10/04/2015 11h-12h HAON Mélanie L2 CR : Julie Chapon

NUTRITION – Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques, surveillance
10/04/2015 11h-12h
HAON Mélanie L2
CR : Julie Chapon
Nutrition
Dr P. Grandval
12 pages
Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques et surveillance
[email protected]
A. Introduction
La nutrition entérale est l'administration directe de nutriments dans le tube digestif. On va pouvoir utiliser
soit l'estomac soit le jéjunum au moyen de différentes sondes (soit nasogastrique soit jéjunale). Les aliments
qu'on administre sont presque l'équivalent d'une alimentation orale mixée dans laquelle on va trouver des
glucides, des lipides et des protides, ce sont de grosses molécules qui correspondent à peu près à ce qui sort de
l'estomac après une première étape de digestion.
La nutrition parentérale est une alimentation artificielle intraveineuse, on court-circuite complètement le
tube digestif en utilisant une voie veineuse, celle-ci sera majoritairement centrale. On utilise des veines à gros
débit majoritairement comme les veines sous-clavière, jugulaire ou humérale . On ne pourra pas administrer de
grosses molécules comme des polysaccharides par exemple, mais des molécules de glucose, d'acides gras, de
triglycérides, des acides aminés, c'est l'alimentation réduite à sa plus simple expression c'est à dire ce qui sort
de l'entérocyte.
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Plan
A. Introduction
B. Nutrition entérale
I. Indications et contre-indications
II. Les différents types de sondes
III. Administration de l'alimentation
IV. Surveillance
V. Nutriments
VI.Complications
C. Nutrition parentérale
I. Indications et contre-indications
II. Principes
III. Voies d'abord
IV. Apports énergétiques
V. Surveillance
VI. Complications
VII. Infections liées à la voie veineuse centrale
D. Conclusion

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La pose d'une nutrition artificielle dépend de la volonté du patient mais il y a aussi des règles médicales qu'il
faut respecter, cette décision thérapeutique se fait en 3 étapes :
1. évaluer l'état nutritionnel du patient (IMC par exemple)
2. évaluer les besoins protéino-énergétiques c'est à dire ce que mange réellement le patient au moment
où on décide le choix de la nutrition artificielle (par exemple un patient qui mange 400 kilocalories par
jour alors que ses besoins énergétiques sont de 2000 kilocalories, il va falloir combler les 1600
kilocalories manquantes).
3. évaluer les ingestats alimentaires ceci est le travail d'un diététicien, celui-ci est capable de transformer
l'interrogatoire du patient en un chiffre (combien de kilocalories mon patient mange-t-il sur 3 jours par
exemple)
Ce schéma est important à savoir.
Lorsqu'on doit décider d'une alimentation artificielle, c'est toujours l'alimentation entérale qu'on va
chercher à mettre en place. (très très important, c'est l'un des messages essentiels de ce cours).
CR : ce n'est pourtant pas réalisé en pratique alors que la nutrition parentérale est dangereuse pour le patient.
B. Nutrition entérale
I. Indications et contre-indications
a) Indications
➢Pathologies neurologiques (dans un cas sur 2) avec dysphagie et troubles de la déglutition (risque de
fausses routes et d'inhalation) comme les accidents vasculaires cérébraux AVC, la maladie de Parkinson
et la sclérose latérale amyotrophique.
Il faut absolument que la maladie neurologique soit stabilisée avant de faire la nutrition entérale.
➢Cancérologie comme les néoplasies des voies aérodigestives supérieures (pharynx, bouche, larynx) et la
radiothérapie des cancers ORL (entraîne des muscites = inflammation des muqueuses)
La neurologie et la cancérologie sont les deux indications princeps de la nutrition entérale.
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➢Anorexie soit par carences d'apport chez la personne âgée appelée syndrome d'anorexie secondaire du
sujet âgé soit l'anorexie mentale
➢Nutrition péri-opératoire : on n'opère plus pour une chirurgie assez lourde un malade qui est dénutri
sans tenter au préalable de le renourrir car le risque de complications post-opératoires (infections,
fistules) est majoré chez le patient dénutri, de même que le taux de mortalité est plus élevé chez le
patient dénutri. On doit nourrir préventivement un dénutri et la nutrition continue après l'opération tant
que le malade n'arrive pas à couvrir ses apports énergétiques.
