Présentation Claude Bélanger
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21/02/2017 Évaluation et intervention cognitivo‐comportementale des troubles anxieux chez l’adulte Deuxième conférence nationale portant sur la santé mentale : « Puiser à même ses racines » Ottawa, 23 février 2017 Par Claude Bélanger Ph.D. Professeur titulaire Département de psychologie, UQAM 1 PLANDELAFORMATION Évaluation et traitement des troubles anxieux • • • • • Agoraphobie (A) Trouble panique (TP) Trouble d’anxiété sociale (TAS) Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Phobie spécifique (PS) 2 Introduction Anxiété et adaptation • L'anxiété peut être une réponse normale au stress quotidien. • L'anxiété peut améliorer la performance. • L'anxiété d'éviter les dangers potentiels (« fight or flight »). • Normalement, cette réaction disparaît quand la situation ou l’objet qui l’a déclenchée a cessé d’exister. • Parfois elle persiste sans raison apparente et elle peut entraver le fonctionnement personnel et social (trouble anxieux) 3 1 21/02/2017 Attaquesdepanique Attaques de panique (AP) • Attaques de panique (AP) • Soudaines et récurrentes • Réaction d’alarme • Alarme «fausse», car surgit sans danger réel. • Montée soudaine et imprévisible de peur et d’anxiété intenses caractérisée par de nombreux symptômes physiques. • Montée de l’AP en 10 min. ou moins • Durée +/‐ 5‐10 min. (« sommet ») • L’AP se distingue de certains autres types d’anxiété (e.g., généralisée) où les préoccupations seraient constantes. 4 Troublepanique Incidence • Incidence à vie : plus de 30% de la population ont déjà eu une attaque de panique • Environ 2‐3 % de la population ont un TP • Surtout les femmes • Incidence chez les hommes va en augmentant • Problème souvent camouflé par la prise d’alcool • Âge‐cible pour le début du trouble: 20‐24 ans 5 Troublepanique Critèresdiagnostiques(DSM‐5) Attaques de panique récurrentes et inattendues • Symptômes physiques: 4 ou +/13 • Palpitations • Transpiration • Tremblements • Sensations d’étouffement • Nausées • Étourdissements • Sensations d’irréalité • Peur de mourir Crainte ou peur intense d’avoir d’autres attaques de panique • Peur intense et pénible, d'où l'appellation "panique". • Pas de danger réel ou de menace. • L'intensité et la diversité des symptômes créent un sentiment de catastrophe imminente. Inquiétudes concernant les conséquences de l’attaque de panique 6 Changement de comportement suite aux premières attaques de panique (e.g., évitement) 2 21/02/2017 Troublepanique Cognitions (1) • Pensées automatiques durant l’attaque de panique: • Peurs irréalistes vis‐à‐vis les symptômes physiques • Conséquences catastrophiques attribuées à ceux‐ci • Peur de mourir (étouffement ou crise cardiaque) • Peur de perdre le contrôle, de devenir fou (folle) • Peur de s’évanouir • Peur de ne pas pouvoir fuir en cas de malaise • Peur... d’avoir peur 7 Troublepanique Cognitions (2) • Distorsions cognitives : • Surestimation de la probabilité que survienne un événement menaçant • Sous‐estimation de ses ressources pour y faire face • Généralisation • Catastrophisation • Distorsions cognitives ou schèmes de pensée avant l’attaque (facteurs de risque) • Besoin de contrôle sur son corps • « je ne dois pas avoir de sensations physiques désagréables » • Sentiment de vulnérabilité au danger, à la maladie • Perfectionnisme – besoin de contrôler ses sensations physiques 8 Agoraphobie Stratégie d’évitement de l’anxiété • En raison de la peur/anxiété générées par une situation crainte et évitée • Dure 6 mois ou plus • Cause une détresse/dysfonctionnement cliniquement significatifs • Isolement, confinement, dépendance envers les autres • Démoralisation, symptômes dépressifs Chronique si non traitée Comorbidités • Autres troubles anxieux • Dépression majeure • État de stress post‐traumatique • Abus d’alcool et autres substances 9 Incidence • 3,7% prévalence à vie 3 21/02/2017 Agoraphobie Critèresdiagnostiques(DSM‐5) Peur marquée ou anxiété par rapport à 2 (ou plus) des 5 situations suivantes • Utiliser un transport en commun • Se trouver dans un endroit ouvert (e.g., stationnement, supermarché, pont) • Se trouver dans un endroit fermé (e.g., magasin, théâtre) • Attendre en ligne, être dans une foule • Sortir de la maison non accompagné Crainte ou anxiété liée au fait de se retrouver dans ces situations • D’où il pourrait être difficile ou « gênant » de s’échapper • Dans lesquelles la personne pourrait ne pas trouver de secours • en cas d’AP • en cas d’autres symptômes embarrassants (e.g., peur d’incontinence, de vomir en public) 10 Troublepaniqueavec agoraphobie(TP/A) Agoraphobie: appréhension de revivre les AP dans les endroits où la panique est déjà survenue. • Évitement de ces lieux par peur d’y paniquer à nouveau. • Surtout lorsqu’il peut être difficile de sortir de ces lieux rapidement. • Peur de rester seul par crainte de ne pas avoir d'aide en cas de malaises. • Besoin d’être accompagné par un proche • Dépendance • Comportements sécurisants pour minimiser les conséquences d’une attaque (p.ex., accès aux médicaments, à l’hôpital, à sa voiture, à certaines personnes sécurisantes, etc.) 11 TraitementduTP/A: Sommaire‐ 1 1‐ Psychoéducation • Informations, auto‐observation, compréhension, démystification 2‐ Développement d'habiletés afin de mieux gérer les composantes somatiques 3‐ Restructuration cognitive 4‐ Exposition • Exposition aux stimuli intéroceptifs • Exposition aux situations de la vie quotidienne • Exposition in vivo aux situations redoutées 12 4 21/02/2017 TraitementduTP/A: Sommaire‐2 5‐ Médication à considérer si réponse insuffisante 6‐ Traitement autodirigé 7‐ Maintien des acquis et prévention de la rechute 8‐ Techniques complémentaires pouvant être utilisées • Entraînement respiratoire • Relaxation 13 TraitementduTP/A 1‐ Psychoéducation Démystification de la panique: • Phénomène normal • Systèmes nerveux • Tension musculaire • Palpitations • Circulation sanguine • Hyperventilation • Transpiration • Pupilles dilatées • Problèmes digestifs 14 TraitementduTP/A 1‐ Psychoéducation: Quatre stratégies pour faire face à la panique 1‐ Accepter les sensations • La lutte contre les sensations les maintient et les amplifie • Les laisser aller permet la diminution de la panique, voire son arrêt. 2‐ Cesser de craindre le pire • Les pensées catastrophiques maintiennent et amplifient les symptômes • Arrêter les pensées catastrophiques aussitôt qu’elles surviennent • Confronter les pensées catastrophiques • En questionnant leur probabilité • En retournant à la démystification des symptômes 15 5 21/02/2017 TraitementduTP/A 1‐ Psychoéducation: Quatre stratégies pour faire face à la panique 3‐ Attendre que la peur disparaisse •La panique est due à une hausse soudaine d’adrénaline •Si la peur n’est pas augmentée en essayant de contrôler les symptômes ou en entretenant des pensées catastrophiques l’adrénaline est métabolisée en 3 à 5 minutes 4‐ Rester sur place, ne pas fuir! • Jusqu’à ce que l’anxiété diminue à un niveau jugé confortable • La fuite ou évitement confirme l’idée du danger 16 TraitementduTP/A La restructuration cognitive en 3 étapes Prendre conscience des pensées automatiques Confronter les pensées à la réalité Remplacer ces pensées irréalistes par des pensées réalistes 17 TraitementduTP/A 4‐ Volet comportemental du traitement • S’exposer aux sensations physiques de la panique • Suite à des AP, certaines sensations physiques peuvent en déclencher d’autres • L’exposition permet de défaire les associations inadaptées pour faire des associations plus appropriées • Identifier des exercices qui provoquent les sensations les plus intenses ressemblant aux attaques de panique • Proposer une hiérarchie des situations phobogènes • Pratiquer les exercices à la maison, à tous les jours 18 6 21/02/2017 TraitementduTP/A …Et que faire si (quand) l’anxiété revient? Les périodes difficiles Maintien des acquis 19 Troubled’anxiétésociale (ouphobiesociale) Prévalence Trouble anxieux le plus commun dans les populations cliniques • Le taux de prévalence sur 12 mois est de 7% • Affecte 2 fois plus de femmes que d’hommes • Âge‐cible pour le début du trouble: adolescence • Chronique si non traitée 20 Troubled’anxiétésociale Critères diagnostiques (DSM‐5) • Une peur persistante et intense dans les situations sociales ou de performance où l’individu est exposé à l’éventuelle