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Syndrome de l'intestin irritable
et troubles fonctionnels digestifs
Partie 1
ce que vous savez déjà
Dr Philippe de Saussure
gastroentérologie et hépatologie F.M.H., Genève
Partie 2
ce qui est "hot" en 2014
Formation douleur SSED module 4
Morges 26 septembre 2015
Partie 3
comment faire en pratique
dessin Basile de Saussure
1
Sy de l'intestin irritable et TFD : facteurs de risque
o Fréquence au moins double chez les femmes
FBD
IBS
o Formes post-infectieuses*
o Post-chirurgie abdominale, post-MICI (Crohn, RCH)
o Adversité, maltraitance, abus sexuels dans l'enfance :
- association évidente en rétrospectif **
- pas d'association en étude prospective ***
Drossman, GE 2006; 130: 1377
* nouveau : post-Giardia Hanevik, Clin Inf Dis 2014; 59: 1394
** Chitkara, AJG 2008; 103: 765 ** *Goodwin, Psychosom Med 2013; 75: 202
Classification 2006 ("Rome III")
Drossman, GE 2006; 130: 1377
Une physiopathologie étonnante :
Vitesse du transit digestif :
o 15-45% des patients avec SII-diarrhée ont un transit accéléré
o 25% des patients avec SII-constipation ont un transit ralenti
Longstreth, GE 2006; 130: 1480
(revue) Camilleri, NEJM 2012; 367: 17
2
Functional bowel disorders - physiopathology
rectal balloon inflated : pain
threshold
(mm Hg)
Bouin, Gastroenterology 2002; 122: 1771 - Ringel, Gastroenterology 2008;134: 396 - Night of the Hunter
(Charles Laughton 1955, w. Robert Mitchum) - Drossman, GE 2006; 130: 1377 - Dothel, GE 2015; 148: 1002
Koloski, Gut 2012; 61: 1284
de Vadder, Cell 2014; 156: 84 (comm./illustr. by Ray, Nature Rev Gastro Hep 2014)
Flash nouveauté -- modèle nouveau
Les ballonnements abdominaux fonctionnels seraient une réponse
comportementale aberrante :
anomalie paradoxale de l'accommodation abdominale.
Potentiellement correctible par bio-feedback.
Barba, GE 2015; 148: 732
Van Oudenhove, Nature Reviews GH 2013: 10: 158
Cause des TFD
synthèse
Il n'y a pas de modèle uniciste pour expliquer les TFD
Aux extrêmes il y a des partisans du :
o tout-somatique
p. ex. "les TFD sont une maladie micro-inflammatoire"
o tout-psychanalytique
"la mauvaise mère introjectée"
3
CPF : l'utilité d'un test non invasif est
d'éviter des tests invasifs
en peu de mots …
Eviter si possible la coloscopie pour exclure une mal. de Crohn :
"Les troubles fonctionnels sont
des symptômes causés par un organe sain"
•
symptômes persistants simili-MICI [douleurs - diarrhée], et
•
pas de clinique "évidente" (masse en FID, abcès para-anal...)
•
pas de sy inflammatoire ni carentiel
•
moins de 50 ans
•
? pas de rectorragies
En dessous de 300 la CPF permet d'exclure une inflammation digestive à
l'origine des symptômes :
(! et non seuil de 50 annoncé par le laboratoire)
poser le diagnostic de TFD
Revue sur diagnostic : Zisimopoulou, RMS 2012; 8: 1821
Flash : bien comprendre la calprotectine fécale (CPF)
•
•
•
•
•
protéine des PMN (neutrophiles)
reflète l'inflammation neutrophilique muqueuse
digestive
stable ~1 semaine à T° ambiante
5 gr suffisent
test ELISA reproductible
medicaments
diététique
ajouts
évictions
" mind-body "
psychothérapie,
mindfullness,
hypnose
" le patient
doit sortir heureux et
sans
ordonnance "...
autres
transplantation fécale,
exercice physique …
4
Certains médicaments pour TFD sont
efficaces,
mais leur effet est moindre que
celui du placebo
Comment faut-il intégrer ça dans la pratique?
