L`agence en oncologie de l`Ontario : actifs

Université de Montréal
L’agence en oncologie de l’Ontario : actifs
organisationnels et professionnels à l’amélioration des
soins et des services
par
Isabelle Brault
Département d’Administration de la Santé
Faculté de Médecine
Thèse présentée à la Faculté des études supérieures
en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D)
en santé publique
option gestion des services de santé
Février 2012
© Isabelle Brault, 2012

Université de Montréal
Faculté des études supérieures
Cette thèse intitulée :
L’agence en oncologie de l’Ontario : actifs organisationnels et professionnels à
l’amélioration des soins et des services
présentée par :
Isabelle Brault
a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :
Claude Sicotte, président-rapporteur
Jean-Louis Denis, directeur de recherche
Régis Blais, membre du jury
Robert Geneau, examinateur externe
Pierre Verrier, représentant du doyen de la FES

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Résumé
Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche
aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la
gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur
l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface
entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux
comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs.
D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux
comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession
et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur
l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels
favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé.
En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et
services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario,
l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du
financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux
changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des
services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous
avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la
performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement
les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système.
La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas
correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care
Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix
délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en
termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les

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entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les
observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles.
Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous
présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux
frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives
cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité
des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision
statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles
dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article
offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la
synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les
enjeux reliés à son implantation.
Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour
institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de
santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de
soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos
données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du
système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour
introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care
Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une
période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de
qualité.
Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui
de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques
professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le
positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques
infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique

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avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique
sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines
stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à
transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le
développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats
révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de
développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation
des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement
de la profession infirmière.
Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et
des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un
système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action
des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des
changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à
s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques
professionnelles et transformer le système de soins.
Mots-clés : Gouvernance clinique, changement de pratiques, organisation, pratiques
professionnelles, services en oncologie, infirmières