iade medicaments du sna

Médicaments du Système
Nerveux Autonome
Dr. G. Corsia DAR Pitié-Salpêtrière (Pr. P.
Coriat)
PLAN
INTRODUCTION
SYMPATHOMIMETIQUES
I AGONISTES ALPHA ET BETA
* Adrénaline
* Noradrénaline
* Dopamine
* Dobutamine
* Ephédrine et Phényléphrine
II AGONISTES BETA SELECTIFS
• Isoprénaline
• Beta 2 mimétiques
III AGONISTES ALPHA SELECTIFS
• Phényléphrine
• Naphazoline
• Clonidine
• Alpha méthyl dopa
• Dérivés de l’ergot de seigle
SYMPATHOLYTIQUES
I ADRENOLYTIQUES ALPHA OU ALPHA BLOQUANTS
Indications Tensinnelles
• Phentolamine
• Phénoxybenzamine
• Prazosine
• Urapidil
Indications Urologiques
II ADRENOLYTIQUES BETA OU BETA BLOQUANTS
PARASYMPATHOMIMETIQUES
I TRANSMITION CHOLINERGIQUE
• Récepteurs muscariniques
• Récepteurs nicotiniques
II PARASYMPATHOMIMETIQUES DIRECTS
• Non sélectifs : Acétylcholine
• Sélectifs :
- agonistes muscariniques
- agonistes nicotiniques curarisants
- agonistes nicotiniques neuronaux : nicotine: stimulant
ganglionnaire et ganglioplégique
III PARASYMPATHOMIMETIQUES INDIRECTS
. Par augmentation de la libération d’Ach
. Anticholinestérasiques
PARASYMPATHOLYTIQUES
I PARASYMPATHOLYTIQUES DIRECTS
Antagonistes muscariniques non sélectifs : Atropine
Scopolamine
Ipatropium
Oxytropium
Antagonistes muscariniques sélectifs : Tropicamide
Antagonistes des récepteurs nicotiniques musculaires : Curares
non dépolarisants
Antagonistes des récepteurs nicotiniques neuronaux: les
ganglioplégiques Hexaméthonium
(GG- « d’emblée »)
II PARSYTMPATHOLYTIQUES INDIRECTS
Toxine botulique

MEDICAMENTS DU SYSTEME
NERVEUX AUTONOME
Les médicaments du SNA sont d’un usage courant en anesthésie-
réanimation, notamment au bloc opératoire et dans les situations
d’urgence . Par ailleurs beaucoup de patients porteurs de pathologies
cardio-vasculaires, ou, neurologiques, sont traités par des
médicaments agissant sur le SNA. C’est pourquoi, il s’agit d’un
chapitre important de la pharmacologie dans notre spécialité.
Le SNA est divisé en systèmes Sympathique, et Parasympathique.
Les médiateurs chimiques du système sympathique sont les
Catécholamines : Noradrénaline, Adrénaline, et, Dopamine, qui
agissent sur des récepteurs alpha (1et2), béta (1et2) et delta (1et2).
Pour le système parasympathique, le médiateur chimique est
l’Acétylcholine qui agit sur des récepteurs dits récepteurs
muscariniques, et, nicotiniques. La transmission dans les ganglions
végétatifs des deux systèmes, sympathique, et, parasympathique, est
assurée par l’Acétylcholine.
Les récepteurs des deux systèmes sont couplés a des protéines,
appelées protéines G, qui, une fois activées, agissent sur la
phospholipase C, et la phosphokinase A, lesquelles vont faire varier
les concentrations de calcium intra cellulaire, dans les fibres
myocardiques, ainsi que dans les fibres musculaires lisses, vasculaires
et bronchiques. Les médicaments du SNA peuvent mimer les effets
des médiateurs naturels: ces médicaments sont dits « sympatho ou
parasympatho mimétiques », ou, à l’inverse, antagoniser l’action des
médiateurs naturels: ils sont alors dits « sympatho, ou,
parasympatho lytiques ». Ces actions de potentialisation ou
d’antagonisation peuvent être directes, par action sur le récepteur lui
même, ou, indirectes, par une action sur la libération, ou, le
métabolisme des médiateurs naturels : exemple : les médicaments qui
inhibent la dégradation de l’acétylcholine prolongent l’action de celle
ci sur le récepteur. Enfin certains médicaments exercent une action
sélective sur un type de récepteur ex. : les alpha ou les béta bloquants.
