La chirurgie réfractive - LASIK-INFO-PARIS et PRESBYTIE

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Une heure pour le myope fort.
La chirurgie réfractive
Didier Chong-Sit
La chirurgie des fortes myopies est passionnante pour
différentes raisons, qui justifient son traitement particulier, au sein de la chirurgie réfractive :
- variété des techniques disponibles,
- indications au cas par cas en fonction de l’amétropie
et de l’âge du patient,
- évolution de ces indications en fonction des progrès
technologiques constants,
- consensus partiel sur les stratégies thérapeutiques,
- chirurgie parfois à la limite du thérapeutique,
puisque permettant régulièrement un gain de
meilleure acuité visuelle corrigée.
La définition chirurgicale d’une forte myopie dans le
cadre de la chirurgie réfractive est différente de celle
de la myopie forte « médicale ».
Si les résultats du traitement des myopies faibles et
moyennes concernent souvent les amétropies jusqu’à
- 6 D, on peut plus certainement individualiser une
prise en charge spécifique des myopies fortes à partir
de - 8 D.
Les deux grand types de techniques disponibles sont
repris ici :
- la chirurgie soustractive type lasik,
- les chirurgies additives par implantation phake ou
extraction du cristallin clair
Le lasik
La chirurgie photoablative au laser est ici quasi exclusivement le domaine réservé du lasik ; en effet, mises
à part quelques expériences controversées de photoablation de surface (parfois avec usage d’antimitotique), ce sont sans doute la chirurgie lamellaire qui
assure les meilleurs résultats postopératoires.
En 2008, dans ces indications, les volets fins font
l’unanimité, qu’ils soient le plus souvent réalisés au
laser femtoseconde ou avec les dernières générations
de microkératome ; ils permettent de conserver un
« mur postérieur » réel d’au moins 250 μm (et au
mieux de 300 μm).
Clinique de la Vision, Paris
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Les Cahiers
Le facteur limitant des traitements photoablatifs est
classiquement plus qualitatif que quantitatif, faisant
plus craindre un risque de perte de qualité de vision
qu’une efficacité imparfaite. Mais les dernières générations de laser excimer proposent maintenant des
profils d’ablation dits « asphériques » et réalisent de
larges zones de traitement respectant ainsi mieux la
qualité de vision.
Néanmoins, la limite maximale de traitement par lasik
des fortes amétropies ne fait pas l’unanimité ; traditionnellement de - 12 D, elle se situe vers - 10 D pour
de nombreux chirurgiens.
Pourtant, si la pachymétrie le permet et en tenant
compte de la taille de la pupille (en particulier en
condition mésopique), une approche pragmatique et
sans concession à la sécurité permet de réaliser sans
risque spécifique le traitement des fortes amétropies
(jusqu’à -12 D) pour peu que la chirurgie lasik soit réalisée avec les technologies les plus récentes.
Les implants phakes
Les chirurgies additives par implant phake ont récemment été bouleversées par les mises en gardes de
l’AFSSAPS concernant les implants de chambre antérieure à appui angulaire, nous rappelant ainsi notre
devoir de strict suivi des patients ayant bénéficié de ce
type d’implant.
Des contrôles tous les six mois sont maintenant obligatoires après toute implantation en chambre antérieure,
ce qui alourdit considérablement la prise en charge de
patients qui, même bien informés, ne sont pas toujours
d’une remarquable observance dans leur suivi.
Les implants phakes de chambre postérieur (CL et
PRL) ne sont pas concernés par ces mises en garde et
peuvent certainement « profiter » de cette situation
puisque leurs complications cristalliniennes spécifiques sont moins « inquiétantes » que le spectre d’un
grave problème cornéen.
Les résultats optiques remarquables de tous les types
d’implant ne sont pourtant pas remise en cause, avec
un indice d’efficacité, rapport de la l’AVSC postop/
préop, souvent égale à 1.
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Leur indice de sécurité, rapport de la MAVC postop/
préop, est lui largement positif (> 1,2 dans une série
personnelle de 41 implants PRL présenté en 2005 à
l’ESCRS de Lisbonne), traduisant des gains de 2 lignes
et plus d’acuité dans près de 50 % des cas.
Si leur indication dans le cas des myopies les plus
fortes, en particulier en cas d’amblyopie partielle, est
incontestable, leur développement dans les myopies
fortes entre 8 et 12 dioptries est freiné par les progrès
des lasers excimer, le développement des lasers femtoseconde (lasik 100 % laser), leurs coûts plus élevés
et les complications évoquées ci-dessus.
La chirurgie du « cristallin clair »
Malgré les progrès de la chirurgie de la cataracte (qui
devient par elle-même phaco-réfractive), sa place
dans la chirurgie réfractive de la myopie forte a
régressé au cours de la dernière décennie du fait du
développement constant des techniques décrites précédemment.
Essentiellement limitée au plus fortes amétropies, en
particulier après 50 ans, l’extraction du cristallin clair
ne se justifie que si le cristallin ne semble plus
« transparent » ou en cas de myopie plus ou moins
évolutive (situation relativement fréquente vers
50 ans).
Un développement pour des myopies proche de 8-10 D
(ou moins) n’est pas inenvisageable compte tenu des
progrès réalisé par l’implantation multifocale permettant ainsi la compensation de la presbytie en un seul
temps (ou deux si un ajustement par lasik est nécessaire).
Ce type de technique se heurte par ailleurs toujours à
son positionnement en termes de prise en charge et,
surtout, à la crainte d’un risque rétinien accru de
décollement de rétine (en particulier après capsulotomie au laser Yag).
Conclusion
En tout état de cause, et quels que soient les choix
thérapeutiques, la chirurgie réfractive des fortes amétropies myopiques est remarquablement efficace. Elle
apporte au patient un bénéfice fonctionnelle oculaire
majeur, mais plus généralement une extraordinaire
amélioration de la qualité de vie.
Elle est particulièrement indiquée chez des patients
ayant une amblyopie relative et elle frise alors l’indication thérapeutique ; elle doit dans ce cas justifier d’une
information spontanée de la part de l’ophtalmologiste
traitant, en particulier concernant les techniques
additives.
Dans ce domaine, encore plus que dans bien d’autres,
l’analyse préopératoire au cas par cas devra permettre
le choix d’une stratégie, en pesant les avantages et les
inconvénients de chaque technique.
L’association de deux techniques chirurgicales est
parfois nécessaire dès la première prise en charge
(exemple du Bioptics : implant phake + lasik), mais
également dans le temps (ce dont les patients doivent
être bien informés).
Dans cet esprit, la remise au patient des données préopératoires le concernant devrait se généraliser afin
de faciliter une prise en charge ultérieure.
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