Alain Chirurgie réfractive myopie orthoptie def - Copie

06/06/2012
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Dr Alain ABENHAIM
6 Juin 2 012
6 Juin 2 0126 Juin 2 012
6 Juin 2 012 01/22
Dr Alain ABENHAIM
[email protected]
LaLa chirurgie réfractivechirurgie réfractive
Chirurgie de la myopie
Cornée:
Photo-ablative : Excimer
LASIK et PRK
Addition:
Anneaux intra-stromaux
CA et CP:
Implant phaque
Clippé
Support angulaire
Posé en CP
Chirurgie du cristallin
clair ou cataracte
(Renforcement scléral postérieur)
Principe: Creuser la cornée avec un laser « excimer » (chirurgie
photoablative) pour diminuer la puissance (aplatir) de la cornée, la rendre
concave et reculer l’image sur la macula
LA CHIRURGIE CORNEENNE PHOTO-ABLATIVE
EXCIMER
Chirurgie en deux temps opératoire
•Photo-ablation dans le stroma
•1er temps: Exposition du stroma
–Ablation de l’épithélium
–Création d’un volet épithélium-stroma
•2ème temps: Photo-ablation
–Meme laser Excimer pour
•Surface
•Intra-stromale
Photo-ablation Excimer
•Règles
–Profondeur d’ablation proportionnelle àla
myopie àcorriger
–Profondeur dépendante de la zone optique de
photo-ablation:
•Plus la zone optique (surface de traitement) est
large, plus la profondeur d’ablation est importante
•Environ 17 µm pour 1 D avec ZO de 6mm
•Soit 50 µm pour -3.00
Techniques chirurgicales
•Photokératectomie PKR
•LASEK (Laser extra Keratomileusis)
–dissection épithéliale àl’alcool 20% pendant 30 secondes
•LASIK (Laser Intra Keratomileusis)
–capot stromal (180µm à90µm)àdécoupe automatisée
•Mécanique: Micro-kératome
•Laser: Femtoseconde (Durée du pulse 10-15s)
•EPI-LASIK:
–Capot épithélial mécanisé
surface profonde

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Laser Excimer LA PKR
(laser de surface)
Au bloc opératoire
Désinfection, Champ stérile,
blépharostat
Brosse pour désépithélialiser
Ablation de l’épithelium
Photoablation du stroma au laser
Excimer
Lentille pansement pendant la
cicatrisation
Pommade, mouillant, antibiotique
LASIK (laser intra stromal)
•En Externe, Sous Topique
•TEMPS OPERATOIRES
–marquage cornéen, anneau de succion
–mise en place du microkératome, découpe du capot
–réclinaison du capot, séchage du lit stromal
–procédure laser
–repositionnement du capot, rinçage de l ’interface au BSS
–lissage du capot
–gouttes stéroïde+ATB
–vérification positionnelle du capot/clignement
–coque transparente
LASIK MicroKératome LASIK Femtoseconde

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Deuxième phase du
traitement
Après la préparation du stroma:
Traitement de la myopie au laser
eximer
Plate forme Visx - CustomVue®
Laser Visx Star S4 IR Aberromètre Visx Wavescan
Traitement PERSONNALISE – Wavefront Guided
2 types de traitements
2 types de traitements2 types de traitements
2 types de traitements
•Traitement STANDARD
–Même traitement pour même amétropie
–Requis : Laser Visx S4 IR
–Eye tracking 3D: Active Track (camera infra-rouge)
•Position de l’œil en 3 D
•Traitement PERSONNALISE (Custom)
–Traitement spécifique pour chaque oeil
–Requis : Laser Visx S4 IR + aberromètre Wavescan
–Profil d’ablation défini par front d’onde: Traitement des aberrations optiques
de haut degrés (théorique)
–Reconnaissance irienne:
•Compense la cyclotorsion
•Compense le shift pupillaire
–Active track
Traitements disponibles
Traitements disponiblesTraitements disponibles
Traitements disponibles
–Myopie -14D (ZO de 6 ou 6,5mm, ZT à 8mm)
–Hypermétropie +6D ( ZO de 4 à 6mm, ZT à 9,0mm)
–Astigmatisme : Cylindres ± 5D
–Astigmatisme combinés : traitements elliptiques
–Cylindres croisés automatique
–PTK en cercle ou en fente
Rx ZO + ZT Profondeur
d’ablation
Temps de
traitement
-2.00D 6 – 8mm 34µm 15s
-5.00D 6 – 8mm 71µm 32s
-5.00D (-2,00D @ 0°) 6 x 5 – 8mm 71µm 32s
-8,00D 6 – 8mm 104µm 47s
-8,00D (-3,00D @ 0°) 6 x 5 – 8mm 104µm 47s
-10,00D (-3,00D @ 0°) 6 x 5 – 8mm 112µm 51s
+3,00D 5,5 – 9mm 28µm 45s
•S+C : Traitement elliptique, gain de tissus et de temps
•ZT : 1D du traitement sur 8 mm
Caméra
Infrarouge
Détection
mouvement en XY et Z
Illumination Infrarouge
Ne subit aucune interférence
lumineuse durant la procédure
Laser
Laser Laser
Laser –Eye Tracker 3D
Eye Tracker 3DEye Tracker 3D
Eye Tracker 3D