Sympathomimétiques
EFFETS BETA 1 EFFETS
BETA 2
Stimulants cardiaque BCDI+
Stimulants cardiaques : récepteurs non prédominants
mais présents
Libération de NADR à partir des fibres sympathiques
Sécrétion de Rénine par l’appareil juxta glomérulaire
Relaxation des fibres lisses : vasculaires, bronchiques
utérines, intestinales
Lipolyse
Glycogénolyse hépatique et musculaire
Néoglucogenèse hépatique
Insulino sécrétion faible
Hypokaliémie par stimulation des pompes NA/K avec
entrées musculaires de potassium
Tremblement des extrémités (mécanisme ?)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
EFFETS ALPHA 1 PERIPH2RIQUES EFFETS ALPHA 2 PERIPHERIQUES
EFFETS ALPHA 2 CENTRAUX
Contraction des fibres lisses Contraction de certaines fibres vacuolaires
Sédation
- vasculaires Inhibition de la lipolyse
Baisse du tonus sympathique
- vésicales : trigonales favorisant la miction Relaxation du muscle lisse intestinal
Diminution de la sécrétion des
du col : favorisant la continence
glandes exocrines (sécheresse buccale)
évitant l’éjaculation rétrograde Diminution des sécrétion intestinales H2O/Na Cl
- intestinales : contraction des sphincters Stimulation agrégation plaquettaire
- muscle dilatateur de l’iris (mydriase) Diminution de la sécrétion de rénine

I AGONISTES ALPHA ET BETA
ADRENALINE
Catécholamine naturelle, elle a été synthétisée en 1904. Comme les
autres catécholamines naturelles, après sa libération elle est
rapidement inactivée par recaptage actif et par dégradation
enzymatique.
Effets myocardiques
Ce sont des effets BCDIT+ par stimulation des récepteurs Béta1
Effet Bathmotrope positif (B+): augmentation de l’excitabilité
myocardique, ce qui rend compte
d’un effet arythmogène
Effet Chronotrope positif (C+): augmentation de la fréquence
cardiaque (FC)
Effet Dromotrope positif (D+): augmentation de la vitesse de
conduction des fibres myocardiques
Effet Inotrope positif (I+) : augmentation de la force de contraction
des fibres, ce qui rend compte d’une augmentation du débit cardiaque
(QC) et, de la pression artérielle (PA).
FC, et PA, sont les facteurs du « double produit » déterminant la
consommation d’oxygène du myocarde (MVO2)
MVO2= FC x PA. L’adrénaline augmente donc la MVO2.
Effet Tonotrope (T+) positif : augmentation du tonus des fibres avec
raccourcissement des fibres.
Effets vasculaires
Sur les vaisseaux (Vx) l’adrénaline a des effets Alpha et Béta. Les
effets Alpha sont vasoconstricteurs tandis que les effets Béta sont
vasodilatateurs. L’effet résultant dépend de la richesse en récepteurs
alpha ou béta, du territoire vasculaire concerné.
Effets bronchiques
Broncho dilatation par stimulation des récepteurs Béta 2.
Effets sur l’œil
Dilatation pupillaire, par effet Alpha (contraction du muscle
dilatateur de l’iris), ce dont il faut tenir compte pour l’interprétation
d’une mydriase, chez le patient en arrêt cardiaque recevant de
l’adrénaline.
Effets utérins
Relaxation des fibres lisses utérines, par effet Béta 2 (tocolyse).