observation d’autrui. • Ex: manger devant les autres, faire une présentation orale 21 7 21/02/2017 Troubled’anxiétésociale Critères diagnostiques ‐ DSM‐5 (suite) • Le sujet craint de ne pas bien agir ou de montrer des symptômes anxieux qui seront évalués négativement menant potentiellement à l’humiliation, l’embarras, le rejet • Les situations sociales • Provoquent toujours de la peur ou de l’anxiété • Sont évitées ou endurées avec peur ou anxiété • La peur ou l’anxiété est démesurée par rapport à la menace actuelle, la situation sociale et le contexte socioculturel 22 Troubled’anxiétésociale Critères diagnostiques‐ DSM‐5 (suite) • La peur, l’anxiété et l’évitement • Est persistant, d’une durée de 6 mois et plus • Cause une détresse et un dysfonctionnement cliniquement significatifs • La peur peut être spécifique à la performance (e.g., parler devant public) • Présenter des caractéristiques particulières • Anxiété anticipatoire, peur du jugement négatif d’autrui, perfectionnisme 23 Troubled’anxiétésociale Cognitions (1) • Pensées automatiques durant les situations sociales: • Fausses croyances à propos de soi‐même • Attentes irréalistes de perfectionnisme • Conséquences catastrophiques si une erreur est faite • Sous‐estimation de ses habiletés et de ses performances et surévaluation de la tâche • Peur de paraître anxieux • Responsabilité exagérée face à l’interaction sociale • Cognitions reliés à l’information perçue • Focalise sur les éléments négatifs de l’interaction 24 8 21/02/2017 Troubled’anxiétésociale Cognitions (2) • Distorsions cognitives avant les situations sociales: • Anxiété anticipée • Surestimation de la probabilité de mal agir (compétence personnelle sous‐évaluée) • Peur d’évaluation négative de ses performances et de ses compétences par autrui • Catastrophisation 25 Troubled’anxiétésociale TCC:Sommaire 1‐ Psychoéducation • Informations, auto‐observation 2‐ Développement d'habiletés afin de mieux gérer l’anxiété • Entraînement respiratoire • Relaxation 3‐ Restructuration cognitive • 4 cibles d’intervention : • Anticipations négatives • Direction de l’attention du client • Cognitions irrationnelles concernant la performance et l’effet perçu de l’anxiété • Auto‐évaluations négatives sur sa performance 26 Troubled’anxiétésociale TCC(sommaire) 4‐ Exposition • Exposition en imagination • Exposition aux situations de la vie quotidienne • Exposition in vivo aux situations redoutées 5‐ Entraînement aux habiletés de communication • Affirmation de soi 6‐ Médication (si nécessaire) 7‐ Maintien des acquis et prévention de la rechute 27 9 21/02/2017 TraitementduTrouble d’anxiétésociale(TAS) Psychoéducation • DÉFINITION DU TAS • Physiologie • Comportements • Pensées • Effets sur la vie et l'entourage • Fréquence DÉVELOPPEMENT • Facteurs prédisposants • Facteurs précipitants • Facteurs de maintien 28 TraitementduTAS Restructuration cognitive • Prendre conscience des pensées automatiques • Tableaux d’auto‐observation et journaux de bord • Description d’une situation sociale anxiogène vécue • Quand, comment? • Pensées antécédentes • Émotions • Comportements d’évitement • Confronter les pensées avec la réalité • Dialogue, questionnement socratique, jeux de rôles, grilles d’auto‐observation • Remplacer les pensées irréalistes par des pensées réalistes 29 TraitementduTAS Exposition: volet comportemental du traitement • In vivo ou en imaginaire • Progressive ou directe • Confrontation prolongée à la situation phobogène • Entraine une baisse des réponses physiologiques anxieuses • Conduit à l’extinction du comportement d’évitement • Permet aux clients de vérifier si les conséquences anticipées se produisent • Permet de pratiquer les habiletés sociales • Permet de restructurer les cognitions à partir de vécus positifs • Diminue le conditionnement : situation sociale = anxiété 30 10 21/02/2017 TraitementduTAS La fin de la thérapie et la prévention de la rechute • À aborder avec le client: • Les gains effectués suite à la TCC • Se maintiennent à long terme (Juster & Heimberg, 1995). • Stratégies de prévention de la rechute utilisées: • Identification des situations à risque avec le client • Enseignement des habiletés de gestion du stress spécifiques • Encourager le client à continuer d’appliquer les stratégies acquises en thérapie (Overholser, 2002). 