Antibiothérapie des infections intra-abdominales - Infectio
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Antibiothérapie des Infections Intra-abdominales Ph Montravers Département d’Anesthésie CHU Bichat claude Bernard Université Paris VII Denis Diderot Paris • Définitions et Physiopathologie • Infections communautaires • Infections liées aux soins Définitions • Péritonites communautaires ou extrahospitalières : péritonites survenant en dehors de l’hôpital • Péritonites nosocomiales: – Péritonites post-opératoires survenant après une chirurgie initiale réglée ou en urgence, propre ou septique – Perforations du tube digestif survenant après 48 heures d’hospitalisation pour une autre cause que la pathologie digestive • Péritonites primaires – Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose) – Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp, Strongiloides sp) – Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or Streptococcus sp) • Péritonites secondaires – Perforation d’un viscère intra-abdominal – Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien – Nécrose de la paroi intestinal – Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion) – Péritonites postopératoire et nosocomiale – Dialyse péritonéale continue ambulatoire • Péritonites tertiaires – Péritonite sans pathogène – Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène » Wittmann Ann Surg 1996 Classification étiopathogénique des péritonites Péritonites secondaires • Perforation de viscère intra-abdominal • Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien • Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion) • Post-opératoire et nosocomiale • Nécrose de la paroi intestinale • Dialyse péritonéale continue ambulatoire Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005 Bactéries contaminantes Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Anaérobies Cocci Streptocoques, Peptostrepto Bacilles Bacteroides, Clostridium,Fusobacterium Anaérobies Entérobactéries Cocci à G + Estomac 101-103 -/+ -/+ ++ Jéjunum 104 + + + Iléon 106 +/++ +/++ +/++ Colon 109-1011 ++++ +++ ++ Histoire naturelle des péritonites % 100 75 Septicémie Choc septique ABCES 50 25 0 2 4 6 Onderdonk 8 et al. Infect 10 12 Jours Immun 1974; 10: 1256 % observé 100 Mortalité 75 Abcès 50 25 0 E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis E. coli + B. fragilis E. faecalis + B. fragilis Onderdonk Infect Immun 1976 % 100 Mortalité 75 Abcès 50 25 0 Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine Weinstein JID 1975 Retentissement des AB sur la flore Echantillons collectés sur des souris contrôles recevant de l’ampicilline ou de la vancomycine puis 2 semaines après l’arrêt de l’antibiotique Code de couleur représentant les taxons bactériens prédominants dans la flore ileale et caecale Classification phylogénétique de la fréquence l’rADN 16S Ubeda C et al. J Clin Invest 2010;120: 4332-4341 Retentissement des AB sur la flore • Infections intra-abdominales – Ertapénème (n= 351) – Pipéracilline-tazobactam (n=156) – Ceftriaxone - Métronidazole (n=193) • Ecouvillonnage rectal avant la mise en route du traitement arrêt du traitement 2 semaines après la fin du traitement DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449 Pourcentage de souches (%) Retentissement des AB sur la flore Fin de traitement Inclusion 2 semaines après la fin du traitement 30 25 20 15 10 5 0 %R % BLSE Ertapénème (N=348) %R % BLSE Pipéracilline/Tazo (N=156) % BLSE %R Ceftriaxone/ Métronidazole (N=193) DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449 Retentissement des AB sur la flore Echantillons collectés sur des souris contrôles recevant de l’ampicilline ± entérocoque résistant à la vancomycine puis 1 semaine après l’arrêt de l’antibiotique Code de couleur représentant les taxons bactériens prédominants dans la flore ileale et caecale Classification phylogénétique de la fréquence l’rADN 16S Ubeda C et al. J Clin Invest 2010;120: 4332-4341 Réaction de l’hôte à l’infection Péritoine normal Surface environ 2 m2 chez l ’adulte Echanges avec - la circulation générale bidirectionnels au travers de la séreuse = membrane semiperméable - la circulation lymphatique = voie d ’épuration - favorisés par les mouvements respiratoires vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique Cellules mésothéliales péritonéales Cavité péritonéale Cellules mésothéliales Membrane basale Cellules endothéliales lymphatiques Cavité lymphatique Nakatani T et al, Anat Rec 1997 Diagram of the proposed sequence in the morphogenesis of Lymphatic stomata [Nakatani T et al, Anat Rec 1997] BL E G L M P S Basal lamina Lymphatic endothelial cell Gap Lymphatic cavity Peritoneal mesothelial cell Peritoneal cavity Lymphatic stoma Nakatani T et al, Anat Rec 1997 La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatique par un grand nombre d’orifices (Stomates). Les trous dans la mambrane basale permettent aux stomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents. Clairance des éléments intrapéritonéaux Diaphragme Epiploon Péritoine viscéral 109 108 Total 107 Organes SRE Sang 106 105 2.108 E coli i.