Effets métaboliques
Augmentation de la glycémie
Utilisation thérapeutique :
- pour le traitement initial de l’anaphylaxie: dispositifs auto
injectables, IM ou SC, (Anakit®,Anahelp®, Anapen®)
- traitement des états de choc: anaphylactiques, septiques, et des
arrêts cardiaques. L’administration IV doit se faire dès que
possible sur une voie centrale; en l’absence de voie veineuse,
l’administration peut être effectuée dans la sonde d’intubation
(diffusion rapide à travers la membrane alvéolo-capillaire), ou, en
sous cutanée. La première administration s’effectue avec du produit
dilué dans du sérum physiologique à une dose faible, de l’ordre du
1/10eme de mg, à augmenter rapidement pour obtenir une efficacité
thérapeutique. En cas de nécessité, la dose d’entretien IVSE est de
l’ordre de 0,1µg/kg/mn.
- en association aux anesthésiques locaux, afin d’en diminuer la
résorbsion vasculaire par effet vasoconstricteur local, et
d’augmenter ainsi leur durée d’action .
NORADRENALINE
Précurseur métabolique de l’adrénaline, dont elle est la forme
déméthylée, la noradrénaline (NADR) est surtout un agoniste Alpha,
ayant une affinité faible pour les récepteurs Béta 1 et 2.
Effets myocardiques
On retiendra des effets inotrope + et chronotrope+ (effet Béta)

Effets vasculaires
Effet Alpha, vasoconstricteur, responsable d’une augmentation des
résistances vasculaires périphériques, et d’une augmentation de la
PA. Ceci provoque à un certain niveau de PA, une baisse de la FC par
mise en jeux du baro réflexe.
A forte dose, les effets de la NADR et de l’ADR sont proches.
Utilisation thérapeutique :
- hypotensions sévères
- états de choc
- voie iv stricte, sur un cathéter central
- les ampoules de Lévophed® doivent être diluées dans du sérum
glucosé, qui protège le produit contre l’oxydation.
- les doses sont de l’ordre de 0,1 à 1µg/kg/mn selon la réponse
hémodynamique.
DOPAMINE
La Dopamine est la forme décarboxylée de la dopa (par action de la
dopa décarboxylase). La Dopa est issue de l’hydroxylation de la
tyrosine (1ere étape de la synthèse des catécholamines). La Dopamine,
précurseur de la NADR est un agoniste alpha, béta, et des récepteurs
dopaminergiques delta. Les réponses obtenues sont fonction des
doses administrées.
Effets myocardiques
Effet inotrope positif Beta 1 pour des doses administrées comprises
entre 5 et 10 µg /kg/mn
Effets vasculaires
- doses comprises entre 5 et 10 µg/kg/mn : effets vasodilatateurs, en
particulier rénaux a une dose proche de
5 µg (effet dopaminergique)
- doses comprises entre 10 et 20 µg/kg/mn: effet Alpha
vasoconstricteur, passant par une action directe sur les récepteurs,
mais également via une libération accrue de NADR
Utilisation thérapeutique
La Dopamine est employée en fonction des courbes dose/effet, au
cours de
- l’insuffisance rénale aigue
- des hypotensions et états de choc, seule ou en association avec la
Dobutamine.
Elle est moins utilisée actuellement, du moins par certaines équipes.
En effet, récemment le bien fondé de l’usage de la Dopamine a été
remis en cause.
L’effet « protecteur » rénal est contesté ; dès les faibles doses,
tachycardie, arythmie, vasoconstriction, peuvent apparaître dans la
mesure où la relation dose/activité n’est pas figée, mais peut présenter
des passages permanents d’un type d’effet à l’autre.
Chez les patients septiques, on a noté, sous dopamine une baisse du
pH intra muqueux digestif, peut être du fait d’une redistribution de la
vascularisation vers la musculeuse. Ainsi la Dopamine pourrait altérer
l’oxygénation de la muqueuse digestive, laquelle est déjà
particulièrement sensible à l’hypoxie. Cet effet peut apparaître dès les
faibles doses.
Sous Dopamine on a également noté une diminution de la libération
des hormones hypophysaires, en particulier la TSH, ainsi que de la
libération de T3 et T4 ce qui pourrait entraîner une altération de la
fonction myocardique.
