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UE2 – Biopathologie
Dr C. Revel
Date : 19/09/2016 Plage horaire : 08H30-10H30
Promo : P2 2016-2017 Enseignant : C. Revel
Ronéistes : Shânaa BOYER
Océane DAMOUR
Imagerie des cancers
Introduction : les techniques d’imageries
I. Dépistage
1. Le sein : mammographie
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Diagnostique de malignité
1. Critères morphologiques
2. Critères métaboliques
3. Analyse anatomopathologique
III. Bilan d’extension
IV. Evaluation thérapeutique
1. Réponse anatomique
2. Réponse moléculaire
V. Particularités tumorales
1. Carcinome de primitif inconnu
2. Syndrome paranéoplasique
3. Cas clinique difficile
4. Hétérogénéité tumorale et TEP
5. Phéochromocytome
VI. Cas cliniques
VII. Annales
Conclusion

Ronéo 2015 :
NB : Ce cours est assez détaillé, le prof pendant le cours a bien précisé qu'il fallait s'inspirer
des annales pour les révisions, il n'y aura pas de piège ni de questions qui sortent de
l'ordinaire.
Introduction : les techniques d’imageries
Le cancer est une des indications majeures en médecine nucléaire.
Il y a plusieurs techniques d’imageries médicales :
Non irradiantes :
- L’IRM (qui utilise le champ magnétique)
- L’échographie
Irradiantes :
- Radiographie
- TDM = scanner
- Scintigraphie
- TEP
Certaines techniques d’imageries ont des contre-indications et des effets secondaires possibles.
Exemple :
- au scanner : utilisation de produits de contrastes iodés avec lesquels il faut prendre des précautions en
particulier pour les insuffisants rénaux, les diabétiques, les personnes âgées. Également risques d’allergies
(avec chocs possibles).
- IRM : utilisation de chélates de Gadolinium (un produit de contraste) pouvant causer des
néphrocisclémique, allergies… Le champ magnétique de l’IRM interdit la présence de corps
ferromagnétiques.
En termes de coûts on observe que :
TEP > IRM > SPECT (= scintigraphie) > TDM (= scanner) > radio, échographie
Plusieurs domaines d'application de l'imagerie :
I. Le dépistage
Personnes saines mais risquent de développer une maladie. Pour cela, on a certaines exigences concernant
les examens qu’on va utiliser.
Ces examens doivent être :
– Accessibles (pas besoin de faire des km pour accéder à l'examen, assez disponible dans le
territoire)
– Facilement réalisables
– Non invasif
– Bonne sensibilité de détection
– Peu coûteux pour la société
– Peu irradiants à l’échelle de la population cible. (Exemple : mammographie : la population cible
correspond à toutes les femmes de plus de 50 ans donc nécessité d'être peu irradiant. Par contre

cancer du côlon : dépistage d'une population plus petite (car dépistage uniquement sur la population
présentant des facteurs de risques) : l'examen peut être un peu plus irradiant, c'est acceptable)
1. Le sein : mammographie
• Avantages :
- Disponibilité
- Faible coût (un des examens les moins chers)
- Sa bonne sensibilité de détection chez les femmes de plus de 50ans
• Inconvénients :
– Sensibilité qui diminue (de 50%) pour les seins denses or c’est dans cette population que le risque
d’avoir un cancer est le plus important (4 à 5 fois plus). Dans ces cas là, on a la nécessité de coupler
cet examen à l’échographie pour améliorer la sensibilité de détection des lésions (sensibilité
mammo + écho = 78%). Dépistage pas très adapté à la population jeune.
Exemple : à la Réunion, 50% des cancers du sein arrivent avant 50ans.
– Interprétation difficile : Il existe en France un système de double lecture (avec donc 2 radiologues
indépendants dans le cadre du dépistage) pour être sûr de ne pas passer à côté d’un cancer.
– Peu spécifique : on a souvent recours à la biopsie pour être sûr qu'il n'y a pas de cancer.
- Opérateur dépendant pour l’échographie (qualité dépend de l'expertise)
La population cible correspond à toutes les femmes de plus de 50 ans donc nécessité d'être peu irradiant.
Il y en a qui pense avoir trouvé des nouvelles techniques pour dépister le cancer avec des cellules
tumorales circulantes dans le sang qui pourrait faire qu’un examen biologique remplace un examen
radiologique.
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Chez les patients à haut risque du cancer du côlon, on propose une coloscopie de dépistage à la recherche de
polypes. On peut le faire aujourd'hui au scanner (= coloscanner → technique peu utilisée, non validée mais
performante).
• Avantages :
 Non invasif
 Ne nécessite pas d'anesthésie générale
• Inconvénients :
 sensibilité faible dans les tumeurs planes (le scanner ne les voit pas)
 irradiation importante (ce qui la fait moins rentrer dans les critères de dépistage) (même si certaines
techniques permettent de diminuer l’irradiation (=scanner)
 préparation colique à prendre (on vide complètement l'estomac, le colon est tout propre, mais c’est
désagréable) puis on remplit d'air dans le cas d'une coloscopie virtuelle
⇒ En pratique courante, cet examen n'est donc pas vraiment recommandé, donc non utilisé en pratique
courante, sauf en cas d’échec de la technique standard de coloscopie.
Remarque : Possibilité de dépistage du cancer du poumon par scanner avec des images faiblement
irradiantes à l'échelle d'une population. Aux Etats-Unis, il y a un gros débats dessus car des études ont
montré que c’était très efficace, classé grade A (le plus haut niveau qu'il existe) (pour information, la
mammographie par exemple n'est que grade B) pour dépister un cancer du poumon chez le fumeur, mais la
question est : va-t-on le faire à tous les fumeurs?
Coûts sur la santé et des répercussions de l'irradiation? En Europe, des études ont été faites mais ne
donnent pas les mêmes résultats qu'aux USA. Sommes-nous peut-être un peu en décalage ou en retard ?