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures Dunn et al. Infect immun 1985 107 cellules 8 Leucocytes totaux 7 6 PNN 5 4 3 2 Monocytes Macrophages 1 0 2.108 E coli i.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 H Dunn et al. Infect immun 1985 Mouvements liquidiens intra-abdominaux Coupole diaphragmatique Vers les coupoles diaphragmatiques Généré par les mouvements respiratoires Sous-phrénique Gouttières pariéto-coliques Sous-hépatique Inter-mésentérique Entre les anses grêles Cul de sac de Douglas ‘‘Milky spot’’: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells, immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillaries and lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid of basement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter any obstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata. Bile et sang Injection IP IP Mortalité (%) Délai survie (h) Sérum phy 27 17 Hémoglobine 80 14 Sang total 20 17 Sang et bile 93 11 Bile 87 13 Andersson, Acta Chir Scand 1989 En résumé Caractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques Lésion organique Réparation chirurgicale Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…) Toilette et drainage chirurgicale « Coque » des collections/abcès Faible pénétration des antibiotiques Contenu hétérogène des collections/abcès Moindre efficacité des antibiotiques Bactéries en croissance ralentie dans les collections Moindre efficacité des antibiotiques Réduction des défenses naturelles Pas de guérison spontanée Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL) Effet inoculum sur les antibiotiques Infection polymicrobienne Traitement à large spectre Infection systémique due aux entérobactéries Traitement des entérobactéries Infection focalisée due aux anaérobies Traitement des anaérobies pH acide dans les collections/abcès Moindre efficacité des aminosides Bactéries en croissance ralentie dans les collections Moindre efficacité des antibiotiques Principes du traitement Chirurgie Antibiothérapie Pronostic des péritonites Mortalité (%) 100 90 CHIRURGIE 80 70 60 50 ANTIBIOTIQUES 40 Réanimation 30 1965 1975 1985 1995 DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9 Péritonites communautaires Révision de la conférence de consensus 2001 http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales Etiologies Cattan P et al. EJCMID 2002;21:787-93 Gauzit R et al. Surg Infect 2009; 10:119-27 Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16 Montravers P et al. JAC 2009;63:785-94 Riche F et al . Crit Care 2009;13:R99 Etiologies chez le sujet âgé Appendicite Sigmoidite diverticulaire Angiocholite Cholécystite Abcès intra-abdominal Perforation d’organe Origine pancréatique ou biliaire ≥ 65 ans < 65 ans p 28 28 12 12 9 28 61 6 8 2 14 5 10 <0,001 Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8 Principes du traitement chirurgical Objectifs : Identifier la source de contamination Supprimer la source de contamination Identifier les germes en cause Réduire la contamination bactérienne Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection Qualité du geste chirurgical Adequate source control Impossible source control 30% * p<0,05 Adequate source control Impossible source control 60% 25% 50% 20% 40% n=258 15% 30% 10% 20% 5% 10% 0% 0% Mortality Seiler, Surgery 2000 * p<0,05 n=523 Mortality Koperna, World J Surg 2000 Délai de prise en charge • 176 peritonites – groupe 1 (appendicites et perforation GD ) – groupe 2 (autres cause de peritonites) – groupe 3 (péritonites postoperatoires) P<0.005 100% 80% Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 60% 40% P<0.005 60% < 24 H > 24 H 40% 20% 20% 0% 0% % laparotomie < 24h Mortalité (%) Bohnen, Arch Surg 1983 Microbiologie Bacilles à Gram Négatif Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Cocci à Gram positif Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Anaérobies Bacteroïdes spp. Clostridium spp. Levures Cattan P et al. EJCMID 2002;21:787-93 Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16 Sotto Montravers Cattan Seguin 25 6 4 33 6 5 4 40 3 3 1 4 32 1 9 1 5 18 13 7 12 10 7 12 8 16 5 5 6 15 - 14 2 3 Seguin P et al. CMI 2006; 12:980-5 Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:569-76. AB appropriée et type d’infection Infections extra-hospitalières AB À large spectre Germes extra-hospitaliers Pénicillines Aminosides Pénicillines + inhibiteurs ßases Fluoroquinolones C 3G (C2°G) Entérobactéries Anaérobies Carbapénèmes Moxifloxacine Tigécycline Imidazolés Clindamycine Cocci à Gram + Aminosides C 3G Pénicillines + inhibiteurs ßases Pénèmes Imidazolés FQuinolones Aminosides C 3G Pénicillines + inhibiteurs ßases Pénèmes Imidazolés FQuinolones Utilisation des Aminosides ? Comparaison monothérapie / bithérapie 100 Tazocilline Tazocilline + Amiklin 90 80 Taux de succès (%) 70 60 50 40 0 20 10 Jours 30 Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033. Une évolution des résistances Evolution en Europe de la resistance de E. coli aux C3G 2002 2009 2011 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/databasex Epidémiologie bactérienne 2005 - 6 mois 25 centres en France 234 infections communautaires 97 infections postopératoires Montravers et al. JAC 2009 Amox/clav Pip/tazo Gentamicine Cefotax Amikacine Ceftaz Imipenem Ciprofloxacine Bacteroides (n=74) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AMX AMC TIC TCC IMP EPM FOX Cli MTR Montravers et al. JAC 2009 Les molécules de « nouvelle » génération Ertapeneme • Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant: – Ertapeneme 1g/j IVL – Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL 100% Mais : - 237 pts randomisés non analysés - 47 % appendicites compliquées - Score Apache moyen non connu - Mortalité 6 % EPM PIPTAZ Succès (%) 80% 60% 40% 20% 0% mITT ME Solomkin, Ann Surg 2003 Tigecycline • Prospective randomised multicenter study non inferiority trial - 1642 patients : – Imipeneme 500 mg x 4/j – Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j 100% Success (%) 80% 60% TG IMP 40% Mais : - 276 pts randomisés non analysés - 50 % appendicites compliquées - 12 % cholécystites compliquées - Score Apache moyen = 6 - Mortalité 3,8 % P.mirabilis 20% 0% P.aeruginosa ITTm ME Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354 Moxifloxacine • Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score -non inferiority trial involving 681 patients : – Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral – Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav 100% 80% 60% MXF PIP-TAZ 40% mais : - 302 pts randomisés non analysés - Apache II moyen :6 - Mortalité 2% - 60% appendicite 20% 0% mITT ME Malangoni, Ann Surg 2006 Doripeneme • Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité : – Doripeneme 500 mg X 3/j IVL n = 163 – Méropeneme 1000 mg x 3/J IVL n = 156 Mero Dori 100% Succès (%) 80% 85,3% 77,9% 85,1% 78,9% 60% 40% 20% 0% mITT ME Lucasti C. Clin Ther 2008 Faut-il prendre la gravité du tableau clinique en compte? % d’échec selon la gravité et le type de traitement Apache II score Tobramycine/Clindamycine Traitement Cumulative Failures 25 20 p=0.0028 p=0.0175 Imipeneme/Cilastatine 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 APACHE II Score Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91 Faut-il cibler tous les germes ? Traitement antibiotique inadapté dans les péritonites Effet sur la morbidité Adapté n=180 Durée de séjour (j) 9,6 Inadapté n=49 18,5 * Infection de paroi (n) 26 (14%) 13 (27 %) * Abcès (n) 19 (11 %) 17 (35 %) ** Ré-interventions (n) 25 (14 %) 18 (37 %) ** Complications (n) 34 (19 %) 25 (51 %)** 10 (6 %) 6 (12 %) Décès (n) Mosdell Ann Surg 1991 Importance d’un traitement adapté Etude rétrospective (1995-2000) 4 hopitaux en France Effet d’un traitement adapté sur le pronostic 292 patients avec péritonite communautaire Guérison avec AB initiale +40% Guérison avec AB parentérale supplémentaire +225% Guérison avec reprise chirurgicale 0% Décès lié à l’infection intra-abdominale 0 10 20 Durée de séjour (jours) 30 40 Cattan P. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:787-93 Traitement antibiotique adapté 175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal 939 souches isolées des prélèvements per-opératoires 44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire 36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB Germes résistants :Pseudomonas Enterobacter Enterococcus Bacteroïdes 131 patients ont eu une évolution simple 57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB Hopkins. Am Surg 1993;59:791 Quelles posologies? Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin µg/ml 15 - Serum 10 - Péritoine 5- 0 1 2 3 Gradient sang / péritoine : 4 5 Heures McGregor AAC 1977 ß lactamines Aminoglycosides Imidazolés Fluoroquinolones Pharmacocinétique Meropénem 1 g / 8 h Infections Intra-abdominales Cmax (mcg/ml) AUC (mcg.h/ml) T 1/2 (h) Cl (ml/mn) V ss (l) 47.6 ± 17.6 57.5 ± 20.1 1.04 315 ± 72 26.7 ± 6.8 Volontaires sains 61.6 ± 6.8 77.5 ± 11.5 0.98 188 ± 31 12.5 ± 1.5 Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4. Pharmacocinétique Concentration (mg/L) 125 Ceftazidime 1.5g X 3/24 H 100 Serum 75 Peritoneal exsudate 50 25 0 12 24 36 Time (h) 48 60 Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128 Posologie Adaptée (1) Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j comparé dans une étude randomisée Imipeneme / cilastatine : 500 mg X 3 / j Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992 Posologie Adaptée (2) Pip/Tazo Imi Clinique Guérison Défavorable 92 % 7% 69 % ** 31 % ** Microbiologique Eradication Défavorable 93 % 7 % 73 % * 27 % * Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992 Critères d’arrêt de traitement ? Basés sur constatations peropératoires Infections limitées Infections extensives ≤ 2 jours de traitement 5 jours Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192 Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367 Alternative basée sur symptômes et signes Risque d’échec modéré Apyrexie Leucocytose normalisée Restauration d’un transit Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24 Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64 Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs Mortalité 1 2 1-Montravers, Ann Surg 2004 2-Dupont, AAC 2000 3-Dupont, SFAR 2001 3 4 5 6 7 4-Gauzit, Surg Infect 2009 5-Montravers, JAC 2009 6-Schneider, World J Surg 2009 7-Riche, Crit Care 2010 Recommandations pour les infections communautaires http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales Comment interpréter les informations apportées par la microbiologie Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques R9 - Dans les IIA communautaires, il faut probablement prélever les liquides péritonéaux pour identification microbienne et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Grade 2+) Accord FORT R10 - Dans les IIA communautaires, chez les patients en choc septique et/ou immunodéprimés, il faut réaliser des hémocultures et effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Grade 1+) Accord FORT Comment cibler l’antibiothérapie probabiliste? R11 - Il faut établir les protocoles de traitement probabiliste des IIA communautaires sur la base de l’analyse régulière des données microbiologiques nationales et régionales afin de quantifier et de suivre l’évolution de la résistance microbienne dans la communauté. (Grade 1+) Accord FORT R12 - Il ne faut probablement pas prendre en compte les Escherichia coli résistants aux C3G dans les infections communautaires sans signe de gravité, sauf conditions épidémiologiques locorégionales particulières (résistance >10% des souches) ou de séjour en zones géographiques à forte prévalence de BMR. (Grade 2-) Accord FORT R13 - Compte tenu de l’évolution des profils de sensibilité des bacteroides, il ne faut pas utiliser la clindamycine et la céfoxitine en traitement probabiliste dans les IIA communautaires. (Grade 1-) Accord FORT Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux? R14 - Dans les IIA communautaires, en l’absence de signes de gravité, il ne faut pas initier de traitement probabiliste actif sur les candidas. (Grade 1-) Accord FORT R15 - Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), il faut probablement instaurer un traitement antifongique si au moins 3 des critères parmi les éléments suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. (Grade 2+) Accord FORT Faut-il prendre en compte les entérocoques dans le traitement anti-infectieux ? R16 - Il ne faut probablement pas prendre en compte les entérocoques dans le traitement probabiliste des IIA communautaires sans signes de gravité. (Grade 2-) Accord FORT Quel traitement anti-infectieux probabiliste et chez quel patient? R17 - En première intention, il faut probablement utiliser l’un des schémas antibiotiques suivants : 1) amoxycilline/ac. clavulanique + gentamicine ; 2) céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolés. (Grade 2+) Accord FORT R18 - En cas d’allergie avérée aux ß-lactamines dans les infections communautaires, il faut probablement utiliser l’association levofloxacine + gentamicine + métronidazole ou, en l’absence de toute autre alternative thérapeutique, la tigécycline. (Avis d’expert) Accord FORT R19 - En cas d’IIA grave, il faut que le traitement antibiotique probabiliste soit adapté sur les germes suspectés. Quel traitement anti-infectieux probabiliste et chez quel patient? R20 - Chez un patient grave souffrant d’une IIA communautaire, il faut probablement utiliser la pipéracilline/tazobactam plus ou moins associée à la gentamicine. (Grade 2+) Accord FORT R21 - Chez un patient grave souffrant d’une IIA communautaire ou associée aux soins, quand un traitement antifongique probabiliste est décidé, Il faut probablement utiliser une échinocandine. (Avis d’expert) Accord FORT R22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut probablement faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT Quelle durée pour le traitement anti-infectieux? R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut probablement faire une antibiothérapie pendant 2 à 3 jours. (Grade 2+) Accord FORT R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut probablement faire une antibiothérapie