item 326 – paralysie faciale - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 326 : PARALYSIE FACIALE
ANATOMIE
Contingent
moteur
Muscles de la mimique
µ orbiculaire des paupières
Réflexe naso-palpébral – Cochléo-palpébral –
Cornéen – Clignement à la menace
VII bis
Sensibilité de la zone de Ramsay
-
Hunt
Corde du tympan
Goût des 2/3 antérieur
de la langue
Sécrétion salivaire
Electrogustométrie
–
Test de Blatt
(sécrétion salivaire)
Nerf pétreux
Glande lacrymale
–
Muqueuse nasale
Test de Shirmer
Nerf stapédien
Réflexe stapédien
Impédancemétrie
Niveau
Atteinte
En amont du ganglion géniculé
Tous les contingents atteints
En amont de la corde du tympan
Pas d’atteinte de la sécrétion lacrymale
En amont du nerf stapédien
Pas d’atteinte des sécrétions lacrymale et salivaire/ Pas d’agueusie
Au niveau de la parotid
e
Motrice pure
ETIOLOGIES PFP
Selon le niveau lésionnel
Centrale
-
AVC de TC (Syndrome alterne de Foville)
- Tumeur du TC
- SEP
Angle
pontocérébelleux
Neurinome du VIII
–
Méningiome
Rocher
-
Otite chronique/Cholestéatome
- OMA - Mastoïdite
- Fracture du rocher
Base du crâne
Méningite basilaire (BK
–
Listéria)/carcinomateuse
–
Tumeur (extension d’un K du
cavum)
Parotide
Tumeur maligne
–
Parotidie aiguë
–
Syndrome d’Heerfordt
Séquelles d’une parotidectomie totale
Face
Plaie de la face entre
commissure labiale et tragus
Générale
Infection
Zona du ganglion géniculé
–
VIH
–
ROR
–
MNI
–
Lyme
–
Syphilis – Tétanos céphalique de Rose (PFP + Trismus)
Métabolique
Diabète
-
Amylose
Inflammatoire
Vascularite
–
Syndrome de Guillain
-
Barré
–
Sarcoïdose [Sd de
Heerfordt]
Sd de
Melkerson-
Rosenthal
-
Langue plicaturée
- Œdème récidivant bucco-facial
- PDP récidivante
Dysglobulinémie
Gammapathie monoclonale
–
Cryoglobulinémie
Idiopathique
PFP a frigore = Diagnostic d’élimination
Diplégie
faciale
Maladie de Lyme
–
Diabète
–
Sarcoïdose
–
Guillain
-
Barré
–
VIH
Central : Lacunes cérébrales multiples
ETIOLOGIES PFC
Inflammatoire
SEP
Vasculaire
AVC sylvien
–
Syndrome alterne

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Infection
Abcès cérébral
Tumeur
Iaire ou IIaire
CLINIQUE
Paralysie faciale
Inspection
Test
Sup
-
Asymétrie faciale
- Effacement des rides du front
- Raréfaction du clignement
- Elargissement de la fente
palpébrale avec larmoiement
-
Impossibilité à relever le sourcil/plisser le front
- Lagophtalmie (impossibilité à fermer l’œil)
- Pas de clignement à la menace/Absence de réflexe cornéen
(mais sensibilité ok)
- Signe de Charles Bell
[Ascension de l’œil en ht en dh lors de la fermeture de l’œil +
inocclusion palpébrale]
- Signe des cils de Souques
[cil apparent à l’occlusion palpébrale]
Inf
-
Asymétrie faciale
- Effacement du sillon naso-génien
côté atteint
- Chute de la commissure labiale
côte atteint +/- bave
- Bouche déviée côté sain
-
Tb de l’élocution
–
Tb de la mastication
- Impossibilité à siffler/gonfler les joues
- Signe du peaucier du coup : Abs de contraction du peaucier
côté atteinte à l’abaissement du menton contre résistance
- Signe de Pierre – Marie – Foix si coma :
Grimace asymétrique à la pression rétro-mandibulaire
Signes associés
-
Baisse de la sécrétion salivaire
–
Agueusie (corde du tympan)
- Hyperacousie douloureuse (Nerf stapédien)
- Baisse des sécrétions lacrymales (Nerf pétreux)
NB : Le + svt : Larmoiement par irritation conjonctivale
- Hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt [VII bis]
Complications
-
Oculaire
: Kératite/ulcérations cornéennes par malocclusion palpébrale
- Hémispasme facial post-paralytique [spasme – fasciculations – syncinésies]
- Syndrome des larmes de crocodile : Larmoiement déclenché par l’alimentation
- Parésie séquellaire
/!\ Piège diagnostique = Diplégie faciale : Aspect inexpressif – Pas d’asymétrie faciale
PFP vs PFC
PFP
PFC
Atteinte
Supérieure et inférieure
Inférieure
Signes associés
+/
-
Hémiparésie
Réflexes
Abolition
Conservé ou majoré
Dissociation
automatico-volontaire
Non
Oui
:
Paralysie mvmts volontaires > Mvmts automatiques
PARACLINIQUE
Niveau de l’atteinte
Test de Schirmer
–
Impédancemétrie
–
EGM
–
Test de Blatt
Atteinte associée du VIII : Audiométrie – PEA
Pronostic
EMG des
muscles faciaux
à J5
TDM/IRM
Si signes neurologiques
Bilan étiologique
-
NFSpq
–
VS, CRP
–
EPP
- GAJ
- Bilan rénal
- Bilan auto-immun : FAN – Ac antiDNA natifs – Complément
- Sérologie : Lyme – VIH – Syphilis – PL si fièvre
PRISE EN CHARGE

