P. OHLMANN V Cours DIU hemodynamique 2015
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Hémodynamique cardiaque Shunts, cardiomyopathies, maladies du péricarde Patrick Ohlmann Hôpitaux Universitaires de Strasbourg DIU Cardiologie Interventionnelle Paris 13 janvier 2014 Références Reda Ibrahim, Alexis Matteau, Nicolo Piazza. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Les presses de l’Université de Montréal. Nishimura R A , Carabello B A. Hemodynamics in the Cardiac Catheterization Laboratory of the 21st Century. Circulation 2012;125:2138-2150 1 Shunts Shunts intra-cardiaques Moyens diagnostiques Clinique Echocardiographie Trajet des sondes Angiographie Oxymétrie Shunts intra-cardiaques Saturation normale en O2, sang artériel Sang artériel: sat 95% (93-100%) - CP - Veines pulmonaires: 99% - OG - VG - Ao - Artères périphériques © Shunts intra-cardiaques Saturation normale en O2, sang veineux Sang veineux: sat 75% (70-85%) - - VCS 74% (70-80%) VCI 78% (74-85%) (enrichi par le sang veineux rénal peu désaturé) Sinus coronaire: 30% (extraction maximale par le cœur) OD 70-76% VD 75% (73-77%) AP 75% (sang veineux mêlé) © Shunts intracardiaques 2 - - - types de shunts G Dte: les plus fréquents, enrichissement du sang veineux Dt G: désaturation artérielle, cyanose Un enrichissement veineux (shunt GD) est significatif si - VC-OD: enrichissement de 9% OD-VD: enrichissement de 5% VD-AP: enrichissement de 5% Shunts intracardiaques Dt G Diagnostics VCS: RVPA OD: RVPA, CIA, CIV+IT, rupture de valsalva (Ao--> OD), fistule coronaire dans l’OD VD: CIV, rupture de Valsalva dans VD, CA+IP (AO->AP->VD), CIA basse type ostium primum (CAV) OD+VD: CIA+CIV, CIV+IT, CIV+rupture de Valsalva AP: CA, FAP (fistule aorto-pulmonaire) VD+AP: CIV, CIV+CA Contenu en oxygène - Artériel: CaO2 = SatO2 × Hb × 1,34 + 0,0031 × PaO2 1,34 = pouvoir oxyphorique de l’Hb Ex: Sat97% PaO2 100: CaO2=0,97x15x1,34+0,0031x100= 19,49 + 0,31 Normale CaO2: 20ml/100 ml de sang - Veineux: CvO2 = SvO2 × Hb × 1,34 + 0,0031 × PvO2 Ex: Sat75% PaO2 40: CaO2=0,75x15x1,34+0,0031x40= 15,1+0,12 Normale CvO2: 15 ml/100 ml de sang - Différence AV en O2 = DAVO2= CaO2-CvO2 Normale 5 ml Augmente si insuff. cardiaque, effort (augmentation de l’extraction) Shunts intra-cardiaques Oxymétrie Qp = VO2/(CvpO2 - CAPO2)= VO2/(CartO2 - CAPO2) Qs = VO2/(CartO2 - CvmO2) Qp/Qs = (CartO2 - CvmO2) / (CartO2- CAPO2) Shunts intracardiaques Oxymétrie Qp / Qs = (CartO2-CvmO2) / (CartO2-CAPO2) ≈ (Satartère - SATamont) / (Satartère- Sataval) Ex CIA: POD sat=75%, PVD sat=85%, Art sat=95% Qp/Qs= (95-75)/(95-85)=20/10= 2 Estimation Sat POD = sang veineux mêlé = VCI + VCS + sinus co. = (2VCI+1VCS) / 3 En l’absence de shunt sang veineux mêlé=Sat AP Interprétation Shunt important si >2 Shunt modéré 1,5-2 Shunts DG Désaturation artérielle Cyanose Diag différentiel de desaturation: pathologie pulmonaire (sans shunt): la satO2 augmente en augmentant la FiO2 Etiologies des cyanoses Cyanose si HB réduite>5g/100 en valeur absolue Shunt DG diminution de la SatO2 Insuf. cardia. sévère: diminution de la SV02 par augmentation de l’extraction Hémoglobinopathies: MetHb, sulfHbCyanose plus fréquente si polyglobulie Quand mesurer les pressions ? Quand mesurer les pressions ? Quand mesurer les pressions ? Patient respiration spontanée: quelle est la valeur de la PAPO ? PAP PAPO mmHg 15 10 5 0 12 mmHg Patient ventilé mécaniquement pour SDRA, quelle est la valeur de PAPO ? PAP mmHg 15 10 5 0 PAPO 3 mmHg Validité de la PAPO PAPO < PAPd Onde A et V (mais pas toujours présentes) GDS en position occluse: PaO2 > PaO2 du sang artériel Estimation de la PAPO en cas de PEEP, malade ventilé PEEP 0 PEEP 15 PAPO mmHg PAPO 10 10 mmHg mmHg Quelle PAPO « transmurale » en fin d’expiration ? 