pendant 5 à 7 jours. (Grade 2+) Accord FORT Prise en charge d’une péritonite communautaire Péritonite communautaire Signes de gravité? (1) Laparoscopie Oui Non Chirurgie Scanner abdominal Laparotomie Drainage radiologique abcès (1) Signes de gravité définis selon les critères présentées dans le préambule des recommandations Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite communautaire Péritonite communautaire Oui Allergie aux ß-lactamines? - Lévofloxacine + métronidazole + gentamicine OU - Tigécycline Non Signes de gravité? (1) - Pipéracilline-tazobactam + gentamicine Oui Non - Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicine OU - Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole Traitement antifongique ? (2) Oui Non - Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine) (1) Signes de gravité définis selon les critères présentées dans le préambule des recommandations (2) Selon les critères définis dans la recommandation R15 Infections associées aux soins Intervention initiale Fièvre Hyperleucocytose Clinique urgence/règlée propre/septique Défaillance viscérale Infection post-opératoire ? Critères formels de réintervention • Défaillance viscérale • Pus ou liquide dans les drains • Signes locaux cliniques et radiologiques • Fort doute chez un patient à risque Surveillance renforcée (pas immédiatement de reprise) • Hyperleucocytose croissante • Fièvre isolée inexpliquée • Troubles du transit isolés • Signes biologiques de défaillance Signes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op Signes cliniques Guivarc’h (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4) Fièvre 86 86 83 74 Douleurs abdominales 79 90 44 78 Aspiration gastrique abondante 32 - 33 - Ileus 45 85 13 37 Diarrhées 26 - 41 - - 15 42 - 48 10 33 33 - 2 10 - Ballonnement abdominal Issue de pus ou de liquide digestif Masse palpable 1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55. 2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6 3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8 exprimées en % du nbre de patients Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnostic Séries françaises récentes Défaillances exprimées en % du nbre de patients Montravers (1) Montravers (2) Dupont (3) Kermarrec (4) Infection non postop Infection postop Infection postop Infection postop Choc* 27 - - 29 Défaillance circulatoire* 28 10 53 22 Défaillance respiratoire* 29 92 22 35 Défaillance rénale* 15 7 33 35 - 13 - 29 Troubles psychiques* 1-Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16 2-Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52 3-Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8 Incidence des PPO Réinterventions PPO Nb (%) (%) Laparotomies Hollender 1982 5812 4 1,8 Hinsdale 1983 5532 2 1,6 Harbrecht 1984 1633 7 3,5 Bunt 2657 7 3,5 1622 - 1,8 Makela 1985 1988 Date de survenue : Hopkins Am Surg 1993 5-8ème jour postopératoire après 2 ème semaine Etiologies peropératoires des PPO Lâchage de suture Perforation digestive Abcès Autres Guivarch Ann Chir 1977 Roehrborn Clin Infect Dis 2001 Montravers Obes Surg 2013 72 9 4 15 66 10 13 10 31 31 13 17 exprimées en % du nbre de patients Importance de la chirurgie adaptée TTT chir correct + AB adapté 6% décès TTT chir incorrect + AB adaptée 90% Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138 Mortalité des péritonites - importance d’un diagnostic précoce APACHE II Score 0 – 10 11 – 15 16 – 20 21 – 25 > 26 Total Relaparotomie < 48 heures 0% 0% 0% 57 % 79 % 28 % Relaparotomie > 48 heures 25 % 33 % 78 % 100 % 94 % 77 % P - Value 0.09 0.02 0.002 0.02 0.2 0.0001 Mortalité après ré-intervention pour sepsis abdominal persistant Koperna World J Surg 2000 Cocci à Gram positif Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Bacilles à Gram négatif Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Anaérobies Levures Cocci Streptocoques, Peptostrepto Péritonites postopératoires Bacilles Bacteroides, Clostridium,Fusobacterium Candida albicans Candida non albicans C glabrata, parapsilosis, tropicalis… Microbiologie des péritonites nosocomiales Bacilles à Gram Négatif Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Cocci à Gram positif Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Anaérobies Bacteroïdes spp. Clostridium spp. Levures Montravers (1) Sotto (2) Seguin (3) Montravers (4) Augustin (5) Infection non postop Infection postop Infection postop Infection postop Infection postop 29 2 3 5 2 23 5 5 23 2 3 7 5 22 2 4 8 6 18 2 5 8 6 11 3 14 19 9 7 11 7 22 8 6 18 5 10 8 2 8 10 3 4 19 10 11 13 7 - 14 4 3 1-Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16 2-Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50:569-76 3-Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65:342-6 4-Montravers P et al. J Antimicrob Chemother 2009; 63:785-94 5-Augustin P et al. Crit Care 2010; 14:R20 PPO