13/04/2015 CEARD Paul CR : REYNAUD Système

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE– Péricardite Aiguë et Myocardite
13/04/2015
CEARD Paul
CR : REYNAUD
Système Cardiovasculaire
Marc LAINE
16 pages
Péricardite Aiguë
Myocardite
Péricardite aigüe- item 274:
A. Rappels Anatomiques
Le péricarde est l'enveloppe fibreuse qui entoure le cœur. Celle-ci est constituée d’une couche interne (feuillet
viscéral) qui va se replier sur elle-même et va s’accoler pour former le feuillet externe péricardique (feuillet
pariétal). Les deux feuillets vont constituer un sac solide qui va entourer le cœur et vont développer des attaches
ligamentaires : vers le sternum en avant, vers la colonne vertébrale en arrière et vers le diaphragme en bas.
L'espace présent entre les deux feuillets contient une petite quantité de liquide: le liquide péricardique. Ce
dernier est constitué de 50 ml de liquide clair qui est un ultra- filtrat plasmatique.
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Plan
A. Rappels Anatomiques
B. Péricardite Aiguë
I. Les critères de diagnostiques
II. Conduite à tenir devant une suspicion de péricardite aiguë
III. Étiologies
IV. Critères d'hospitalisation
V. Complications
VI. Traitements
C. Myocardite

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Le drainage de ce liquide s’exerce par la voie thoracique (le feuillet péricardique pariétal) et par la voie
lymphatique droite (espace pleural droit).
Le rôle de ce liquide est de faciliter le glissement des feuillets l’un sur l’autre au cours des contractions du
myocarde.
Dessin de rappel anatomique présent à titre indicatif
Deux rôles prépondérants du péricarde ont été mis en évidence :
– Protection contre l’extension d’infection ou de processus malins issus des organes contigus (rôle
principal)
–Fixation anatomique du cœur lors des changements de position grâce à ces attaches
ligamentaires.
B. Péricardite Aiguë (=PA)
La péricardite aigüe correspond à une inflammation aiguë des feuillets pericardiques.
La péricardite aiguë est un syndrome dû à l’inflammation du péricarde qui se caractérise par une précordialgie
(=douleur thoracique plus ou moins associée à un frottement péricardique) et des modifications de
l’électrocardiogramme associées ou non à un épanchement péricardique. Deux de ces critères sont nécessaires
pour affirmer le diagnostic
La réalisation d’une échocardiographie trans-thoracique et d’un ECG est donc systématique. La visualisation de
liquide dans le péricarde à l'échographie représente un signe de l'anomalie car celui-ci est invisible en temps
normal (cela signe donc la présence d'un épanchement), cependant ce signe n'est pas systématique en cas de PA
(Péricardite Aiguë).
Le frottement péricardique est un signe très rare de la PA.
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I. Les critères de diagnostiques
L'établissement du diagnostic nécéssite la présence d'au moins deux des critères suivants:
1. Douleur thoracique +++
2. Frottement péricardique (rarement)
3. ECG
4. Épanchement péricardique (visible en ETT)
La réalisation d'un ECG et d'une ETT (échographie trans-thoracique) est donc obligatoire.
1, Douleur thoracique (Important +++)
La douleur thoracique est:
–Rétrosternale ou précordiale gauche
–prolongée (sans horaire) et profonde
–Trinitrine résistante
–augmentée par l'inspiration profonde
–majorée en décubitus dorsal ou décubitus latéral gauche
–calmée par la position assise ou penchée en avant (antéflexion)
Pouvant être associée à:
–une dyspnée (même caractéristique)
–une toux sèche
–une dysphonie
–un hoquet
Ces autres signes étant bien plus rares.
Le plus important à retenir est la douleur thoracique, le prof a insisté..
2, Frottements péricardiques
Les frottements péricardiques sont:
–Râpeux ,
–Précoces,
–Systolo-diastolique
–Variables dans le temps et en fonction de la position
Ils ressemblent au crissement de cuir, ou au froissement de la soie.
Ils permettent d'affirmer le diagnostic lorsqu'ils sont associés à la douleur thoracique mais ils constituent un
signe rare.
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3, ECG (important)
A l'ECG on voit une anomalie diffuse, non systématisée évoluant en 4 stades:
Stade I: sus décalage ST, concave vers le haut , onde T positives J1
Stade II: aplatissement des ondes T J2 et J3
Stade III: négativation des ondes T J3 à J7
Stade IV: normalisation de la repolarisation
Les autres signes ECG observés sont important à connaître:
–Sous décalage du PQ (espace PR) en phase initiale : signe le plus spécifique, pathognomonique
mais inconstant . Classiquement on le voit bien en DII. Il peut être associé à un sur-décalage du
PQ en AVR
–Tachycardie supra-ventriculaire (sinusale le plus souvent ,qui peut se compliquer d'une fibrillation
atriale ou d'un Flutter)
–Microvoltage (amplitude du QRS < 5 mm en périphérique, QRS <10 mm en précordiales). Le
microvoltage est un argument pour penser à un épanchement péricardique important voire une
tamponnade (car l'épanchement atténue le signal électrique arrivant jusqu'aux electrodes).
Les deux derniers signes sont beaucoup moins spécifiques.
a) Sus décalage du segment ST
Il est :
–Concave vers le haut (contrairement à l'infarctus du myocarde où il est convexe vers le haut)
–Diffus, circonférentiel car l'inflammation prend tout le coeur
–Non-systématisé : on le voit sur toutes les dérivations.
–Avec absence de miroir c'est à dire qu'il n'y a pas de sous-décalage dans la dérivation opposée
Le stade I est celui qui est le plus visible sur l'ECG par rapport aux autres stades.
Le prof a largement insisté sur les caractéristiques du segment ST..
Aspect du sus-décalage ST
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b) Sous décalage du PQ
Il est :
– Pathognomonique
et inconstant
– En DII (le plus souvent)
c) Trouble du rythme supra ventriculaire
On retrouve le plus souvent Tachycardie sinusale
une tachycardie sinusale (100-110 bpm)
Mais elle peut se compliquer aussi d'une fibrillation atriale ou
d'un flutter (aspect en toit d'usine) caractérisé par une absence de
retour sur la ligne isoélectrique, d'un aspect monomorphe des
complexes atriaux, d'une fibrillation atriale et d'une importante
fréquence atriale (250-300 contractions par minute).
Image caractéristique du Flutter atrial
La Fibrillation atriale : trémulation de la ligne isoélectrique
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