epaule douloureuse - Centre Orthopédique de Provence

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EPAULE DOULOUREUSE
Une épaule douloureuse peut se rencontrer dans au moins 5 tableaux : douloureuse et instable,
douloureuse avec diminution de la force, douloureuse et raide, arthrose douloureuse, douloureuse avec
des signes neurologiques.
1 - Instable
L’épaule se déboîte de manière répétitive de manière de plus en plus fréquente, est remise en place de
plus en plus facilement. Au début il faut endormir le patient, puis celui-ci sera capable de la remettre en
place tout seul.
Il s’agit d’une luxation récidivante de l’épaule. Non traitée cette instabilité peut devenir une véritable
infirmité. Initialement il s’agit d’une lésion des ligaments de l’épaule (ligament gléno-huméral inférieur)
qui, déchirés, ne peuvent plus remplir leur rôle stabilisateur. Les luxations récidivant, le passage de la
tête humérale sur le bord antérieur de la glène va éroder l’os, ce qui facilitera la répétition de cet
accident. Il est donc conseillé de ne pas attendre la énième luxation pour envisager une intervention
stabilisatrice.
La réparation pourra se faire :
- soit par réinsertion des ligaments sous arthroscopie
- soit par la réalisation d’une butée osseuse antérieure
Lésion du bourrelet glénoïdien Perte osseuse antérieure
Le choix de la technique va dépendre, de l’âge, de l’activité sportive, de la laxité du patient. On
déterminera un score de sévérité de l’instabilité : score ISIS (voir fiche sur instabilité de l’épaule). Si le
score est bas, inférieur à 4, on aura tendance à proposer une réparation sous arthroscopie. Au-delà et
surtout s’il est supérieur à 6 il faudra proposer une butée.

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Parfois il n’existe pas de luxation vraie. Il peut s’agir d’une simple sub-luxation qui se réduit
spontanément et immédiatement.
- soit il s’agit de véritable rupture des ligaments ayant partiellement cicatrisée. Elle relève de la même
approche que les luxations récidivantes déjà décrites
- soit il existe une hyperlaxité congénitale chez des patients naturellement laxes. La base du traitement
est la rééducation musculaire
Rotation externe supérieure à 90° : hyperlaxité constitutionnelle
2 - Douloureuse
Ces douleurs surviennent généralement lors des mouvements effectués au dessus de la tête (bricolage,
jardinage, ou lors de sport : tennis, lancer). Elle s’accompagne d’une diminution de la force d’élévation
du bras
Les douleurs peuvent devenir quasi constantes,, diffusant souvent dans le bras parfois même jusqu’à la
main ou vers le cou le long du bord supérieur du trapèze. Ces douleurs peuvent gêner le sommeil. Il
s’agit souvent d’une atteinte de la coiffe des rotateurs qui peut être due :
Æ A une atteinte de la coiffe, dites tendinopathie de la coiffe
Celles-ci peuvent être différentiées selon qu’il existe une simple inflammation de la coiffe ou une rupture
de celle-ci.
- si la coiffe n’est pas rompue on parlera de tendinopathie non rompue de la coiffe. Il s’agit d’une
« inflammation » des tendons de la coiffe qui sont agressés par un bec osseux sous acromial et souvent
associée à une tendinite de la longue portion du biceps (LPB) se traduisant par une douleur qui irradie le
long du bras.

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Bec sous acromial Résection du bec sous arthroscopie
Lésion du LPB associée
- si la coiffe est rompue on parle de tendinopathie rompue de la coiffe. Le tendon s’est rompu au niveau
de son attache sur la tête humérale : le trochiter.
Rupture de la coiffe Rupture de la coiffe

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Images de rupture à l’arthroscanner
Rupture de la coiffe
Vue d’une rupture en arthroscopie
Ce tendon va avoir une tendance naturelle à se rétracter. Plus le rupture sera ancienne, plus la
rétraction sera importante, pouvant même rendre impossible la réparation. Ces phénomènes de
rétraction s’accompagnent de la disparition des cellules musculaires, cédant la place à des cellules
graisseuses C’est ce que nous appelons la dégénérescence graisseuse. Lorsqu’elle est importante elle
rend le muscle impropre à la réparation. Néanmoins cette évolution ne se fait pas du jour au lendemain
et demande plusieurs années. la réparation de cette coiffe ne sera pas systématique elle dépendra de
l’âge du patient, de son activité, de la taille de la rupture.
Là aussi, une atteinte du LPB peut être l’élément douloureux essentiel, nécessitant une ténotomie du
LPB (simple section) ou une ténodèse (section puis réamarrage du LPB).
Æ A une calcification de la coiffe : tendinopathie calcifiante de la coiffe
Il s’agit d’un dépôt de calcium qui se fait à la face supérieure des tendons et dans le tendon. Ce dépôt
calcique est irritatif et est responsable d’une inflammation très douloureuse du tendon. Lors de la crise
initiale le traitement habituel est la mise au repos en immobilisant d’épaule dans une écharpe associée à
la mise sous anti inflammatoire. En effet l’évolution naturelle se fait vers la résorption spontanée de cette
calcification. Dans certains cas, cette calcification peut se chroniciser et devenir douloureuse en
permanence. Après échec du traitement médical (anti inflammatoire, infiltrations, ultra sons) on peut être
amené à réaliser l’ablation de cette calcification sous arthroscopie.

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3 - Raide
Il s’agit le plus souvent d’une capsulite rétractile. Elle s’installe surtout après une période douloureuse
très violente, avec des douleurs nocturnes insomniantes. Progressivement l’épaule va perdre de sa
mobilité, d’abord du fait de la douleur mais aussi du fait d’une rétraction de la capsule articulaire qui est
le fait de cette maladie. Le patient va progressivement perdre la possibilité l’élever son bras au dessus
de la tête et va perdre la capacité à réaliser des rotations externe et interne. L’évolution spontanée de
cette affection est en général bon, évoluant sans séquelles vers la guérison. Mais cette évolution est
lente souvent 22 à 26 mois. Il est souvent utile de faire un scintigraphie qui confirmera le diagnostic et
permettra en la répétant tout les 4 à 6 mois d’apprécier son évolution.
Le traitement est essentiellement médical. Dans certain cas une dilatation capsulaire sous anesthésie
loco régionale, peut avoir une action favorable sur la douleur. Exceptionnellement et une fois la maladie
terminée, on peut, si la récupération de la mobilité est insuffisante, proposer une libération articulaire
sous arthroscopie (arthrolyse).
Moins grave, l’enraidissement antérieur de l’épaule peut donner des douleurs associées à cet
enraidissement. Cela apparait souvent en post opératoire, ou après une fracture. L’évolution est en
général bonne, beaucoup plus courte que pour une capsulite. Le traitement est la rééducation, basée
sur les étirements
4 - L’arthrose
L’épaule utilise 2 articulations :
- L’articulation entre la tête humérale et l’omoplate : articulation gléno-humérale
- L’articulation entre l’omoplate et la clavicule : articulation acromio-claviculaire, sollicitée dans les
mouvements au dessus de la tête.
Dans les 2 cas il peut exister des lésions d’usure au niveau de ces 2 articulations.
L’arthrose gléno-humérale a pour conséquences d’enraidir douloureusement l’articulation. Le
diagnostic sera facile chez un patient agé, qui présente des lésions évidentes à la radiographie.
L’arthrose sera centrée si elle est due à une arthrose pure et le traitement sera souvent une prothèse
totale anatomique.