10 mmHg 10 – (15 x .40) = 4 mmHg Mécanismes de l’HTAP HTAP définition: PAPmoy>25 mmHg HTAP par hyperdébit: élévation de la PAPm par élévation du débit cardiaque (cirrhose, hyperthyroïdie, CIA) HTAP pré-capillare: PAPm>25 mmHg, Pcap<15 mmHg, RVP > 3 U Wood HTAP post-capillaire: Pcap >15 mmHg, RVP normales Atteintes mixtes ou « HTAP post-capillaire reactive » : élévation de la Pcap et des RVP Définition hémodynamique de l’HTAP Gradient trans-pulmonaire augmenté si PAPm-PCP>12 mmHg PAPm-PAPd>5 mmHg Tests de réversibilité Pas de consensus Objectif: réduction de 10 mmHg de la PAm NO Dobutamine DN IPDE5 Tx cardiaque Risque de dysfonction VD x 3 si RVP > 2,5 U Wood (ou 200 dynes/s/cm) Cardiomyopathies Profils hémodynamiques Cardiopathie hypertrophique obstructive CMHo Pression VG et pression aortique Gradient systolique VG-Ao Pic à pic: 49 mmHg Max: 52 mmHg Moyen 22 mmHg PTDVG limite 11mmHg Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMHo Pression VG et pression aortique ESV Augmentation du gradient VG-Ao post ESV Pic à pic 144 mmHg Max 157 mmHg Moyen 59 mHg =signe de Brockenbrough-Braunwald Diminution de la PA différentielle post ESV Aspect en « pic dôme » de la pression aortique Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMHo - Aspect en pic et dôme, montée initiale rapide, baisse de pression (fermeture mesoS valve aortique) - Signe de Brockenbrough-Braunwald: post-ESV: augmentation du gradient, diminution de la PAS, courbe aortique en pic + dôme - Augmentation du gradient: Valsalva, inotropes, vasodilatateur systémique, ESV CMHo Diag. diff RAo Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMHo Diag. diff RAo - Montée systolique lente - Pic tardif Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMHo Diag. diff RAo Augmentation du gradient post ESV Augmentation de la PA différentielle post ESV Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Aortic stenosis vs HCM Nishimura R A , Carabello B A Circulation 2012;125:21382150 Copyright © American Heart Association Aortic stenosis vs HCM AS HCM Nishimura R A , Carabello B A Circulation 2012;125:21382150 Copyright © American Heart Association HCM and isoproterenol Nishimura R A , Carabello B A Circulation 2012;125:21382150 Copyright © American Heart Association RAo en bas debit. Test à la dobutamine Nishimura R A , Carabello B A Circulation 2012;125:21382150 Copyright © American Heart Association Cardiomyopathie dilatée CMD Pressions VG et CP Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMD Pressions VG et CP Onde V augmentée à 65 mmHg Onde A augmentée à 42 mmHg PPDVG augmentée à 15 mmHg PTDVG augmentée à 35 mmHg PCP moy augmentée à 35 mmHg Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMD; Pression aortique Pouls alternant Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. CMD - - - - P OG moyenne augmentée Ondes A et V augmentées par diminution de la compliance VG (avec ou sans IM) PTDVG et PTDVD augmentées Pressions aortique: P différentielle diminuée (<25% Pasystolique), pouls alternant possible P OD moyenne augmentée Signe de Kussmaul possible (turgescence jugulaire majorée en inspiration) PAP augmentée Etiologies; idiopathique, familiale, ischémique, toxique (alcool, anthracyclines), myocardite, péripartum Cardiomyopathie restrictive Cardiopathie restrictive Pressions VG et PAPO Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pressions VG et PAPO (Grande onde V 44 mmHg) Aspect en dip plateau P VG PTDVG augmentée à 35 mmHg PCP moy augmentée à 33 mmHg Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pressions VG et VD Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pressions VG et VD Concordance VG-VD diminution de pression à l’inspiration PTDVG - PTDVD > 5 mmHg, ici 38 – 19 = 19 mmHg PTDVD<1/3 PSVD 16 60 Inspiration Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pression AP Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pression