Demande d`autorisation spéciale Lucentis Directives pour remplir le

Demande d’autorisation spéciale
Lucentis
Certains médicaments sur ordonnance doivent faire l’objet d’un processus d’évaluation plus rigoureux an d’assurer qu’ils représentent
bien un mode de traitement raisonnable. Une autorisation spéciale de la Great-West est nécessaire avant d’envisager le remboursement de
certains médicaments sur ordonnance.
Pour bien évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin que vous et votre médecin nous fournissiez des renseignements
supplémentaires an de déterminer :
• s’il existe d’autres médicaments indiqués dans le traitement de votre affection que vous devriez essayer d’abord;
• si le médicament sur ordonnance est couvert aux termes d’autres programmes.
Si le remboursement est approuvé, la date d’effet de la protection correspondra à la date à laquelle la Great-West l’a acceptée. Les demandes
faites pour couvrir le médicament avant la date d’approbation seront prises en considération uniquement sur une base d’exception.
Une autorisation spéciale peut être accordée pour une période précise ou une quantité de médicaments donnée. Le renouvellement de
l’autorisation spéciale sera étudié après avoir reçu une demande de la part du participant de régime. La demande de renouvellement
doit inclure des renseignements du médecin appuyant un usage prolongé du médicament.
Directives pour remplir le formulaire
1. Imprimez la présente Feuille de renseignements et le formulaire Demande d’autorisation spéciale;
2. Remplissez la Partie 1 et la Partie 2 du formulaire;
3. Demandez à votre médecin de remplir la Partie 3 du formulaire;
4. Retournez-nous le formulaire Demande d’autorisation spéciale dûment rempli par la poste ou par télécopieur à l’adresse
ou au numéro de télécopieur indiqués ci-dessous et à la n du formulaire.
Attestations
À la Great-West, nous reconnaissons et respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à
l’évaluation de l’admissibilité des médicaments visés et à l’administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de
condentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a
trait aux fournisseurs de services), consultez l’adresse www.lagreatwest.com ou écrivez au chef de la conformité de la Great-West.
J’autorise la Great-West, tout fournisseur de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d’assurance
ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État, des programmes d’aide aux patients ou de tout autre programme
d’avantages sociaux, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West ou avec ceux précités,
situés au Canada ou à l’étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu’ils s’avèrent nécessaires et pertinents aux ns
précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l’admissibilité à ce médicament et pour administrer le
régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West d’évaluer ma demande de règlement et que tout refus
de consentement de ma part peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. Je peux en tout
temps révoquer mon consentement par l’envoi d’un avis écrit en ce sens.
Veuillez demander à votre médecin prescripteur de remplir la Partie 3.
Par la poste : Service administratif – Médicaments Par télécopieur : Service administratif − Médicaments
La Great-West, compagnie d’assurance-vie La Great-West, compagnie d’assurance-vie
CP 6000 Téléc. 204 946-7664
Winnipeg MB R3C 3A5
M7282(LUCENTIS)(f)-7/15
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© La Great-West, compagnie d’assurance-vie. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent
document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.

