Coqueluche

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Item n° 78 : Coqueluche

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une coqueluche

II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planiﬁer le suivi du patient

INTRODUCTION

 Maladie bactérienne aiguë à Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou), bacille à Gram négatif, et B. parapertussis, cause plus rare (5 %) de

coqueluches plus bénignes.

 Réservoir humain (enfants en cas de faible couverture vaccinale, jeunes enfants, adultes et sujets âgés dans les pays avec vaccination obligatoire).

 Transmission interhumaine aérienne

- contagiosité importante par la toux, essentiellement lors de la phase catarrhale (taux d'attaque 70-80 % si contact proche)

- mais pouvant se prolonger pendant 3 semaines.

 Maladie = toxi-infection

- multiplication bactérienne sur l'épithélium cilié respiratoire trachéo-bronchique

- sécrétion de plusieurs toxines spéciﬁques entrainant la nécrose de la muqueuse respiratoire

• toxine pertussique (PT ou HSF, LPF, IAP)

. augmentant la concentration intracellulaire d'AMP cyclique

. provoquant l'hyperlymphocytose (lymphocytes T)

• adénylcyclase exocellulaire

. activité hémolytique

. diminue les fonctions phagocytaires

• hémagglutinines dont l'hémagglutinine ﬁlamenteuse (FHA)

. impliquées dans l'attachement à l'épithélium.

 Immunité naturelle non déﬁnitive (même si supérieure à 10 ans).

 Pas de protection immunitaire materno-fœtale.

I DIAGNOSTIQUER UNE COQUELUCHE

1. Clinique

1-1. Forme classique de l’enfant

 Incubation : 7-10 jours.

 Période d’invasion ou catarrhale non spéciﬁque (7-15 j) :

- rhinite, éternuements, fébricule

- toux devenant progressivement spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne, rebelle aux antitussifs.

 Période paroxystique des quintes (4-6 semaines) :

- organisation de la toux sur un mode de quintes paroxystiques :

• série de secousses (paroxysmes) de toux, produites au cours d'une même expiration, interdisant l’inspiration jusqu'à la survenue d'une

reprise inspiratoire longue, bruyante : le «chant du coq»

• quinte composée de 3 à 5 (voire 10 à 15) paroxysmes, jusqu'à apparition de l'expectoration terminale : mucosités adhérentes, transparentes

et blanchâtres, souvent remplacée par un vomissement (toux émétisante)

• fréquence des quintes augmentant progressivement jusqu'à 10 ou 20 par jour mais pouvant atteindre 60 ou 80 par jour dans les formes

sévères.

- volontiers nocturnes, déclenchées par des stimuli, et suivies de vomissements

- signes d’accompagnement des quintes : visage de l'enfant cyanosé, boufﬁ, avec une dilatation des veines de la face et du cou, voire un purpura

pétéchial dans les régions orbitaires

- examen normal en dehors des quintes – pas de ﬁèvre.

 Période de déclin et convalescence (plusieurs semaines) :

- réduction de fréquence et d'intensité des quintes, et reprise de poids

- toux quinteuse résiduelle possible (tic coqueluchoïde) pouvant durer plusieurs mois après la période paroxystique.

1-2. Forme du nourrisson

 50 % des coqueluches avant l’âge d’un an (pas d’immunité maternofœtale passive).

 Nouveau-né et nourrisson non ou incomplètement vaccinés : très réceptifs à une contamination.

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 Gravité (létalité : 2 à 3 %) en raison des complications (vers la 3e semaine) :

- quintes asphyxiantes : apnées prolongées avec cyanose, convulsions anoxiques et risque de mort en l'absence de stimulation respiratoire immé-

diate et énergique

- apnées syncopales

- complications respiratoires : encombrement, atélectasie, surinfection, hypoventilation d’origine centrale

- complications nutritionnelles : vomissements et refus alimentaire, avec dénutrition, risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie.

1-3. Forme de l’adulte et du vieillard

 Forme atypique sans reprise inspiratoire : banale bronchite traînante ou toux spasmodique.

 Toute toux prolongée de l’adulte doit faire rechercher une coqueluche.

1-4. Complications

 Mécaniques :

- ulcération du frein de la langue, hémorragies sous-conjonctivales

- rarement : hernies, emphysème médiastinal et cervical, pneumothorax ou prolapsus rectal.

 Infectieuses :

- otite suppurée, surinfection bronchopulmonaire, pneumonie de déglutition, atélectasie avec surinfection, bronchopneumonie, pleurésie.

 Neurologiques :

- surtout chez les jeunes enfants : convulsions (2,7 %), séquelles neurologiques secondaires à l’anoxie cérébrale (0,7 %).

2. Examens complémentaires

2-1. Non spéciﬁques

 Hyperleucocytose entre 15 000 et 20 000/mm3 (jusqu’à 50 000/mm3) avec forte lymphocytose (60-90 %).

 Pas de syndrome inﬂammatoire (maladie toxinique).

