Dépression

Dépression
et symptômes dépressifs
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Généralités
Dépression et symptômes dépressifs
• La dépression est fréquente chez la personne atteinte de
maladie d’Alzheimer, mais négligée, méconnue ou mal
traitée
• En EHPAD
– 10% à 15% des résidents présenteraient un épisode dépressif majeur dans
la 1ère année suivant l’admission
– Prévalence des symptômes dépressifs : 40%
– Dont prévalence de l’épisode dépressif majeur : 13%
• Non traitée, la dépression a des conséquences graves
– Elle diminue la durée de vie
– Elle augmente le risque de suicide
– Elle augmente le risque somatique et le recours aux soins (dénutrition,
aggravation des comorbidités, etc.)
– Elle aggrave le pronostic fonctionnel et la perte d’autonomie
Toute perte d’autonomie, physique ou psychique est un facteur de risque de dépression
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Description et définitions (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• Définition de la dépression selon le DSM-IV*
– Trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste d’abord par
une humeur triste durable et/ou une perte de l’élan, de l’intérêt
et du plaisir pour la plupart des activités (symptômes de
premier rang), un pessimisme et des idées suicidaires
* Diagnosis and Statistical manual of Mental disorders
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Description et définitions (2)
Dépression et symptômes dépressifs
• Épisode dépressif majeur selon le DSM-IV (1)
A. Présence d’au moins 5 des symptômes suivants pendant une
période de 2 semaines et représentant un changement par
rapport au fonctionnement antérieur, dont au moins un
symptôme de 1er rang
 Symptômes de 1er rang
– Humeur dépressive
– Perte d’intérêt ou de plaisir
 Symptômes de 2d rang
–
–
–
–
–
–
–
Perte ou gain de poids significatif
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue ou perte d’énergie
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive
Diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer
Pensées de mort récurrentes
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Description et définitions (3)
Dépression et symptômes dépressifs
• Épisode dépressif majeur selon le DSM-IV (2)
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisodes mixtes
(association de symptômes dépressifs et maniaques).
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou
d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques
d’une substance, à une affection médicale générale, à des idées
délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil.
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Description et définitions (4)
Dépression et symptômes dépressifs
• Les autres types de dépression
Ils passent trop souvent inaperçus et sont insuffisamment reconnus comme
pathologiques
– Le trouble dépressif mineur : forme de dépression avec un
nombre moins important de symptômes et non pas de moindre
sévérité (au moins 2 symptômes de la dépression majeure et
moins de 5 symptômes de 2nd rang)
– La dysthymie : présence de 2 symptômes caractérisant la
dépression majeure dont au moins 1 de 1er rang pendant au
moins 2 ans. Elle touche plus souvent les sujets très âgés
– La dépression masquée : les symptômes somatiques (douleurs
rebelles, refus alimentaire fréquents) sont au premier plan,
masquant les symptômes psychiatriques
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Description et définitions (5)
Dépression et symptômes dépressifs
• La dépression tardive du sujet âgé est souvent associée à
des troubles cognitifs
– « Pseudo-démence » dans laquelle les troubles cognitifs peuvent
soit régresser en parallèle de l’état dépressif soit évoluer vers une
démence
– Dépression symptomatique d’un début de démence
– Dépression secondaire au syndrome démentiel
• La dépression aggrave les troubles cognitifs
• Elle est soit réactionnelle, soit inhérente au processus neurologique en
jeu dans la démence
Un état dépressif chez une personne âgée associé à des troubles cognitifs
doit faire rechercher une démence débutante
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Repérage et diagnostic (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• Les étapes systématiques du diagnostic de dépression
chez une personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou
apparentée
1.
2.
3.
4.