médicaments traditionnels
preuves d'efficacité
ce qu'une courbe nous apprend
% de patients améliorés - alosetron pour SII-D
catégorie
antispasmodiques
antidépresseurs
alosetron
(antagoniste 5-HT3)
rifaximine
(antibio non résorbable)
probiotiques*
NNT
commentaire
Buscopan,
Duspatalin,
Dicetel
5
tricycl. et SSRI
8
preuves scientif. contestées
Lotronex
8
retiré du marché
(colites ischémiques)
Xifaxan
11
non disponible en CH
Bifidobact.
surtout
?
preuves scientif.
contestées
revue Halland, Nature Rev Gastroent Hepatol 2013; 10: 13
méta-analyse Cochrane Database Syst Rev 2011;8: CD003460
*Simren, Gut 2013; 62: 159
Chey AJG 2004; 99: 2195, cité par Elsenbruch, Nature Rev GH 2015; 12: 472
SII : strong placebo effect
traitements non médicamenteux
catégorie
NNT
preuves d'efficacité
2-3
bonnes
3
bonnes
éviction des FODMAP
4-5
bonnes **
fibres solubles
4-6
preuves scientif.
contestées
exercice physique
6-7
1 étude
hypnothérapie
(+ mindfullness*)
thérapie cognitivocomportementale
Elsenbruch, Nature Rev GH 2015; 12: 472
revue Halland, Nature Rev Gastroent Hepatol 2013; 10: 13
* Gaylord, Am J Gastro 2011; 106: 1678
** Halmos, Gastroenterol 2014; 146: 67 , et édito Simrén
5
Transplantation de microbiote fécal
Van Nood, NEJM 2013; 368: 407
nouveautés en 2014
o transplantation fécale
o succès des évictions : gluten, lactose et FODMAP
o médicaments nouveaux
deux sortes d'intolérance ...
mal. coeliaque
sensibilité non coeliaque au gluten
phénomène
fréquence
domaine
maladie
autoimmune
assez rare
médecine
perception
subjective
fréquent
? wellness ?
~50% de patients avec syndrome de l'intestin
irritable sans maladie coeliaque sont améliorés /
rémission sous régime sans gluten
Wahnschaffe, Clin Gastro Hepato 2007; 5: 844
6
Sensibilité non coeliaque : vraiment au gluten ?
Lactose
gluten
Biesikierski *
2011
coupable
? méthodes et résultats douteux
Vazquez-Roque **
2013
coupable
? méthode plutôt pain vs. sans pain
Biesikierski ***
2013
innocent
vraiment gluten vs non gluten
Quantité de lactose dans :
• lait, crème, yaourt
~ 5% = 5g/100 ml
• fromages, beurre = très peu
Selon nos connaissances en 2015, la sensibilité non coeliaque "au gluten"
n'est pas causée par le gluten.
• lait de femme, vache, chèvre,
brebis ~ proche (4-6%)
Il s'agit d'une sensibilité aux aliments à base de farine de blé.
*Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 **Vazquez-Roque, GE 2013; 144: 903
***Biesikierski, GE 2013; 145: 320
la sensibilité non-coeliaque au gluten
•
très fréquente; domaine bien-être plutôt que médecine
•
il n'y a pas de test diagnostique
•
elle n'est apparemment pas causée par le gluten
•
le régime "sans gluten" n'a pas besoin d'être "strict"
clinique I
syndrome de malabsorption d'un sucre
1. effet osmotique digestif
→ diarrhée
2. "fermentation" par bactéries → ballonnements
lactose
lactulose (Duphalac)
diarrhée
osmotique
"fermentation"
ballonnements
+
+++
+++
+
seuil symptomatique du lactose malabsorbé : > 12-15 gr *
(> 2-3 dl de lait)
*Shaukat, Ann Int Med 2010; 152: 797
clinique II
syndrome de malabsorption d'un sucre
non attribuables à la malabsorption d'un sucre :
• plénitude épigastrique, satiété précoce,
• fatigue postprandiale, irrégularité du transit
aliments non incriminables
• lait, yaourt etc < 2-3 dl
• fromages
7
"Intolérance au lactose"
• le terme "intolérance au lactose" est ambigu et devrait être
abandonné
FODMAPologie
o ajouter ici un scan du tableau 1 de Maire
• l'hypolactasie est très fréquente mais cause rarement des
symptômes.