AP PAP augmentée 53/36/34 mmHg Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Cardiopathie restrictive Pression OD Insp Insp Cardiopathie restrictive Pression OD POD: Diminution normale de la pression à l’inspiration = Absence de signe de Kussmaul POD moy augmentée à 14 mmHgn Insp Insp Cardiomyopathie restrictive - - - - - Aspect en racine carrée ou dip plateau des pressions VG et VD Aspect en M ou W des courbes OG et OD: ondes A et W augmentées, descentes X et Y augmentées POG et POD moyennes augmentées PTDVD < 1/3 PSVD PAPs > 55 mmHg PTDVG-PTDVD> 5 mmHg, atteinte VG plus sévère que l’atteinte VD absence d’égalisation des pressions diastoliques Concordance respiratoire des tracés VG et VD, diminution des 2 pressions à l’inspiration et augmentation à l’expiration Pas de signe de Kussmaul mais peut être présent (= dilatation jugulaire en inspiration, absence de diminution de la POD en inspiration) Etiologies: - Non infiltrative: idiopathique, familiale, CM hypertrophique, sclérodermie Infiltrative: amylose, sarcoïdose, Mal. Gaucher, Mal. Hurler Maladie du stockage: hémochromatose, Mal. Fabry, Mal. Glycogène Endomyocardique: fibrose endomyocardique, anthracycline, syndrome hyperéosinophile, carcinoïde, métastase, post-radique Constriction péricardique Constriction péricardique Pressions VG et VD Inspiration Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Pressions VG et VD Inspiration Inspiration PTDVD > 1/3 PSVD 13 28 Discordance VG-VD VD, VG à l’inspi. Dip plateau VG et VD Egalisation des pressions diastoliques VG et VD PTDVG-PTDVD<5 mmHg Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Figure 7. Dilated inferior vena cava and inspiratory shift of the interventricular septum to the left with inspiration (see online-only Data Supplement Movie III). Koruth J et al. Circulation 2008;118:e683-e687 Copyright © American Heart Association Constriction péricardique Pression AP Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Pression AP PAP modérément augmentée 33/15/20 mmH Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Pression OD Inspiration Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Pression OD Aspect en M ou W de la pression OD Inspiration Absence de diminution de la POD à l’inspiration Descente X proéminente Descente Y proéminente Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Pression OD Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Constriction péricardique Tendance à la tachycardie Signe de la racine carré ou dip-plateau sur le tracé de P VD et P VG Indépendance ventriculaire: discordance respiratoire des tracés VG/VD: à l’inspiration il y a diminution de la pression VG avec augmentation de la pression VD systolique, phénomène inverse en expiration. Sens 100%, Spe 95% POD et POG moyennes augmentées OD et OG en M ou W: proéminence des descentes X et Y PTDVD et PTDVG élevées avec équilibrage des pressions diastoliques, PTDVGPTDVD < 5 mmHgs PTDVD/PSVD > 1/3 PAPs normale ou légèrement augmentée (<55 mmHg) Signe de Kussmaul (turgescence jugulaire majorée en inspiration ou absence de descente de la POD moyenne en inspiration). Non spécifique (restriction, infarctus VD, sténose tricuspidienne, embolie pulmonaire Pouls paradoxal au tracé aortique (1/3) Etiologies: idiopathique, virale, post-TB, post-radique, post-chirurgicale, néoplasique auto-immune, urémique, traumatique, sarcoidose Constriction péricardique Péricarde épaissi ou non Mayo clinique, n=153 Patients opérés de constriction prouvée Gr 1 non épaissi < 2mm Gr 2 épaissi > 2mm Talreja 2003 Circulation High-fidelity manometer-tipped catheters in the left ventricle (LV) and right ventricle (RV) during the respiratory cycle. Nishimura R A , Carabello B A Circulation 2012;125:21382150 Copyright © American Heart Association RV pressure