Coqueluche
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Item n° 78 : Coqueluche OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une coqueluche II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Introduction Maladie bactérienne aiguë à Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou), bacille à Gram négatif, et B. parapertussis, cause plus rare (5 %) de coqueluches plus bénignes. Réservoir humain (enfants en cas de faible couverture vaccinale, jeunes enfants, adultes et sujets âgés dans les pays avec vaccination obligatoire). Transmission interhumaine aérienne -- contagiosité importante par la toux, essentiellement lors de la phase catarrhale (taux d'attaque 70-80 % si contact proche) -- mais pouvant se prolonger pendant 3 semaines. Maladie = toxi-infection -- multiplication bactérienne sur l'épithélium cilié respiratoire trachéo-bronchique -- sécrétion de plusieurs toxines spécifiques entrainant la nécrose de la muqueuse respiratoire • toxine pertussique (PT ou HSF, LPF, IAP) .. augmentant la concentration intracellulaire d'AMP cyclique .. provoquant l'hyperlymphocytose (lymphocytes T) • adénylcyclase exocellulaire .. activité hémolytique .. diminue les fonctions phagocytaires • hémagglutinines dont l'hémagglutinine filamenteuse (FHA) .. impliquées dans l'attachement à l'épithélium. Immunité naturelle non définitive (même si supérieure à 10 ans). Pas de protection immunitaire materno-fœtale. I Diagnostiquer une coqueluche 1. Clinique 1-1. Forme classique de l’enfant Incubation : 7-10 jours. Période d’invasion ou catarrhale non spécifique (7-15 j) : -- rhinite, éternuements, fébricule -- toux devenant progressivement spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne, rebelle aux antitussifs. Période paroxystique des quintes (4-6 semaines) : -- organisation de la toux sur un mode de quintes paroxystiques : • série de secousses (paroxysmes) de toux, produites au cours d'une même expiration, interdisant l’inspiration jusqu'à la survenue d'une reprise inspiratoire longue, bruyante : le «chant du coq» • quinte composée de 3 à 5 (voire 10 à 15) paroxysmes, jusqu'à apparition de l'expectoration terminale : mucosités adhérentes, transparentes et blanchâtres, souvent remplacée par un vomissement (toux émétisante) • fréquence des quintes augmentant progressivement jusqu'à 10 ou 20 par jour mais pouvant atteindre 60 ou 80 par jour dans les formes sévères. -- volontiers nocturnes, déclenchées par des stimuli, et suivies de vomissements -- signes d’accompagnement des quintes : visage de l'enfant cyanosé, bouffi, avec une dilatation des veines de la face et du cou, voire un purpura pétéchial dans les régions orbitaires -- examen normal en dehors des quintes – pas de fièvre. Période de déclin et convalescence (plusieurs semaines) : -- réduction de fréquence et d'intensité des quintes, et reprise de poids -- toux quinteuse résiduelle possible (tic coqueluchoïde) pouvant durer plusieurs mois après la période paroxystique. 1-2. Forme du nourrisson 50 % des coqueluches avant l’âge d’un an (pas d’immunité maternofœtale passive). Nouveau-né et nourrisson non ou incomplètement vaccinés : très réceptifs à une contamination. Pilly - Préparation ECN - Item 78 - ©CMIT 24 Item 78 Gravité (létalité : 2 à 3 %) en raison des complications (vers la 3e semaine) : -- quintes asphyxiantes : apnées prolongées avec cyanose, convulsions anoxiques et risque de mort en l'absence de stimulation respiratoire immédiate et énergique -- apnées syncopales -- complications respiratoires : encombrement, atélectasie, surinfection, hypoventilation d’origine centrale -- complications nutritionnelles : vomissements et refus alimentaire, avec dénutrition, risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie. 1-3. Forme de l’adulte et du vieillard Forme atypique sans reprise inspiratoire : banale bronchite traînante ou toux spasmodique. Toute toux prolongée de l’adulte doit faire rechercher une coqueluche. 1-4. Complications Mécaniques : -- ulcération du frein de la langue, hémorragies sous-conjonctivales -- rarement : hernies, emphysème médiastinal et cervical, pneumothorax ou prolapsus rectal. Infectieuses : -- otite suppurée, surinfection bronchopulmonaire, pneumonie de déglutition, atélectasie avec surinfection, bronchopneumonie, pleurésie. Neurologiques : -- surtout chez les jeunes enfants : convulsions (2,7 %), séquelles neurologiques secondaires à l’anoxie cérébrale (0,7 %). 2. Examens complémentaires 2-1. Non spécifiques Hyperleucocytose entre 15 000 et 20 000/mm3 (jusqu’à 50 000/mm3) avec forte lymphocytose (60-90 %). Pas de syndrome inflammatoire (maladie toxinique). Thrombocytose fréquente chez le nourrisson. Radiographie thoracique : opacités péribronchiques périhilaires, parfois atélectasie ou emphysème. 