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Clinique de la Vision, Paris
28 Les Cahiers
Le facteur limitant des traitements photoablatifs est
classiquement plus qualitatif que quantitatif, faisant
plus craindre un risque de perte de qualité de vision
qu’une efficacité imparfaite. Mais les dernières géné-
rations de laser excimer proposent maintenant des
profils d’ablation dits « asphériques » et réalisent de
larges zones de traitement respectant ainsi mieux la
qualité de vision.
Néanmoins, la limite maximale de traitement par lasik
des fortes amétropies ne fait pas l’unanimité ; tradi-
tionnellement de - 12 D, elle se situe vers - 10 D pour
de nombreux chirurgiens.
Pourtant, si la pachymétrie le permet et en tenant
compte de la taille de la pupille (en particulier en
condition mésopique), une approche pragmatique et
sans concession à la sécurité permet de réaliser sans
risque spécifique le traitement des fortes amétropies
(jusqu’à -12 D) pour peu que la chirurgie lasik soit réa-
lisée avec les technologies les plus récentes.
Les implants phakes
Les chirurgies additives par implant phake ont récem-
ment été bouleversées par les mises en gardes de
l’AFSSAPS concernant les implants de chambre anté-
rieure à appui angulaire, nous rappelant ainsi notre
devoir de strict suivi des patients ayant bénéficié de ce
type d’implant.
Des contrôles tous les six mois sont maintenant obliga-
toires après toute implantation en chambre antérieure,
ce qui alourdit considérablement la prise en charge de
patients qui, même bien informés, ne sont pas toujours
d’une remarquable observance dans leur suivi.
Les implants phakes de chambre postérieur (CL et
PRL) ne sont pas concernés par ces mises en garde et
peuvent certainement « profiter » de cette situation
puisque leurs complications cristalliniennes spéci-
fiques sont moins « inquiétantes » que le spectre d’un
grave problème cornéen.
Les résultats optiques remarquables de tous les types
d’implant ne sont pourtant pas remise en cause, avec
un indice d’efficacité, rapport de la l’AVSC postop/
préop, souvent égale à 1.
La chirurgie des fortes myopies est passionnante pour
différentes raisons, qui justifient son traitement parti-
culier, au sein de la chirurgie réfractive :
- variété des techniques disponibles,
- indications au cas par cas en fonction de l’amétropie
et de l’âge du patient,
- évolution de ces indications en fonction des progrès
technologiques constants,
- consensus partiel sur les stratégies thérapeutiques,
- chirurgie parfois à la limite du thérapeutique,
puisque permettant régulièrement un gain de
meilleure acuité visuelle corrigée.
La définition chirurgicale d’une forte myopie dans le
cadre de la chirurgie réfractive est différente de celle
de la myopie forte « médicale ».
Si les résultats du traitement des myopies faibles et
moyennes concernent souvent les amétropies jusqu’à
- 6 D, on peut plus certainement individualiser une
prise en charge spécifique des myopies fortes à partir
de - 8 D.
Les deux grand types de techniques disponibles sont
repris ici :
- la chirurgie soustractive type lasik,
- les chirurgies additives par implantation phake ou
extraction du cristallin clair
Le lasik
La chirurgie photoablative au laser est ici quasi exclu-
sivement le domaine réservé du lasik ; en effet, mises
à part quelques expériences controversées de photoa-
blation de surface (parfois avec usage d’antimito-
tique), ce sont sans doute la chirurgie lamellaire qui
assure les meilleurs résultats postopératoires.
En 2008, dans ces indications, les volets fins font
l’unanimité, qu’ils soient le plus souvent réalisés au
laser femtoseconde ou avec les dernières générations
de microkératome ; ils permettent de conserver un
« mur postérieur » réel d’au moins 250 μm (et au
mieux de 300 μm).
Une heure pour le myope fort.
La chirurgie réfractive
Didier Chong-Sit
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