Le présent formulaire vise à obtenir les renseignements qui serviront à évaluer votre demande de règlement pour frais de médicaments. Aux ns de
l’application de la protection, le médicament doit être prescrit dans le cadre d’un traitement raisonnable relativement à la maladie ou à la blessure à
l’origine de votre demande de règlement. La Great-West peut réévaluer l’admissibilité à ce médicament en tout temps, à sa discrétion.
IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L’évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent formulaire est
incomplet ou s’il comporte des renseignements erronés.
Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient.
Veuillez écrire en caractères d’imprimerie
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Partie 1 Renseignements sur le participant de régime
Participant de régime : Nom du patient :
Numéro de régime : Numéro d’identication du participant :
Date de naissance du patient (JJ-MM-AAAA) : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) :
Partie 2 Coordination des prestations
Avez-vous présenté une demande de protection ou reçu une aide financière ou toute autre forme d’assistance relativement
à ce médicament :
Avez-vous déjà pris ou prenez-vous actuellement ce médicament? Oui Non
Dans l’affirmative, a) indiquez la date du début : (JJ-MM-AAAA)
b) protection fournie par :
(Si la protection n’est pas fournie par la Great-West, veuillez fournir un imprimé de la pharmacie indiquant l’achat de ce médicament.)
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Aux termes d’un autre régime collectif?
Oui Non
Dans l’afrmative, nom du membre de la famille assuré :
Lien :
Nom de la compagnie d’assurance :
Numéro de régime : Numéro d’identication du participant :
Veuillez donner des précisions et joindre les documents d’acceptation ou de refus :
Aux termes d’un programme provincial ou
de toute autre source?
Oui Non
Dans l’afrmative, nom du programme ou de la source d’assistance :
Veuillez donner des précisions et joindre les documents d’acceptation ou de refus :
Dans la négative, expliquez pourquoi aucune demande n’a été faite :
Aux termes d’un programme d’aide aux
patients?
Oui Non
Dans l’afrmative, nom du ou des programmes :
Numéro d’identication au titre du programme d’aide aux patients :
Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource du programme d’aide aux patients :
Personne-ressource : Numéro de téléphone :
Recevez-vous actuellement des prestations d’invalidité à l’égard de l’affection pour laquelle ce médicament a été prescrit? Oui Non
J’atteste et déclare, qu’à ma connaissance, les renseignements que j’ai donnés dans le présent formulaire sont véridiques, corrects et complets.
Signature du patient/tuteur : Date :
Demande d’autorisation spéciale
Lucentis
168000 168074
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document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.
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Partie 3 Coordonnées et renseignements du médecin (à remplir à l’égard de toute affection pour laquelle le médicament a
été prescrit).
Note à l’intention du médecin : Afin d’évaluer la demande de règlement de votre patient pour ce médicament, nous avons besoin
des renseignements complémentaires ci-après sur l’historique médicamenteux de votre patient.
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MÉDICAMENT VISÉ PAR LA DEMANDE D’AUTORISATION SPÉCIALE
Ranibizumab (Lucentis) 10mg/ml, injection intravitréenne
1. Où le traitement sera-t-il administré (à l’hôpital, au cabinet du médecin, dans une clinique, à la maison)?
a) Nom de l’établissement :
b) Si le médicament doit être administré à l’hôpital, le patient y sera-t-il traité à titre de malade hospitalisé ou malade externe?
2. Diagnostic du patient (précisez la date du diagnostic initial) (JJ-AAAA) :
Dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l’âge (DMLA) (exsudative/humide)
Déficience visuelle secondaire à un oedème maculaire diabétique (OMD)
Déficience visuelle causée par un oedème maculaire secondaire à une occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR) non ischémique
Déficience visuelle causée par un oedème maculaire à la suite d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
Autre (veuillez préciser) :
2a. En cas d’une DMLA :
Diagnostic confirmé par : une tomographie par cohérence optique Autre (veuillez préciser) :
L’affection a-t-elle évolué au cours des trois derniers mois? Oui Non
Dans l’affirmative, l’évolution a été confirmée par :
une angiographie rétinienne
une tomographie par cohérence optique
des changements récents de l’acuité visuelle
L’acuité visuelle corrigée se situe entre 6/12 et 6/96 Oui Non
La dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque Oui Non
Absence d’une atteinte structurelle permanente de la fovea Oui Non
À noter : La protection sera limitée à un maximum de 15 flacons pour le traitement de l’œil dont la vision est la meilleure.
2b. En cas d’une OMD :
Hémoglobine A1C < 11 % Résultat actuel : Date (JJ-MM-AAAA) :
Veuillez soumettre le rapport de laboratoire le plus récent. Un rapport d’hémoglobine A1C datant de plus de trois à six mois ne devrait pas être soumis.
Œdème maculaire diabétique cliniquement significatif pour lequel un traitement par photocoagulation au laser est également indiqué Oui Non
À noter : La protection sera limitée à neuf flacons.
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Demande d’autorisation spéciale
Lucentis
Des renseignements supplémentaires peuvent être joints à la présente demande, s’il y a lieu.
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN
Nom du médecin : Spécialité :
Numéro d’inscription : Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) :
Adresse :

Partie 3 Renseignements du médecin (suite)
2c. En cas d’un OBVR ou d’une OVCR :
Le patient a-t-il déjà été traité avec un inhibiteur du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF)? Oui Non
Dans l’affirmative, nom du médicament : Date(s) de traitement(s) (JJ-MM-AAAA):
À noter : OBVR, la protection sera limitée à 24 mois et à un maximum de 10 flacons.
OVCR, la protection sera limitée à 24 mois et à un maximum de 12 flacons.
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Demande d’autorisation spéciale
Lucentis
Je certifie que les renseignements donnés dans la Partie 3 sont véridiques, corrects et complets.
Signature du médecin : Date :
Il importe que toutes les précisions entourant l’information demandée soient communiquées pour éviter les retards dans le traitement des demandes
de règlement relatives au médicament visé. Une fois dûment rempli, le présent formulaire Demande d’autorisation spéciale peut être envoyé à
la Great-West par la poste ou par télécopieur à l’adresse ou au numéro suivants.
Par la poste : Service administratif – Médicaments Par télécopieur : Service administratif − Médicaments
La Great-West, compagnie d’assurance-vie La Great-West, compagnie d’assurance-vie
CP 6000 Téléc. 204 946-7664
Winnipeg MB R3C 3A5
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