Pratique de la PCA (patient-controlled analgesia)
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Pratique de la PCA (patient-Controlled analgesia) - M. Navez, D. Baylot Pratique de la P C A (patient-controlled analgesia) Navez M , Baylot D DAR Anesthésie Réanimation Pr Auboyer CHU ST Etienne BASES FONDAMENTALES [1] Le concept est ancien ,en 1968 Schenger montre que de petites doses de morphine administrées par voie IV se révèlent plus efficaces que par voie IM Pour une même douleur, la concentration minimale en analgésique ( CMA) éfficace varie de 1 à 10 d’un sujet à l’autre. Elle varie également pour un même sujet au cours du nycthémère en fonction du sommeil, des stimulations extérieures [4]. L’administration d’une dose standard à heure prédéterminée se révèle inadaptée. D’autre part la douleur est un symptôme subjectif. Elle est toujours sous évaluée par la personnel soignant. Le malade reste le meilleur juge de sa douleur. En administration standard les délais entre la demande en analgésique et son injection peuvent dépasser 20 minutes , ils rendent le traitement plus difficile moins efficace et entraînent l’insatisfaction des malades. PRINCIPE Auto-administration de petite quantité d’analgésique par l’intermédiaire d’un pousse seringue asservi à un boutton poussoire manipulé par le patient. Les paramètres sont prédéterminés par le médecin prescripteur. Il programme le bolus ou dose injectée à chaque demande; la période réfractaire, période pendant laquelle toute nouvelle demande ne sera pas honorée; le débit continue, qui est facultatif; la dose de charge, administrée lors de l’installation de la PCA et les paramètres de sécurité avec la dose limite autorisée sur une heure et 4 heures . MOYENS Quelle pompe? Plusieurs marques sont actuellement disponibles: Abott, Baxter, Graseby,Ivac, Pharmacia. On utilise des seringues ou des cassettes (douleur chronique) On peut interroger l’historique du patient: le nombre de demandes honorées le nombre de demandes totales, les doses cumulées. Quel produit? Le produit de référence est la morphine. Néanmoins tous les morphiniques peuvent être utilisés. Les agonistes antagonistes ne representent pas la meilleure indication car ils ont un effet analgésique plafond et sont mal antagonisés par la naloxone. La clonidine montre une efficacité certaine [2]. 189 Textes des Communications Quelle voie d’administration? La voie IV est la plus utilisée car la plus souple et la plus facilement accessible. La voie péridurale est plus efficace sur la douleur provoquée avec de plus faibles doses de morphinique que par voie IV [3]. Il existe de grande variation inter-individuelle en morphinique par cette voie [4]. Il est intéressant de noter que plus un morphinique est liposoluble plus la dose nécessaire par voie péridurale est proche de celle utilisée par voie IV. L’association AL + Morphinique offre le meilleur ratio efficacité sur effet secondaire. Les voies sous cutanée et intra rachidienne sont utilisées dans la douleur chronique. Quelles posologies et paramètres? PRODUIT BOLUS(mg) PER.REFRACT. DOSE MAX (H) BOLUS PER.REFRACT. Morphine 1 30 Péthidine 20 30 Fentanyl 0,05 à 0,075 10 Morphine 1 5-10 30 Péthidine 5-10 5-10 300 Fentanyl 0,025 3-10 0,75 Alfentanil 0,25 1-5 6 SufentaniL 0,006 3-10 0,16 Clonidine 0,030 15 BOLUS PER.REFRACT DEBIT Continu. 15-20µg.Kg-1 6-8 15-20µg.kg-1/h Voie péridurale Voie IV Chez l’enfant Morphine LA TITRATION Les propriétés pharmacologiques des morphiniques nécessitent d’atteindre rapidement la CMA, la titration est réalisée en salle de réveil sur un malade parfaitement réveillé par l’injection de 2 à 3 mg de morphine répétée toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention d’une EVA inférieure à 4 [5]. Toute somnolence (score de sédation supérieur à 0) doit l’interrompre. LES INDICATIONS La douleur aigüe postopératoire de la chirurgie viscérale lourde, de la chirurgie thoracique et orthopédique. L’indice de satisfaction dépasse les 90% alors que paradoxalement les malades supportent un niveau de douleur relativement élevé avec des EVA autour de 4-5 [4]. La douleur obstétricale, où la voie péridurale est habituelle. Elle s’avère aussi efficace que l’analgésie séquentielle ou continue aux anesthésiques locaux, mais avec des doses moindres [6]. Elle facilite le travail des sages femmes et des anesthésistes mais les conditions de surveillance 190 Pratique de la PCA (patient-Controlled analgesia) - M. Navez, D. Baylot doivent rester rigoureuses. La douleur chronique. Lorsque la voie orale devient inaccessible ou ses effets secondaires trop importants. Elle est utile pour réajuster les doses de morphine et soulager le patient , le debit continu est toujours associé aux bolus. La PCA chez l’enfant. L’âge est en moyenne 7 ans; il doit être modulé en fonction de chaque cas( posologie adaptée au poids) . Les particularités propre à l’enfant sont l’utilisation d’un débit continue et l’adaptation de la surveillance