 Thrombocytose fréquente chez le nourrisson.

 Radiographie thoracique : opacités péribronchiques périhilaires, parfois atélectasie ou emphysème.

2-2. Spéciﬁques

 Identiﬁcation de B. pertussis :

- recueil de mucus au cours d’une quinte ou idéalement des sécrétions nasopharyngées par aspiration nasale

- surtout à la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche

- identiﬁcation par culture sur milieu spéciﬁque de Bordet-Gengou

• délai de réponse : 4 jours

• le plus spéciﬁque

• sensibilité :

. 60 % à la période catarrhale

. 30 % à la période des quintes

. < 10 % après 15 jours d’évolution

- ou par PCR (résultat plus rapide et plus sensible que la culture, avec une très bonne spéciﬁcité).

 Sérologie (immuno-empreinte, ELISA) :

- dosage séparé des anticorps sériques anti-toxine pertussique (anti-PT)

- diagnostic retenu si séroconversion ou ascension signiﬁcative des anticorps

- non interprétable en cas de vaccination récente (< 1an)

- peu performante chez le nourrisson

- intérêt dans les formes atypiques et d’évolution prolongée.

3. Diagnostic différentiel

3-1. Syndrome coquelucheux

 Infections à Bordetella bronchiseptica ou à adénovirus.

 Pneumopathies à C. trachomatis (nouveau-né),

3-2. Toux persistante

 Chez le jeune enfant : corps étranger trachéobronchique, allergie respiratoire, laryngotrachéite infectieuse, tuberculose, mucoviscidose.

 Chez l’adulte : cause infectieuse, tumorale, allergique, médicamenteuse (IEC…), reﬂux gastro-œsophagien, toux psychogène.

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II ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Attitude thérapeutique et suivi du patient

1-1. Hospitalisation

 Systématique en milieu spécialisé pour les nourrissons de moins de 3 mois ; à discuter au-delà en fonction de la tolérance clinique.

1-2. Isolement

 Nécessaire (à l’hôpital/à domicile), en chambre individuelle, avec absence de contact avec les nourrissons non ou insufﬁsamment protégés.

 Pendant la phase de contagion (3 semaines sans traitement, 5 jours si traitement antibiotique adapté).

1-3. Antibiothérapie

 Réduit le portage et la période de contagiosité

 Permet d’écourter la symptomatologie si administré précocement, inefﬁcace sur l’évolution des symptômes après le début des quintes.

 Recommandé = érythromycine 50 mg/kg/j (enfant) ou 2-3 g/j (adulte) pendant 14 jours.

 Alternative = josamycine, voire clarithromycine ou azithromycine, ou cotrimoxazole en cas de contre-indication aux macrolides.

 En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adaptée.

1-4. Mesures associées

 Assurer la liberté des voies aériennes par une kinésithérapie de drainage avec aspiration des sécrétions.

 Oxygénothérapie si besoin.

 Veiller au bon état d’hydratation et de nutrition par un apport alimentaire sufﬁsant, fractionné avec, si besoin, une alimentation entérale continue par

sonde nasogastrique chez le petit nourrisson.

 Corticothérapie uniquement dans les formes graves.

 Inefﬁcacité (voire contre-indication) des antitussifs.

1-5. Mesures pour l’entourage/la collectivité

 Éviction des cas conﬁrmés ou suspects, ou des membres symptomatiques de la famille d’un cas conﬁrmé, pendant 5 jours si prise d’une antibiothé-

rapie efﬁcace sur B. pertussis.

 Pas d’éviction pour les sujets contacts asymptomatiques.

 Notiﬁcation des cas groupés (plus de 2) survenant dans les collectivités (écoles, internats, crèches) au médecin inspecteur de santé publique du

département.

 Antibioprophylaxie :

- à prescrire au plus tard avant le 14e jour à partir du premier contact, voire jusqu’au 21e jour en milieu familial

- au sein de la famille, systématique pour tous les membres de la famille, quels que soient leur âge et leur statut vaccinal

- dans les crèches, internats et collectivités d’enfants handicapés, systématique pour les enfants n'ayant pas reçu les 4 injections de vaccin et pour

le personnel en contact avec les cas, quel que soit leur statut vaccinal

- traitement identique au traitement curatif mais durée raccourcie (10 jours).

 Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts, en particulier dans la famille et dans les collectivités.

2. Vaccination

2-1. Vaccins acellulaires

 Antigènes immunisants (toxine pertussique, hémagglutinine ﬁlamenteuse).

 Éventuellement agglutinogènes et antigène protéique de la membrane externe.

 Commercialisés sous forme tétravalente (DTPCa), pentavalente (DTPCaHib) ou hexavalente (DTCaPHibHVB).

2-2. Indications de la vaccination

 Première injection du calendrier vaccinal à 2 mois (habituellement associée aux vaccins DTpolio inactivé; Haemophilus, hépatite B (vaccin hexavalent).