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Autres caractéristiques :
•60Hz
•Détection automatique de la pupille
•Pas de dilatation ou de préparatif pré-
opératoire
•Le chirurgien a le contrôle total de l’eye
tracker
•L’utilisation de l’eye tracker n’est pas
obligatoire
Laser
Laser Laser
Laser –Eye Tracker 3D
Eye Tracker 3DEye Tracker 3D
Eye Tracker 3D
Traitements Personnalis
Traitements PersonnalisTraitements Personnalis
Traitements Personnalisés
ss
s
CustomVue®
•Photo-ablation personnalisé
–Laser faisceau VSS
•Reconnaisance irienne
•Active Track
laser
laser laser
laser –faisceau
faisceaufaisceau
faisceau
VSS : Variable Scanning Spot
VSS : Variable Scanning SpotVSS : Variable Scanning Spot
VSS : Variable Scanning Spot
•VSS : Variable Scanning Spot
•Flying spot à taille variable de 0,65mm à
6,5mm
•Fréquence de tir variable de 6Hz à 20hz
•Utilisé à 100% pour les traitements
personnalisés (utilisé pour les zones de
transition en traitement standard)
Profil d’ablation
Modèle d’ablation crée par le VSSModèle d’ablation crée par le VSS
Laser
Laser Laser
Laser -
--
- Faisceau
FaisceauFaisceau
Faisceau Laser
Laser Laser
Laser -
--
- Faisceau
FaisceauFaisceau
Faisceau

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Reconnaissance irienne (IR)
•Compensation de la cyclotorsion
–Mouvement de rotation du globe en position
décubitus
 Compensation du shift pupillaireCompensation du shift pupillaire
••Déplacement du centre pupillaire entre myosis et Déplacement du centre pupillaire entre myosis et
mydriasemydriase
Erreurs induites par erreurs de cyclotorsion
Erreurs induites par erreurs de cyclotorsionErreurs induites par erreurs de cyclotorsion
Erreurs induites par erreurs de cyclotorsion
•RX: –0.15DS –1.01DC x 0˚
1 deg 2 deg 5 deg 15 deg 30 deg
CYCLOROTATIONAL ANGLE
Marguerite Mc Donald – ASCRS 2005
Image de l’iris
sous le laser L’écart de cyclortosion est
calculé
L’axe de
traitement est
rectifié
Compensation de la
cyclotorsion
Image de l’iris
prise avec le
Wavescan
Capture de l’image
aberromètre en condition
mesopique…
Ablation laser en condition
photopique et centrée sur la
pupile
Ablation personnalisée sera alors
réalisée au mauvais endroit
.
Ici, un shift pupillaire de
0,26mm est observé !
Compensation du shift pupillaire
Compensation du shift pupillaireCompensation du shift pupillaire
Compensation du shift pupillaire
ASPECT CLINIQUE D
ASPECT CLINIQUE DASPECT CLINIQUE D
ASPECT CLINIQUE D’UN DECENTREMENT
UN DECENTREMENTUN DECENTREMENT
UN DECENTREMENT
Induced RMS error
0.0mm 0.1mm 0.2mm 0.3mm 0.4mm 0.5mm 0.6mm 0.7mm 0.8mm 0.9mm
0.0 µ 0.09µ 0.19µ 0.30µ 0.40µ 0.51µ 0.61µ 0.72µ 0.83µ 0.94µ
Shift of pupil centroid between aberrometer and laser •Garanti d’obtenir le traitement laser
superposé à l’image utilisée par
l’aberromètre pour le traitement (centrage et
cyclotorsion)
•Gestion du « shift pupillaire »
•Vient en complément du tracker 3D
Reconnaissance
irienne