• l'intolérance (subjective) aux laitages n'est pas provoquée
par la malabsorption du lactose ; sa cause est inconnue.
Maire, Hépato Gastro 2014; 21: 225
succès des régimes d'éviction
FODMAP
Fermentable Oligo-, Di- Monosaccharides and Polyols
= fructose, lactose, polyols, fructans, galacto- et oligosaccharides
Concept de régime pauvre en FODMAP, plusieurs publications dont une
récente et bonne*
*Halmos, Gastroenterol 2014; 146: 67 , et édito Simrén
Revue exhaustive : nutrimenst et sy intestin irritable : Gibson, GE 2015; 148: 1158
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La singularité des TFD et ses conséquences
médicaments nouveaux
disponibles en CH
Diagnostic souvent ressenti comme :
3 médicaments pour
la constipation et/ou
le sy intestin irritable à prédominance de constipation (SII-C)
o stigmatisant : "Vous n'avez rien" … "C'est dans la tête"
o une non-catégorie : "Les médecins n'ont rien trouvé"
o un "déni de médecine"
prucalopride
Resolor
2010
agoniste 5-HT4
accélération
transit
1-2 mg/j en
1x
constipation
lubiprostone
Amitiza
2013
activateur canal Cl-
sécrétagogue
24 ug 2x/j
constipation
Constella
2013
agoniste guanylate
cyclase C
sécrétagogue
229 ug 1x/
SII-C
linaclotide*
Importance de :
o l'anamnèse qui "reconstitue le scénario"
o fournir un concept clair et ouvert
o verbaliser l'incertitude et l'impuissance
Revue technique Camilleri GE 2015; 148: 483
Revue générale médicaments - SII : Chang GE 2014; 147: 1149
*Am J Gastro 2012; 107: 1702 (+ comment. Chey, Gastroent 2013; 145: 476)
TFD fréquents :
catégories de phénomènes
médicament ancien
preuve nouvelle d'efficacité
sy intestin irritable à prédominance de diarrhée (SII-D)
ondansetron
Zofran
2014
antagoniste 5-HT3
ralentissement
transit
4-8 mg
3x/j
douleurs et gêne
• dyspepsie
• syndrome de l'intestin irritable
• ballonnements
troubles "fonctionnels"
• dysphagie
• anisme
douleurs somatoformes
• "mal à l'estomac"
"crises"
• vomissements cycliques
Garsed, Gut 2014; 63: 1617
(commentaire) Luthra, GE 2014; 147: 527
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TFD en pratique : trois cas de figure
patient avec TFD invétérés
domaine de la pathologie relationnelle
Votre patient peut se présenter avec des TFD …
o nouveaux
o installés
o invétérés
o approche de douleur chronique
o place quasi-nulle des médicaments
o travail de fond sur la signification du symptôme :
- dans la vie du patient
- envers l'entourage
- envers les soignants
patient avec TFD nouveaux
excellente occasion de prévention !
o s'assurer du diagnostic
o proposer un concept des TFD (exact, ouvert)
o repérer - corriger les principales aberrations d'hygiène de vie
o éventuel ttt médicamenteux présenté comme "auxiliaire"
o être ouvert à la dimension de "crise"
patient avec TFD établis
attention : ici commence la répétition : il faut la combattre !
o ne pas faire "plus de ce qui ne marche pas"
o ne pas répéter les tests à chaque fois
o probablement renoncer aux médicaments (sauf antidépresseurs ?)
o faire choix entre :
• mode "longue durée" (thérapie TCC, analytique)
• mode "rupture" - thérapie brève
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