’étant pas statistiquement significatives. Lorsqu’étaient
groupées mortalité et ré-hospitalisation à un an, le risque était
significativement plus élevé en cas d’insuffisance cardiaque à
fraction d’éjection réduite. Le risque d’hypotension, de choc
cardiogénique et de ventilation assistée était aussi plus élevé
dans ce groupe.
Symptômes Fraction d’éjection
<40%
Fraction d’éjection
>50%
p
Œdème aigu du poumon 21,1 17,3 0,02
Dyspnée 96,2 94,9 0,11
Douleur thoracique 25,4 24,1 0,47
Orthopnée 46,4 42,5 0,06
Syncope 1,7 1,1 0,26
Dyspnée nocturne 30,1 25,0 0,007
Œdème malléolaire 56,6 66,0 <0,001
Wheezing 19,2 19,7 0,80
Turgescence jugulaire 61,3 57,5 0,07
Crépitants ou râles bronchiques 84,3 84,4 0,95
Reflux hépatojugulaire 7,6 7,8 0,82
Hépatomégalie 5,2 4,3 0,35
Présence d’un B3 12,5 8,4 0,002
Présence d’un B4 5,1 3,8 0,13
Œdème pulmonaire radiologique 51,8 47 0,02
Epanchement pleural radiologique 45,6 40,9 0,03
Symptômes initiaux (en pourcentage) en fonction de la nature de l’insuffisance cardiaque.
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Didier Haguenauer,
Hôpital Sainte Périne, Paris
Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart
failure with preserved ejection fraction. New Eng J Med. 2006;355:251-259. Bathia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang
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