31 Troubled’anxiétégénéralisée: Incidenceetcomorbidité Au Québec, le TAG touche entre 5 à 10% de la population • Risque 2 fois plus élevé pour les femmes • Risque plus élevé chez les adultes de 24 ans et plus qui sont séparés, divorcés ou veufs La fréquence du TAG s’accroît avec l’âge • Chez les personnes âgées, le TAG constitue un trouble anxieux prévalent. Co‐morbidité élevée: de 50 à 90% des personnes souffrant d’un TAG souffrent d’un autre trouble • • • • • Dépression: 35% Phobie sociale: 25% Trouble panique: 25% Phobies simples: 20% Alcoolisme: 10% 32 Troubled’anxiétégénéralisée: Critèresdiagnostiques(DSM‐ 5) Anxiété et soucis excessifs (appréhension) • Pendant 6 mois ou plus, ou plus d’une journée sur deux concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (comme le travail, le rendement scolaire) La personne a de la difficulté à maîtriser son inquiétude L’anxiété s’accompagne d’au moins trois des symptômes suivants • • • • • Agitation Fatigabilité, irritabilité Difficulté de concentration Tensions musculaires Troubles du sommeil Les préoccupations génèrent détresse et dysfonctionnement 33 Pas mieux expliqué par •Trouble organique, autre trouble psychologique ou par abus de substance (e.g., caféine) 11 21/02/2017 Modèledutroubled’anxiété généralisée(Dugas) Situation Si…? (que se passerait‐il si?) Inquiétudes Anxiété Démoralisation/Épuisement 34 Modèledutrouble d’anxiétégénéralisée (Dugas)‐ suite L’inquiétude: un élément central du TAG: • Inquiétudes = pensées amorcées par la question « Si… » • L’inquiétude est un ensemble de pensées au sujet d’événements négatifs futurs, accompagné d’anxiété • Les inquiétudes portent sur un problème actuel ou anticipé (souvent peu probable). • Le TAG: Intolérance à l’incertitude 35 LetraitementduTAG 1‐ Psychoéducation • Définir les 2 types d’inquiétudes et leurs effets • Actuelles vs éventuelles (futures) • Reconnaître les symptômes (Modèle de Dugas) 12 21/02/2017 TraitementduTAG 2‐ Intolérance à l’incertitude • Définition: Tendance excessive de l’individu à considérer comme inacceptable la possibilité qu’un événement négatif puisse se produire • Manifestations: Tout vouloir faire soi‐même, tout contrôler, remettre en question des décisions déjà prises, rechercher constamment de la réassurance • Faire le lien entre l’intolérance à l’incertitude et les inquiétudes excessives • Cibler l’augmentation de la tolérance à l’incertitude • Poser des gestes concrets qui visent à accepter et à composer avec l’incertitude dans divers domaines de sa vie. 37 TraitementduTAG 3‐ Exposition aux inquiétudes • Exposition en imagination • Le client se visualise dans la situation anxiogène • Faire un enregistrement • Le client rédige/dicte un court texte • Le client lit/écoute son scénario • Écouter jusqu’à l’habituation et l’extinction (Ladouceur, Boisvert et Marchand, 1999) 38 TraitementduTAG 4‐ Prévention de la rechute • Intégration des composantes • 1) Inquiétudes qui concernent un problème actuel • Réévaluer l’utilité de s’inquiéter • Appliquer la résolution de problèmes • 2) Inquiétudes qui concernent une situation éventuelle • Réévaluer l’utilité de s’inquiéter • S’exposer en imagination aux pires éventualités et craintes 39 13 21/02/2017 Phobiespécifique Prévalenceetdéveloppement Déclencheurs Développement • Généralement à l’enfance, entre 7 et 11 ans, suite à… • Un événement traumatique vécu directement ou par observation (e.g., être attaqué par un chien) • Une attaque de panique dans la situation crainte (e.g., une attaque de panique dans le métro) • La transmission d’information (e.g., écrasement d’avion à la télévision) Prévalence: 7‐ 9% • Affecte davantage les femmes (ratio 2:1) • Plusieurs individus disent ne pas se souvenir d’un événement déclencheur • Au cours de l’évolution, l’humain aurait appris à avoir peur de stimuli pouvant présenter une menace à sa survie (Seligman, 1971) 40 Phobiespécifique Critèresdiagnostiques(DSM‐5) Peur ou anxiété à propos d’un objet ou d’une situation spécifique • Voler en avion, les hauteurs, les animaux, les injections