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TTT
étiologique
TTT symptomatique
-
Protection oculaire
Collyres ATB le jour/pommade ATB la nuit – Larmes artificielles – Pommade
ophtalmique cicatrisante à la vitamine A
Lunettes de protection - Occlusion palpébrale nocturne +/- tarsorraphie provisoire
(suture des paupières)
- Rééducation/Kinésithérapie faciale
Massage doux de l’hémiface – Faire plusieurs fois/j des mouvements actifs de
l’hémiface atteinte
- Hémispasme facial post-paralytique :
TTT par toxine botulique dans les muscles faciaux
- Syndrome des larmes de crocodile :
TTT par toxine botulique
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE A FRIGORE
Anamnèse
+/
-
Prodromes
: Fièvre
–
Céphalées
–
Otalgie homolatérale
–
Paresthésie faciale
Clinique
PFP isolée
–
Examen neurologie et otologique normaux
Mauvais
pronostic
-
Précocité
- Intensité
- Absence de récupération à J15
- Abolition du réflexe stapédien et du réflèxe de clignement > J15
TTT spé
-
CorticoT PO 1mg/kg/j pendant 15j
–
Puis diminution progressive
- Vasodilatateur : Praxilène
- Discuter : TTT antiHSV
- Chirurgie de décompression pétreuse en l’abs de réponse au TTT à 3 semaines.
TTT sympto
-
Protection oculaire
Collyres – Larmes artificielles – Occlusion palpébrale nocturne +/- tarsorraphie provisoire
(suture des paupières)
- Rééducation/Kinésithérapie faciale
- Hémispasme facial post-paralytique :
TTT par toxine botulique dans les muscles faciaux
- Syndrome des larmes de crocodile :
TTT par toxine botulique
SEMIOLOGIE : ATTEINTE DES NERFS CRANIENS
I
Olfactif
Anosmie
II
Optique
BAV
–
Dyschromatopsie d’axe rouge
-
vert
-
Scotome central ou caeco
-
central
FO : Œdème papillaire si neuropapillite – N ou atrophie optique si NORB
III
Oculaire
commun
-
Diplopie horizontale et/ou verticale
- Strabisme externe – Paralysie dans le regard en haut, en bas et en dedans
- Ptosis
- Si atteinte du III intrinsèque associée : Mydriase aréflexique
IV
Pathétique
-
Diplopie verticale maximale dans le regard en bas, en dedans
- Paralysie du regard en bas en dedans
V
Trijumeau
Atteinte
sensitive
: Paresthésies
-
Douleur neurogène
-
Hypoesthésie
- Territoire V1 :
Front – Scalp ant – Paupière sup – Orbite – Cornée – Dos du nez – Sinus
frontal/sphénoïdal/ethmoïdal
+ Abolition du réflexe cornéen
- Territoire V2 :
Paupière inf – Joue sup – Aile du nez – Lèvre sup – Sinus maxillaire – Gencive – Dents
du maxillaire sup – Voûte palatine – Muqueuse nasale
- Territoire V3 :
Tempes – Joue inf – Lèvre inf – Menton – Gencives et dents du maxillaire in –

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Muqueuse jugale
–
2/3 ant de langue
/!\ Encoche massétérine indépendante du V : Innervée par C2
Atteinte motrice :
- Déficit moteur/amyotrophie des muscles masticateurs (Masséter – Temporal)
- Déviation de la mâchoire côté paralysé à l’ouverture buccale
VI
Abducens
-
Diplopie horizontale maximal dan
s le regard en dehors
- Limitation de l’abduction
- Déviation spontanée du globe en dedans
VII
Facial
Cf.
VIII
Cochléo
-
vestibulaire
Vestibulaire
: Sd vestibulaire périphérique
- Vertige rotatoire + Nausées/vomissements
- Ataxie avec Romberg latéralisé – Déviation des index
- Nystagmus horizonto-rotatoire
Cochléaire
: Surdité de perception rétrocochléaire
–
Acouphènes
IX
Glosso
-
pharyngien
-
Agueusie du 1/3 postérieur de la langue
- Hypoesthésie : Amygdale – Voile – Pharynx
- Abolition unilatérale du réflexe nauséeux
- Signes du rideau :
Déviation de la paroi postérieure du pharynx vers la côté sain quand on dit A
- Névralgie du glosso-pharyngien :
Douleur en éclair au niveau du pharynx – Irradiant à l’oreille
Facteur déclenchant : Déglutition
X
Vag
ue
-
Paralysie d’un hémivoile
Asymétrie du voile – Luette déviée côté sain – Abolition du réflexe d’élévation du voile
– Voix nasonnée – Troubles de déglutitions avec rejets d’aliments par le nez
- Paralysie unilatérale du larynx (nerf récurrent)
Voix bitonale – CV immobile
XIb
Spinal
bulbaire
XI
s
Spinal
médullaire
-
Paralysie du SCM
:
Faiblesse de la rotation de la tête vers le côté sain
- Paralysie du trapèze :
Abaissement du moignon de l’épaule – Bascule de l’omoplate en dehors – Faiblesse de
l’élévation de l’épaule
XII
Grand
hypoglosse
-
Paralysie de l’hémilangue homolatérale
:
Déviation de la langue côté paralysé lors de la protraction
- Amyotrophie de l’hémilangue +/- Fasciculations