et résistance Montravers, CID 1996 – Augustin, Crit Care 2010 Effet de reprises multiples sur les proportions de BMR 98 patients Suspects de sepsis persistent (S0) with positive microbiologic samples † † † 98 patients 1° re-intervention (R1) 54 patients 2° re-intervention (R2) 21 patients 3° re-intervention (R3) S0 R1 R R2 Dufour G & Montravers P. Submitted R3 Amox/clav Pip/tazo Gentamicine Cefotax Amikacine Ceftaz Imipenem Ciprofloxacine Montravers et al. JAC 2009 E faecalis (n=31), E faecium (n=8) 100 90 80 70 60 E faecalis E faecium 50 40 30 20 10 0 AMX VAN Montravers et al. JAC 2009 Traitement probabiliste des infections post-opératoires Durée de séjour Nbre de réinterventions (% pts) Nbre de décès (% pts) Traitement adapté (n=46) Traitement inadapté (n=54) 20±3 34±4 * 45 (39%) 103 (57%) * 12 (26) 27 (50)* Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486 AB appropriée et type d’infection Infections extra-hospitalières Infections postopératoires AB À large spectre Germes extra-hospitaliers Germes nosocomiaux Choix d’une antibiothérapie probabiliste - Adaptée à l’écologie locale - Différente de l’antibiothérapie précédente - Prenant en compte tous les germes - Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire Pénicillines Aminosides Pénicillines + inhibiteurs ßases Pénèmes Moxifloxacine Tigécycline Fluoroquinolones C 3G Vancomycine (C2°G) Entérobactéries Anaérobies Imidazolés Clindamycine Cocci à Gram + Optimization in patients with (n=41) or without (n=66) multiple drug resistant (MDR) bacteria % of adequate Empiric Adequate Therapy Imipenem + amikacine + vancomycine 99 % Imipenem + vancomycine 95 % Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine 94 % 75 % Pip/taz +amikacine Pip/taz+vancomycine With MDR Without MDR 70 % 50% 60% 70% 80% 90% 100% Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20 Tigecycline dans 5 registres européens cIAI patients, N Clinical characteristics ICU admission, N (%) missing/unknown, N history of prior antibacterial, N (%) Severity/organ dysfunction scores APACHE II score, mean+SD APACHE II ≤15 (%) mean (median) APACHE II >15 (%) mean (median) SOFA score, mean+SD SOFA ≤7 (%) mean (median) SOFA >7 (%) mean (median) Eckmann C et al. J Antimicrob Chemother 2013;68:ii25-ii35 Total 785 444 (56.6) 1 604 (76.9) 16.9+7.6 257 (41.9) 10.3 (11.0) 357 (58.1) 21.6 (20.0) 7.0+4.2 48 (44.4) 3.1 (3.0) 60 (55.6) 10.1 (9.0) Motifs de prescription de tigecycline Total Patients, N Reasons, N (%)a Failure of previous therapyb Suspicion of resistant pathogens Need broad-spectrum coverage/polymicrobial infection Allergy to/intolerance of previous antibacterial Renal impairment Others Percentages were calculated for patients with non-missing data only. aPatients could have more than one reason. bPrevious therapy includes all treatments that were given prior to treatment with tigecycline. cIncludes study-level data from Italy and Spain-2. Eckmann C et al. J Antimicrob Chemother 2013;68:ii25-ii35 785 303 (38.6)c 337 (42.9)c 332 (53.3)c 51 (6.5)c 12 (10.8)c 8 (10.3) Réponse clinique Clinical outcome Total (n=733) Clinical response and antibiotic therapy Total (n=733) Clinical response and mode of infection Total (n=733) Tigecycline was given at standard dose, alone or in combination. Percentages were calculated for patients with non-missing data only. Response was defined as clinical cure or improvement without additional antibiotic. Non-response was defined as failure or improvement with additional antibiotic. Patients whose response could not be ascertained were assigned an indeterminate outcome. Eckmann C et al. J An*microb Chemother 2013;68:ii25–ii35. Mortalité Patients, N Total deaths, n (%) Germany Italy Spain-1 France Spain-2 Total 418 162 94 78 33 785 99 (23.7) 15 (9.3) 8 (8.5) 8 (10.3) 17 (51.5) 147 (18.7) Deaths stratified by disease severity score at the beginning of tigecycline treatment, n (%)b APACHE II ≤15 25/131 (19.1) 8/84 (9.5) 2.33 (6.1) - 6/9 (66.7) 41/257 (16.0) APACHE II >15 67/255 (26.3) 7/78 (9.0) 1/1 (100) - 10/23 (43.5) 85/357 (23.8) SOFA <7 - - - 1/36 (2.8) 6/12 (50.0) 7/48 (14.6) SOFA ≥7 - - - 7/40 (17.5) 10/20 (50.0) 17/60 (28.3) APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment. Guirao X, et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68 (Suppl 2):ii37–ii44. Entérocoques Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Levures Candida albicans Candida glabrata • Commensaux du tube digestif • Concentrations « faibles » • Pouvoir pathogène spontané modéré • Emergence favorisée par antibiothérapie Etude monocentrique longitudinale Facteurs de risque d’infection à entérocoque Isolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop) Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques: • Infections postopératoires • APACHE II> 12 • Traitement antibiotique empirique