respiratoire en fonction de l’âge ( entre 1 et 5 ans FR= 15; plus de 6 ans FR = 10) [7]. EFFETS SECONDAIRES LES ACCIDENTS POTENTIELS L’impératif de sécurité doit être au centre de l’organisation de la PCA dans une structure de soins. Le nombre d’accident grave rapporté au nombre de pompe en fonctionnement est très faible. La dépression respiratoire Sa fréquence est estimée inférieure à 0.1%, peu différente entre la voie IV et péridurale. Il faut distinguer l’hypoxie de la bradypnée. En effet une hypoxie peut survenir en l’absence de toute bradypnée, ce qui doit rendre prudent dans l’indication de la PCA chez l’insuffisant respiratoire sans supplémentation en oxygène. Une sédation excessive précède toujours la bradypnée. Les facteurs de risques identifiés sont: une erreur humaine, un dysfonctionnement de pompe, une hypovolémie, une insuffisance rénale, l’administration d’un débit de base trop élevé, un syndrome d’apnée du sommeil, les âges extrêmes [8]. Les nausées et vomissements Leur fréquence varie suivant le type de chirurgie et selon les séries entre 5 et 80% [9]. Les autre effets secondaires Le prurit, la rétention urinaire et les troubles dysphoriques sont diversement appréciés. Le retard à la reprise du transit est évalué à O,9 jours dans les colectomies [10]. LA PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES Un maître mot: SURVEILLANCE, ce qui revient à poser la question Où? Qui? Quand? Quoi? Où? Le recul d’utilisation de la PCA permet actuellement de l’indiquer dans les services et de ne pas la restreindre à certaines unités [4]. Qui? Les médecins et infirmières aupréalablement formés. Quand?La fréquence habituellement indiquée est : toutes les heures pendant 4 heures puis toutes les 2 heures pendant 20 heures et toutes les 4 heures après 24 heures. Quoi? - Un score de Douleur: Echelle Visuelle Analogique, Echelle Verbale Simple, Echelle Numérique. - Un score de sédation: 0 éveillable; 1 somnolent; 2 très somnolent; 3 confus; 4 comateux. - La fréquence respiratoire (FR) sur une minute. - Les paramètres hémodynamiques: fréquence cardiaque, tension artérielle . Plusieurs études montrent l’efficacité du dropéridol en prévention des nausées et vomissements [9,11]. Les résultats sont identiques que l’on administre en bolus 1,25mg à l’induction 191 Textes des Communications de la PCA, ou mélangé dans la seringue à la dose de 0,08mg/ml soit 5mg dans 60 ml [9]. L’augmentation des posologies s’accompagne d’une sédation accrue [11]. La cyclizine (Miguel¿) se révèle efficace. L’ondansétron à la dose de 4mg et de 0,13mg.ml-1 a un efficacité supérieure à celle du dropéridol [12]. En cas de prurit ou de rétention d’urine l’utilisation d’un anti µ2 (nalbuphine) est efficace. L’association de plusieurs traitements, analgésie autocontrolée, antalgiques périphériques ou anti-inflammatoires non stéroidiens par voie intraveineuse , potentialise leurs effets analgésiques avec une moindre incidence des effets secondaires propres à chaque thérapeutiques INTRODUCTION DE LA PCA DANS UNE UNITE [13] : QUELQUES RECOMMANDATIONS La première étape indispensable à la réussite de votre projet est la formation et la motivation du personnel soignant. Les avantages de la PCA seront mis en avant: qualité de l’analgésie, confort du patient et des personnels, indice élévé de satisfaction. Un leitmotiv: « Le temps libéré par la PCA doit être réorienté vers la surveillance des patients.» Une feuille de surveillance doit être élaborée ainsi qu’un arbre décisionnel précis et écrit, de conduite à tenir en cas d’effets secondaires A titre d’exemple: si FR < 10 min-1 ou Sédation = à 2 Appeller médecin de garde si FR < 8 min-1 ou Sédation > 2 injecter 1ml d’une ampoule de NarcanR diluée dans 10 ml, répéter toutes les 3 minutes jusqu’à obtention d’une FR > 12. L’explication du principe et du mode de fonctionnement de la PCA, lors de la consultation de préanesthésie, est impérative. Quelques recommandations pratiques utiles. -avoir un parc de pompe homogène -toujours utiliser les produits à la même concentration -disposer d’une valve anti retour sur la ligne de perfusion -brancher la PCA le plus près possible du cathlon et maintenir un débit suffisant de perfusion pour éviter l’effet espace mort avec un risque de surdosage [14]. - réévaluer régulièrement les paramètres de la machine en fonction du rapport du nombre de demande satisfaite sur le nombre de demande insatisfaite. Le seuil fixé est autour de 6O%. Ce qu’il faut éviter -de prescrire une benzodiazépine -de mettre un débit de base ( sauf chez l’enfant) -de réveiller un malade qui dort sous PCA! LES CONTRE INDICATIONS En plus de celle déjà évoquées, on retient: Absence de formation du personnel Absence d’explication au malade Le toxicomane 192 Pratique de la PCA (patient-Controlled analgesia) - M. Navez, D. Baylot BIBLIOGRAPHIE 1- P Scherpereel. Analgésie contrôlée par le patient (ACP). 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