DOBUTAMINE
Dérivé synthétique de la Dopamine, elle est utilisée comme agent
inotrope. Dotée majoritairement d’effets Béta 1 et 2, elle est
vasodilatatrice, entraînant une baisse de la pré charge (retour veineux),
et, de la post charge (résistances artérielles). Par ailleurs, elle améliore
la relaxation ventriculaire en diastole (effet lusitrope). La résultante
est une légère amélioration de la balance en oxygène du myocarde, à
condition toutefois, qu’il n’y ait pas d’augmentation trop importante

de la fréquence cardiaque, ni, de baisse trop importante de la pression
artérielle (ce qui peut s’observer en cas d’hypo volémie).
On décrit pour la Dobutamine, une courbe dose/ effet :
- 5 à 10 µg /kg/mn: effets Béta 1 et 2
- > 10 µg/kg /mn effet : Alpha faible
Utilisation thérapeutique
Décompensation cardiaque aigue gauche sous forme de choc
cardiogénique. Quand l’hypotension artérielle est marquée (PAM< 65
mm Hg), il faut lui adjoindre de la NADR.
EPHEDRINE (Ephédrine®)
Sympathomimétique indirect qui augmentent la quantité de NADR
au niveau de la fente synaptique. Les mécanismes passent par une
libération de NADR à partir des granules de stockage, une
diminution du recaptage actif, ou, une inhibition de la dégradation
enzymatique. L’Ephédrine® a des effets alpha et béta, se traduisant
principalement par une élévation de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque. Elle aurait une action 8 fois inférieure à celle de
l’ADR, pour une durée de vie 10 fois supérieure. Son action
vasoconstrictrice, prédomine sur le système veineux capacitif, d’où
une augmentation de la pré charge. L’effet béta augmente légèrement
la contractilité myocardique. L’Ephédrine® est bronchodilatatrice
(utilisée pour cette propriété dans la médecine chinoise traditionnelle).
Elle stimule le système nerveux central entrainant une insomnie, et
une anxiété (structure proche de l’amphétamine). L’Ephédrine® est
utilisée par voie IV en anesthésie pour traiter de façon ponctuelle les
hypotensions per anesthésiques (ALR rachidiennes) ou per opératoire.
Elle est administrée en bolus IV de 6, 9, 12mg, voir plus,
généralement associé au remplissage vasculaire. Les effets
secondaires peuvent être un dépassement de l’effet recherché, à
savoir: hypertension, tachycardie, arythmie, ischémie myocardique
chez le coronarien.
En médecine elle est utilisée sous forme de pulvérisations nasales à
visée décongestionnante. En urologie on l’utilise en per et post
opératoire, sous forme IV ou per os en vue d’inhiber l’érection. Parmi
les effets secondaires gênants en particulier en post opératoire il faut
retenir la possibilité de rétention d’urine.
Avec ces substances type Ephédrine® et Néosynéphrine® (voir
infra), il existe une tachyphylaxie c’est à dire un épuisement de l’effet
après administrations répétées, lié à une diminution de la quantité de
NADR disponible.
II AGONISTES BETA ADRENERGIQUES SELECTIFS
ISOPRENALINE (Isuprel®)
L’Isoprostérénol a une haute affinité pour les béta récepteurs 1 et 2,
d’ou des effets cardiaques, vasculaires à type de vasodilatation, et
également bronchiques : bronchodilatation . L’importance des effets
cardiovasculaires interdit cependant l’utilisation du produit à seule
visée bronchodilatatrice. L’Isoprénaline n’est utilisée que comme
traitement pharmacologique des troubles aigus de la conduction intra
cardiaque, et dans les intoxications aux bétabloquants.
AGONISTES BETA 2
Leur principale indication est le traitement de l’asthme, et par
extension, des bronchopathies spastiques, du fait de leur action
bronchodilatatrice. Il existe actuellement sur le marché plus de 25
spécialités de cette classe ; on peut les distinguer selon leur durée
d’action.
BETA 2 SELECTIFS D’ ACTION COURTE ( 2 à 6 H)
SALBUTAMOL (Ventoline®) (Salbumol®)
TERBUTALINE (Bricanyl®)
Disponibles en spray, solutions pour aérosolisation, et solutions
injectables IV ou SC
PIRBUTEROL (Maxair®)
FENOTEROL (Bérotec®)
Utilisés en inhalation seule