II. Diagnostique de malignité
La seconde raison d’utilisation de l’imagerie est le diagnostic de malignité. On va faire un examen
d’imagerie, soit pour rechercher la lésion, soit surtout pour trouver les critères de malignité.
1. Critères morphologiques
Localisation :
– il faut adapter le type de technique à la localisation de la lésion
• Sein : mammographie, échographie, IRM
• Poumon : radio de thorax & TDM (TDM = scanner)
• Cerveau : TDM & IRM
• Foie : échographie, TDM et IRM.
Chaque organe a ses examens de prédilection qui permettent de voir par exemple si la lésion est d’origine
intra/rétro péritonéale (important pour le diagnostic), son type de lésion, son orientation.
Chaque localisation aura sa gamme diagnostique de tumeur (tumeur du médiastin antérieur ne seront pas
les mêmes que celles qu’on trouve a.n. du médiastin moyen ou du médiastin postérieur).
Morphologie de la lésion :
– Description de la lésion, de l'aspect en fonction de l’organe. On va regarder :
• Contenu d’une lésion (liquide, solide, graisse, calcification, sang)
• Contours de la lésion (bien limitée/mal limitée) et réaction des tissus en regard
• Taille de la lésion
• Prise de contraste (en TDM et en IRM après injection de produits de contraste)
– Permet de déterminer le niveau de malignité ou d’agressivité d'une lésion en fonction de tous ces critères
directs et indirects. On va pouvoir classer les tumeurs :
• Sein : selon l’ACR (1, 2, 3, 4)
• Os : on regarde le type d’ostéolyse.
Les types d’ostéolyse (à titre d'exemple et
non à apprendre) :
I : géographique
IA : limites nettes et condensées
IB : limites nettes mais pas condensées
IC : limites floues et progressives ⇒ on
commence à avoir quelque chose de
suspect, on va aller dans le sens de la
malignité
II : mitée ou vermoulue
IIA : os spongieux
IIB : os cortical
III : lacune de perméation
Il y a donc des critères morphologiques pour permettre le diagnostic de malignité. Ils
peuvent donner des indications sur l'étiologie de ces lésions.

On va faire un compte rendu de ce que l’on voit, hypothèses diagnostiques en fonction du
contexte, éléments les plus probables. Figurent aussi les autres alternatives de diagnostique
possible.
Evolution de lésions indéterminées :
Avec plusieurs scanners séquentiels : Surveillance de la taille/volume et de l’aspect des
lésions.
Par exemple : évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire < 10 mm (6mm maintenant).
On aura tendance à faire des scanners répétés pour voir si le nodule a grossi. Si il bouge pas
on est rassuré, si il grossi on va s’interroger sur une lésion maligne.
Idem pour les Lésions mammaires classés ACR 3 (c’est-à-dire douteuses, ni malignes ni
bégnines). A contrôler à nouveau dans 6 mois par l’imagerie ⇒ on refait un scanner pour
voir si la taille de la lésion a augmenté, ou si son aspect est de plus en plus suspect ou pas.
• Ce qui oriente vers la bénignité d’une manière générale :
– contours nets
– absence d’évolution de taille sur plusieurs examens d’affilés
– absence de prise de contraste (après injection de PdC)
• Ce qui oriente vers la malignité :
– contours flous, irréguliers, spiculés (comme des rayons autour de la lésion)
– composante tissulaire
– évolutivité : si la lésion grossit au cours du temps
– prise de contraste : altération locale de la vascularisation de la lésion, le produit de
contraste arrive d’un coup en masse et se rehausse sur l’imagerie
– lésions à distance = métastases (intérêt en imagerie corps entier comme la
scintigraphie) ⇒ s'il y a déjà des métastases, il est fort probable que la lésion que l'on
observe soit déjà maligne (même si on n’arrive pas à caractériser la lésion elle-même,
le fait d’en avoir plusieurs oriente vers la malignité).
C’est la majeure partie du travail d’un radiologiste.
2. Critères métaboliques
1° critère : Caractère hypermétabolique en fonction du traceur :
= hypermétabolisation au FDG :
- Caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire ≥ 10 mm au FDG (maintenant en modèle
plus résolu on descend à 8mm) :
On part de ce nodule pulmonaire,
Soit on fait que le critères morphologiques, et on dit qu’on fera un scanner dans 3 ou 6 mois,
et à peine 6 mois plus tard le scanner varie (mesure délicate surtout pour les petites lésions
très opérateur dépendant, même si maintenant on a des logiciels qui automatisent un peu
tout). Donc, on peut attendre 6 mois/1 an pour s’apercevoir que c’est une lésion maligne