2-2. Spécifiques Identification de B. pertussis : -- recueil de mucus au cours d’une quinte ou idéalement des sécrétions nasopharyngées par aspiration nasale -- surtout à la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche -- identification par culture sur milieu spécifique de Bordet-Gengou • délai de réponse : 4 jours • le plus spécifique • sensibilité : .. 60 % à la période catarrhale .. 30 % à la période des quintes .. < 10 % après 15 jours d’évolution -- ou par PCR (résultat plus rapide et plus sensible que la culture, avec une très bonne spécificité). Sérologie (immuno-empreinte, ELISA) : -- dosage séparé des anticorps sériques anti-toxine pertussique (anti-PT) -- diagnostic retenu si séroconversion ou ascension significative des anticorps -- non interprétable en cas de vaccination récente (< 1an) -- peu performante chez le nourrisson -- intérêt dans les formes atypiques et d’évolution prolongée. 3. Diagnostic différentiel 3-1. Syndrome coquelucheux Infections à Bordetella bronchiseptica ou à adénovirus. Pneumopathies à C. trachomatis (nouveau-né), 3-2. Toux persistante Chez le jeune enfant : corps étranger trachéobronchique, allergie respiratoire, laryngotrachéite infectieuse, tuberculose, mucoviscidose. Chez l’adulte : cause infectieuse, tumorale, allergique, médicamenteuse (IEC…), reflux gastro-œsophagien, toux psychogène. Pilly - Préparation ECN - Item 78 - ©CMIT 25 Item 78 II Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Attitude thérapeutique et suivi du patient 1-1. Hospitalisation Systématique en milieu spécialisé pour les nourrissons de moins de 3 mois ; à discuter au-delà en fonction de la tolérance clinique. 1-2. Isolement Nécessaire (à l’hôpital/à domicile), en chambre individuelle, avec absence de contact avec les nourrissons non ou insuffisamment protégés. Pendant la phase de contagion (3 semaines sans traitement, 5 jours si traitement antibiotique adapté). 1-3. Antibiothérapie Réduit le portage et la période de contagiosité Permet d’écourter la symptomatologie si administré précocement, inefficace sur l’évolution des symptômes après le début des quintes. Recommandé = érythromycine 50 mg/kg/j (enfant) ou 2-3 g/j (adulte) pendant 14 jours. Alternative = josamycine, voire clarithromycine ou azithromycine, ou cotrimoxazole en cas de contre-indication aux macrolides. En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adaptée. 1-4. Mesures associées Assurer la liberté des voies aériennes par une kinésithérapie de drainage avec aspiration des sécrétions. Oxygénothérapie si besoin. Veiller au bon état d’hydratation et de nutrition par un apport alimentaire suffisant, fractionné avec, si besoin, une alimentation entérale continue par sonde nasogastrique chez le petit nourrisson. Corticothérapie uniquement dans les formes graves. Inefficacité (voire contre-indication) des antitussifs. 1-5. Mesures pour l’entourage/la collectivité Éviction des cas confirmés ou suspects, ou des membres symptomatiques de la famille d’un cas confirmé, pendant 5 jours si prise d’une antibiothérapie efficace sur B. pertussis. Pas d’éviction pour les sujets contacts asymptomatiques. Notification des cas groupés (plus de 2) survenant dans les collectivités (écoles, internats, crèches) au médecin inspecteur de santé publique du département. Antibioprophylaxie : -- à prescrire au plus tard avant le 14e jour à partir du premier contact, voire jusqu’au 21e jour en milieu familial -- au sein de la famille, systématique pour tous les membres de la famille, quels que soient leur âge et leur statut vaccinal -- dans les crèches, internats et collectivités d’enfants handicapés, systématique pour les enfants n'ayant pas reçu les 4 injections de vaccin et pour le personnel en contact avec les cas, quel que soit leur statut vaccinal -- traitement identique au traitement curatif mais durée raccourcie (10 jours). Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts, en particulier dans la famille et dans les collectivités. 2. Vaccination 2-1. Vaccins acellulaires Antigènes immunisants (toxine pertussique, hémagglutinine filamenteuse). Éventuellement agglutinogènes et antigène protéique de la membrane externe. Commercialisés sous forme tétravalente (DTPCa), pentavalente (DTPCaHib) ou hexavalente (DTCaPHibHVB). 2-2. Indications de la vaccination Première injection du calendrier vaccinal à 2 mois (habituellement associée aux vaccins DTpolio inactivé; Haemophilus, hépatite B (vaccin hexavalent). 3 injections IM à 4 semaines d’intervalle. Rappel à 16-18 mois, rappel recommandé entre l’âge de 11 et 13 ans en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos et polio (Tétravac® ou Infanrix Polio®). Rappel tardif de l’adulte, associé avec diphtérie, tétanos, poliomyélite. Vaccin contre-indiqué en présence d’une encéphalopathie évolutive mais pas en présence d’une maladie neurologique «stable». 2-3. Tolérance de la vaccination Chez le nourrisson, prescription d’antipyrétique systématique dans les 24 à 48 heures qui suivent l’injection de vaccin. Pilly - Préparation ECN - Item 78 - ©CMIT 26