improvement during pericardial surgical decortication ant post inf lat Imagawa H , Ishikawa K Circulation 2010;122:404-405 Copyright © American Heart Association Tamponnade Tamponnade Pressions VG et VD Egalisation des pressions diastoliques VG et VD Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Pressions VG et AP Egalisation des pressions diastoliques VG et AP Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Pressions VG et OD Egalisation des pressions diastoliques VG et OD Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Pressions péricardique Pression péricardique = POD Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Pressions Ao Inspiration Diminution inspiratoire de la PAo Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Pressions Ao Ibrahim. Le bilan hémodynamique par cathétérisme cardiaque. Approche systématique. Ed. Les presses de l’Université de Montréal. Tamponnade Tachycardie, microvoltage, alternance electrique POD et POG augmentées Signe de Kussmaul: majoration de la turgescence jugulaire à l’inspiration, absence de diminution de la POD à l’inspiration, Diminution ou absence de descente Y au niveau de la courbe de pression auriculaire Élévation et équilibration des pressions en diastole. POD=PTDVD=PAPdiastolique=POG=PTDVG= pression péricardique Aorte: PAo systolique et différentielle diminuées, pouls paradoxal: diminution de la pression systolique de 10-12 mmHg en inspiration Ponction péricardique Ponction péricardique 1 Voie sous costale 2 Voie apicale ou antérieure 3 Voie postérieure transpleurale Ponction péricardique (1) Voie sous-costale A l’aveugle: sous xiphoide, 30°, vers l’épaule gauche Écho guidée Sous Rx En salle de coro Incidence face Incidence latérale de profile; ponction d’épanchements de faible volume Ponction péricardique (1) Voie sous costale Sous Rx: incidence de profil, halo clair Ponction péricardique (2) Voie apicale Voie apicale ou antérieure Pour les épanchements antérieurs ou latéraux Position demi-assise 5ieme ou 6ieme EIC ou apex (selon repérage échographique) Au ras de la cote inférieure (artère sous costale) Ponction péricardique (3) Voie postérieure trans-pleurale 3 Voie postérieure Pour les épanchements postérieurs Association à un épanchement pleural G Ponction péricardique (3) Voie trans-pleurale Guo Catheterization and Cardiovascular Interventions 78:815–818 (2011) Ponction péricardique (3) Voie trans-pleurale Catena 2011 Circulation e835 Conclusion hémodynamique cardiaque Place significative de l’hémodynamique intra-cardiaque en 2014 Explorations de 2ieme ou 3ieme intention après ETT, ETO, IRM, scanner Se poser précisément la question avant l’examen de ce que l’on va rechercher: risque non nul: hématome, hémoptysies…. Bonne connaissance de la pathologie pour synthèse et interprétation adaptée des données afin d’établir un diagnostic en sortie de salle de cathétérisme Eviter les écueils, bon réglage du zéro, utiliser des cathéters de diamètre suffisante (6F minimum) Examen indispensable Diagnostic d’HTAP Calcul de résistances Examen complémentaire Valvulopathies Calculs de shunts Evaluation des cardiopathies Euro Eurochorus 2015: congrès de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire CURRENT HIGH END OPTION of CARDIOVASCULAR CARE Jeudi 5 – Samedi 7 Fevrier, 2015 Palais des Congrès – Strasbourg – France Sessions médicales et para-médicales Inscriptions sur http://eurochorus.com/website/01web01.php Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Université de Strasbourg, Faculté de médecine Chung-Ang University Hospital Seoul, Corée Mayo Clinic Rochester USA Les Hôpitaux UH Case Medical Center Cleveland USA Universitaires de STRASBOURG Evaluation des fuites post TAVI Indice de pression diastolique IPD= (PAd-PTDCG)/PAs Iao importante si IPD < 0,25 Sinning 2012 JACC p1134