L’objet ou la situation phobique • Provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate • Situation évitée ou subie avec peur ou anxiété intense La peur ou l’anxiété est démesurée en regard du danger réel et actuel et du contexte socioculturel Détresse et dysfonctionnement cliniquement significatifs 41 Peur n’est pas mieux expliquée par un autre trouble psychologique (e.g., ESPT, agoraphobie) Phobiespécifique Sous‐types Sous‐types basés sur les stimuli phobiques • Animaux • Araignées, chiens • Environnements naturels • Hauteurs, orages, eau • Injections ‐ sang ‐ accident • Aiguilles, procédures médicales, injections, blessures • Situations • Avions, ascenseurs, endroits fermés • Autres • Situations qui peuvent mener à s’étouffer, vomir • Personnages déguisés 42 14 21/02/2017 TraitementdelaPhobie spécifique • Plan de traitement TCC :traitement de choix pour les phobies spécifiques • 1‐ Psychoéducation • 2‐ Désensibilisation systématique • 3‐ Exposition en imagination et in vivo • 4‐ Restructuration cognitive 43 (Hunsley et al., 2014) TraitementdelaPhobie spécifique 1‐ Psychoéducation • Information sur • les réactions anxieuses, • l’origine des symptômes • les facteurs explicatifs du trouble 2‐ Désensibilisation systématique • Vise à confronter graduellement la personne à ce qui provoque de l’anxiété • Apprentissage de la relaxation • Construction d’une hiérarchie de situations anxiogènes • Le patient relaxé est invité à imaginer une situation anxiogène • Une fois le niveau d’anxiété atteint, il est invité à se relaxer • Reprise de la confrontation en imaginant un autre scénario selon la hiérarchie construite 44 TraitementdelaPhobie spécifique(suite) 3‐ Exposition graduée en imagination et in vivo • Vise à diminuer l’évitement, la peur et l’anxiété de la personne à l’égard de l’objet phobogène. • p.ex., de regarder l’image d’un chien à flatter un chien réel 4‐ Restructuration cognitive • Identification des croyances irrationnelles et les situations auxquelles elles s’appliquent • Prendre conscience des pensées automatiques • Corriger les pensées irréalistes et les remplacer par des pensées plus réalistes • Développer des perceptions adéquates à propos des situations problématiques 45 15 21/02/2017 Acétates additionnelles : Un traitement novateur pour la phobie spécifique: la cyberthérapie 46 TCCalternativespourle traitementdelaPS Cyberthérapie • Laboratoire de Cyberpsychologie de l’Université du Québec en Outaouais (Stéphane Bouchard) • Efficace pour phobies spécifiques, mais aussi pour agoraphobie, TP, TAS et TAG • Les étapes sont les mêmes que celles d’une TCC traditionnelle • Exposition in virtuo • Équipement • Visiocasque • Système de poursuite visuelle • Ordinateur, logiciel 47 TCCalternativepourlaPS Cyberthérapie Avantages Inconvénients • Permet au cerveau d’agir comme si… • Aussi efficace que l’exposition in vivo • Contrôle des conditions d’exposition et des imprévus • Contrôle du rythme de l’exposition, respecter le client • Faire revivre l’exposition à volonté • Élimination de certains problèmes éthiques • Meilleure confidentialité • Cybermalaises • Problèmes oculaires, désorientation, nausées et le syndrome de Sopite possible (grande fatigue due aux mouvements) • Coût peut être prohibitif 48 Bouchard et al., 2012 16 21/02/2017 Références • Barlow, D., Raffa, S., & Cohen, E. (2002). Psychosocial treatments for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. Dans P. Nathan & J. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (2e édition, pp. 301–335). New York, NY: Oxford University Press. • Bélanger, C. & Beaulieu, J. (2008). Stress et anxiété: votre guide de survie. Éditions La Semaine, Montréal • Borkovec, T. D., Newman, M. G., Pincus, Al. L., & Lythe, R. (2002). A component analysis of cognitive‐behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288‐298. • Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. Dans R. G. Heimberg, C. L. Turk & D. S. Mennin (Éds.), Generalized anxiety disorders: Advances in research and practice (pp. 77‐108). New York: The Guilford Press • Bouchard, S., Robillard, G., Larouche, S., & Loranger, C. (2012). 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