inapproprié Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367 Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires • Présence d’une infection nosocomiale ou postop • Présence d’entérocoques Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576 Biotope physiologique des candidas Incidence des péritonites à Candida en réanimation % 35 Péritonites postopératoires N=137 N=84 30 25 % Péritonites communautaires 35 30 N=100 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752 Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486 N=120 cas mélangés Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752 Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569 Souches isolées des infections intra-abdominales en réanimation Dupont Eggimann Montravers Montravers Sandven (n=85) (n=7) (n=23) (n=94) (n=33) PC /POP POP POP PC /POP C. albicans 73 71 83 66 76 C. glabrata 18 14 4 16 15 C. parapsilosis 3 - 4 4 - C. tropicalis 1 14 9 5 - C. krusei - - - 2 - Divers 5 - - 6 9 PC Exprimés en proportions du nombre total des isolats PC: péritonite communautaire Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752 Eggimann P. Crit Care Med 1999;27:1066 POP: péritonite postopératoire Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486 Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646 Sandven P. Crit Care Med 2002;30:541 Péritonites à Candida et mortalité 80 70 N=56 N=55 60 Mortalité (%) N=19 50 N=16 40 N=12 30 20 10 0 A B A : Solomkin, Surgery 1980;88:524 B : Marsh, Ann Surg 1983;198:42 C : Alden, Am Surg 1989;55:45 C D E D : Bayer, Am J Med 1976;61:832 E : Calandra T. Lancet 1989;ii:1437 Candida est un facteur de mauvais pronostic Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646 Peritonitis score • Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves Présence élément suivant Points Etat choc admission 1 point Perforation susmésocolique 1 point Sexe féminin 1 point ATB en cours ≥ 48h 1 point Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%, VPP 67%, VPN 72% Dupont, Crit Care Med 2003 Une « nouveauté » les complications de chirurgie bariatrique Complications des anneaux gastriques Perforation gastrique / oesophagienne 0.3% (Msika) Erosion du collet gastrique Perforation du réservoir gastrique 0.02% (Cherian) Infection de l’anneau ou du site d’injection 1.5% (Owers) Msika S. J Chir 2003; 140: 4-21 Cherian PT. Surg Endosc 2010; 24: 2031-8 Owers C. Obes Surg 2013; 23: 56-9 Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press Complications des sleeve gastrectomies Fistules gastriques 0 to 20% ( Pequignot - Parikh) Hémorragie sur la ligne d’agrafe 0 to 3.5% (Shi) Pequignot A Obes Surg 2012; 22: 712-20 Parikh M. Ann Surg 2013; 257: 231-7 Shi X. Obes Surg 2010; 20: 1171-7 Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press Au total fistules 2-5% de tous les bypass Lâchage de suture 5 to 11% Lâchage d’anastomose 44-80% Lâchage de suture 2 to 25% Autres locations des lâchages 4-14% Lâchage d’anastomose 2 to 22% Ballesta C. Obes Surg 2008; 18: 623-30 Thodiyil PA. Ann Surg 2008; 248: 782-92 Hamilton EC. Surg Endosc 2003; 17: 679-84 Marshall JS. Arch Surg 2003; 138: 520-4 Carucci LR. Radiology 2006; 238: 119-27 Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47-55 Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press Microbiologie des PPO en chirurgie bariatrique Antibiothérapie probabiliste « va bien » Pipéracilline/tazobactam ±Amikacine +Vancomycine +Fluconazole « va mal » Imipénème/Méropénème +Amikacine +Vancomycine +caspofungine Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44 Des critères pour évaluer l’efficacité du traitement ? Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs Scores de gravité Paugam C. ICM 2002;28:594 Mortalité des infections liées aux soins Période étudiée Nbre de cas (n) Mortalité (%) Ré-interventions multiples (%) Bohnen (1) 1979-1980 60 60 - Montravers (2) 1987-1992 100 39 50 Mullier (3) 1986-1995 96 30 48 Koperna (4) 1992-1995 40 23 30 Paugam (5) 1995-1998 62 37 58 Lamme (6) 1994-2000 124 23 59 Montravers (7) 1997-2000 58 48 45 Augustin (8) 2001-2004 100 31 44 Montravers (9) 2001-2011 134 32 44 1-Arch Surg 1983; 118:285-90 2-Clin Infect Dis 1996; 23:486-94 3-World J Surg 2003; 27:379-84 4-World J Surg 2000; 24:32-7 5-Intensive Care Med 2002; 28:594-8 6-Br J Surg 2004; 91:1046-54 7-Crit Care Med 2006; 34:646-52 8-Crit Care 2010; 14:R20 9-Obes Surg 2013;23: 1536-44 Recommandations pour les infections intra-abdominales associées aux soins (nosocomiales et postopératoires) http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques ? R35 - Il faut probablement proposer la ponction diagnostique première à l'aiguille fine sous contrôle radiologique pour analyse microbiologique des collections intra-abdominales dans le cas des infections associées aux soins et en cas de doute diagnostique. (Avis d’experts) Accord