Rechercher des signes d’appel (changements par rapport à l’état habituel)
Évaluer la dépression et l’apathie
Rechercher les autres symptômes de l’épisode dépressif (DSM-IV)
Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le MMSE)
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Repérage et diagnostic (2)
Dépression et symptômes dépressifs
1. Recherche des signes d’appel (changements par rapport à
l’état habituel)
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Modifications défavorables du contexte physique, psychologique et/ou social
Plaintes somatiques, douleurs
Ralentissement psychomoteur, baisse de l’expression verbale
Refus de soins ou de traitement
Repli sur soi, sentiment d’inutilité
Anorexie, amaigrissement
Anxiété, troubles du caractère (irritabilité, colère, impatience) et/ou délire
(thèmes de la ruine, du préjudice)
Apathie
Insomnie matinale
Asthénie et fatigabilité à prédominance matinale
Vérifier que l’humeur dépressive n’est pas la conséquence d’un
trouble somatique ou d’une cause environnementale
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Repérage et diagnostic (3)
Dépression et symptômes dépressifs
2. Évaluation de la dépression et de l’apathie (1)
̶
En l’absence de détérioration cognitive sérieuse (MMSE > 15)
-
•
La Mini GDS (Geriatric Depression Scale) (repérage en 4 questions)
•
La GDS est l’échelle d’auto-évaluation de référence (15 à 30 items)
•
L’Inventaire apathie
L’utilisation des outils d’évaluation est importante
Elle permet d’objectiver les troubles
Elle donne l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des troubles
Elle valorise la parole des soignants
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Repérage et diagnostic (4)
Dépression et symptômes dépressifs
La Mini GDS
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Repérage et diagnostic (5)
Dépression et symptômes dépressifs
3. Évaluation de la dépression et de l’apathie (2)
̶
En présence d’une démence sévère (MMSE < 15)
•
Détection avec le NPI-ES (NeuroPsychiatric Inventory), version équipe
soignante, domaines dépression et apathie
•
Diagnostic plus précis avec l’échelle de dépression de Cornell
pour la démence (Cornell scale for dépression in dementia)
-
L’utilisation des outils d’évaluation est importante
Elle permet d’objectiver les troubles
Elle donne l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des troubles
Elle valorise la parole des soignants
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Repérage et diagnostic (6)
Dépression et symptômes dépressifs
L’échelle de dépression de Cornell pour la démence (1)
• Son objectif est d’aider au diagnostic de dépression chez les personnes
atteintes de démence
• Elle comporte 19 items cotés 0 (absent), 1 (léger ou intermittent) ou 2
(grave) : le score total varie de 0 à 38
• La cotation est faite par un médecin, à partir de questions posées à la
personne, au soignant : évaluation de la personne au cours de la semaine
précédant la passation (sauf indication autre)
•
Le score total fournit une indication et ne permet pas de poser à lui
seul le diagnostic de dépression
̶
̶
Score total ≤ 7 = absence de
dépression
Score total entre 8 et 14 inclus
= dépression mineure
Score total entre 15 et 24 inclus
= dépression probable
̶
̶
Score total ≥ 25 = dépression
majeure
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Repérage et diagnostic (7)
Dépression et symptômes dépressifs
L’échelle de dépression
de Cornell
pour la démence (2)
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Repérage et diagnostic (8)
Dépression et symptômes dépressifs
4. Rechercher les autres symptômes de l’épisode dépressif
(DSM-IV)
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Humeur dépressive
Diminution de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les
activités
Perte ou gain de poids en l’absence de régime, ou augmentation
ou diminution de l’appétit presque tous les jours
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue ou perte d’énergie
Diminution de l’aptitude à penser, à se concentrer et à s’exprimer
Idées de mort ou verbalisation d’idées suicidaires
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Repérage et diagnostic (9)
Dépression et symptômes dépressifs
5. Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le
MMSE), dans le cadre d’une évaluation globale (physique et
psychique) (1)
• Histoire de la maladie
̶ Interrogatoire : symptômes clés, antécédents de dépression, mode de
début, traitements, facteurs de risque, etc.
̶ Entretien avec l’entourage
̶ Évaluation de l’environnement
• Examen clinique complet et examens paracliniques (selon la
clinique)
– Recherche de pathologies somatiques, en particulier douloureuses
– Évaluation du statut nutritionnel
– Évaluation d’éventuels déficits sensoriels
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Repérage et diagnostic (10)
Dépression et symptômes dépressifs
6. Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le
MMSE), dans le cadre d’une évaluation globale (physique et
psychique) (2)
• Évaluation psychologique et cognitive
– Recherche de signes de déficit cognitif (MMSE)
– Recherche de signes de gravité de la dépression (risque suicidaire)
• Critères psychologiques (tristesse, désespoir, idée suicidaire, etc.)
• Critères somatiques (anorexie, amaigrissement, etc.)
• Critères fonctionnels (repli sur soi, négligence des besoins élémentaires,
etc.)
– Recherche de symptômes psychotiques, d’irritabilité, d’agressivité
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La prise en charge (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• 3 objectifs
– Amélioration des symptômes et de la qualité de vie
– Restauration fonctionnelle
– Prévention des rechutes et des récidives
• 3 principes généraux (Association Mondiale de Psychiatrie)
– Éducation du patient, de la famille, des accompagnants
– Traitement de la personne dans son intégralité (comorbidités, déficits
sensoriels, etc.)