➢Pathologies gastro-intestinales comme les pancréatites aiguës et la maladie de Crohn
b) Contre-indications
➢Occlusion intestinale
➢Vomissements incoercibles
➢Insuffisance intestinale sévère (intestin grêle court <1m)
➢Troubles moteurs intestinaux
➢Péritonites et ischémies digestives
c) Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie
➢Age très avancé
➢Patient très dénutri
➢Escarres
➢Hypo albuminémie
➢Infection pulmonaire récente
II. Les différents types de sondes
Le choix entre les 2 types de sondes (nasogastrique ou gastrotomie percutanée endoscopique) dépend de la
durée prévisible de l'alimentation.
Une sonde nasogastrique est posée pour une alimentation entérale pour une durée prévisible < 1 mois.
Une sonde de gastrotomie percutanée endoscopique (cette sonde traverse la paroi gastrique pour aller dans
l'estomac) est utilisée pour une alimentation entérale > 1 mois.
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a) Sonde nasogastrique
Attention la sonde sur la photo de gauche est celle qu'on utilise en cas d'occlusion.
La sonde nasogastrique est une sonde très souple en polyuréthane ou en silicone de petit calibre.
La pose d'une sonde nasogastrique est un geste infirmier mais on doit quand même savoir le faire (car si les
infirmières n'arrivent pas à la poser c'est nous qu'on appellera #héros).
Lors de la pose de la sonde, on doit toujours faire une radio de contrôle pour vérifier que la sonde ne soit pas
entortillée dans l’œsophage car si la sonde est mal positionnée il y a un risque d'inhalation de nourriture dans
les bronches.
Il n'y a pas de surveillance particulière sauf la position d'un repère sur la sonde avant chaque administration
(surtout chez les patients agités).
On a pas besoin de changer une sonde sauf si elle se bouche ou si elle s'arrache (facilité d'utilisation +++).
b) Gastrotomie percutanée endoscopique GPE
Elle peut être mise en place par les radiologues, on parlera alors de GPR (gastrotomie percutanée
radiologique).
La pose est un acte médical invasif à risques, il faut donc évaluer les bénéfices et les risques.
Le patient et sa famille doivent être informés des risques potentiels.
C'est un acte d'endoscopie qui se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale dans des conditions d'asepsie
chirurgicale c'est à dire qu'on fait un champ abdominal.
Le matériel est une sonde de gastrostomie, un trocart, un fil guide et un endoscope qui sera placé dans
l'estomac.
On ponctionne à l'aide d'un trocart et dans ce trocart on fait passer un fil guide qu'on fait passer par l'estomac
puis qu'on va faire ressortir par la bouche, ensuite on fixe la sonde gastrotomie sur ce fil et on fait le chemin
inverse de façon à ce que la collerette de gastrostomie vienne se plaquer sur l'estomac.
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III. Administration de l'alimentation
Une fois que la sonde a été mise en place on peut se demander :
–si l'alimentation doit être continue ou cyclique ?
–si elle doit se faire par pompe ou par gravité ?
–quel apport calorique ?
–quel volume ? Pour des patients pour qui on ne veut pas injecter trop de volume il existe des poches
hypercaloriques
a) Modalités de passage
Chez un patient conscient, la nutrition entérale se fait de manière cyclique avec administration nocturne.
Si le patient a toutes ses facultés mentales, on essaye de l'éduquer et de le rendre autonome, par exemple qu'il
branche lui même sa poche au moment des repas.
Le patient doit toujours être en position semi-assise pendant l'administration. Jamais de nutrition entérale
allongée sinon c'est un risque d'inhalation.
Chez un sujet aux fonctions mentales altérées, l'administration se fait au cours de la journée en position assise.
b) Mode d'administration
Le démarrage de l'alimentation entérale se fait :
–le jour de la pose d'une sonde nasogastrique
–6h après la pose de la gastrostomie percutanée endoscopique
Les objectifs nutritionnels sont :
–apports caloriques compris entre 30 et 35 kcal/kg/jour (retenir 30 c'est plus simple)
–apports azotés correspondent en gros aux apports protéiques entre 1-1,5 g de protéines/kg/jour
–apports hydriques : pas moins de 1,5 l/jour d'eau totale
–apports sodés 6 à 8 g/jour
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