FORT R36 - Dans les IIA associées aux soins, il faut prélever des hémocultures et les liquides péritonéaux pour identification microbienne et fongique et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Avis d’experts) Accord FORT R37 - Dans les IIA associées aux soins, Il faut probablement effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Garde 2+) Accord FORT Comment cibler l’antibiothérapie probabiliste? R38 - Lors du premier épisode d’IIA associée aux soins, il faut évoquer un risque élevé d’isoler une bactérie multi-résistante dans les circonstances suivantes : antibiothérapie dans les 3 mois qui précèdent l’hospitalisation et/ou > 2 jours précédant le premier épisode infectieux et/ou délai > 5 jours entre la première chirurgie et une reprise chirurgicale. (Grade 1+) Accord FORT R39 - Chez les patients porteurs connus d’entérobactéries résistantes aux C3G, d’entérocoques résistants à l’ampicilline et/ ou à la vancomycine ou de staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM), il faut probablement tenir compte de ces germes dans l’antibiothérapie probabiliste des péritonites associées aux soins. (Grade 2+) Accord FORT Faut-il prendre en compte les entérocoques dans le traitement anti-infectieux? R40 - Dans les péritonites associées aux soins, en cas de facteurs de risque d’IIA à entérocoque résistant à l’ampicilline (pathologie hépatobiliaire, transplanté hépatique, antibiothérapie en cours), il faut probablement choisir une antibiothérapie probabiliste active contre ces germes (vancomycine voire tigécycline). (Grade 2+) Accord FORT Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux? R41 - Dans les IIA associées aux soins, il faut probablement initier un traitement antifongique probabiliste si une levure est observée à l’examen direct (échinocandines en cas d'infection grave). Dans tous les cas d’IIA associées aux soins où la culture du liquide péritonéal (hors redons, drains…) est positive à levures, il faut initier un traitement antifongique (échinocandines en cas d'infection grave ou de souches résistantes au fluconazole). (Grade 2+) Accord FORT Quel traitement anti-infectieux probabiliste et chez quel patient? R42 - Lors du traitement probabiliste du premier épisode d’IIA associée aux soins et en l'absence de facteurs de risque de BMR, il faut probablement utiliser une association pipéracilline/tazobactam + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité). Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés cidessous, il est à risque de BMR et il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre (imipénème ou méropénème) + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité). Si le patient est en choc septique, 1 seul critère parmi les six énoncés ci-dessous suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacine. (Grade 2+) Accord FORT R42 (suite) - Les six critères suivants sont des facteurs de risque d'infection à BMR : 1) Traitement antérieur par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone (dont monodose) dans les 3 mois 2) Portage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ou Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois, quel que soit le site 3) Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédents 4) Patient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde à demeure et/ou d’une gastrostomie 5) Echec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone ou pipéracillinetazobactam 6) Récidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracillinetazobactam pendant au moins 3 jours) (Grade 2+) Accord FORT R43 - En cas d’allergie avérée aux ß-lactamines, dans les infections associées aux soins, il faut probablement utiliser ou une des associations suivantes : 1) ciprofloxacine + amikacine + métronidazole + vancomycine ; 2) aztréonam + amikacine + vancomycine + métronidazole ; 3) en l’absence d’alternative thérapeutique tigécycline + ciprofloxacine. (Avis d’expert) Accord FORT Quelle durée pour le traitement anti-infectieux? R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut probablement faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours. (Avis d’experts) Accord FORT Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins Péritonite associée aux soins Allergie aux ß-lactamines? Oui - Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycine OU - Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycine OU - Tigécycline+ ciprofloxacine Non Facteurs de risque de BMR? Oui (1) Imipénème ou méropénème + amikacine ± vancomycine Non Pipéracilline-tazobactam + amikacine ± vancomycine Traitement antifongique ? (2) Non - Echinocandine Oui (caspofungine, micafungine ou anidulafungine) (1) Selon les définis dans la recommandation R42 (2) Selon les critères de traitement définis dans les recommandations R15 (probabiliste) et R41 (probabiliste ou définitif)