– Traitement de la symptomatologie dépressive
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La prise en charge (2)
Dépression et symptômes dépressifs
• Les 4 volets de la prise en charge (intégration des
ressources sanitaires et médico-sociales de proximité)
–
–
–
–
Les traitements médicamenteux
Les interventions non médicamenteuses au quotidien
Le soutien psychologique
Le suivi
La prise en charge est globale, pluridisciplinaire et coordonnée
impliquant le médecin traitant, le médecin coordonnateur
et l’ensemble de l’équipe, en lien avec les proches
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La prise en charge (3)
Les traitements médicamenteux (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• Indications du traitement médicamenteux
– Dépression mineure persistant plus de 4 semaines, après un
suivi rapproché
– Tout état dépressif caractérisé
• Critères prioritaires de choix du traitement
– Profil pharmacologique chez le sujet âgé (comorbidités, autres
traitements, etc.)
– Réponse antérieure à un traitement anti-dépresseur
– Tolérance et effets indésirables prévisibles
– Compliance prévisible (troubles cognitifs, etc.)
– Risque suicidaire et dangerosité potentielle d’une intoxication
médicamenteuse
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La prise en charge (4)
Les traitements médicamenteux (2)
Dépression et symptômes dépressifs
En cas de maladie d’Alzheimer, il est conseillé :
- de prescrire un antidépresseur sans effet
anticholinergique
- d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée
sédative ou anxiolytique
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La prise en charge (5)
Les traitements médicamenteux (3)
Dépression et symptômes dépressifs
• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS) sont les produits de 1ère intention
• Durée et suivi du traitement
– Posologie progressive jusqu’à la dose préconisée dans l’AMM du
produit
– Ne juger l’efficacité qu’après 6 à 12 semaines de traitement
– Après rémission de la symptomatologie, le traitement à dose
efficace sera poursuivi pendant au moins 6 mois en cas de 1er
épisode, voire 12 mois en cas d’antécédents dépressifs
(prévention des rechutes)
– Adaptation de la prescription, en lien avec un spécialiste, en cas
d’efficacité insuffisante
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La prise en charge (6)
Les interventions non médicamenteuses (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• Comportements à privilégier au quotidien
–
–
–
–
Reconnaître l’existence de la tristesse de la personne
Adopter une attitude bienveillante
Privilégier l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne
Valoriser la participation aux actes de la vie quotidienne, aux
ateliers, activités
• Connaître la personnalité antérieure de la personne (histoire, intérêts
présents et passés)
• Tenir compte de ses centres d’intérêt et de son humeur dans la prise en
charge et lors de la présentation des activités de la journée
– Mettre en avant les aspects positifs d’une situation
• Ne pas entretenir ses idées noires et ruminations
• Discuter avec la personne des visites qu’elle a reçues
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La prise en charge (7)
Les interventions non médicamenteuses (2)
Dépression et symptômes dépressifs
• Comportements à éviter au quotidien
– Ne jamais forcer la personne à accomplir un geste ou à participer
à une activité
• Ne pas solliciter de façon incessante
• Ne pas aller trop vite, ni faire ou proposer plusieurs choses à la fois
– Ne pas faire la morale à la personne, ne pas lui faire de remarques
humiliantes ni du chantage
• Pas d’abus de pouvoir, de réprimande, de ton autoritaire
• Pas d’infantilisation
– Ne pas laisser la personne seule dans sa chambre, dans l’obscurité
• Ne pas laisser la personne s’ennuyer
– Ne pas tout faire à sa place
– Ne pas tenir des discussions anxiogènes
– Ne pas parler de façon monocorde
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La prise en charge (8)
Le soutien psychologique
Dépression et symptômes dépressifs
• Le soutien psychologique est précoce
• La personne est informée sur la maladie dépressive, le
traitement, le suivi
• La personne est motivée à la prise régulière du
traitement
• La famille, l’entourage sont associés à la prise en charge
avec l’accord du patient
• L’ensemble de l’équipe est impliquée dans la prise en
charge, dans tous les gestes du quotidien
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La prise en charge (9)
Le suivi (1)
Dépression et symptômes dépressifs
• Une évaluation au minimum hebdomadaire de
l’efficacité de la prise en charge est prévue au début
• Des réévaluations de suivi sont planifiées
• Le patient et l’entourage ont été informés des modalités
de suivi et ont été motivés pour ce suivi
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La prise en charge (10)
Le suivi (2)
Dépression et symptômes dépressifs
• Un recours à un avis spécialisé est envisagé en cas de gravité
de l’état et/ou d’inefficacité
–
–
–
–
En cas de doute diagnostique
En cas de signe de gravité de la dépression
En cas de complexité du traitement (comorbidités)
En cas d’échec du traitement de 1ère intention
• Une hospitalisation est envisagée lorsque le pronostic vital
ou fonctionnel est engagé et en cas de refus de soins d’une
dépression sévère ou de verbalisation d’idées suicidaires
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Dépression et PASA
Dépression et symptômes dépressifs
• Les malades ayant des troubles dépressifs modérés
( score supérieur à 3 au NPI-ES) sont éligibles à un
PASA
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